SOĞUK: BAŞAĞRISI İÇİN YARDIMCI BİR TERAPİ Seymour Diamond, MD. Frederick O.Freitag, DO Cold as an adjunctive therapy for headache Vol 79 / 305 309 / No 1 / January 1986 / Postgraduate Medicine. Headache Önsöz Akut başağrısı çeken hastalar, ağrılarını dindirecek bir çare bulmak için çeşitli doktor ve kliniklere başvurmaktadır. Bazıları için ilaçlar yeterince rahatlama sağlamadığından dolayı ilaçsız tedaviler daha çekicidir. Aşağıda yer alan makalede Dr.S.Diamond ve Dr. Freitag, Chicago, Dimaond Başağrısı Kliniğinde yapılmış olan bir araştırmanın sonuçlarını açıklamaktadır. Araştırma, standart tedaviyle birlikte ele alınması faydalı olabilecek ilaçsız bir uygulama ile ilgilidir. Baş ağrısı, asırlardır insanoğlunun şikayetlerinden biri olagelmiştir. Eski Yunan ve Mısıra ait yazılar, o zamanın doktorlarının baş ağrısı ile ilgilendiğini göstermektedir. Akut baş ağrısının tedavisinde bazen kan alma gibi acı verici yöntemlere başvurulmaktaydı. Tıbbın zaman içerisinde gelişimiyle birlikte, baş ağrısı tedavisinde farklı tıbbi, cerrahi ve fizik terapileri kullanılmıştır. Günümüzde hastalar, baş ağılarından kurtulmak için sıcak ya da soğuğun uygulanması gibi fizik terapilerine başvurduklarını belirtmektedir. Ancak, baş ağrısı tedavisinde soğuğun uygulanmasının sağlayacağı potansiyel yararlar henüz bilimsel olarak değerlendirilmemiştir. Bu husustaki yazıların detaylı olarak araştırılmasından sonra içimizden biri (S.D.), 1849 yılında James Arnott ın klinik gözlemler sonucunda hazırladığı bir bilimsel incelemede baş ağrısı tedavisinde soğuk uygulamayla ilgili bir referans bulmuştur. Arnott, soğuğun uygulandığı bölgeyi hemen uyuşturacak derecede kullanılmasının kan dolaşımını durdurduğunu ve hatta kullanılan karışımın içindeki sıvıları dondurduğunu rapor etmiştir. 1 Soğuk uygulama ya da dondurma terapisinin, hastanın durumunu önemli ölçüde iyileştirdiği ya da en azından bir akut atağı hafiflettiği pek çok vakadan bahsetmiştir. Arnott un hastalarının, sinirsel baş ağrıları ve migren gibi çeşitli şikayetleri bulunmaktaydı. Arnott, dondurma terapisinin başarısını, baş ağrısının patofizyolojisi üzerindeki 1
[VOL 79 / NO 1 / JANUARY 1986 / POSTGRADUATE MEDICINE. HEADACHE ] etkilerine bağlamıştır. Arnott, sinirlerin ve kan damarlarının marazi hassasiyetlerinin giderilmesi gerekmektedir. Soğukluk, gereken derinliğe nüfuz ederek; ağrı veren sinirleri uyuşturur ve hassasiyetlerini kalıcı olarak azaltır; bölgenin damar yapısında devamlı bir alçak basınç alanı oluşturur; ve muhtemelen hayati eylemleri değiştirir. Soğuğun yatıştırıcı etkisi geçtiğinde, marazi durum ortadan kalkar ya da en azından azalarak, tedavinin tamamlanması için aynı uygulamanın birkaç kere daha yenilenmesini gerekli kılar. diye belirtmiştir. 2 Arnott un kitabında anlatılan soğutma etkeni, günümüzde kullanılan soğuk kompreslerden ve buz torbalarından oldukça farklıdır. Kullandığı karışımı tuzları buzda eriterek elde etmiştir, böylece karışımın donma noktası 17den 23 o C e inmiştir (1.4 ten 9.2 o F). Bu derecede soğukluğun uzun süre uygulanması, genelde 13 o C (8.6 o F) ta meydana gelen deri yapılarının donmasına yol açabilir. 