Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 65-69 Hastane İnfeksiyonları Dr. ftihar KÖKSAL* * Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Trabzon. Yeni dezenfeksiyon-sterilizasyon yöntemlerinin ve yeni antibiyotiklerin geliflmesine, hastane infeksiyonlar kavram nda son y llarda daha bilinçli olunmas na ve gerekli önlemlerin al nmas na ra men hastane infeksiyonlar tüm dünyada önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Nozokomiyal patojenlerin bafl nda bakteriler gelmektedir. Üstelik bu bakteriler genellikle antibiyotiklere dirençli olup klinik ve mali sorunlar da beraberinde getirmektedir. Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar, oksasilin direnci s radan hale gelmifltir. Nozokomiyal infeksiyonlar içerisinde üriner sistem infeksiyonlar - n n özel bir anlam vard r. Çünkü üriner sistem infeksiyonlar, nozokomiyal infeksiyonlar n ilk s - ras nda yer almaktad r. Hastanede meydana gelen infeksiyonlar n yaklafl k %40 üriner sisteme ait infeksiyonlard r. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar (NÜS ) n n görülme s kl eriflkin ve çocuk hastalarda benzerdir. Bu infeksiyonlar n neredeyse tamam invaziv ifllemlerle iliflkili olup %70-88 inden kateterler sorumludur. Geriye kalan k sm ndan ise sistoskopi ve di er ürolojik giriflimler sorumlu tutulmaktad r. NÜS sepsis ve bununla iliflkili mortalitenin de en büyük sebebidir. Son y llarda NÜS lerden sorumlu olan klasik etyolojik ajanlarda de ifliklik oldu u dikkati çekmektedir. Ayr ca NÜS lere tan sal yaklafl mlar, tedavi ve hastanede kal fl n uzamas gibi hasta maliyetini de artt r c sorunlara yol açmaktad r. TANIMLAR NÜS ler asemptomatik bakteriüri, semptomatik üriner sistem infeksiyonlar ve üriner sistemin di er infeksiyonlar fleklinde s n fland - rabiliriz. Bu tan mlar kolonizasyon ile infeksiyonun klinik ayr m ve tedavi yaklafl mlar bak m ndan son derece önemlidir (1). Asemptomatik bakteriüri tan s için afla daki kriterlerden biri olmal d r: 1. drar kültürü al nmadan 7 gün öncesine kadar üriner kateteri bulunan bir hastada atefl (> 38 C), dizüri, pollaküri veya suprapubik duyarl - l k olmamas ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml üreme olmas ve en çok iki tür bakteri üremesi, 2. ki idrar kültüründen ilki al nmadan 7 gün öncesine kadar üriner kateter bulunmayan bir hastada atefl (> 38 C), dizüri, pollaküri veya suprapubik duyarl l k olmamas ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml üreme olmas ve en çok iki tür bakteri üremesi. Semptomatik üriner sistem infeksiyonu için afla daki kriterlerden biri bulunmal d r: 1. Atefl, dizüri, pollaküri veya suprapubik duyarl l k bulgular ndan biri olan hastada idrar kül- 65
Köksal. türünde 10 5 koloni/ml üreme olmas ve en çok iki tür bakteri üremesi, 2. Atefl, dizüri, pollaküri veya suprapubik duyarl l k bulgular ndan ikisinin ve afla dakilerden birinin olmas : Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat testi için pozitif olmas, Piyüri ( 10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemifl idrar n büyük büyütmesinde 3 lökosit), Santrifüj edilmemifl idrar n Gram incelemesinde bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla al nmam fl iki idrar kültüründe > 100 koloni/ml ayn üropatojenin üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizman n 10 5 koloni/ml saf olarak üremesi, Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi 3. Oniki ayl ktan küçük bebeklerde