Yaşl larda Üriner Sistem İnfeksiyonlar

Transkript

1 Yaşl larda Üriner Sistem İnfeksiyonlar Dr. Zekeriya ÜLGER, Dr. Servet ARIOĞUL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Urinary Tract Infections in the Elderly Anahtar Kelimeler: Üriner sistem infeksiyonlar, yafll lar, tedavi Key Words: Urinary tract infections, elderly, treatment İdrar yolu infeksiyonlar (İYİ) ve asemptomatik bakteriüri yaşl popülasyon aras nda oldukça yayg nd r. İYİ yaşl larda en s k görülen bakteriyel infeksiyondur. Ayn zamanda yaşl larda bakteremi ve sepsisin de s k sebepleridir. Çoğunlukla asemptomatiktir. İdrar yolu kateterizasyonu ile yak n birlikteliğinin yan nda yaşl erkeklerde kronik bakteriyel prostatitin etkili olduğu düşünülmektedir. Kesitsel çal şmalar bakteriürinin kad nlarda daha s k olduğunu, yaşla birlikte s kl ğ n n artt ğ n, bak m evi ve hastanede kalan yaşl larda evde kalanlardan daha s k gözlendiğini göstermektedir. Kad nlarda yaş aras nda bakteriüri prevalans %20 civar nda iken, 80 yaş üzerinde %50 ye kadar ç kt ğ görülmektedir. Erkeklerde ise yaş aras nda %3 olan prevalans, 80 yaş üzerinde %20 ye ç kmaktad r (Tablo 1). Alt üriner sistem infeksiyonlar n n karakteristik semptomlar dizüri, poliüri ve suprapubik ağr d r. Ayaktan başvuran ve İYİ den şüphelenilen yaşl larda idrar tetkiki veya bakteriüri varl ğ n konfirme edecek bir tetkik yap lmal d r. Kad n hastalarda temizlik sonras al nan orta ak m idrar tercih edilirken, erkeklerde ilk idrar ile güvenilir tetkik yap labilir. Bakteriüri için tarama tetkiki olmas yan nda idrar tetkiki piyüriyi göstermesi bak m ndan da oldukça önemlidir. Temel olarak İYİ tan s idrar kültüründe mikroorganizman n saptanmas temeline dayanmaktad r. Ancak yeni çal şmalarla yeni tan sal yaklaş mlar belirlenmiştir ve kültürün her hastada İYİ tan s koymak için şart olmad ğ belirtilmiştir. İYİ için iki anahtar belirteç olan piyüri ve bakteriüri idrar n direkt mikroskobik incelemesiyle veya daha h zl olarak dipstick kullan larak belirlenebilir ve bu da birçok hastada idrar kültürüne gerek olmadan İYİ tan - s konulmas n sağlar. EPİDEMİYOLOJİ Kad nlarda menopoz öncesi ve sonras nda üriner infeksiyona yaklaş mda ciddi farklar oluşturacak değişimler vard r. Postmenopozal kad nlarda sistosel varl ğ, geçirilmiş genitoüriner cerrahi öyküsü, işeme sonras artm ş rezidüel idrar volümü, mesane divertikülü gibi anomalilerde artm ş s kl k postmenopozal kad nlarda rekürren üriner sistem infeksiyonlar ile en s k gözlenen birlikteliklerdir (Tablo 2). Premenopozal kad nlarda İYİ etyolojisinde önemli rolü olduğu düşünülen cinsel ilişkinin etkisi postmenopozal kad nlarda net olarak çal ş lmam şt r. İYİ bak m evlerindeki yaşl larda da en s k gözlenen bakteriyel infeksiyondur. İnfeksiyonlar s kl kla asemptomatiktir. Erkeklerde %15-30, kad nlarda %25-50 oran nda asemptomatik bakteriüri olarak karş m za ç kar. İnfeksiyonun bu yüksek prevalans, yaşla birlikte artan mesane boşalmas n etkileyen komorbid hastal klar n varl ğ n n yan nda kontinans sağlamak için yap lan girişimlerle de ilgili olabilir. Bak m evi yaşl lar ndan fonksiyonel yetmezliği olanlar, demans hastalar, idrar ve d şk inkontinans olanlar belirgin olarak bakteriüri için risk alt ndad r. Kronik idrar kateterizasyonu yap lanlar da ayr ca risk alt ndad r. Eksternal kateter kullanan inkontinansl erkeklerde İYİ kateterize olmayanlara nazaran iki kat 81