1 o C ta (30.2 o F) zarar verici olabilir. Zarar görme riski bu tür karışımın güvenli olarak kullanılmasını engeller. Ticari bir jel paketi, bu makalede açıklanan araştırmada kullanılmıştır. Jel paketi bir dondurucuda bekletilerek kullanıma hazır hale gelmekte ve deriyi korumak için de bir örtü ile birlikte uygulanmaktadır. Başka bir araştırmada, Jel pakete benzer bir kapta bulunan buz küplerine oranla jel paketinin derece eğrisini tespit etmek amacıyla deri/jel paketi ve deri/buz torbası arayüz dereceleri incelenmiştir. 4 ½ x10 ¼ inch. boyutunda olan ve içinde 300 gm jel bulunan torbalar, perakende satış yapılan bir dükkandan alınarak, 23.3 o C ( 10 o F ) derecede dondurucuda bekletilmiş ve kullanımdan önce polypropylene örtülerle korunmuştur. Jel torbalarının yapımında yararlanılan plastik örtüler buz torbası olarak kullanılmıştır. İçlerine buz makinesinden alınan buz küpleri konulmuş (küpler 1/4x5/8x5/8 inch. boyutundadır) ve ağızları kapatılmıştır; her bir torbanın toplam ağırlığı 300 gm.dır. Koruyucu bir örtü kullanılmamıştır. Jel ve buz torbaları kullanım sırasında kişinin sol baldırına yerleştiriliyordu. Jel torbaları şeritlerle, buz torbaları ise elastik bantlarla bağlıydı. Soğukluğun uygulandığı bölgeye yerleştirilen bir termistörün gösterdiği bilgiler sürekli olarak şerit bir grafikte 2
kayıt ediliyordu ve bu veriler çevriliyordu. bir çap ölçüm eğrisi ile Fahrenheit derecesine Denemelerde jel torbaları yedi kez, buz torbaları ise dört kere kullanıldı, ortalama derece zaman eğrileri hesaplandı. Buz torbasının Bimodal eğrisi, küplerin erimesinden ve tekrar yerleştirilmesinden kaynaklanıyordu. Her iki sistem de dokunun donması riskini taşımamaktadır. Jel torbaları derinin daha hızlı soğumasını sağladığından, yarım saatlik tedaviler açısından daha elverişlidir. Araştırma 1984 yılında akut migren ya da karışık baş ağrısı (migren artı kas kasılması) olan 90 hastanın üzerinde yardımcı bir tedavi olarak jel paketinin verimliliğini inceledik. Yetersiz kalan standart tedavilerle (ör.ergotamine, oksijenli kas rahatlatıcıları, ağrı kesiciler) bu tedaviler ve ek olarak jel torbasının kullanımı arasındaki farkları karşılaştırdık. Jel paketinin kullanımı, tamamlayıcı nitelikte olduğundan, başka bir fizik tedavisi incelemeye dahil edilmemiştir. Metodoloji Chicago, Diamond Baş ağrısı Kliniğinde bulunan hastalar, baş ağrılarına göre üç gruba ayrılmıştı; her grupta ayda en az üç kere baş ağrısı çeken ve ayakta tedavi gören 30 hasta bulunmaktaydı. Hastaların ilaç tedavisine devam etmelerine izin veriliyordu. Her grubun hastaları rasgele olarak 15 er kişilik iki alt gruba ayrıldı, dört baş ağrısı nöbeti olduğu gözlemlendi. Bu dört nöbetin ilk ikisinde A Grubuna standart tedavinin yanısıra jel paketi de uygulandı. B Grubuna ise tam tersi uygulandı, ilk iki nöbette sadece standart tedavi