HEPATİT B AŞILAMASINDA GÜNCEL DURUM Gökhan Baysoy İstanbul Medipol Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Sunum içeriği Hepatit B enfeksiyonunun küresel durumu Hepatit b aşısı; mini tarihçe Aşı takvimi, dünya ve Türkiye de HBV aşılama oranları Vertikal bulaş, yeni yaklaşımlar Rapel gerekli mi? Aşıya yanıtsızlık varsa ne yapılacak Aşının yan etkileri
Problemin boyutu Jefferies M. World J Clin Cases. 2018
Epidemiyoloji 2015 Dünya nüfusunun %3 ünde kronik HBV enfeksiyonu <5 yaş altı seroprevalans %1.3 HBV+ HCV %15 HBV+HDV %5 HIV %7 sinde HBV Mortalite (2016) Akut HBV 100.300 HCC 349.500 Siroz 365.600 Global Burden of Disease Study. Lancet 2017
HBV aşısı; mini tarihçe 1980 lerin başında geliştiriliyor Hasta plazmasından HBsAg elde edilmesi (1982-30$/doz) Rekombinant DNA teknolojisi- 1986 (small HBsAg protein)- maya hücrelerinde çoğaltılıyor, 1990 larda fiyat <1$/doz
Hepatit B virüsü HBs HBc HBe http://www.antimicrobe.org/v22.asp
Rekombinant DNA aşısı HbsAg yi çoğaltmak için Saccharomyces cerevisiae kullanılır Pre s epitopları yoktur, majör HbsAg proteini içerir Memeli hücresinden elde edilen aşılarda pre s1 ve pre s2 proteini de bulunur, Daha hızlı ve güçlü immünite sağlar, 2 doz yeterli olabilir Pahalıdır Aşıya yanıtsızlık olanlarda faydalı olabilir Yaşlılar, erkekler, aşırı kilolular, sigara içenler, DM, KBY, çölyak hastaları
Oral/nazal hepatit B aşısı mümkün mü?
Aşı içeriği https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/b/excipient table 2.pdf
Doz ve uygulama 2.5 10 mikrogram çocuk, 10 20 mikrogram erişkin, 40 mikrogram özel gruplar Çocuk/adölesan dozu genellikle erişkin dozun yarısı 24 aydan küçüklerde uyluk anterolateral yüzü, büyüklerde deltoide uygulanmalı
Bağışıklama şeması 3 doz (>%95 koruyuculuk) 0-1-6 ay 0-2-4 ay 0-12-24 ay 2 doz (>%95 koruyuculuk)- Recombivax HB 11-15 yaş arası adölesanlarda, 0-4/6 ay, erişkin dozu Hızlandırılmış bağışıklama 0-7-21/30. günlerde, toplam 3 doz, 1 yıl sonra 4. doz
Kimler aşı olmalı? Cinsel partnerinde HBsAg pozitif olan, ESE, cinsel yolla bulaşan hastalığı olanlar Enfekte edilen uyuşturucu ilaç kullananlar Evde HBSAg pozitif yakını olanlar, bakım evlerinde bakılan gelişme geriliği olanlar ve çalışanlar, Kan ya da kanla kontamine vücut sıvılarıyla çalışanlar, Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastaları, DM hastaları HBV endemik (>%2) bölgeye seyahat edenler Kronik karaciğer hastaları HIV enfeksiyonu olanlar HBV aşısı olmak isteyenler
Kimler taranmalı
Hepatitis B Birth dose (HepB-BD) vaccination strategies by country in the national immunization programmme
Hepatit B aşısı etkili mi? Whitford K. Bull World Health Organ 2018
Hepatit B gelecek hedefleri
1998 de yenidoğan aşı programına dahil edilmiştir MıstıkR. Viral Hepatit Semp 2015
Vertikal bulaş: Yaş fark eder Akut enfeksiyonun kronikleşme oranı yaşla birlikte değişir: 1 yaş altında >%90 1 5 yaş arası %30 Erişkinler %0 2 https://virology online.com/viruses/hepatitisb.htm
Hepatit B bulaş yolları
HBV aşısıyla ilgili öneriler Doğumdan sonra EN KISA zamanda (ilk 12 24 saat içinde) monovalan HBV aşısı yapılmalı 6 12 ay içinde aşılama tamamlanmalı HBsAg pozitif anneden doğan bebeğe HBV aşısı+hbig verilmelidir
Doğumda HBV aşı ve immünoglobulin uygulama önündeki engeller Evde doğumlar Afrika ve Asya da birçok ülkede monovalan HBV aşısı olmaması HB Ig in pahalı olması Gebelerin rutin olarak taran(a)maması Thio CL. Lancet Infect Dis 2015