2 Ülger Z, Arıoğul S Tablo 1. Değişik çal şmalarda asemptomatik bakteriüri prevalanslar. Prevalans Popülasyon Yafl Erkek Kad n Ayaktan yafll lar ABD (Boscia, 1986) > 68 %6 %18 sveç (Nordenstamm, 1989) 72 %6 %16 Japonya (Freedman, 1989) > 70 %4 %11 skoçya (Akthar, 1972) > 75 %7 %17 Bak m evi hastalar skoçya (Walkey, 1967) %23 % %32 %30 > 80 %29 %35 Danimarka (Bentzen, 1980) 78 %15 %42 Yunanistan (Kasviki, 1982) %9 % %19 %38 > 85 %37 %21 Kanada (Nicolle, 1983) 80 %37 %55 ABD (Abrutyn, 1991) 83 %25 Tablo 2. Yaşl larda idrar yolu infeksiyonlar na yatk nl k oluşturan faktörler. Popülasyon Potansiyel faktörler Kad n Postmenopozal östrojen eksikli i Artm fl rezidüel volüm Sistosel Erkek Prostatik hipertrofi Prostat salg lar n n bakterisidal aktivitesinde azalma Üretral strüktür Eksternal üriner kateterizasyon Her ikisi Ürolojik anomali (tümör, divertikül, vb.) Nörojenik mesane Üriner kateterizasyon daha s kt r. Diğer taraftan semptomatik infeksiyonlar yaşl larda bazen akut bak m ünitelerine transfere bile neden olabilecek önemli morbidite nedenleri aras ndad r. Semptomatik İYİ s kl ğ 1000 bak m evi gününde epizottur. Ateş gibi sistemik belirtilerle birlikte olan daha ciddi infeksiyonlar kateterizasyonsuz bak m evi gününde tür. Baz yeni yay nlar seçilmiş yaşl popülasyonlarda üriner infeksiyonlar daha iyi anlamada yeni bilgiler sunmaktad r. Diyabetik yaşl larda İYİ s kl ğ n anlamak üzere yap lan bir çal şmada İYİ s kl ğ kontrol grubunda %6 iken, diyabetik yaşl larda %26 olarak bildirilmiştir. Yine diğer çal şmalarda diyabetik yaşl larda diyabetik olmayan yaşl lara göre üç kat daha fazla bakteriüri gözlenirken bu oran n ilerleyen yaşla birlikte daha da artt ğ görülmüştür. Yaş n yan nda asemptomatik bakteriüri için yap lan çoklu değişken analizinde, makroalbuminüri, düşük beden kitle indeksi, son bir y l içinde İYİ geçirme öyküsü de diğer bağ ms z risk faktörleri olarak bulunmuştur. Finlandiya dan yay nlanan bir yaz da, toplum kökenli Escherichia coli etkenli piyelonefrit geçiren yaşl kad n hastalar n bir y l süreyle izlenmesi sonucunda, %55 inin en az bir sistit veya piyelonefrit atağ geçirdiği gözlenmiştir. Ayr ca, ileri yaşla birlikte bu oran n daha da artt ğ gözlenmiştir. Dolay s yla akut piyelonefrit atağ geçiren kad n hastalarda yaş rekürrens için bağ ms z bir faktör olarak bulunmuştur. Uzak doğudan yay nlanan bir çal şmada acil servise başvuran tüm yaşl hastalar n bir y ll k takiplerinde erkeklerde %2.03, kad nlarda %5.42 oran nda İYİ ile başvuru saptanm şt r (p< 0.001). Buna göre yaşl kad nlarda erkeklere oranla semptomatik İYİ s kl ğ n n daha fazla olduğu söylenebilir. Ayr ca, ayn çal şmada İYİ olan hastalarda böbrek yetmezliği ve diabetes mellitus s kl ğ n n daha fazla olduğu görülmüştür. TANI Bir hastan n orta ak m steril idrar n n ml sinde 10 5 colony forming units (cfu) ve daha fazla say da tek 82

3 bir patojen bakterinin üretilmesi anlaml bakteriüri olarak nitelendirilir. Ancak bu rakam tamamen asemptomatik olan hastalar için geçerlidir ve birçok durumda daha düşük değerlere ihtiyaç duyulmaktad r. Örneğin; akut semptomatik bir kad nda bu eşik değer 10 2 cfu, suprapubik aspirasyon örnekleri için 10 2 cfu ve erkek hastalar için 10 3 cfu olarak belirlenmiştir. Bu kriterlerle İYİ tan s %85 özgüllük, %95 duyarl l kla konulabilir. Asemptomatik bakteriüri, üriner sisteme spesifik bulgular olmaks z n tekrarlayan iki idrar kültüründe anlaml bakteriüri saptanmas d r. Yaşla birlikte asemptomatik bakteriüri s kl ğ da artmaktad r. Ancak bunun klinik