Endometrial Hiperplazilerde Tedavi Algoritması Fulya KAYIKÇIOĞLU

Transkript

1 Endometrial Hiperplazilerde Tedavi Algoritması Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EAH

2 Sunum Planı Sınıflama Tedavi Seçenekleri Özel Durumlar

3 Neden? Endometriyumun progesteron olmaksızın sürekli östrojene maruz kalması

4

5 WHO94 Sınıflaması Basit Atipisiz Endometriyal Hiperplazi (EH) Kompleks Atipisiz EH Basit Atipili EH Kompleks Atipili EH

6 EH nin Kansere Progresyonu Kompleks Atipisiz %3 Basit Atipili %8 Kompleks Atipili %29 Basit Atipisiz %1 Kurman, 1994

7 The Endometrial Collaborative Group Endometriyal hiperplazi Endometriyal İntraepiteliyal Neoplazi (EIN) Adenokarsinom

8 WHO94 / EIN Interobserver uyumsuzluk WHO94 te daha fazla Progresyon olasılığını EIN sistemi daha iyi gösteriyor WHO94 EIN Sistemi Progresyon Atipisiz %2 Atipili %13 Endometriyal Hiperplazi %0.6 EIN %19

9

10 Tedavi Seçimi Atipi olup olmaması Fertilite arzusu

11

12 Tedavide Amaç Anormal uterin kanamayı kontrol altına almak Kansere ilerlemeyi önlemek

13 Endometriyum kanserine progresyon 20 yıllık süreçte <%5 (Kanıt düzeyib) Risk faktörleri Obezite Anovulasyon (PCOD, perimenopozal süreç) Tamoksifen kullanımı Kullanılan ilaçlar (HRT) Östrojen salgılayan neoplaziler

14 Tedavi Seçenekleri Gözlem (Obzervasyon) Medikal Tedavi Progestinler (oral, vajinal, RİS) KOK Ovulasyon indüksiyonu GnRHa Danazol (oral, RİA) Aromataz inhibitörleri Cerrahi Tedavi

15 Gözlem Atipisiz olgularda spontan regresyon görülebilir İki kohort çalışma var Çok merkezli prospektif Retrospektif Gözlem ile medikal tedaviyi karşılaştıran çalışma yok

16 Gözlem Çok merkezli prospektif Regresyon Persistans Progresyon BEH (35) %74 %17 %9 KEH (4) %75 %25 - Retrospektif Regresyon Persistans Progresyon BEH %81 %18 %1 KEH %79 %21

17 Medikal Tedavi Öncesi Postmenopozal hasta; E2-E1 yüksek ise; TVUSG Obez değil E2-E1 normal HRT almıyor Over-adrenal Ovariyal kitle Östrojenik ilaç (örn. EE) Kremler Medikasyonlar

18 Progestinler Tip, doz, kullanım süresi değişken Ayda günlük tedavi ile yanıt oranı yüksek Stromal desidualizasyon» endometriyumda incelme ER ve PR azalma Hidroksilaz aktivitesinde artış» E 2 nin E 1 e dönüşümünde artış Apopitozisin indüksiyonu

19 Progestin MPA LNG-RİS Noretisteron Linestrenol Mikronize Progesteron Dozu 10 mg/gün 20 µg/gün 15 mg/gün 15 mg/gün mg/gün (vajinal)

20 Medikal Tedavi Ørbo, 2014 (Randomize Kontrollü) LNG-RİS (53) MPA Sürekli (48) MPA Siklik (52) Regresyon %100 %96 %69 10 mg/g, 6 ay Dolapçıoğlu, 2013 (Randomize Kontrollü, 104 kadın) İzlem 2 yıl LNG-RİS MPA Sürekli 6 ay Regresyon %100 %64

21 Medikal Tedavi Abu Hashim, 2013 (Randomize Kontrollü) LNG-RİS (59) NETA Siklik (15 mg/g) (61) Regresyon %88 %56 (3-6 ay) Histerektomi %22 %59,6 İsmail, 2013 (Randomize Kontrollü) LNG-RİS (30) MPA Sürekli (10 mg/g) (30) NETA Sürekli (15 mg/g) (30) Regresyon %100 %97 %97 3 ay

