T.C. Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Dr Hüseyin ALDEMİR

T.C. Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Dr Hüseyin ALDEMİR BFM-2000 PROTOKOLÜ ALMIŞ AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA MİYELOİD İŞARETLİYİCİ POZİTİFLİĞİNİN PROGNOSTİK DEĞERİ VE DİĞER PROGNOSTİK FAKTÖRLER İLE İLİŞKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr Neval MUTLU Klinik Şefi: Dr. M. Gönül AYDOĞAN İstanbul 2005 1

TEŞEKKÜR Her zaman teorik ve pratik bilgi ve deneyimlerini bizlere aktaran ve yetişmemizi sağlayan Klinik Şefleri; Dr. Gönül Aydoğan, Başhekim Dr. Hüseyin Aldemir, Dr. Rengin Şiraneci, Dr. Erdal Adal ve Dr. Sultan Kavuncuoğlu na, Klinik Şef Yardımcılarından desteğini sürekli gördüğüm Dr. Aysel Kıyak a ve Dr. Sibel Özbek e, tüm Başasistan ve Uzman Doktorlara, Hastaların izlemi ve verilerin değerlendirilmesinde beraber çalıştığımız Klinik Şefi Pediatrik Hematoloji Uzmanı Dr. Gönül Aydoğan a ve başta Dr. Zafer Şalcıoğlu, Dr. Ferhan Akıcı, Dr Arzu Akçay, Dr. Deniz Tuğcu ve Dr. Hülya Şen olmak üzere tüm hematoloji onkoloji servisi ve laboratuvarı çalışanlarına, Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlara, hemşire, laborant ve diğer personellere, Tüm çalışmalarımızı her zaman destekleyen hastanemiz başhekimi Dr. Hüseyin Aldemir e, Her zaman yanımda olan eşim Hüseyin e teşekkürü borç bilirim. Oğlum a... 2

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ... 2 GENEL BİLGİLER... 4 MATERYAL VE METOD... 31 BULGULAR... 34 TARTIŞMA... 49 SONUÇ... 55 ÖZET... 56 KAYNAKLAR... 58 3

GİRİŞ Akut lösemiler, lenfohematopoetik hücrelerin olgunlaşmaları aşamasındaki duraklama sonucu malin özellikteki klonların çoğalması ile karakterize olan heterojen bir hastalıktır ve çocukluk çağın malinitelerinin %25-30 unu oluşturur (1). Farklılaşmadaki duraklama sonucu sıklıkla normal fonksiyonunu yapamayan immatür görünümlü lösemik hücreler başta kemik iliği ve periferik dolaşım olmak üzere retiküloendotelyal sistem, merkezi sinir sistemi ve diğer vücut bölgelerinde birikirler. Kemik iliğinin kontrolsüz olarak çoğalan lösemik hücrelerle infiltre olması sonucu anemi, trombositopeni ve nötropeni gelişir. Sonuçta solukluk, halsizlik, kanamalar, kemik ağrıları ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlar ortaya çıkar. ALL yalnız çocukluk çağının en sık görülen malin hastalığı olması açısından değil, tedavide elde edilen başarılar açısından da bu dönemin en önemli malin hastalığıdır. Sadece 30 yıl önce, yani 70 li yılların başında gerek Avrupa, gerek Amerika da ALL li çocuklarda 5 yıllık olaysız sağ kalım oranı % 40 ın altında iken, günümüzde sistemik ve santral sinir sistemine yönelik tedavileri birlikte içeren tedavi protokolları ile hastaların % 75-80 inde uzun süreli olaysız sağ kalım (EFS) elde edilmektedir (2,3). Tanı ve tedavideki ilerlemelerle, bazı klinik ve laboratuvar bulguların prognoza etkili olduğu görülmüş ve riske göre tedavi gündeme gelmiştir. Risk gruplarının ve buna bağlı olarak tedavinin belirlenmesinde geliş yaş ve lökosit sayısı yanısıra santral sinir sistemi tutulumu, ekstranodal kitle gibi klinik, sitogenez ve immünfenotip gibi biyolojik özellikler kullanılmıştır (4-6). Böylece nüks riski düşük olan hasta gruplarında daha hafif, dolayısı ile toksik etkileri daha az, nüks riski yüksek hasta gruplarında ise daha yoğun tedavi verilmesi amaçlanmıştır. Ancak giderek daha etkili tedavi protokollarının uygulamaya girmesi ile bu prognostik faktörlerin bir kısmı önemini yitirmiş ve tedavi en belirleyici prognostik faktör haline gelmiştir (7). Risk gruplarına farklı tedavi uygulanması, değişik tedaviler alan hasta gruplarında farklı risk faktörlerini ön plana çıkartabilmektedir. Tedavi bir taraftan prognozu etkilerken, bir taraftan da tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ile yeni prognostik bilgiler sağlamaktadır (8-10). Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve 4

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bölümünde Ağustos 2000 tarihinden itibaren BFM 2000 protokolu uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, çocukluk çağı ALL lerinde miyeloid işaretleyici pozitifliğinin prognoza etkisi ve diğer klasik prognostik faktörlerle ilişkisinin araştırılmasıdır. 5

GENEL BİLGİLER Akut lösemi, normal lenfoid ve miyeloid ana hücrelerin hematopoezin spesifik bir evresinde durması ve klonal ekspansiyonu sonucu oluşan malin bir hastalıktır (1). Bu lösemik klon hücreleri hem kemik iliğini normal ilik hücre populasyonunu süprese ederek ve yerini alarak hem de ekstramedüller bölgelerde hematojen yayılarak akut lösemilere özgü tabloyu oluşturur. Epidemiyoloji: Akut lenfoblastik lösemi, çocukluk çağında en sık görülen malinite olup Amerika Birleşik Devletleri nde 15 yaş altında tanı alan kanserlerin %23 ünü oluşturduğu bildirilmektedir (11,12). Gelişmiş ülkelerde akut lösemilerin % 83 ünü ALL, % 17sini AML oluşturmakta olup, insidansta bölgesel farklılıklar görülebilir. Ülkemizde kanser istatistikleri henüz yeterince sağlıklı olmamakla birlikte, ALL sıklık açısında yine birinci sırada yer almakta ve çeşitli merkezlerde tedavi gören hastaların en az % 27 sini oluşturmaktadır (13). Görülme sıklığı en fazla 3-5 yaş arasındadır ve daha sonra sıklık giderek azalarak yaşamın üçüncü dekatında yeniden artar. ALL nin erken çocukluk çağında sık görülmesinin etiyolojik önemi açık değildir. Ancak gebelikteki olaylar ve immün sistemin gelişmesi ile ilişkili olduğuna dair görüşler vardır (14). ALL erkeklerde kızlardan daha sık görülür. T hücreli ALL de ise bu erkek predominansı daha belirgindir (4:1). Cins prognoz açısından önemli bir gösterge olup kızlardaki sürvi oranı daha yüksektir. Etiyoloji: Lösemilerin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte mültifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. İyonize edici ışınlar, kimyasal karsinojenler ve infeksiyöz ajanlar etiyolojiden sorumlu tutulan çevre faktörleridir (15,16,17). Radyasyonun etiyolojideki rolü, tanı ve tedavi amacıyla ışın alan ya da atom bombasının etkisinde kalan bireylerin incelenmesiyle ortaya konmuştur (15,14,18). Kimyasal karsinojenlerden benzenin erişkin lösemilerinin etiyolojisinde rolü olduğu gösterilmiştir (19). Günümüzde en çok viral etiyoloji üzerinde durulmaktadır. Kanser etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen virüsler:retrovirüsler, EBV (endemik Burkitt, nasofarengeal Ca), HTLV-I (Adult T hücreli lösemi), HTLV-II (Hairy cell lösemi) dir (20). Lösemili çocukların tek yumurta ikiz eşlerinde ve kardeşlerinde, ataksi- 6