önemi bilinmemektedir. Gebelik, üriner sistemde kateter gibi enstrümantasyon veya genitoüriner sisteme yönelik bir cerrahi plan yokluğunda asemptomatik bakteriürinin akut infeksiyona dönüştüğü yönünde bir veri yoktur. Bakteriüri idrar kateterizasyonu olan hastalar n neredeyse tümünde görülür. Fakat tedavisinin febril hastal k gelişimi, yeni bakteriüri epizodlar n azaltt ğ veya kateter varl - ğ devam ettiği sürece bakteriürinin önlenmesi konusunda herhangi bir pozitif etkisi gösterilmemiştir. Piyelonefrit geçiren yaşl larda gençlere nazaran bakteremi oran daha yüksektir. Dolay s yla yaşl larda pozitif kan kültürü oldukça anlaml d r. İdrarda lökosit esteraz ve nitrit tayini gibi baz pratik ve h zl testlerin bakteriüri tan s nda idrar kültürünün yerini alabileceği ortaya at lm şt r. Yap lan çal şmalarda bu tür testlerin her birinin tek başlar na özgüllük ve duyarl l klar %50-70 gibi düşük oranlarda iken, ikili-üçlü kombinasyonlar n n birlikte kullan lmas yla %92-97 gibi yüksek özgüllük ve duyarl l ğa ulaş labilmektedir. Tüm bunlara rağmen bugünkü bilgilerimizle bu tür testlerin idrar kültürüne alternatif olarak kullan - labileceklerini söylemek mümkün değildir. MİKROBİYOLOJİ Yaşl hastalarda akut komplike olmayan İYİ etkenlerinde genç hastalara göre çok daha fazla çeşitlilik söz konusudur. Özellikle bak m evlerinde kalan hastalar olmak üzere yaşl hastalarda antibiyotik dirençli üriner infeksiyonlar son zamanlarda daha fazla dikkat çekmektedir. Bak m evlerindeki bu artm ş direnç durumu antibiyotik kullan mlar ile ilgili stratejilerin tekrar gözden geçirilmesini gerektirmektedir. Bu sadece İYİ için değil, solunum sistemi infeksiyonlar, deri ve yumuşak doku infeksiyonlar gibi s k görülen diğer infeksiyonlar için de geçerlidir. Özellikle birinci basamakta antibiyotik kullan m ile tedavi edilen E. coli infeksiyonlar nda antibiyotik dirençleri uzun süreden beri önemli bir problem olarak karş m zda durmaktad r. Bir çal şmada tüm pozitif idrar kültürlerinde kad nlarda %74.7, erkeklerde %55 oran nda E. coli izole edilmiştir. İzole edilen tüm etkenlerde yüksek direnç gözlenirken, 65 yaş üzerinde ampisilin için %86, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) için %51, sefaleksin için %39 oran nda direnç saptanm şt r. Ayr ca, s kl kla kullan lan diğer oral antibiyotikler olan, amoksisilin-klavulanik asit için %9.9, nitrofurantoin için %7, ofloksasin ve siprofloksasin için %7.9 oran nda direnç saptanm şt r. Çoklu değişken analizinde antibiyotik direnci ile kad n cinsiyet ve rekürren İYİ olmas direnç için bağ ms z risk faktörleri olarak bulunmuştur. Ayaktan ve hastanede yatan yaşl kad nlarda E. coli halen en s k İYİ etkenidir. Erkeklerde ise her ne kadar ayaktan hastalarda yine en s k E. coli gözlense de, hastanede yatan grupta, Proteus mirabilis E. coli den daha s k izole edilmektedir. Enterobacteriaceae ve Pseudomonas gibi diğer gram-negatif bakteriler de hastanede yatan yaşl larda s k olarak izole edilebilmektedir. Bu grup, Enterobacter türleri, Citrobacter freundii, P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa ve Morganella morganii yi içermektedir. Providencia stuartii normalde nadir gözlenen bir patojen olmas na karş n, hastanede yatan yaşl larda s k karş - laş lan bir İYİ etkenidir. Tüm bu gram-negatif bakterilerin ortak sorunu yüksek antimikrobiyal dirençtir. Daha önceden yoğun antibiyotik kullan m n n olmas, mikroorganizmalar n kapal devre usulü küçük bir