22 Medikal Tedavi Gallos, 2013 (Karşılaştırmalı Kohort) LNG-RİS (250) Progestin (94) Regresyon %95 %84 Histerektomi %22 %37

23

24 Diğer medikal tedavi seçenekleri açısından veriler sınırlı Çoğu deneysel

25 GnRHa-anta Seçim kriterleri Premonopozal Adneksiyal hastalık yok Osteoporoz yok Triptorelin 3,75mg, 6 ay 54 olgu 37 olgu basit atipisiz EH 14 olgu kompleks atipisiz EH 3 olgu kompleks atipili Grimbizis G, 1999 Sonuç; Atipili grupta regresyon yok Basit EH %86 regresyon %14 persistans Kompleks EH %85,7 regresyon 1 olgu atipik hiperplaziye progresyon Progestinlerin aksine tedavi sırasında kanama kontrolü mükemmel

26 Danazol Endometriyumda direkt etki ile atrofi mg/g, 6 ay Tam gerileme %83 Danazol içeren RİA (Yukoku, 2004) Atipisiz Hiperplazi (yanıt %90) Atipili Hiperplazi (yanıt %50) Yan etkisi fazla

27 Aromataz İnhibitörleri Ön çalışma Postmenopozal ve yüksek operatif riskli 11 olgu Basit EH 4 olgu Kompleks EH 5 olgu Atipik EH 2 olgu Ortalama izlem 10,2 ay Tüm olgularda atrofik endometriyum Agorastos T, 2005

28 Tedavi süresi ne kadar? İzlem nasıl ve ne kadar?

29 Ne Zaman Endometriyal Örnekleme? Progestin dökülme kanaması olduktan 1-2 hafta sonra

30 Tedavi süresi 3-6 ay Optimal izlem şeması ile ilgili yeterli veri yok İki negatif biyopsi sonrası izlem dışı Risk faktörleri olanlarda izlem 6 aylık aralarla 2 yıl Regresyon sonrası tedavi devam etmeli mi? Kanıt yok Hastalar anormal vajinal kanama semptomları açısından uyarılmalı

31 Ne zaman cerrahi? İzlem sırasında atipili endometriyal hiperplazi ortaya çıkması 12 aylık tedavi süresince histopatolojik regresyon olmaması Progestin tedavisi tamamlandıktan sonra relaps ortaya çıkması Tedaviye karşın anormal kanama semptomunun devam etmesi Medikal tedaviye uyum ve izlemde sorunlar

32 Cerrahi Tedavi Histerektomi (L/S, Abdominal, vajinal) Postmenopozal kadınlarda + BSO Premenopozal kadınlarda ± BSO (+BS) Frozen gerekmez Supraservikal histerektomi Endometriyal ablasyon

33

34 Atipi varsa Atipili Endometrial Hiperplazi Persistans Progresyon Rekürrens

35 İlk tedavi seçeneği HİSTEREKTOMİ (Kanıt düzeyi B) Postmenopozal kadınlarda + BSO (Kanıt düzeyi B) Premenopozal kadınlarda ± BSO Overler bırakılıyorsa BS Yeğlenen total L/S histerektomi (Kanıt düzeyi B) İntraoperatif F/S Rutin lenfadenektominin yararı gösterilememiş (Kanıt düzeyi C) Suptotal histerektomi, uterin morselasyon, endometriyal ablasyon önerilmez (Kanıt düzeyi C)

36

37 Medikal Tedavi Öncesi Yeterli veri yok Ne kadar güvenli Optimal tedavi Relaps Riskler hasta ile paylaşılmalı Tedavi öncesi hasta iyi değerlendirilmeli Fertilite istemi sona erdiğinde histerektomi önerilmeli

38 Medikal Tedavi Öncesi Hastaya tüm riskler anlatılmalı Eş zamanlı endometriyum kanseri (%43) veya kansere ilerleme (4.yılda %8) Evre I den daha ileri kanser %2 Eş zamanlı over kanseri (%4) Metastatik hastalık ölüm (%0,5)

39 Medikal Tedavi Öncesi D&C ile endometriyum kanseri dışlanmalı Tm belirteçleri (Ca 125) Görüntüleme (TVUSG ve/veya MRI)

40 İzlem Kişiye göre izlem Risk faktörleri, semptomlar, tedaviye yanıt Ayrıntılı öykü Progresyon semptom ve bulguları Pelvik muayene Endometriyal biyopsi H/S Endometriyal biyopsi yetersiz ise TVUSG Adneksiyal kitle, endometriyal kalınlık?