telenjiektazi, trisomi 21, Bloom sendromu, Fanconi anemisi, Down sendromu gibi bazı genetik defektlerde lösemi insidansı artmaktadır ( 1,14, 15, 19). Patogenez ve Biyoloji: Bütün hematopoetik hücreler ortak bir multipotent ana hücrelerden kaynaklanır. Eritrositler, polimorfonükleer granülositler, monositler ve trombositler gibi periferik kandaki olgun hücreler kemik iliğindeki progenitor hücrelerden tek bir hat üzerinde olgunlaşarak oluşur. Her aşamada farklı hematopoetik büyüme faktörleri stimülasyon ve/veya kontrol görevi yaparlar. Lösemi, klonal bir hastalıktır ve kök hücre dahil herhangi bir diferansiyasyon aşamasında oluşabilir. Malin hücre kendi kendine çoğalma kapasitesine sahip fakat olgunlaşamayan bir hücredir (1,21,22). ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİN SINIFLAMASI Çocuklarda lösemilerin % 97 sini akut lösemiler oluşturur (Tablo 1). Lösemi sınıflamalarımız normal hematopoezin neresinde klonal ekspansiyon olduğunu anlamaya yöneliktir. Blastların morfolojik, immünfenotipik, sitogenetik, biyokimyasal ve moleküler genetik özelliklerine dayanarak çeşitli sınıflamalar yapılmış olup son yıllarda bunların kombinasyonları (MIC sınıflaması; morfoloji, immünfenotip, sitogenetik) ile lösemilerin alt grupları belirlenmektedir (22,23). Tablo 1. Lösemilerde Sınıflama A) AKUT LÖSEMİLER (%97) 1. Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) % 75-80 Morfoloji: L1, L2, L3 İmmünfenotip: B hücreli (Progenitor, erken PreB, PreB, B ALL) T hücreli 2. Akut Myeloid Lösemi (AML) % 15-20 Morfoloji: M0-M7 3. Akut Undiferansiye Lösemi (< % 0.5) 4. Akut karışık lösemi ALL + 2 myeloid antijen (% 6 ) 7

AML + 2 lenfoid antijen ( % 17) B) KRONİK LÖSEMİLER ( %3) 1. Philedelphia kromozomu pozitif KML 2. Juvenil kronik myeloid lösemi (JKML) MORFOLOJİK SINIFLAMA Günümüzde yoğun olarak kullanılan FAB sınıflaması 1976 yılında Fransız, Amerikan ve İngiliz hematologları tarafından ortaya konulmuş ve son olarak 1985 yılında modifiye edilmiştir. ALL deki sınıflama, çekirdek sitoplazma oranı, vakuol ve çekirdekçik varlığı, sitoplazma bazofillerine dayanır. Her bir kategoride maksimum %10 oranına kadar bazı hücrelerde ortak özelliklerden sapmalar görülebilir. Bu sınıflamada halen tanısal problemler mevcuttur (24). Tablo 2. Akut Lenfoblastik Lösemilerde FAB sınıflaması. Sitoloji L 1 L 2 L 3 Hücre boyutu Küçük Büyük, heterojen Büyük homojen Nükleer kromatin Homojen Değişken,heterojen Noktalı ve homojen Nükleus şekli Düz konturlu, İrregüler sıklıkla Düzgün konturlu, bazen çentikli çentikli oval-yuvarlak Nükleolus Görülmez veya silik, küçük 1, sıklıkla belirgin Belirgin, 1, veziküler Sitoplazma Dar Değişken, sıklıkla büyük Orta dercede büyük Sitoplazmik bazofil Hafif veya orta, Değişken, bazen Çok koyu nadiren belirgin koyu Sitoplazmik vakuol Değişken Değişken Sıklıkla belirgin Whittaker ve ark. Yaptıkları çalışmalarda 278 akut lösemi olgusunun FAB a göre sınıflandırılmasında 5 hematolog arasında ortak tanı koyma oranını %45,7 olarak bildirmiştir (25). Bu oran Dick ve arkadaşlarının çalışmalarında %58 (26), Childs ve arkadaşlarının çalışmalarında ise %66 olarak bildirilmiştir (27). Tüm bu ve buna 8

benzer çalışmalarda sınıflamadaki en büyük güçlüğün nedeni ALL L1 ile L2 nin ayrımındaki kriterlerin subjektif olmasına bağlanmıştır. L3 olgusunun tanısında güçlük çekilmemiştir (26,27). HİSTOKİMYASAL BOYAMA Blastların bazı boyaları alıp almama veya az ya da çok almaları da lösemi tipini belirlemek için faydalı bir özelliktir. Miyeloperoksidaz (MPE), Sudan siyahı (SBB), Periyodik-Aside-Schiff (PAS), Asid Fosfataz (AP), Nonspesifik Esteraz (NSE), Terminal Deoksinükleotil Transferaz (TdT), Demir (Fe) boyaları kullanılmaktadır. Bunların farklı kombinasyonlarda pozitif olması FAB sınıflamasını desteklemektedir (1,22). Tablo3. Akut lenfoblastik lösemilerde sitokimya FAB MPE SBB AP CAE A-EST B-EST PAS MGP Fe TdT L 1 - -/np +* - +/z -/z +/- + - + L 2 - -/np +* - -/z -/z +/- + - + L 3 - - +* - - - +/- + - - np:nadir pozitif, *: T-ALL de unipolar pozitif, z: zayıf, MPE: Miyeloperoksidaz, SBB: Sudan Black Boyası, AP: Acide Phosphatase, CAE: Choloroacetate Esterase, A-EST: Alpha Napthyl Acetate Esterase, B-EST: Alpha Napthyl Butyrate Esterase, PAS: Periodic Acide Schiff, MGP: Methyl Green Pyronine, TdT: Terminal Deoxynucleotidyl Transferase İMMÜNFENOTİPLENDİRME 1970 li yıllarda sınıflamada immünfenotip de kullanılmaya başlanmıştır. Bazı lenfoblastların koyun eritrositleri ile rozet oluşturduğunun ve bu lösemilerin kötü seyrettiğinin saptanması ilk adımı oluşturmuş, bunu lökositlerin ortak antijeninin (CALLA= Common ALL antijen) saptanması izlemiştir. Sitoplazmik ve yüzey immünglobulinleri ve nihayet 1980 lerde antikorlardan yararlanılarak blastların kemik iliğinin hangi dizisinden farklılaştıklarını, hangi evresinden köken aldıklarını belirleyen yüzey işaretleyicileri devreye girmiştir (28). 1985 te Lökosit Diferansiyasyon Antijenleri Çalışma Grubu bu antijenlerin FAB alt grubu ile ilişkisini belirlemiştir. Böylece B hücre öncüleri ( pre-b, erken pre-b ), T hücreli ALL, B hücreli ALL ler ve AML nin FAB alt grublarının tanınabilmesi mümkün 9