kullanıldı, son iki nöbette de tedaviyle birlikte jel paketi denendi. Akut nöbetlerin daha kolay gözlemlenebilmesi için bir baş ağrısı takvimi düzenlendi. Takvimde, nöbetin tarihi, zamanı ve süresinin yanısıra tedavi tipi, miktarı ve jel paketi ile birlikte uygulanan tedavi süresi kaydediliyordu. Baş ağrılarının şiddeti 1 ile 10 arası bir ölçekte değerlendiriliyordu (1 ağrısız, 10 şiddetli ağrı). Ağrının azalması da benzer bir şekilde ölçülmekteydi (1 tamamen geçmesi, 10 ağrıda hiç azalma olmaması). Hastalar dördüncü nöbetten sonra takvimleri kliniğe geri verdi. Terapinin genel 3
faydalarını değerlendirmek ve yardımcı tedavi ile ilgili bilgi edinmek üzere bir anket hazırlandı. Anket daha çok jel paketinin verimliliğine yönelikti. Hastalara jel paketinin ağrıyı hemen ya da tamamen azaltıp azaltmadığı ve ilerde kullanmayı düşünüp düşünmedikleri soruldu. Sonuçlar Birinci tablo, jel paketinin verimliliğine yönelik soruların sonuçlarını göstermektedir; Hastaların larında baş ağrısı tipine göre bir farklılık görülmemektedir. Tüm hastaların % 71 i ve migren hastalarının %80 i jel paketinin etkili olduğunu düşünmektedir. Tüm hastaların sadece %52 si ağrıda hemen bir azalma hissetmiştir; % 63 ünde ağrıda genel bir azalma görülmüştür. Tüm hastaların %71 i jel paketini ileride kullanmayı düşünmektedir. Migren hastalarının jel paketinden daha çok memnun kaldıkları kaydedilmiştir. Baş ağrısının süresi, şiddeti, rahatlama, tedavi ve baş ağrısı tipi gibi hususlar arasındaki ilişkiler incelenmiştir. Protokole uyan ve verileri eksiksiz olan hastalar üzerinde ortak değişkenlerle ilgili analiz yapılmış ve basit bağlantılar saptanmıştır. 2. Tabloda ortalama rakamlar özet olarak yer almaktadır. Süre ve rahatlama sürecine ait bağlantı kat 0.23 tür; şiddet ve rahatlama süreci için katsayı 0.3 tür. Bu pozitif bağlantılar göstermektedir ki baş ağrısının şiddeti ve süresi arttıkça, tedavi protokolü ile sağlanan rahatlama azalmaktadır. Jel paketi kullanımının zamanlaması, verimlilik üzerinde etkili gözükmemektedir (ilk iki nöbette kullanılması ile son iki nöbette kullanılması karşılaştırılmıştır). Tartışma Akut baş ağrıları için yardımcı tedavi olarak soğuğun kullanılması açısından jel paketleri güvenli bir metottur. Bu torbalarla arayüz dereceleri, derinin zarar göreceği aşamaya ulaşmamaktadır. Jel paketleri dereceyi ıslak buzdan daha hızlı düşürmektedir, bu sebeple de daha çok elverişlidir. (soğuk gibi bir fizik tedavi yöntemi ile çift taraflı bir BLIND araştırma yürütmek zordur). Araştırmamız, uzun süredir baş ağrısı çeken ve terapiye vermeleri kolay olmayan klinik hastalarını içermekteydi. Bu tür hastalar genelde ilk bakımları yapan 4