popülasyonda kişiden kişiye nakli yüksek direnç için katk da bulunan faktörlerdir. Gram-pozitif bakterilerden özellikle diyabetiklerde olmak kayd yla grup B streptokoklarla birlikte Enterococcus türleri s kl kla karş laş lan İYİ etkenleridir. Koagülaz-negatif stafilokoklarla bakteriürik yaşl erkeklerde s kl kla karş laş lsa da nadiren semptomatik klinik infeksiyona neden olur. LOKALİZASYON ve KONAKÇI CEVABI Yaşl kad nlarda görülen İYİ mesane ve böbrekleri tutabilmektedir. Asemptomatik bakteriürili yaşl kad n hastalar n %50 sinden fazlas nda renal infeksiyon olduğu gösterilmiştir. Üst üriner sistem tutulumu ileri yaşlarda ve bak m evlerinde kalanlarda daha da artmaktad r. Erkeklerde de İYİ prostata lokalize olabilir. Prostat kaynakl infeksiyonlarda rekürren semptomatik ve asemptomatik İYİ s kl kla gözlenmektedir. Bakteriürili yaşl hastalar, infeksiyona lokal ve sistemik cevap oluşturabilir. Asemptomatik bakteriürili 83

4 Ülger Z, Arıoğul S kad n ve erkeklerin %90 dan fazlas nda piyüri de (mm 3 idrarda 10 ve üzerinde beyaz küre gözlenmesi) görülmektedir. Hastanede yatan yaşl hastalarda idrar kültürlerinde üreme olmadan da %30 oran nda piyüri görülebilmektedir. İYİ olan hastalar n idrarlar nda antikor ve sitokinlerin ekskresyonu da artmaktad r. Asl nda yaşl larda İYİ de oluşan immün cevap gençlerden çok farkl l k taş mamaktad r. Ateş ve bakteremi ile seyreden invaziv İYİ lerde artm ş serum interlökin-6 ve etken mikroorganizmaya spesifik antikor düzeylerinde art ş izlenmektedir. İdrarda saptanan inflamatuvar mediatörler semptomatik infeksiyonlarda daha yüksek düzeylere ulaşmakta ve antibiyotik tedavisi ile h zla azalmaktad r. ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİDE DOĞAL SEYİR Morbidite Asemptomatik bakteriürisi olan yaşl hastalar semptomatik bakteriüri için artm ş bir riske sahiptir. Ancak bu artm ş riskin, asemptomatik infeksiyonun bir komplikasyonu mu olduğu, yoksa yeni ve daha virülan bir mikroorganizma ile yeniden infekte olman n sonucu mu oluştuğu konusu tart şmal d r. Asemptomatik bakteriürili bir hastada travma, ateş ve bakteremi ile seyreden invaziv bir infeksiyona neden olabilmektedir. Buna ek olarak da konakç immün sisteminde meydana gelen baz değişiklikler veya mikroorganizman n virülans nda oluşan değişiklikler de (kazan lm ş antibiyotik direnci gibi), semptomatik infeksiyona dönüşüm için belirleyici olabilir. Tüm bunlara rağmen akut bir İYİ de asemptomatik bakteriürinin sorumlu olmas oldukça nadir karş laş lan bir durumdur. Asemptomatik bakteriüri, yaşl hastalarda herhangi bir uzun dönem komplikasyona neden olmamaktad r. Hipertansiyon veya böbrek yetmezliği gibi kronik ve ciddi hiçbir problem ile ilişkisi gösterilememiştir. Her ne kadar hastanede yatan hastalarda s kl kla İYİ etkeni olan P. mirabilis infekte üriner taşlarla ilişkili olarak gözükse de, bu infekte taşlar kateteri olmayan hastalarda artm ş morbiditeye neden olmamaktad r. Sonuç olarak; herhangi bir üriner anomali, üriner sisteme yönelik cerrahi müdahale veya mukozal travma yapacak invaziv bir girişim yokluğunda asemptomatik bakteriüri yaşl larda benign bir tablo olarak görülmektedir. Mortalite Eski çal şmalarda asemptomatik bakteriürili yaşl kad n ve erkeklerde yaşam süresinin daha k sa olduğu saptanm şt r. Fakat son y llarda yay nlanan daha büyük çal şmalarda 5-10 y ll k takiplerde hem ayaktan hastalarda hem de hastanede ve bak m evlerinde kalan yaşl larda bu bulguyu destekleyen sonuçlara