GEBE OLMAYAN KADINLARDA VAJİNAL KANAMA Dr.Müjdat ŞİMŞEK
EPİDEMİYOLOİ Üreme çağındaki kadınların vajinal kanama nedeniyle acil servise başvurmaları sıktır. Menoraji sağlıklı kadında %9 14 oranında görülür. 2
FİZYOLOJİ Menarş yaş alt sınırı 10 dur. Mensturasyondan iki yıl önce telarş oluşur. Menoraji: Adet kanamasının 7 günden fazla sürmesidir. Polimenore: Adet siklusunun 21 günden daha kısa sürede olması Oligomenore: Adet siklusunun 35 günden daha uzun sürede olmasıdır. Menarş sonrası ilk sikluslar anovulatuar ve düzensizdir. Kanama genellikle azdır. Ovulatuar siklusun başlaması için gereken süre 2 yıldır. 3
Adet siklusu: Overler ilk dönemde ovulasyon için oosit olgunlaştırır. Overlerdeki foliküler hücreler E üretir. E endometriyum prolifere eder ve kalınlaştırır. Artan E düzeleri hipofizden FSH ve LH salgılatır. C.Luteum E ve Progesteron salgılar. Progesteron endometriyumun implantasyona açık hale gelmesini sağlar. Eğer fertilizasyon olursa HCG salgılanır ve C.Luteumdan E ve Progesteron salgılanmaya devam eder. Eğer fertilizasyon yok ise Beta-hcg salgılanamaz. E ve Progesteron seviyeleri düşer. Hormanların çekilmeiyle Endometrium spiral arterlerinde vazokonstriksiyon olur ve sonuçta iskemik endometrium dokusu soyularak dökülür ve adet kanaması olur. Menepoz: ortalama yaşı 51 dir. 45 yaş itibariyle E azalır. FSH ve LH artar. 4
KLİNİK Anemnez: Gebelikle ilgili komplikasyonlar her zaman göz önünde bulundurulmalı ve sorgulanmalıdır. Ağrıyla başvuran hastalarda ağrının derecesi, zamanı, yayımı, yerleşimi ve ağrıyı ağırlaştıran veya hafifleten faktörler sorgulanmalıdır. FM: Bakire olmayan kadınlarda spekulumla, vajinoabdominal (bimanuel) ve rektovajinal muayene yapılır. Vajinal laserasyon, lezyon, enfeksiyon ve yabancı cisim varmı bakılır. Perine, üretra, vulva, perianal bölgede kanama varmı bakırlı. Femoral ve inguinal lenf nodları boyut ve hassasiyet açısından incelenir. 5
ÜREME SİSTEMİ HASTALIKLARI Üreme çağındaki kadınlarda gebelikle ilişkili komplikasyonlar anormal vajinal kanamasının en sık nedenidir. Bu yüzden bu hastalara Beta-hcg mutlaka bakılır. 1.Leimyom: Kas hücresi kökenli en sık pelvik tümördür. Menopozda boyutu küçülür gebelikte ve OKS kullanımında boyutu artar. Samptomları pelvik ağrı ve anormal kanamadır. Eğer siddetli ağrı varsa torsiyon ve dejenarasyondan şüpelen. Tanı Muayene + USG Tedavi NSAİ, MPA, GNRH agonistleri veya cerrahi 6
2.Adenomyozis: Endometrial bezler myometrium içine doğru derinlemesine büyür. Semptomların mesturasyon öncesi ve menste görülen ağrı ve menerojidir. Tedavi NSAİ veya cerrahi 3.Endometriozis: Şiddetli ve düzensiz adet kanaması yapar. 7
4.Neoplazi: Genital kanalın herhangi bir tümörü kanama yapabilir. 35 yaş üstü kadınlarda vajinal kanama varsa endometrial hiperplazi veya endometrial kanser düşünülmelidir. Menopoz sonrası kanaması olan tüm kadınların sevk edilmesi gerekir. Tanı Biyopsi 8
5.Pelvik enfeksiyon ve inflamatuar hastalıklar: Servikal erezyon, polip ve servisit servixten kanamaya neden olabilir. Vajinal enfeksiyon travma ve yabancı cisimde kanama yapabilir. 9
6.Sistemik hastalıklar: Primer koagulasyon bozuklukları yetişkinlerde menorajinin %5-20 sinden sorumludur. En sık neden VWH dır. Diğer nedenler myeloproliferatif hastalıklar, immuntrombisotopeni, antikoagulan kullanımıdır. Hipotroidizimde menorajinin yanı sıra ara kanamalarda yapar bu yüzden kaynağı belirlenemeyen kanamalarda TSH ölçümü yapılmalıdır. Siroz, böbrek yetmezliği, hormon replasman tedaviside kanamaya neden olabilir. 10