olmuş, yanısıra bifenotipik, biklonal lösemi tanımları da sınıflamada yerini almıştır. Cluster of Differantiation (CD) adı altında standardize edilen insan lökosit tiplendirmelerinin belirlenmesi için immünoflöresans, immünositokimya ve akım sitometresi gibi yöntemler kullanılmaktadır (22). Herhangi bir işaretleyicinin %20 nin, CD34 ün %10 un üzerinde olması pozitif olarak kabul edilmektedir. Akım sitometresi de akut lösemilerin immünfenotip sınıflaması için kullanılan monoklonal antikorlar tablo4, 5, 6 da gösterilmiştir. SİTOGENETİK İNCELEME Tümör hücresindeki mitotik düzensizlikler 19. yüzyılda patologlar tarafından tanımlanmış, Von Hanseman ise bu düzensizliklerin neoplazinin orijini ile ilşkili olabileceğini belirtmiştir. Nowell ve Hungelford 1960 ta kronik miyeloid lösemide Philadelphia kromozomunu bulmuşlar, 1970 te ise bantlama teknikleri geliştirilmiştir (24). Günümüzde genetik alanındaki yeni gelişmelerin kullanılması ile ALL de %90 ın üzerinde hastada kromozomal anomaliler tespit edilebilmektedir. Özellikle akım sitometrisi kullanımı ile hücrelerin DNA miktarı tespit edilebilmekte ve hücrenin hangi fazda olduğu belirlenebilmektedir. Bu yöntemle belirlenen ve 50 den fazla kromozoma sahip hücrelerin bulunduğu (hiperdiploidi) ALL vakalarında prognozun daha iyi olduğu bazı merkezlerce kabul edilmektedir. Hipodiploidi yani 46 dan az kromozoma sahip ALL vakalarında ise prognoz kötüdür. Yapısal kromozom anomalileri ALL de sık olarak bulunmakta ve vakaların yaklaşık %40 ında translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonların lösemi patogenezinde rol oynadığı ve bazılarının kötü prognozla birlikte olduğu bilinmektedir. ALL de tespit edilen translokasyonlar ve diğer yapısal kromozom anomalileri tablo7 de verilmiştir (29,30). ALL de %3-5 oranında pozitif olan ve Philadelphia kromozomu olarak bilinen t(9;22) ile t(4;11) iki önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Bazı merkezler bu iki translokasyonun pozitif olduğu ALL i hastalarda birinci remisyonda kemik iliği nakli yapılmasını önermektedir. 10

Tablo4.ALL de B lenfosit ve progenitörlerinin işaretleyicileri Erken Pre-B Pre-B İmmatür B Matür B cig sig HLA-DR CD19 CD24 CD10 CD20 CD21 CD22 Sitoplazmik CD23 CD34 TdT Tablo5. ALL de T lenfosit ve progenitörlerinin işaretleyicileri Lenfoid kök H Erken T mid-timik T Matür T CD1 CD2 CD3 CD4 CD8 CD7 TdT 11

Tablo 6. Akut lenfoblastik lösemilerdeki immünfenotip alt gruplar ALT GRUP TANIM ÇOCUKLARDAKİ SIKLIK (%) CALLA-Negatif (B-lenfosit) slg-clg-tdt+calla- 5-10 Common ALL slg-clg-tdt+calla+ 55-60 Pre-B slg-clg+tdt+calla+/- 20 B slg+clg-tdt-calla+/- 1 T slg-clg-tdt+calla+/- 15 Tablo 7. Akut lenfoblastik lösemilerde translokasyon sıklığı Hücre tipi Translokasyon Sıklığı (%) Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B Pre-B/Erken Pre-B T hücre T hücre T hücre B hücre B hücre t(9;22) (q34q11) t(1;19) (q23p13) t(11;v) (q23v) t(4;11) (q21q23) t(1;11) (p32q23) t(10;11) (p14-p15q22) t(9;11) (p21-p22q23) t(11;19) (q23p13) t(12;v) (p12-p13p12) t(11;14) (p3q11) t(10;14) (q24q11) t(7;v) (q35v) t(8,14) (q24q32) t(8;22) (q24q11) 3-5 5-6 3 2 <1 <1 <1 <1 5 1 <1 2 2 0.3 12

MIC çalışma grubu 1986 da ilk kez olmak üzere toplanarak ALL ve AML lerin alt gruplarını belirleyen kriterleri ortaya koymuştur (tablo8). Tablo 8. ALL de MIC sınıflaması Karyotip Cd19 TdT la CD10 Cıg Sıg FAB Erken B-precursor ALL t(4;11) t(9;22) Common ALL nearhaploid t/del (12p) + + + - - - L 1,L 2 + + + + - - L 1,L 2 t(9;22) Pre-B ALL + + + + + - L 1 B-Cell ALL + - + +/- +/- + L 2 t(8;14) t(2;8) t(8;22) 6q- First MIC Cooperative Study Group Cancer Genet Cytogenet 23:189-97 (1986) 13