41 İzlem Genel eğilim 3-6 aylık aralarla Atipili endometriyal hiperplazide gerileme yok, kansere ilerleme kanıtları varsa HİSTEREKTOMİ Relaps durumunda HİSTEREKTOMİ En sık relaps ilk 2 yılda Uterusu olan asemptomatik olgularda 2 yıldan sonra histerektomi olana kadar yıllık izlem

42

43 3-6 ay E+P 3-6. ay D&C (?) Ovulasyon (+)» Anovulatuvar» İzlem E+P devam

44

45 Tamoksifen (Tmx) Kullanan Hasta Endometriyal polip, hiperplazi, kanser riski arttığından anormal vajinal kanama açısından hastalar uyarılmalı Risk doz ve süre ile artar İleri yaşlarda kanser riski artar Tmx / Plasebo Kanser riski 49 yaş fark yok 50 yaş artış var

46 Profilaktik Progesteron? Cochrane 2009 LNG-RİS endometriyal polip oluşumunu azaltıyor, endometriyal hiperplazi ve kanser açısından fark yok Meme Ca. Rekürrensi ve ölüm açısından fark yok Wong 2013 Polip oluşumu azalmış, endometriyal hiperplazi? RUTİN KULLANIM ÖNERİLMİYOR

47 Tamoksifen Kullanan Hasta Yönetimi Medikal onkolog ile görüş Atipili EH HİSTEREKTOMİ Tmx değiştirilebilir mi? Atipisiz EH Histerektomi Dilatasyon ve Küretaj (D&C) 6 ayda bir tekrarlanmalı Sistemik Progesteron???

48

49 Hormon Replasman Tedavisi Endometriyal Hiperplazi Uterus varsa tek başına östrojen alıyor mu? Ardışık/sürekli kombine HRT ve endometriyal hiperplazi Fark var/yok Ardışık kombine HRT alıyor ve almaya devam etmek istiyor Sürekli kombine HRT geç Sürekli kombine HRT alıyor HRT kes Endometriyal hiperplazi regrese olduktan sonra HRT devam etsin mi Sürekli kombine HRT? LNG-RİS

50

51 EndometriyalPolip Zemininde Endometriyal Hiperplazi Polip tamamen çıkarılmalı Geri kalan endometriyum değerlendirilmeli H/S de normal görünse dahi örneklenmeli Polipte atipili hiperplazi varsa endometriyumda hiperplazi olma olasılığı yüksek Histolojik tipe göre tedavi planlanmalı

52 EH Önlemi EH riski yüksek olan kronik anovulasyonlu olgular Adolesan KOK (monofazik) 6 ay Çocuk istemi var ve anovulatuvar Kilo verme Aralıklı veya kesintisiz progestin Kronik anovulasyon olduğu sürece Progestin seçenekleri arasında etkinlik farkı yok Oİ

53 EH Önlemede Progestin Tedavi Seçenekleri KOK LNG-İUS Depo MPA Günlük progestin gün/ay MPA 5-10 mg NETA 5-15 mg Mikronize progesteron vaginal krem mg Sürekli kombine HT

54 AAFP: American Academy of Family Physician AAFP Atipisiz EH Uterusun kalması isteniyor Progesteron kullanamayacak MPA mg/g, gün 3 ay, end. örnekleme Histerektomi Atipili hiperplazi Persistans Normal / atrofik endometriyum MPA mg/g, 3 ay Histerektomi Persistans MPA 5mg/G, 10 gün 12 ay, yıllık biopsi

55 AGO Atipili Premenopoz Postmenopoz Progestin TVUSG Reküretaj Histerektomi Basit histerektomi Endometriyal Hiperplazi Basit Atipisiz Bekle gör veya Progestin Kompleks Atipisiz Premenopoz Postmenopoz Progestin TVUSG Reküretaj Progestin TVUSG Reküretaj Histerektomi