atefl (> 38 C), hipotermi (< 37 C), apne, bradikardi, dizüri, letarji veya kusma bulgular ndan birinin ve afla dakilerden birinin bulunmas : Dipstick testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat testi için pozitif olmas, Piyüri, Santrifüj edilmemifl idrar n Gram incelemesinde bakteri görülmesi, Miksiyon yoluyla al nmam fl iki idrar kültüründe > 100 koloni/ml ayn üropatojenin üremesi, Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizman n 10 5 koloni/ml saf olarak üremesi, Üriner sistemin di er infeksiyonlar (böbrekler, üreter, mesane, üretra veya retroperitoneal ya da perinefritik boflluklardaki dokular) için afla daki kriterlerden biri bulunmal d r: 1. lgili k s mdaki s v (idrar d fl nda) veya doku kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Muayene s ras nda, ameliyatta veya histopatolojik incelemede apse veya baflka bir infeksiyon bulgusu saptanmas, 3. Atefl (> 38 C), ilgili k s mda lokalize a r veya hassasiyetten ikisi ve afla dakilerden birinin olmas : lgili k s mdan pürülan drenaj, Kan kültüründe üreme olmas, nfeksiyonun ultrasonografi, CT, MR görüntüleme ve radyonüklid gibi radyodiagnostik yöntemlerle saptanmas, 4. Oniki ayl ktan küçük bebeklerde atefl (> 38 C), hipotermi (< 37 C), apne, bradikardi, letarji veya kusmadan birinin ve afla dakilerden birinin bulunmas : lgili k s mdan pürülan drenaj, Kan kültüründe üreme olmas, nfeksiyonun radyolojik belirtileri, Doktorun infeksiyon tan s, PATOGENEZ Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar sekonder olarak bakteremiye neden olmaktad r. NÜS büyük ço unlukla kateterizasyon veya üriner sisteme yap lan di er giriflimleri takiben geliflmektedir. NÜS de mortalite oran düflük olmas na ra men sekonder bakteremiden sonra mortalite riski yüksektir (2). Üriner sistem infeksiyonlar n n bafllamas için mesane idrar na mikrobiyal kolonizasyon olmas gereklidir. drar birçok üriner patojen için mükemmel bir üreme ortam d r. Her fleye ra men distal üretran n yukar s nda normalde bakteri yoktur. NÜS nin patogenezinde üriner kateterlerin rolü çok önemlidir. Bunun d fl nda bakteriyel faktörler, infeksiyon yollar ve konak faktörleri patogenezde önemli olan di er faktörlerdir. NÜ- S de kateterin rolü ayr bir bafll k halinde incelenece inden burada patogenezde rol oynayan di er faktörlere de inilecektir. Bakteriyel Faktörler Bakteriyel virulans faktörleri NÜS nin patogenezinin her devresinde çok önemlidir. 66 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Köksal. Üroepitelyal hücrelere ve kateter yüzeyine bakteriyel adherens, drar ak m yönünün tersine drenaj tüpünün içinden bakterinin lümen içi göçü, Üreterler yolu ile üst üriner sistemin infekte olmas, Böbreklerin invazyonu ile piyelonefrit ve bakteremi, Uzun süreli kateter uygulamalar nda bakteriürinin devam bakteriyel virulans faktörlerinin katk s ile gerçekleflir. Proteus mirabilis in t rmanma hareketi üreterlerin assendan infeksiyonu için bir virulans faktördür (3). Di er virulans faktörleri olan P. fimbria, hemolizin ve aerobaktin kateteri olmayan hastalar n üropatojen E. coli sufllar nda tan mlanm flt r (4). Kateteri olan hastalarda E. coli daha az rastlanan bir patojen olmas na ra men baz sufllar kateterli hastalarda ürosepsise neden olabilir (5). Kateterizasyon avirulan organizmalarla bile infeksiyonun bafllamas na neden olur. Katetere ba l üriner sistem infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar n ço u