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Akut lenfoblastik lösemide birçok klinik ve laboratuar özellik prognostik değer taşımakta ve nüks olasılığına, dolayısı ile remisyon sürelerine yansımaktadır. Prognostik kriterlerin incelenmesi hastalığın biyolojisinin tanınmasının yanısıra, risk gruplarının belirlenerek bunlara uygun yoğunlukta ve nitelikte tedavi yaklaşımlarının seçilmesi açısından önem taşır. Ancak, değişik araştırma gruplarınca benzer prognostik faktörler üzerinde durulsa da, bunların risk sınıflamasında kullanımı farklı olabilmekte ve ayrıca uygulanan tedaviye göre de bazı faktörlerin önemi değişebilmektedir. Bir dönem çok önem taşıyan bazı prognostik faktörler tedavinin yoğunlaşması ile geri planda kalmış ve tedavi en önemli prognostik kriter haline gelmiştir (2,3). Diğer taraftan, risk gruplamasında kullanılan bazı özellikler örtüşmekte, örneğin belli bir sitogenetik özellik belli bir yaş grubunda yoğunlaşmaktadır (31,32). Bu nedenle bağımsız risk faktörleri elde etmek zorlaşmakta ve bir faktöre göre risk grubunu başka kriterlere göre ayrıca alt gruplara ayırmak gerekmektedir. Sonuçta oldukça karmaşık hale gelen risk sınıflamalarında merkezler ve tedaviler arası karşılaştırmayı kolaylaştıracak şekilde ortak ve aynı zamanda kesin, kolay ve hızlı elde edilen kriterler en azından ana grupların oluşturulmasında yeğlenir olmuştur. Yaş, cinsiyet ve inisyal lökosit sayısı gibi yıllar içinde önemini kaybetmeyen bazı temel prognostik faktörler halen çoğu büyük çalışma grubu tarafından risk gruplamasında kullanılmaktadır. Klasik prognostik faktörlerden bazıları tedavinin yoğunlaşması ile önemini kısmen veya tamamen kaybetmiş ve sadece belli çalışma grublarında veya sınırlı olarak risk grubu sınıflamasında yerini korumuştur. Bunlar arasında malnütrisyon, immünglobulin düzeyleri, mediastinal kitle, inisyal SSS tutulumu, inisyal hemoglobin ve trombosit değerleri, French-American-British (FAB) sınıflamasına göre morfoloji ve immünfenotip sayılabilir. Ancak zaman zaman bunlardan bazıları tekrar gündeme gelmekte ve yeni koşullarda önemi tekrar değerlendirilmektedir. 14

Cinsiyet Prognozun genel olarak kızlarda erkeklere göre daha iyi olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bazı protokollerde erkeklere daha yoğun veya daha uzun tedavi verilebilmektedir (33). Erkeklerdeki olumsuz prognozun nedeni olarak testis nüksleri ve ileri yaş, T-immünolojisi ve lökosit sayısı gibi yüksek risk faktörlerinin daha sık olması gösterilmiştir (34). Bunlara rağmen erkeklerde prognozun niye daha kötü olduğu tam olarak açıklanamamıştır; çünkü, yüksek doz metotreksat kullanımı ile testis nükslerinin azaltılması ve T-hücreli lösemide başarının artması gibi tedavideki gelişmeler 1990 lı yıllarda cinsiyetin prognostik anlamlılığını hala ortadan kaldıramamıştır (35-37). Doksanlı yıllarda yürütülen ve son yıllarda yayınlanan iki çalışma, farklı oranlarda da olsa cinsiyet farkının prognostik önemini göstermektedir. Japonya da 1990-1996 yıllarında 260 ALL li çocuğun tedavi edildiği AL90 protokolu ile erkeklerde % 48.8, kızlarda % 85.7 lik EFS elde edilmiştir (38). BFM grubu, çok daha büyük bir hasta serisinde, toplam 2178 hastanın tedavi edildiği ALL-BFM 90 protokolü ile erkeklerde % 75, kızlarda % 82 (p: 0.0001) 6 yıllık EFS bildirilmiştir (39). Yüksek lökosit sayısı gibi yukarıda belirtilen risk faktörlerini içermeyen düşük risk gruplarında da erkeklerde 3. yılda kemik iliği nüksleri kızlara göre daha fazla saptanmış ve bu nedenle Alman-BFM 95 protokolunda toplam tedavi süresi erkeklerde 3 yıla uzatılmıştır (40). Yaş ve lökosit sayısı Daha 1969 da Pierse ve ark. 1946-1957 yıllarında tedavi edilen 1770 çocukta en olumlu prognozu 2-6 yaş arası ve lökosit sayısı 4000/µl altında olan hastalarda bildirmiştir (41). Günümüzde en kötü prognozun 1 yaş altında olduğu konusunda birleşmekte, hastalığın bu yaş grubunda yüksek blast yükü, t(4;11) pozitifliği ve CD10 negatifliği gibi belli biyolojik özellikler taşıdığı görülmektedir (31, 42, 43). Remisyona giriş diğer yaş gruplarından fraklı olmamakla birlikte, santral sinir sistemi (SSS) tutulumu, erken kemik iliği nüksü ve ekstramedüller nüksler de sıktır. Uzun süreli EFS en fazla % 50 olarak bildirildiği için (39), bu yaş grubuna özgü yoğun protokoller geliştirilmiştir. On yaş üzeri grupta da prognoz kötü olup, BCR/ABL 15

füzyonu ve tanıda lökositoz gibi bazı olumsuz faktörler sıktır (32). Adölesanlarda ALL nin prognozunun kötü olmasının bir nedeni de tedavi toksisitesinin yüksek olmasıdır. Yaş ve tanıdaki lökosit sayısı belki de en güçlü ve en yaygın olarak kullanılan kriterler olmakla birlikte, ortak sınır değerlerini kullanmaya yönelik cabalar çok yenidir. Düşük risk gruplarının belirlenmesinde A.B.D. deki değişik gruplar 2-9 (CCG), 2-8 (DFCI), 3-5 (POG) ve 1-10 yaş (SJCRH) gibi farklı sınırları kullanmıştır (44). Tanıdaki lökosit sayısı da önemini yıllar boyunca korumuş ve lökosit sayısı ile prognozun ters bir lineer ilişki gösterdiği konusunda birleşilmiştir. Ancak yine risk sınıflamalarında farklı sınırlar kriter olarak alınmıştır (10000, 20000, 25000, 50000/µl gibi). Ortak kriterler oluşturmak amacı ile CCSG ve POG gruplarının hasta materyalinin değerlendirilmesi sonucu oluşturulan CTEP/NCI workshop önerilerine göre, % 80 EFS elde edilen standart risk grubu günümüzde 1-9.99 yaş ve < 50000/µl lökosit ile belirlenmektedir (44). Diğer taraftan, Avrupa ve dünyada yaygın olarak uygulanan BFM protokollarında uzun yıllar yaş bir kriter olarak kullanılmamış ve toplam blast yükünü yansıtan ve karaçiğer ve dalak büyüklüğü ile mutlak blast sayısına göre hesaplanan bir risk faktörü geliştirilmiştir. Ancak, BFM-86 ve 90 protokollarının materyalinin tekrar değerlendirilmesi sonucu BFM-95 protokolunda 1-6 yaş ve 20.000/µl lökosit sayısına temel alan yeni bir risk grubu sınıflaması oluşturulmuştur (40,45). Burada amaç prognoz açısından daha belirgin bir fark gösteren standart ve orta risk grupları oluşturmak, daha basit ve objektif kriterler kullanmak, standart risk grubunu genişletmek ve %90 EFS elde edilen bu grupta toksisiteyi azaltacak şekilde tedaviyi hafifletebilmektir. Malnütrisyon Bazı çalışmalarda nütrisyonel durumun önemi bir prognostik faktör olduğu bildirilmiştir (46,47). Malnütrisyonlu çocukların kemoterapiyi daha zor tolere ettiği ve daha az dozda alabildiği de belirtilmektedir. 16