ulaş lamam şt r. Dolay s yla şu andaki verilerle yaşl larda asemptomatik bakteriürinin artm ş mortalite ile ilişkili olduğunu söylemek mümkün değildir. KORUNMA Yaşl larda İYİ den korumaya yönelik stratejiler tam olarak ortaya konulmam şt r. Yaşl larda artm ş İYİ ve asemptomatik bakteriürinin ana belirleyicileri, eşlik eden hastal klar ve yaşlanmayla birlikte oluşan fizyolojik değişikliklerdir. Bu nedenle preventif yöntemler bu noktalar n modifikasyonuna yönlendirilmelidir. Yaşl kad nlarda atrofik vajinit rekürren İYİ için bir risk faktörüdür. Östrojen vajinal Lactobacillus kolonizasyonunu indükleyerek, vajinal ph y düşürerek ve vajenin Enterobacteriaceae lar taraf ndan kolonizasyonunu engelleyerek koruyucu role sahip olabilir. Yaşl kad nlarda toplum kökenli İYİ korunmas nda postmenopozal östrojen tedavisi denenmiştir. Vajinal östrojen kremleri güvenlidir ve atrofik vajinite bağl ürogenital semptomlar düzeltebilir. Ancak bu kremlerin kullan lmas fiziksel k s tlamalar olan yaşl kad nlarda zor olabilir. Bunun yan nda, potansiyel karsinojenik etki de dahil olmak üzere uzun vadeli yan etkileri bilinmemektedir. Dolay s yla her ne kadar topikal östrojen yaşl kad nlarda İYİ den korunmada etkili olarak gözükse de daha fazla çal şmaya ihtiyaç duyulmaktad r. Rekürren akut sistit veya komplike olmayan piyelonefrit geçiren ayaktan postmenopozal kad nlarda uzun süreli düşük doz antimikrobiyal profilaksinin yeni ataklar önlemede etkinliği gösterilmiştir. Ancak spesifik olarak yaşl kad nlarda bu bilginin geçerliliği gösterilmiş değildir. Bununla birlikte yap lm ş olan çal şmalara al nan yaşl kad nlarda profilaksinin etkinliğinin daha az olduğuna dair bir gözlem olmam şt r. Profilaktik antibiyotik kullan m ile rekürren İYİ olanlarda semptomatik epizodlarda %90-95 e varan azalmalar sağlanabilmektedir. Son alt ayda en az iki semptomatik epizod geçiren kad nlar yarar görebilecek gruptur; tedavi dozunun yar dozunda günlük veya haftada üç gün TMP-SMZ, 100 mg/gün trimetoprim, mg/gün nitrofurantoin veya 200 mg/gün norfloksasin profilakside kullan - lan rejimlerdir. Yaln z tüm bu rejimlerin yaşl larda ciddi yan etkiler ile birlikte olabilecekleri unutulmamal ve yak n takip alt nda kullan lmal d r. Genel 84

5 olarak profilaksi süresi alt ay ila bir y l olmaktad r. Hastanede yatan ve bak m evlerinde kalan yaşl larda profilaksi kullan m ile net veriler olmasa da seçilmiş hastalarda kullan labilir. Bak m hastalar nda üriner inkontinansa yönelik yap - lan müdahaleler artm ş üriner infeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir. Eksternal kondom ile idrar toplanan yaşl erkeklerde infeksiyon riski artm şt r. İster intermittant ister k sa ya da uzun süreli kal c olsun invaziv idrar kateterizasyonu yap lan hastalarda bakteriüri s kl kla gözlenmektedir. Dolay s yla mümkün olduğu kadar bu girişimlerden uzak durulmas infeksiyonlar önlemede en önemli noktalardan birisidir. Üriner drenajda t kan kl k veya genitoüriner mukozaya travma sonras bakteremi ve sepsis ile giden invaziv infeksiyonlar görülebilir. Üriner ostrüksiyon prostat hipertrofili yaşl erkeklerin sorunudur. Bu sorun benign prostat hipertrofisinin erken teşhisi ve etkin tedavisi ile aş labilir. Sistoskopi, prostatektomi gibi genitoüriner sistemin invaziv girişimleri öncesi profilaktik antibiyotik kullan m ile bakteremi ve sepsis önlenebilir. Postoperatif uygun antibiyotik kullan m postoperatif sepsis riskini %6.2 den %1.5 e indirmektedir. Dolay