virulans faktörleri arac l ile mikroorganizmalar n ba lanmas na veya bakteremiye neden olurlar. Tip I fimbria, mannoza duyarl d r ve epitel hücrelere ba lanmaya arac l k eder. Bu ba lanma nedeni ile uzun süre kateterli hastalarda E. coli süreklili- i devam eder. Kateterli hastalardan izole edilen E. coli sufllar n n %61 inde, Klebsiella sufllar n n %55 inde ve Proteus sufllar n n %11 inde tip I fimbria gösterilmifltir (6). Tip 3 fimbria ise tip 1 fimbriaya z t özelliklere sahip olup, mannoza dirençlidir ve epitel hücrelere de il, kateter materyaline tutunmay sa lar. Tip 3 fimbria Providencia, Proteus ve Morganella cinsi bakterilerde mevcut olup, uzun süreli kateterlere ba l bakteriürilere neden olur (7). Yap lan çal flmalarda P. fimbria, hemolizin gibi s k görülen virulans faktörlerine sahip olmayan E. coli sufllar n n ço u kez aerobaktin ve ço ul antibiyotik direnç plazmidlerini tafl - d klar ve ürolojik problemi olan hastalarda bakteremiye neden olduklar gösterilmifltir (8). Üreaz, hemen hemen Proteus bakteriürili her hastada üst ÜS ye neden oldu undan flüphesiz önemli bir virulans faktörüdür. Proteus gibi üreaz meydana getiren bakteriler üreyi parçalayarak idrar alkali hale getirirler ve ürotelyumun harabiyetine neden olurlar (9). nfeksiyon Yollar Birçok çal flma, kateterle iliflkili üriner infeksiyonlarda kapal drenaj s ras nda infeksiyonun lümen d fl yolunun önemini do rulam fl ve ÜS den korunmay zorlaflt ran di er problemleri ortaya koymufltur. Örne in, toplumda asemptomatik bakteriürisi olan bir hastan n bu durumu, hastanede kateter uyguland ktan sonra aç a ç - kabilir. Hospitalize edilmifl hastalarda asemptomatik bakteriüri insidans hospitalize edilmemifllerden daha yüksek olup, kad nlarda %10-30, üroloji servislerindeki erkeklerde %70 civar ndad r. Kateter uygulanmas önceden infekte olmam fl mesane içerisine mikroorganizmalar n itilmesine neden olabilir. Yeterli çal flma olmamakla birlikte kateter takma ve ç karma s ras nda %2 bakteriüri riski vard r. D fl kondom kateter sistemi s ras nda üretral kateterizasyon mesane içine çok say da bakterinin girmesine yol açabilir. Kateterizasyon s ras nda veya kateter kald r ld ktan sonra klinik belirtiler ortaya ç kabilir (10). nfeksiyon edinme flekillerinden her biri konak faktörlerinin, hasta bak m prati inin ve çevresel faktörlerin etkisi alt ndad r. Kapal sistemler, havadan, tozdan ve çevreden gelebilecek her türlü d fl kaynakl kontaminasyondan koruyarak infeksiyonun intralüminal yolunu bloke edecek flekilde düzenlenmifltir. Toplama tüpünün sonunda plastik bir toplama torbas mevcuttur. Asl nda sistemin tam olarak kapal oldu unu söylemek mümkün de ildir. En az ndan torban n boflalt lmas s ras nda sistem aç lmaktad r. Bu ifllem s ras nda sistem kontamine olarak toplama torbalar nda çok say da bakterinin üremesine zemin haz rlayabilir. Üreyen bu mikroorganizmalar idrar ak m n n tersine, yukar do ru yay larak bir-iki gün içerisinde mesanenin infekte olmas na yol açarlar. Kateterizasyonun ilk haftas ndan sonra fekal floran n perineal ve meatal-üretral yüzeylere kolonize olmas n n sonucu olarak infeksiyonun ekstralüminal yolu önem kazan r. Örne in Serratia marcescens önce periüretral bölgeden, 1-3 gün sonra da kateter idrar ndan izole edilir. Genel olarak intralüminal yolda ekzojen organizmalar, ekstralüminal yolda endojen organizmalar infeksiyon nedenidir. Ekzojen bakterilere Citrobacter freundii, Pseudomonas spp., Serratia spp. ve nonfermantatif gram negatif bakteriler gibi normal floran n üyesi olmayan mikroorga- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 67