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMASI Kanamanın organik bir nedeni yoktur. Hormonal nedenler ile oluşan uterus kaynaklı anormal kanamalardır. 1.Anovulatuar Kanama: Genelde menoraji ve ara kanama yapar. Adolasanlarda ve perimenopozal dönemde olur. Adolasanlarda neden olgunlaşmamış hipotaloma-hipofize-over aksına bağlıdır. Kanama 9 günden fazla sürerse siklus 21 günden kısa ise ve anemi yaparsa araştırmak gerekir. 2.Ovulatuar Kanama: Öncesinde ortaya çıkan meme hassasiyeti, karında şişlik, dismenore ve düzenli mensperiyotlarıyla ilişkilidir. 11
DUK 5 farklı hormanal durumdan dolayı meydana gelebilir. 1.Progesteron ve E Çekilme Kanaması: Siklusun ilk yarısında foliküllerden salgılananan E nin prolifere ettiği endometriuma, ovulasyon ile birlikte C.lüteumdan salgılanan progesteronun sekretuar etkisi ve yine C.lüteumdan gelen E desteği endometriumu en stabil şekilde tutar ve nihayet c.luteumun lizisi ile azalan hormalar endometriumun dökülmesine ve mens kanamasına yol açar. Progesteron ve E çekilme kanaması, perimenopazal hastalara verilen kombine replasman tedavileri ve yine kombine doğum kontrol haplarının kullanımı sonucunda ilaçların kesildiği intervallerde görülür. 12
2.E Çekilme Kanaması: Bazı ovulatuar kadınlar bazı aylar siklus ortasında lekelenme tanımlarlar. Tam ovulasyon öncesi E seviyesindeki hafifi düşüş bu lekelenmeyi izah eder. Bilateral overleri alınan veya radyasyona maruz kalıp over fonksiyonunu kaybeden kadınlarda veya tek başına E verilen kadının ilacının kesilmesiyle oluşur. 3.Prog Çekilme Kanaması: Daha önceden endometrium E ile prolifere edilmiş olmak şartıyla prog ortamına girer ve sonra kesilirse E etkisi devam etse bile prog çekilme kanaması olur. Nedeni ilaç olarak progestin verilmesi ve sonra kesilmesi. 13
4. E Yıkılma Kanaması: Hem yüksek hemde düşük düzeyde östrojenik ortamda yıkılma kanaması olabilir. Düşük doz E li doğum kontrol haplarında uzun süreli ama lekeleme tarzında kanama olur. Bunun nedeni Östrojen dozunun yetersiz olmasıdır. Yüksek doz östrojen seviyeleri endometriumu fazlaca kalınlaştırır, mens gecikir ve ani ağır bir kanama görülür. 5.Prog Yıkılma Kanaması: Tek başına progestin içeren OKS kullanan kadınlarda görülür. Östrojen prog seviyesi progestin lehine bozuk ise yine benzer tipte yıkılma kanaması görülebilir. 14
LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Öncelikle gebeliği dışlamak için Beta-hcg bak Hemogram ve koagulasyon tstleri bakmak gerekir. TSH ve Prl bakmak yararlı olabilir. USG: Vajinal kanama, pelvik ağrı ve adneksiyel-uterin kitle için önemli bir görüntüleme yöntemidir. BT: Acil serviste akut karın ağrısı ve pelvik ağrının araştırılmasında kullanılır. MR ın acil serviste yeri yoktur. 35 yaş üstü obezite ve kronik anovulasyon gibi endometrial kanseri için risk faktörlerinin bulunduğu hastalarda biyopsi yapılır. 15
TEDAVİ Eğer hastada gebelik dışlanmışsa, hemodinami stabilse travma enfeksiyon yabancı cisim ve kanama bozukluğu yoksa hasta polikliniğe gönderilebilir. Hasta anstabilse: Önce resüsitasyon yapılır. Kanama kaynağı belirlenir inatçı uterin kanama varsa D&C endikedir. Uterin tampondan kaçınılmalıdır. Çünkü enfeksiyon riskini arttırır ve devam eden kan kaybını gizler. Eğer gebelik yok tümür yok veya hasta cerrahi için uygun değilse tedavide konjuge E kullanılır. E soyulmuş ve ham epitelin üzerindeki endometriumun hızla büyümesini sağlar. 16
Uzun Dönem Tedavi: 1.NSAİ: Ovulatuar ve Anovulatuar kanamalarda kullanılır. TxA2 arttırır ve PGE2 azaltır. İbuprofen 4x500mg mefanamik asit 3x500mg Diğer seçenekler: Klomifen strat, MPA, danazol, GNRH analoglar 17
ÖZEL NEDENLER 1.Genital Travma: En sık yaralanma yeri post. fornix iyi anemnez almak gerekir. 2.Kan Diskrazisi: VWH ilk önce düşünülmelidir. Tedavi desmopresin 3.POS: Hastada hiperandrojenizim vardır. Anovulasyon vardır. Klasik triadı obezite hirsutizim oligomenoredir. FSH ve androjen artar LH azalır. 4.Stres, hastalık ve hızlı kilo değişikliklerinde de amenore ve düzensiz kanamalara yol açabilir. 18