56 EZH Jinekoloji Kliniği Endometriyal Hiperplazi Atipisiz Atipili Premenopoz Postmenopoz MPA 10 mg/g (3 ay) NETA 15 mg/g (3 ay) Linestrenol 15 mg/g (3 ay) TVUSG E2 Risk Faktörleri Onkoloji Kliniğine devir Normal Persistans Adneksiyal kitle yok Risk faktörleri yok Diğer durumlar Laparotomi Risk faktörleri var Progestin devam Yüksek doz progestin Persistans

57

58 Premenopozal Olgular Medikal tedavi Megestrol Asetat 2-4x40 mg/gün sürekli, siklik MPA mg/gün sürekli, siklik LNG-RİS Progesteron tedavisine yanıt %50-94 (tedavi kesildiğinde yineleme sık) 7-9. ayda persistans => Tedavi başarısızlığı

59 Premenopozal Olgular Regresyon varsa; Gebelik Spontan siklus? ART? Gebelik gecikecekse Progesteron tedavisine (MPA, Megestrol asetat, LNG-RİS, KOK) devam 6-12 ayda D&C tekrarı

60 EH tanılı 204 olgunun histerektomi sonuçları Atipisiz 148 olgu Atipili 56 olgu Kanser % 5,4 EH %38,5 Normal %56,1 Kanser % 62,5 EH %21,4 Normal %16,1 Karamursel B, 2005

61 Progestin tedavisi ile kansere ilerleme 5 kat azalır Reed, 2010 En çok oral progestinler ve LNG-RİS kullanılmış Regresyon %85,6 Relaps %26 Canlı doğum %26,3 Gallos, 2012 (Metaanaliz)

62 Postmenopozal Olgular Sürekli progestin MPA mg/gün Megestrol asetat 2-4X40 mg/gün Mikronize progesteron mg/gün, vajinal Depo MPA 150 mg/üç ay LNG-RİS Regresyon sonrası tedaviye devam

63 Premenopozal Olgular ATİPİSİZ İzlem MPA 10 mg/g gün 3-6 ay Sürekli progestin 3-6 ay Mikronize prog günler 3-6 ay mg LNG-İUS Ovulasyon indüksiyonu

64 Tedavi Şekli MPA 10mg/G, gün, 3-6 ay Megestrol asetat mg/g Regresyon Oranı %86 (Basit ve kompleks EH) %90 (atipiden bağımsız) LNG-IUS %100 Mik. P mg vag krem, 16 gün %90,5 GnRHa %85 (Basit ve kompleks EH) Danazol mg/g, 6 ay %83 Danazol içeren RİA %90 (atipisiz) / %50 (atipili)

65 Kaufmann Testi: Endometriyumu tam sekretuvar endometriyuma dönüştürecek doz. Ancak doz her zaman ideal doz değil Progestin MPA Levonorgestrel Noretisteron Progesteron Desogestrel Siproteron asetat Transformasyon Dozu mg/siklus 5-6 mg/siklus 30 mg/siklus 300 mg/siklus 2,5 mg/siklus mg/siklus

66 Royal Hospital, Gyn. Cancer Centre D&C ile endometriyum kanserini dışla Uterusun kalması isteniyor Uterus istenmiyorsa MPA mg/g, 14 gün 3-6. ay end. örnekleme TVUSG / MRI Histerektomi Persistans Normal / atrofik endometriyum MPA mg/g, 3 ay Persistans Histerektomi MPA 5mg/G, 10 gün 12 ay, yıllık biopsi

67 Ne zaman cerrahi? Histolojik Regresyon 3. Ay 6. Ay LNG-RİS %84 %100 Sürekli MPA %50 %64 VKİ Relaps <35 kg/m² %3 35 kg/m² %33 KEH / LNG-RİS / 67 ay izlem

68 Hiperplazi-Operasyon Sonuçlarımız Toplam 179 hasta Atipisiz 67 Atipili 112 Operasyon TAH 24 (17 si atipisiz) TAH+BSO 155 (105 i atipili) BSO da overler Kist, tekoma 4 (%2,6) Malign 6 (%3,9) Tümü Atipili KEH

69 Hiperplazi-Operasyon Sonuçlarımız Final patoloji kanser 36 Atipsiz 1 (Frozen negatif) Atipili 35 PC sonucu Final Patoloji Benign Atipisiz Atipili Kanser Toplam Atipisiz Atipili Toplam