s yla bu tür invaziv girişim yap lacak tüm yaşl hastalar bakteriüri yönünden taranmal ve işlem öncesinde uygun antimikrobiyal tedavi almal d r. Antibiyotik işlemden en az bir saat önce verilmelidir. Baz yazarlar antibiyotik tedavisinin invaziv kateter kald ğ sürece devam edilmesini önerse de tek doz profilaksinin uzun süreli tedavi kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Klinik Bakteriürili yaşl lar n büyük bir oran asemptomatiktir. Özellikle bak m evleri ve hastanelerde yatan yaşl lar olmak üzere, kronik genitoüriner semptomlar olan yaşl larda bakteriüri eşlik ediyor olsa da, bu kronik semptomlar bakteriüriye bağlamak mümkün değildir. Ayr ca, bakteriürik olan ve olmayan yaşl lar aras nda kronik genitoüriner ve nonspesifik genel semptomlar n s kl ğ nda farkl l k olmad ğ gösterilmiştir. Bak m evlerinde kalan yaşl larda yap lan çiftkör plasebo kontrollü prospektif bir çal şmada kronik üriner inkontinans olan hastalarda bakteriüri tedavisi ile inkontinans derecesinde herhangi bir düzelme olmad ğ gösterilmiştir. Diğer bir çal şmada da poliüri, noktüri, urgency, inkontinans ve kar n ağr s gibi semptomlar n bakteriürik olan ve olmayan yaşl - larda eşit oranda gözlendiği rapor edilmiştir. Bakteriürik grupta daha s k gözlenen tek semptom dizüri olarak saptanm şt r. Semptomatik İYİ de ise artm ş akut genitoüriner şikayetlerden bahsetmek mümkündür. Bu bulgular poliüri, dizüri, urgency, suprapubik hassasiyet gibi klasik alt üriner sistem infeksiyonlar olabileceği gibi; özellikle yaşl kad nlarda artm ş veya yeni gelişmiş inkontinans ile de s k bir semptom olarak ortaya ç kabilir. Üst üriner sistem infeksiyonlar nda ise klasik piyelonefrit bulgular olan ateş ve yan ağr s gözlenir. Bakteriürili hastalarda üriner sisteme yönelik travmalar sonras ateş ve bakteremi s kl kla oluşur. Yaşl larda genitoüriner sisteme yönlendirici semptomlar n yokluğunda ateşin tek baş na İYİ sonucunda oluşmas oldukça nadirdir. Gerçekten de böyle bir durumda ateşin üriner kaynakl olma ihtimali %10 dan azd r. Dolay s yla yaşl bir hastada ateş varl ğ nda her ne kadar üriner infeksiyonun da göz önünde bulundurulmas gerekse de öncelikle diğer ateş kaynaklar araşt r lmal d r. TEDAVİ Asemptomatik Bakteriüri Tedavisi Yaşl larda asemptomatik bakteriürinin antibiyotik tedavisi endikasyonu yoktur. Yap lan bir çal şmada asemptomatik bakteriüri nedeniyle antibiyotik verilen yaşl hastalarda semptomatik infeksiyonda azalma ve sağkal mda art ş saptanmam şt r. Diğer taraftan antibiyotik kullan m yan etki, maliyet ve tabii ki artm ş direnç sorunlar n getirmektedir. Tüm bu klinik kan tlara rağmen yine de asemptomatik bakteriürili yaşl bir hastan n tedavisiz b rak lmas kolay verilebilecek bir karar değildir. Birçok yaşl n n herhangi bir zamanda al nan idrar kültürlerinin kolonizasyon nedeniyle pozitif ç kma olas l ğ n n yüksek olmas nedeniyle semptomatik bakteriüri fazla tan konulan ve gereğinden fazla tedavi verilen bir tan d r. Asl nda İYİ için spesifik ve yönlendirici bir bulgu olmasa da klinik olarak kötüleşmesi olan ve idrar kültüründe üremesi olan yaşl bir hastada asemptomatik ve semptomatik infeksiyon ay r m n yapabilmek için net ay rt edici kriterler mevcut değildir. Bu da yaşl larda gereğinden fazla antibiyotik kullan m n ve beraberinde yüksek direnç oranlar n getirmektedir. Yaşl larda semptomatik İYİ tan s n n gereğinden fazla koyulduğu tezine tezat oluşturabilecek diğer bir görüşe göre ise, İYİ her ne kadar spesifik semptomlar yapmasa da yaşl da iştahs zl k, yorgunluk, zay fl k gibi nonspesifik belirtilere neden olabileceği ve asemptomatik bakteriüri için verilen tedavi ile inkontinans gibi kronik genitoüriner semptomlar n düzeldiği görüşüdür. 85