Morfoloji Morfolojik sınıflama ile prognoz arasındaki ilişki eskiden önemli kabul edilirdi. FAB morfolojik sınıflamasına göre ALL FAB-L 3 morfolojisi gösteren B- hücreli ALL nin çok kötü prognozu olduğu belirtilirken, B-hücreli neoplazi tedavisindeki gelişmelerle artık non-b ALL ye eşdeğer, %80 uzun süreli sağkalım elde edilmektedir (48). FAB L 2 nin L 1 e göre daha kötü prognozlu olduğu yönünde eskiden beri gösterilmiş bazı bulgular olmakla birlikte (49), genelde bağımsız risk kriteri olmadığı yönünde birleşilmiş ve risk sınıflamasından çıkarılmıştır. İmmünfenotip ALL, hücrelerin yüzey ve sitoplazmik antijenik özelliklerine göre, immünfenotipik olarak çocuklarda başlıca olgun B, B-öncül ve T-hücreli olmak üzere üç ana gruba ayrılır. Olgun-B hücreli ALL, tüm olguların ancak %2-3 ünü oluşturmakta ve yukarıda FAB-L 3 için belirtildiği gibi, kendisine özgü tedavi ile artık çok iyi prognoz göstermektedir. T-hücreli ALL, B-öncül ALL ye göre erkeklerde daha sık görülür, inisyal lökosit sayısı daha yüksektir ve median yaş adölesan döneme doğrudur. T-hücreli ALL nin birçok çalışmada kötü prognoz gösterdiği belirtilmişse de, bu özelliği daha çok yüksek lökosit sayısı ile ilşkili bulunmuştur (50,51). Tedaviler yoğunlaştıkça T-immünfenotipi önemini yitirmekte ve prednisolon yanıtı iyi olan olguların iyi seyrettiği bildirilmektedir (52). Ancak, SSS tutulumu eğilimi nedeni ile, özellikle yüksek lökosit sayılı T-hücreli ALL de profilaktik kranial ışınlama önem taşımaktadır. B-öncül ALL olguları genelde en iyi prognozu göstermekle birlikte, olgunlaşma seviyelerine göre pro-b, common-all (CD10 +) ve pre-b alt gruplarına ayrılmakta ve buna göre farklı prognoz göstermektedir. ALL- BFM 90 protokolü ile tedavi edilen 2178 hastanın % 4.9 u pro-b, % 64.6 sı common- ALL, %17 si pre-b ve % 13.5 i T-hücreli olarak değerlendirilmiş, ve bu gruplarda 6 yıllık EFS sırası ile % 54, % 82, %78 ve %61, ve p:0.0001 ile anlamlı olarak farklı bulunmuştur (39). 80 li yılların başından beri miyeloid antijen içeren akut lösemiler olduğu biliniyordu. Miyeloid antijen pozitif ALL, çocuklarda ender rastlanan bir durum değildir. Blast hücre özelliklerini belirleyen teşhis kriterleri, immünfenotip teknikler 17

ve monoklonal antikorların farklılığı nedeni ile bildirilmiş olan miyeloid antijen pozitif ALL lerin sıklığı % 4.3 ile % 22 arasında değişmektedir (53). Erişkinlerde de bu oran %10 ile %54 arasındadır. Çocukluk çağı ALL de miyeloid antijen varlığının klinik önemi tartışmalıdır. Erişkin çalışmalarında miyeloid işaretleyici pozitif ALL li hastalarda prognozun kötü olduğu gösterildi (54). Ancak, çocuklarda yapılan çalışmalarda farklı veriler sunulmaktadır. Bazı araştırmacılar miyeloid antijen varlığını kötü prognoz ile ilşkilendirirken, diğerleri mevcut risk sınıflandırmasına göre verilen tedavilere bu hastaların iyi cevap verdiğini göstermişlerdir (53). Hatta Children s Cancer Group CD13 veya CD33 pozitif B öncül hücreli ALL li hastaların, düşük lökosit sayısı ve küçük splenomegali ile belirlenen düşük lösemik hücre yükü gibi iyi prognostik özelliklere sahip olduklarını buldular (53). Tablo9 da miyeloid antijen pozitif çocukluk çağı ALL lerin klinik önemini inceleyen çalışmalar özetlendi (54). Lenfoid ve miyeloid antijenlerin birlikteliği bazı lösemiler için karakteritik bir özellik olup bu antijenler lösemik hücrelerde normal hücrelerden daha güçlü eksprese olurlar. Bu hastalarda erken remisyonda antijen ekspresyonuna bakılarak diğer hücre işaretleyicilerine gerek kalmadan MRD taraması yapılabilir (53). Ayrıca, son yıllarda myeloid anti-cd33 monoklonal antikorun AML ve hatta CD33 pozitif ALL li hastaların tedavisinde kullanılması için uygun olması, miyeloid antijen pozitifliğinin prognostik önemini tekrar ortaya çıkarmıştır (55). Tablo9. MyAg+ALL nin klinik önemini inceleyen çalışmalar Yazar, Yıl Vaka sayısı (n) MyAg+ALL n (%) Kullanılan MyAg EFS ile ilişkisi (TS:takip süresi) Pui ve ark. 372 61 (6,4) CD11b, 13, 14, 15, Yok (TS, 36 ay) 1990 33, 36 Wiersma ve 236 52 (22) CD13, 33, 14 Var (TS, 40 ay) ark. 1991 Borowitz ve ark. 1991 1141 (7) (15) CD13, 33 CD13, 33 Yok Yok Pui ve ark. 410 25 (6,1) CD11b, 13, 14, 15, Yapılmamış 1991 33, 36 Fink ve ark. 206 24 (11) CD13, 33, 65, 15, 14, Var (TS, 44ay) 1993 11b, GA, 41 Ludwig ve 736 50 (7) CD13, 33, 65 Yapılmamış 18