Köksal. nizmalar örnek verilebilir. Bu bakteriler personelin ellerinden veya toplama kaplar ndan bulafl rlar ve kros kontaminasyona yol açarlar. Endojen organizmalar ise hastan n normal perine veya fekal floras n n bir parças olup kateter çevresinden girerler. E er önceden antibiyotik kullan m ve hastanede yat fl varsa ekzojen bakteriler normal floran n bir parças olabilir. Çünkü bahsedilen faktörler bu patojenlerin kolonizasyonuna yol açarlar. Selden ve arkadafllar, hastanede yatan hastalar n gastrointestinal sisteminin s kl kla ço ul dirençli Klebsiella ile kolonize oldu unu ve bu bakterinin üriner sistem baflta olmak üzere endojen infeksiyonlara neden oldu unu göstermifllerdir (11). Son olarak, baz mikroorganizmalar ekzojen ve endojen yolun her ikisinden birden infeksiyona neden olur: Koagülaz negatif stafilokoklarla bakteriüri kateter-drenaj tüpü aras ndaki ba lant n n kesilmesi sonucunda ortaya ç kar ve belki de endojen meatal kolonizasyon olarak bilinen ekzojen yüzeylerden kaynak al r (12). Konak Faktörleri Kapal drenaj sistemlerinde ekzojen intralüminal infeksiyonlardan etkili bir flekilde korunma farkl hasta gruplar na ve risk faktörlerine göre de ifliklik gösterir. Risk faktörleri; kullan m süresinin uzun olmas, kad n cinsiyet, sistemik antibiyotikler, diabetes mellitus ve renal yetmezlik (kreatinin > 2 mg/dl). leri yafl ve altta yatan hastal n ciddiyeti di er risk faktörleridir. Üretral meatusun kolonizasyonu, konak faktörleri ve infeksiyon riski aras nda patojenik halka olarak kabul edilir. Gram negatif basil veya enterokoklarla kolonize 612 hastan n yer ald bir çal flmada, bu kolonize hastalar n 110 (%18) unda bakteriüri geliflirken, kolonize olmam fl 601 hastan n sadece 28 (%5) inde bakteriüri meydana gelmifltir (p < 0.001). Bu sonuç istatistiksel olarak önemli olup, kolonizasyon-infeksiyon aras ndaki iliflkiyi ortaya koymaktad r. Meatal kolonizasyon yüksek risk gruplar nda düflük risk gruplar ndan daha önemlidir. Kad n hastalar n %72 sinde meatal kolonizasyon görülürken, erkeklerde bu oran %30 dur (p < 0.0001). Ayn bakterilerin önce meatal ve sonra idrar kültüründe izole edilme oran 138 hastan n yer ald bir çal flmada %68 olarak bulunmufltur. Kapal drenaj sistemlerinde bakterilerin mesaneye ulaflmas ndaki en önemli yol, periüretral bölgedeki bakterilerin ekstralüminal yay l m d r. Kateterli kad nlarda, kad n üretras n n k sa olmas nedeni ile bakteriüri riskinin artaca öne sürülmüfl olmakla birlikte, bu görüfl kabul görmemifltir. Koagülaz negatif stafilokoklarla yap - lan çal flmalarda her iki cinste de bakteriürinin ayn oldu u ortaya konmufltur. Meatal kolonizasyon kateterli hastalarda bakteriüri için majör risk faktörüdür ve kateterli hastalarda üretral uzunluk rölatif olarak önemsizdir. Gram negatif basiller ve enterokoklara ba l bakteriüri oran erkeklerde kad nlardan düflük olmakla birlikte, bu düflüklü ün esas nedeni bu organizmalarla meatal kolonizasyonun oran ndaki farkl l kla iliflkilidir. Ekstralüminal yol her iki cinste de dominant olmakla birlikte, lokal çevre, kateter bak m kalitesi ve kateterli hastalar n altta yatan hastal klar gibi birçok faktör ekstralüminal veya intralüminal yolu ön plana ç karabilir. Maalesef, meatal ve üretral kolonizasyonu etkileyen faktörler kateterli