6 Ülger Z, Arıoğul S Tedavi Endikasyonlar Semptomatik infeksiyon antimikrobiyal tedavi için bir endikasyondur. İdrar kültürü için örnek, antibiyotik tedavisi başlanmadan al nmal d r. Çünkü dirençli infeksiyon tabiri için tedaviye rağmen temizlenmeyen idrar kültürü üremesinin gösterilmesi gerekmektedir. Bu nedenle tedavi öncesi idrar kültüründe üretilen mikroorganizman n bilinmesi gerekmektedir. Yaşl larda üriner sistem infeksiyonu tedavisinde antimikrobiyal ajan tercihi gençlerle ayn d r (Tablo 3). Yaşl larda ilaçlar n farmakokinetiklerinde artm ş dağ l m hacmi ve azalm ş renal klerens gibi değişikliklerden söz etmek mümkündür. Buna rağmen yaln z yaşa göre antibiyotik dozlar nda bir değişiklik önerilmemektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda ise uygun doz modifikasyonlar yap lmal d r. Oral tedavi için nitrofurantoin ve TMP-SMZ halen etkili ve ekonomik ajanlar olarak birçok ülkede kullan lmaktad r. Ancak kinolonlar ve amoksisilin-klavulanik asit daha pahal olmalar na rağmen etkili ilaçlard r ve baz ülkelerde ilk tercih olarak kullan lmaktad r. Bak m evlerinde ve hastanelerde aş r kinolon kullan m ile bu ajanlara karş artm ş direnç sorunuyla karş laş lmaktad r. En uygunu bu ajanlar n diğer antimikrobiyallere dirençli mikroorganizmalara karş veya diğer antimikrobiyallere karş intolerans gelişmiş olan hastalar için saklan lmas d r. Amoksisilin enterokok türleri ve B grubu streptokoklar dahil olmak üzere streptokokal İYİ tedavisinde kullan labilirken, gram-negatif mikroorganizmalarda yüksek direnç nedeniyle ilk tercih edilebilecek ajanlardan birisi değildir. Parenteral tedavide ise, aminoglikozidler, çok az bakteriyel direnç, uzun y llard r kullan mda olmas nedeniyle birikmiş tecrübe ve idrar yolu infeksiyonlar nda kan tlanm ş yüksek etkinlik nedeniyle böbrek fonksiyonlar normal yaşl larda ilk tercihtir. Ototoksisite, nefrotoksisite ve nörotoksisite nadir görülse de aminoglikozidlerin ciddi yan etkileridir. Eğer İYİ etkeni olarak enterokoktan şüpheleniliyorsa ampirik olarak ampisilin tedaviye eklenebilir. Tedavi Süresi Yaşl larda İYİ tedavisinde antimikrobiyal tedavinin süresi cinsiyet ve klinik prezentasyonlara göre farkl - l k gösterebilmektedir. Ayaktan başvuran kad nlarda vakalar n %50 sinde üç günlük tedavi başar l olmaktad r. Ancak postmenopozal kad nlarda k sa süreli tedavi ile elde edilen başar nispeten daha düşüktür. Bu nedenle her ne kadar bu konuda yeterli veri Tablo 3. Böbrek fonksiyonlar normal olan yaşl larda idrar yolu infeksiyonu tedavisinde kullan lan antibiyotikler. Antibiyotik Oral Penisilinler Amoksisilin Amoksisilin-klavulanik asit Sefalosporinler Sefaleksin Sefaklor Sefadroksil Sefiksim Sefuroksim aksetil Sefpodoksim proksetil Kinolonlar Norfloksasin Siprofloksasin Ofloksasin Moksifloksasin Di er Trimetoprim Trimetoprim-sülfametoksazol Nitrofurantoin Parenteral Aminoglikozidler Gentamisin Tobramisin Amikasin Penisilinler Ampisilin Piperasilin Piperasilin + tazobaktam Sefalosporinler Sefazolin Sefotaksim Seftriakson Sefepim Seftazidim Di er Aztreonam mipenem Doz 3 x 500 mg 3 x 500 mg 4 x 500 mg 4 x 500 mg 1 x 1 g veya 2 x 1 g 1 x 400 mg 2 x 250 mg 2 x mg 2 x 400 mg 2 x mg 2 x mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg 2 x 160/800 mg 4 x mg 4-5 mg/kg, 24 saatte bir 4-5 mg/kg, 24 saatte bir 15 mg/kg, 24 saatte bir 1-2 g, 6 saatte bir 3 g, 4 saatte bir 4.5 g, 6 saatte bir 1-2 g, 8 saatte bir 1-2 g, 8 saatte bir 1-2 g, 24 saatte bir g, 8 saatte bir g, 8 saatte bir 1-2 g, 6 saatte bir 500 mg, 6 saatte bir bulunmasa da yedi günlük tedavi yaşl kad nlarda daha uygun olacakt r. Piyelonefrit gibi üst üriner sistemi etkileyen infeksiyonlarda ise günlük tedaviler kullan lmal d r. 86