ark. 1994 Reiter ve ark. 1994 Uckun ve ark. 1997 975 51 (5) CD13, 33, 65 Yok 1557 260 (16,6) CD13, 33 Yok (TS, 73 ay) Önemi Giderek Artan Risk Faktörleri Bunlar başlıca genetik özellikler ve tedaviye yanıttır. Genetik ve moleküler biyoloji alanındaki gelişmelere paralel olarak değişik teknik yöntemlerle yapılan incelemelerde lösemik klonun farklı prognoz ile ilişkili olan çeşitli özellikleri belirlenmiştir. Genetik özellikler Kromozomal bantlama ve kültür yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak ALL olgularının %90 dan fazlasında sayısal veya yapısal kromozomal anomaliler saptanmıştır (3,7). Lösemik hücrelerin genetik özellikleri T- ALL den çok, B-öncül hücreli ALL de prognostik değer taşımaktadır (2,56). B-öncül hücreli ALL ve T- ALL de iyi ve kötü prognoz taşıyan sitogenetik özellikler Tablo 10 ve 11 de gösterilmiştir (57). Bunlardan t(9;22) ile t(4;11) tüm dünyada yüksek risk grubu tanımına girmiştir. Sitogenetik değişiklikler tanıda anormal hücrelerde bulunur, remisyonda kaybolur ve nükslerde bazen ek değişikliklerle beraber ortaya çıkar. Tablolarda görülen kromozomal anomalilerin belli biyolojik ve klinik özellikler ile ilişkisi net olarak bilinmemektedir. Buna rağmen, gelişmiş karyotipleme yöntemlerini içerse de, sitogenetik incelemeler ile yetinmemek, moleküler defektleri de incelemek gerekir. Bunun nedenlerinden biri, genetik yenidüzenlemelerin birçoğunun karyotipleme ile gösterilememesidir. Örneğin MLL genindeki 11q23 ile ilgili yenidüzenlemeler moleküler yöntemlerle ALL li süt çocuklarının % 80 inde gösterilebilirken, kromozomal anomaliler en fazla % 60 ında saptanabilmektedir. Ayrıca, bu yenidüzenlemeler değişik genlerle ilgili olabilir ve böylece farklı biyolojik hastalıklara yol açabilir. Son olarak, moleküler incelemeler, karyotipleme ile gösterilemeyen birçok küçük genetik değişikliği saptayabilir. Hatta, TEL/AML1 füzyonu ve TAL1 geni ve tümör süpresör genlerin delesyonları genellikle sadece moleküler düzeyde gösterilebilmektedir (57). 19

Tablo 10. Genetik özellikler ve iyi prognoz Kromozomal anomali Sıklık Moleküler İlgili özellikler % EFS (%) bulgu (5 yıllık) B-öncül hücreli ALL Hiperdiploidi (>50) / DNA indeksi >1.16 27 /20? B-öncül,1-10yaş, düşük lökosit sayısı 80-90 t(12;21)(p12-13;q22) 21-24 TEL-AML T-hücreli ALL 1 B-öncül,1-10yaş, pseudodiploidi 85-90 T(1;14)(p34;q11) ve TAL 1 del 3 TAL 1 CD10(-), erkek, hiperlökositoz 60-70 Tablo11. B-öncül hücreli ALL de genetik özellikler ve kötü prognoz Kromozomal Sıklık Moleküler bulgu İlgili % EFS (5 anomali (%) özellikler yıllık) t(9;22)(q34;q11) 3-4 BCR/ABL B-öncül, ileri yaş, hiperlökositoz 25-35 t(4;11)(q21;q23), 2 MLL/AF4 CD10(-), süt 10-35 diğer 11q23 değ. diğermll yenid. çocuğu, hiperlökositoz Hipodiploidi<45, near-haploidi 1? yok 20-30 t(1;19)(q23;p13.3 ) 5-6 E2A/PBX1 Pre-B, pseudodiploidi, hiperlökositoz 70-80 20

Yapısal genetik özellikler Yapısal kromozom değişiklikleri sitogenetik ve moleküler biyolojik yöntemlerle saptanmaktadır. Özellikle revers transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) teknikleri ile hassas, doğru ve hızlı olarak kimerik füzyon genlerinin oluşumuna neden olan genetik değişiklikler saptanabilmiştir. Ancak belli genetik gruplar içinde bile, tedaviye farklı yanıt ve klinik seyir açısından farklı prognoz gösteren alt gruplar ayırd edilebilmekte ve tedavinin önemini vurgulamaktadır. Genelde, t(922) yani Philadelphia kromozomu (+) ALL, güncel ve yoğun kemoterapiye rağmen, kötü prognoz göstermektedir. Ancak, Alman ve İtalyan BFM grublarının incelenmesinde, bu hastaların üçte ikisinde başlangıçta iyi prednizon yanıtı olduğu ve %10 a karşı %55 4 yıllık EFS ile çok daha iyi prognoz gösterdiği saptanmıştır (58). Gerek CCG, gerekse BFM grupları tarafından olumsuz prognozu nedeni ile kemik iliği nakli endikasyonu olarak kabul edilen bu translokasyonu olan hastalardan sadece kemoterapi alanlar incelendiğinde ise 4 yıllık EFS % 40 bulunmuştur (58). Benzer şekilde, MLL-AF4, yani t(4;11)(q21;q23) ve diğer 11q23 translokasyonları da kötü prognoz göstermektedir. BFM grubunun bulgularına göre yine prednizona yanıtlı olgularda hastalık daha iyi seyretmektedir (59). Ayrıca yaş burada ek bir prognostik faktör olmakta, 1-9 yaş arası çocuklarda seyir daha iyi olmaktadır (60). Hatta MLL-ENL füzyonu T-ALL de çok iyi seyretmektedir. TEL-AML1 olarak da adlandırılan ETV6-CBFA2 füzyonu geni t(12;21)(p12;q22) translokasyonu ile B-öncül ALL de oluşmaktadır. Olumlu prognoz gösterir ve olguların yaklaşık dörtte birinde saptanır (3). Ancak başlangıçta, erken dönemde prognozun çok iyi olduğu konusunda birleşilirken, geç nükslerin görülebildiği ve nüksler arasında bu geni taşıyanlar olduğu saptanmış ve konu tartışmalı hale gelmiştir. Son yayınlarda, bu genetik anomalide de tedaviye yanıtın önemli olduğu ve uygun teknikle araştırıldığında, özellikle tedaviye yanıtı iyi olan olgularda prognozun daha iyi olduğu bildirilmektedir (61-63). Tedavinin zamanla 21