doktorlara başvuran baş ağrısı çeken hastalara oranla tedaviye daha geç yanıt vermektedir. Bu ikinci grup hastalarda soğuk uygulamanın daha başarılı olacağını düşünüyoruz. Sonuçlara göre, hastaların baş ağrılarında istatistiki açıdan önemli bir gelişme görülmemesine rağmen, çoğu hasta ağrının azalması bakımından soğuk jel paketini faydalı bulmuştur. Sonuç olarak, soğuk uygulamanın baş ağrısının azalması için semptomatik bir rahatlama sağladığını ve ağrının azalmasına yarayan psikolojik bir etkisi olduğu kanısına varmış bulunuyoruz. Özet Akut baş ağrısının tedavisinde yardımcı terapi olarak soğuk uygulanmasının verimliliğine dair Chicago, Diamond Baş Ağrısı Kliniğinde yürüttüğümüz araştırmanın sonuçlarını veriyoruz. Doksan adet ayakta tedavi gören hasta baş ağrısı tipine göre [migren, cluster(demet baş ağrısı) ve karışık] üç gruba ayrılmıştır. İki baş ağrısı nöbeti süresince standart tedavi uygulanmış, diğer iki nöbet süresince de standart tedaviye ek olarak donmuş jel paketi aracılığıyla soğuk uygulama yapılmıştır. Baş ağrısı tipine göre jel paketinin uygulanması önemli bir fark yaratmamıştır. Hastaların yüzde 71 i torbayı etkili bulmuştur. Yüzde 52 si ağrılarında hemen bir azalma olduğunu belirtmiştir ve yüzde 63 ü ağrılarında genel bir azalma olduğunu söylemiştir. Hastaların yüzde 71 i ileride jel paketini kullanacaklarını belirtmiştir. Satışı yapılan bu tür jel paketleri deri için zararlı değildir. Araştırmamız, soğuk uygulamanın baş ağrısını azaltan semptomatik bir rahatlama sağladığını ve ağrının azalmasına yarayan psikolojik bir etkisi olduğunu göstermektedir. 5
TABLOLAR Tablo 1.Akut baş ağrısı tedavisinde soğuk jel torbasının yardımcı tedavi olarak kullanılmasının sonuçları Yararları/ gelecekte kullanım Migren hastaları (%) Karışık nedenli baş ağrısına sahip hastaların ları(%) Etkili 80 66 94 30 62 44 80 29 Ağrıda hemen azalma Ağrıda genel bir azalma 53 35 71 30 53 35 71 30 67 50 84 30 59 41 77 29 İleride 77 62 92 30 71 55 88 28 kullanma lar için % 95 güven seviyesi ( alt güven sınırından üst güven sınırına) CLUSTER (demet başağrısı) hastalarını n ları (%) Tüm baş ağrısı tiplerine göre lar (hastaların % si) Etkili 70 54 86 30 71 61 81 89 Ağrıda hemen azalma Ağrıda genel bir azalma İleride kullanma 48 30 67 29 52 41 62 89 62 44 80 29 63 52 73 88 64 47 82 28 71 61 81 86 6
Tablo 2. Baş ağrısı tipine göre, standart tedavi ile soğuk jel torbası destekli standart tedavinin karşılaştırması Karakteristikler Baş ağrısı tipi Sadece ilaç tedavisi İlaç tedavisi artı soğuk jel torbası Ortalama rakam Ortalama rakam Rahatlama* Migren 2.9 56 3.5 60 Karışık 2.6 52 2.7 54 Demet Başağrısı 3.2 54 2.9 54 Genel 2.9 162 3.0 168 Şiddet oranı Migren 6.5 60 7.1 60 Karışık 6.3 54 6.1 54 Demet Başağrısı 6.2 56 6.5 56 Genel 6.3 170 6.5 170 Süre (saat) Migren 6.6 56 7.1 58 Karışık 5.8 52 6.2 52 Demet Başağrısı 2.3 56 1.8 56 Genel 4.9 164 5.0 166 Rahatlama rakamı : 1 tamamen rahatlama ; 10 hiç bir değişikliğin olmaması Şiddet oranı : 1 ağrısız ; 10 şiddetli ağrı Referanslar 1. Arnott J. Practical illustrations of the treatment of the principal varieties of headache by the local application of benumbing cold: with remarks on the remedial and anaesthetic uses of congelation in disease of the skin and surgical operations. London: J Churchill, 1849:3 2. Ibid, p 15 7