Gebelerin HBV açısından taranması Eğer gebelikte antiviral tedavi ve doğum sonrası HbIG uygulanmayacaksa rutin tarama yapmak anlamsız Bunun dışında tüm gebeler, HbsAg pozitifliği açısından taranmalı, HBsAg (+) ise kronik karaciğer hastalığı ve viral yük açısından tetkik edilmeli. Prenatal antiviral tedavi seçeneği düşünülmeli Doğum sonrası erken HBV aşısı yapılmalı. HBIG yapılması planlanmalı
Chamroonkul N. Pediatr Drugs 2017
Gebelikte viral yükü azaltmak bulaşma riskini azaltır mı? HbeAg pozitifliği ve 10⁷ IU/mL HBV DNA konsantrasyonu HBV+HB Ig stratejisinin başarısını azaltmaktadır Gebelikte uygulanan antiviral tedavi bulaşma riskini azaltabilir 18 27 gestasyon haftasında 300 mg tenofovir (n=21), kontrol grup (n=24) Doğumda 200 IU HBIg + 20 mcg HBV aşısı Postpartum 7.ayda immünoprofilaksi başarısızlığı (%0 vs %8.3, p=0.02) Kemal Celen M. World J Gastro 2013
Gebelikte viral yükü azaltmak bulaşma riskini azaltır mı? 59 çalışmadan (32 RKÇ, 27 non RKÇ) 9228 annebebek çiftinin yer aldığı meta analizde 3 antiviral (lamivudin, telbivudin ve tenofovir) Özellikle 2. trimesterda (18 23. haftalar arasında) başlandığında Bebekte HBsAg ve HBV DNA pozitifliğini %49 ve %78 oranında azaltmakta Yan etki açısından güvenilir bir profile sahiptir Song J. J Viral Hepatitis 2019
Eag+ = HBV*HBIg ise Eag =HBV olabilir mi? HbsAg pozitif HbeAg negatif 883 anne ve bebeği Profilaksi başarısı azalır Wiseman E. Med j Aust 2009. Lu Y. Vaccine 2017
Vertikal bulaşmayı önleme stratejileri Gebelerin HBsAg ve HBeAg açısından hızlı/güvenilir tarayacak testlerin geliştirilmesi Monovalan aşının ucuz fiyata ulaşılabilir olması Gebelikte uygulanan antiviral tedavinin doğumda Ig uygulamasının yerini alıp alamayacağının araştırılması gerekmektedir
Rapel gerekli mi? Aşının koruyuculuk süresi <40 yaş; 1 doz %30-55 2 doz %75 3 doz >%90 >60 yaş 3 doz %75 Erişkin: %60; 9-11 yılda negatifleşir (Anti Hbs <10mIU/mL) Çocuklarda; %15-50, 5-15 yılda negatifleşir Ward JW. Hepatitis B Virus and Liver Disease 2018
Aşı sonrası anti Hbs bakalım mı? Rutin olarak bakılması önerilmiyor Ancak HBs pozitif anneden doğan bebekler İmmün yetersizlikli bireyler (HIV vb) Sağlık çalışanları Cinsel partnerinde hepatit B olan bireylerde aşılamadan 1-2 ay sonra Anti Hbs bakılması önerilir HCV pozitif bireyler Böbrek yetersizliği, diyaliz hastaları Aşırı kilolu bireyler Çölyak ve inflamatuvar barsak hastaları Yaşlılar Kronik karaciğer hastalığı olanlar
Koruyuculuk süresi Yoshioka N. PLOS One 2017
10 14 gün Mac Mahon BJ. J Infect Dis 2009
71 çalışma N= 2354 Aşıya yanıtsızlık varsa
Yeni HBV aşılarının hedefleri Yanıtsız olanların HB ye karşı korunması Korunma için gereken aşı doz sayısının azaltılması S-mutant virüsler için korunma geliştirilmesi Yeni adjuvanlarla immün yanıtın artırılması Farklı uygulama yollarının geliştirilmesi (intradermal, oral ya da nazal)
Yan etkiler Nadir ve hafiftir Lokal ağrı, miyalji ve ateş (çocuk %10, erişkin %30) Multipl skleroz, kronik yorgunluk sendromu, artrit, otoimmün bozukluklar, astım, ani bebek ölümü sendromu ve diyabet ile ilişkisi gösterilememiştir
Diyarbakır (Amida) 1909 1911 Fotoğraflar Gertrude Bell arşivinden alınmıştır. http://www.gerty.ncl.ac.uk/
Türkiye de durum Tözün N. TKAD 2009
Temas öncesi ve sonrası korunma HbsAg pozitif anneden doğan bebekler Tüm gebelerin taranması önerilmektedir Doğumdan hemen sonra en kısa sürede HbIG + HB aşısı (24 saatten önce) HbeAg pozitif anneler Gebeliğin son trimestırında antiviral tedavi sadece doğumda HbIG + HB aşısından daha etkili Temas sonrası (iğne batması, cinsel temas) Temastan sonraki 1 hafta içinde HbIG + HB aşısı