yoğunlaşması, özellikle de yoğun L-asparaginaz uygulanması, bu füzyonun prognostik değerini arttırmış olabilir yorumu yapılmaktadır (3,64). BCL-2 ailesine ait proteinlerin arasında BCL-2, BCL-XL anti-apoptotik ve BAD, BAX gibi pro-apoptotik olanlar vardır (65). Başka proteinlerle etkileşimleri nedeni ile, prognostik değerleri kesinlik kazanmamıştır. Benzer şekilde, p16 vep15 tümör süpressör genlerinin kaybı önceleri olumsuz hastalık seyri ile ilişkilendirilmiş, ancak artmış ekspresyonun da kötü prognoz ile ilşkisi bildirilmiştir (66). Ploidi Kromozom sayısı metafaz karyotip preparatlarında klasik sayma yöntemi ile doğrudan veya akım sitometrisi ile DNA içeriği ölçülerek dolaylı saptanır. Çocuklarda 51-65 kromozom içeren hiperdiploid ALL en iyi prognoz gösteren grubu oluşturur. Bu hücrelerin hücre kültürlerinde üretilmelerinin zor, apoptoza eğilimlerinin yüksek olduğu bildirilmiştir (67). Ayrıca, hiperdiploid B-öncül lenfoblastlar farklı enzim özellikleri nedeni ile metotreksat ve onun aktif metabolitlerini hücre içinde daha çok biriktirmektedirler (3). Bu grup, çocuklarda olguların yaklaşık %30 unu oluşturduğu, ve 1-9 yaş, düşük lökosit sayısı, CD10 pozitifliği gibi olumlu prognoz gösteren klinik özellikleri de daha çok gösterdiği için önem taşımaktadır. Diğer taraftan, kromozom sayısı 47-50 olan hiperdiploid ALL orta, psödodiploidi ve hipodiploidi ise kötü prognozludur (68). Psödodiploidi normal kromozom sayısı gösteren, ancak yapısal değişiklikler içeren olguları kapsar ve olguların % 40 ından fazlasını, yani en büyük grubunu oluşturur. Kromozom sayısı sitogenetik yöntemler dışında akım sitometrisi ile DNA indeksi hesaplanarak da saptanmaktadır (68). Lösemik hücrelerin DNA içeriğinin, normal G0/G1 hücrelerin DNA içeriğine oranlanması ile hesaplanan DNA indeksi >1.16 ise prognoz iyi, <1.16 ise kötüdür. Bu yöntem hızlı ve doğru da olsa, yapısal kromozom özelliklerini göstermemesi nedeni ile tek başına yeterli olmamaktadır. Ayrıca lösemik hücrelerde 4. ve 10. kromozomların trizomisi de B-öncül hücreli ALL de çok iyi prognozlu grubu tanımlamaktadır (69). Tedaviye yanıt Tedaviye yanıt, günümüzde prognozu gösteren en önemli faktör olarak kabul edilmektedir. ALL tedavisinde kullanılan sitostatiklerin blastlar üzerindeki etkisi in 22

vitro olarak laboratuvar koşullarında ölçülebilir, veya genellikle yapıldığı gibi kemoterapi uygulanan hastalarda in vivo olarak tedaviye yanıt değerlendirilir. İn vitro İn vitro ilaç direncinin ölçümünde 3-(4,5-dimetil-tiazol-2-il)-2,5-difenil tetrazolium bromid (MTT) testi Hollanda grubu tarafından üzerinde yoğun olarak çalışılan bir yöntemdir (70). Bu testte canlı hücreler MTT yi siyah renkli formozana indirgeme özellikleri ile tanınır. Hücre kültürlerine değişik konsantrasyonlarda sitostatik ajanların eklenmesi ile blastların canlı kalma oranı, ve dolayısı ile ilaç hassasiyeti ölçülür. Elde edilen sonuçlara göre değerlendirilen hücresel ilaç direnci ile kemoterapiye klinik yanıt arasında ilişki aranmıştır.ancak klinik seyir ile korrelasyon açısından sonuçlar çelişkili olup, ilk yıllarda ALL tedavisinde kullanılan ilaçlardan sadece tioguanin, daunorubisin ve daha düşük bir anlamlılıkla prednizolona hassasiyet remisyonun devamlılığı ile ilşkili bulunmuştur (71). Daha sonraki çalışmalarda prednizolon, vinkristin ve l-asparaginaza MTT testi ile saptanan direncin bağımsız ve güçlü bir prognostik faktör olduğu bildirilmiştir (72,73). Prednizolona klinik yanıt ile in vitro ilaç direncinin karşılaştırıldığı bir çalışmada prednizolona yanıtsız hastaların blastlarının iyi yanıtlı hastaların blastlarına göre in vitro 88 kat daha dirençli olduğu saptanmıştır (74). Bu son çalışma ile in vitro ilaç direnci ölçümünün prognostik değeri kabul edilmiştir. Ayrıca çeşitli klinik, farmakolojik, immünfenotipik ve sitogenetik risk faktörleri ile in vitro ilaç direnci arasındaki ilişkiler araştırılmakta ve prognostik özellikleri bu yolla açıklanmaya çalışılmaktadır (75-77). Çok yeni bir çalışmada ilaç direnci, in vitro olarak, deksametazon ve daunorubisin ile uyarılan ve anneksin V ile boyanma özelliği ile ayırdedilen apoptozun derecesi ile değerlendirilmiştir. Alman protokolları ile tedavi edilen hastalarda kortikal T-hücrelerini işaret eden CD1 pozitifliği gösteren hücrelerdeki artmış apoptoz miktarı, kortikal T-hücreli ALL için klinikte gözlenen olumlu prognoz ile ilişkili bulunmuştur (78). Özellikle dekzametazona in vitro yanıt, 15. gün kemik iliğinde blast miktarı ile değerlendirilen in vivo erken yanıt ile korrelasyon göstermiştir. Protein kinaz C, proto-onkogen ürünleri, ksenobiotik enzimleri belirleyen genetik farklılıklar, blastlarda glutatyon düzeyi ve dirençle ilgili çeşitli proteinlerin prognozla ilişkisi üzerindeki çalışmalar da sürmektedir (79-81). Ağır kombine immün yetersizliği olan farelerdeki gibi hayvan 23