hastalarda yeterince çal fl lmam flt r. Serotiplendirilmifl E. coli sufllar ile yap lan bir çal flmada üretral ve rektal kolonizasyonu takiben ayn sufllar mesane idrar nda da tespit edilmifltir. Spinal kord yaralanmalar nda renal transplantasyon yap lm fl ve kateter uygulanm fl hastalarda hospitalize edildikten k sa bir süre sonra üretral kolonizasyon meydana gelir. Kateterizasyon süresi uzad kça bakteri kolonizasyon yo unlu u ve bakteriüri riski artar. Kateterli hastalarda geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda tedavi amaçl verilen antibiyotikler idrarda yüksek konsantrasyona ulaflsa bile kateter yüzeyinde antibakteriyel aktivite tespit edilememifltir. Bu nedenle kateterin uzaklaflt r lmas gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Uzun Ö. Hastane infeksiyonlar n n tan mlar. Hast nfek Derg 1997;1:8-20. 2. Paradisi F, Corti G, Mangani V. Urosepsis in the critical care unit. Crit Care Clin 1998;14:165-80. 3. Pazin GJ, Braude AI. Immobilizing antibodies in urine. II. Prevention of ascending spread of Proteus mirabilis. Invest Urol 1974;12:129-33. 4. Johnson JR. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection. Clin Microbiol Rev 1991;4:80-128. 5. Ikäheimo R, Siitonen A, Kärkkäinen U, Mäkelä PH. Virulence characteristics of Escherichia coli in nosocomial urinary tract infection. Clin Infect Dis 1993;16:785-91. 6. Rubinstein E, Tavdioglu B, Schwartzkopf R, Luski A. Screening of urinary pathogens obtained from 68 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2
Köksal. catheterized patients for mannose-spesific lectin: clinical implications. Isr J Med Sci 1982;18:469-73. 7. Mobley HLT, Chippendale GR, Tenney JH. MR/K hemagglutination of Providencia stuartii correlates with adherence to catheters and with persistence in catheter-associated bacteriuria. J Infect Dis 1988;157:264-71. 8. Johnson JR, Goullet P, Picard B, Moseley SL, Roberts SL, Stamm WE. Association of carboxylesterase B electrophdretic pattern with presence and expression of urovirulence factor determinants and antimicrobial resistance among strains of E. coli that cause urosepsis. Infect Immun 1991; 59:2311-5. 9. Musher DM, Griffith DP, Yawn D, Rossen RD. Role of urease in pyelonephritis resulting from urinary tract infection with Proteus. J Infect Dis 1975; 131:177-81. 10. Hirsh DD, Fainstein V, Musher DM. Do condom catheter collecting systems cause urinary tract infections. JAMA 1979;242:340-1. 11. Selden R, Lee S, Wang WLL, Bennett JV, Eickhoff TC. Nosocomial Klebsiella infections: intestinal colonisation as a reservoir. Ann Intern Med 1971;74:657-64. 12. Burke JP, Larsen RA, Stevens LE. Nosocomial bacteriuria: estimating the potential for prevention by closed sterile urinary drainage. Infect Control 1986;7(Suppl):96-9. YAZIfiMA ADRES : Prof. Dr. ftihar KÖKSAL Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal TRABZON THE JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES and CLINICAL MICROBIOLOGY flora İNFEKSİYON HASTALIKLARI ve KLİNİK MİKROBİYOLOJİ DERGİSİ LÜTFEN ABONE OLUNUZ!... Flora İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dergisi ne abone olabilmek için Bilimsel Tıp Yayınevi nin 106310 nolu posta çeki hesabına 5.000.000 TL yatırılması ve posta çeki dekontu veya fotokopisinin kısa bir not ile birlikte Flora Dergisi PK:99 Cebeci - Ankara adresine gönderilmesi yeterlidir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 2 69