7 Ayaktan başvuran yaşl erkeklerde ise semptomatik alt üriner sistem infeksiyonlar n n tedavi süresi gündür. Rekürren infeksiyonlarda kaynak olarak prostat gözden geçirilmelidir ve tedavinin 6 ila 12 haftaya kadar uzat lmas gerekebilmektedir. KAYNAKLAR 1. Bentley DW, Bradley S, High K, et al. Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. Clin Infect Dis 2000; 31: Corpuz MO. Infections in the elderly. In: Dharmarjan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. New York, USA: The Parthenon Publishing Group, 2003: Geerlings SE, Stalk RP, Camps MJL, et al. Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: Karkkainen UM, Ikaheimo R, Katila ML, Siitonen A. Recurrence of urinary tract infections in adult patients with community-acquired pyelonephritis caused by E. coli: A 1-year follow-up study. Scand J Infect Dis 2000; 32: Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000; 164: Lindsay EN. Urinary tract infection. In: Evans JG, Williams TF, Beetie BL, Wilcock GK (eds). Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2 nd ed. New York USA: Oxford University Press, 2000: Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities: Results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: McCue JD. Complicated UTI. Effective treatment in the long-term care setting. Geriatrics 2000; 55: McMurdo MET. Urinary tract infection in old age: Over-diagnosed and over-treated. Age Ageing 2000; 29: Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care 2000; 23: Nicolle LE. Infection control in long term care facilities. Clin Infect Dis 2000; 31: Nicolle LE. Urinary tract infection in geriatric and institutionalized patients. Curr Opin Urol 2002; 12: Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term care facility residents. Clin Infect Dis 2000; 31: Nicolle LE. Urinary tract pathogens in complicated infection and in elderly individuals. J Infect Dis 2001; 183(Suppl 1): Nicolle LE. Long-Term-Care Committee. Urinary tract infections in long term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: Raz R, Oker N, Kennes Y, et al. Demographic characteristics of patients with community-acquired bacteriuria and susceptibility of urinary pathogens to antimicrobials in Northern Israel. Isr Med Assoc J 2000; 2: Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement prior to antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000; 164: Smith PW, Seip CW, Schaefer SC, Bell-Dixon C. Microbiologic survey of long-term care facilities. Am J Infect Control 2000; 28: Walker S, McGeer A, Simor AE, et al. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? Can Med Assoc J 2000; 163: Yoshikawa T. Infectious diseases. In: Cassel CK, Leipzig RM, Chen HJ, Larson EB, Meier DE (eds). Geriatric Medicne. 4 th ed. NewYork USA: Springer, 2002: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Zekeriya ÜLGER Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi S hhiye-ankara 87