modellerinde ve stromal hücre tabakaları üzerinde yapılan hücre kültürlerinde lösemik hücrelerin üreme hızı da olumsuz prognoz ve tedaviye direnç ile ilişkili bulunmuştur (82,83). İn vivo Burada değerlendirilmeye çalışılan, tedaviye başlanılması ile birlikte blastların periferik kan ve kemik iliğinden kaybolma hızı ve derecesidir. Elde edilen sonuçlar hastanın ve hastalığın biyolojik özellikleri yanısıra uygulanan tedavi ve kullanılan yönteme göre büyük fark göstermektedir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde en eski ve en yaygın olarak kullanılan yöntem, ışık mıkroskobu ile periferik kan ve kemik iliğinin sitolojik incelemesidir. Işk mıkroskobunun duyarlılığı %1 düzeyinde kaldığı için yeterli bulunmamış ve daha hassas yöntemlerin arayışına girilmiştir. Bunlar sırası ile 10-4 ve 10-5 hassasiyete kadar blastların varlığını gösterebilen akım sitometrisi ve moleküler biyolojik yöntemler, yani başlıca PCR dır. Böylece remisyon kavramı da çeşitlilik kazanmakta ve kemik iliğinde < %5 blast görülmesi ile tanımlanan sitolojik remisyonun yanısıra < %0.01 blast bulunması şeklinde tanımlanan immünolojik ve moleküler remisyon gündeme gelmektedir (3). Prognostik değeri bilinen en önemli faktör, 4-6 haftalık indüksiyon tedavisi sonundaki remisyon durumudur. Bu dönemde hastalar tam remisyona girmezse nüks oranı çok yüksek olmaktadır (84). Uzun yıllar önce, Sallan ve ark. remisyona giriş süresi 30 günden fazla süren hastalarda hastalıksız sağkalımın daha erken remisyona girenlere göre daha kısa olduğunu göstermişlerdir (85). ALL-BFM 86 çalışmasında, indüksiyon sonunda kemik iliğinde remisyon elde edilememesinin en güçlü negatif prognostik parametre olduğu gösterilmiştir (36). Bir aylık indüksiyon tedavisi sonunda kemik iliğinde remisyon elde edilememiş olması, tüm gruplar tarafından kullanılan ortak bir yüksek-risk kriteridir. Küçük bir hasta grubunu tanımlayan bu kriter dışında tedaviye yanıtla ilgili daha ileri araştırmalar, tedaviye erken yanıtın prognostik değeri üzerinde yoğunlaşmıştır. A.B.D. deki değişik çalışma gruplarınca 7. ve/veya 14. gün çok ajanlı kemoterapiye in vivo yanıt prognostik açıdan anlamlı bulunmakta ve buna göre tedavi belirlenebilmektedir (86-88). Tedaviye yanıt periferik kanda veya kemik iliğinde blastların varlığının aranması ile incelenebilmektedir. 24

CCG nin 1978-1983 yıllarında yürüttükleri 160 serisi protokollarda tedavinin 14. gün kemik iliğinde blast oranı < %5 (M1 kemik iliği) olanlarda 6 yıllık EFS % 63 iken, %5-25 olanlarda (M2 kemik iliği) % 44 ve > %25 olanlarda %25 bulunmuştur (87). Bu çalışmada tedaviye erken yanıt, gerek erken, gerek geç nüksler için prediktif değer taşımaktadır. St. Jude grubu da 14. gün kemik iliği M1 olan hastalarda 5 yıllık EFS yi %82, M2 veya M3 olanlarda ise %46 olarak bildirmiştir (44). ALL-BFM 90 çalışmasında hastaların %46 sında 14. gün kemik iliğinde > %5, %54 ünde ise < %5 blast saptanmış ve tedavi başarısızlıklarının %75 i ilk, %25 i ikinci grupta ortaya çıkmıştır (89). Steinherz ve ark. nüks riski yüksek olan hastaları en iyi tanımlayan rezidüel kemik iliği blast yükünü ve bunun için en uygun zamanı araştırmayı amaçlamışlardır (88). New York ve BFM protokolları ile tedavi edilen hastalarda 7. ve 14. günlerde kemik iliği blast oranları saptanmış, ve 7. günün daha faydalı bilgiler sağladığı, ancak 14. gün bulgularının 7. gün olumsuz yanıtı olan hastalar için ek bilgi getirdiği bildirilmiştir. Yedinci gün kemik iliğinde hastaların % 39 unda > %25 blast olduğu ve bunların hemen hepsinin 28. gün remisyona girmesine rağmen, 2.8 kat nüks riski gösterdiği saptanmıştır. Bu çalışmada blastların kaybolma hızının güçlü bağımsız bir prognostik faktör olduğu sonucuna varılmıştır. Bunun üzerine çalışmalar 7. gün kemik iliği blast oranları üzerine yoğunlaşmıştır. CCG-193P çalışmasında (1981-1983), 7. gün kemik iliğinde < % 25 blast bulunan hastalarda 3 yıllık hastalıksız sağkalımın %77 ile, > %25 blast bulunanlarda elde edilen %47 den çok daha iyi olduğu saptanmıştır. Halen yaş ve lökosite dayanan NCI kriterleri ve bazı klinik ve genetik kriterlere ek olarak CCG ve St. Jude protokollarında tedavinin 7. ve 14. gün kemik iliğinde %5 in üzerinde blast saptananlara yüksek risk tedavisi uygulanmaktadır (90,91). CCG nin 7. gün kemik iliğinde %25 in üzerinde blast bulunanlarda, yani yavaş erken yanıtlı olgularda, prognozun düzeltilmesini amaçlıyarak uygulamaya koyduğu augmented BFM protokolu, geç yanıtlı olgularda tedavinin yoğunlaştırılması ile prognozun da iyileştirilebildiğinin bir göstergesidir. Yapılan randomize çalışmada, yavaş erken yanıtlı olgularda standart modifiye-bfm protokolu ile %55 5 yıllık EFS elde edilirken, yoğun protokol ile EFS %75 e çıkartılmıştır (91). Diğer bir parametre de bir haftalık tedavi sonunda periferik kandaki blastların kaybolma oranıdır. Gajjar ve ark. St. Jude Çocuk Araştırma Hastanesi nde 25

yürüttükleri çalışmada tedavinin 7. günü periferde blastların kalmadığı olgularda olaysız sağkalım %77 iken, blastların saptandığı olgularda bu değer %34 e inmiştir (86). Hastaların %14 ünde tedavinin 8. günü periferde blastların süregeldiği görülmüş, ve bu hastalarda 50.000/µl üzerinde lökosit sayısı, mediastinal kitle, santral sinir sistemi tutulumu, T-immünfenotipi, CD10 negatifliği ve L2 morfolojisi gibi çeşitli olumsuz klinik özelliklerin daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. BFM grubu ayrıca prednisolona yanıtı önemli bir prognostik faktör olarak ele almakta, indüksiyon sonunda 33. günde kemik iliğinde remisyon elde edilemeyenler yanısıra, başlangıçtaki bir haftalık prednisolon ve tek doz intratekal metotreksat tedavisinin sonunda periferik kanda > 1.000/µl blast olan olguları da yüksek risk grubuna dahil etmektedir (8,45,89). Hastaların %9 gibi küçük bir bölümünü oluşturan bu hastalarda, BFM 86 çalışmasında olaysız sağkalım prednisolona yanıtlı olgularda %78 iken, %48 de kalmaktadır. Prednisolon yanıtı t(9;22) ve t(4;11) gibi sitogenetik alt gruplar (58,59) ve T-ALL içinde de farklı prognostik grupların ayrılmasını sağlayabilmektedir (36). T-ALL li hastaların prednisolon yanıtı iyi olan %73 ünde, %84 6 yıllık EFS elde edilmiştir. Klinik ve sitokimyasal yöntemlerle remisyon saptanmasına rağmen bazı hastalarda nükslerin görülmesi, uygulanan tedavi ile yok edilememiş bir miktar malin hücre kaldığını göstermektedir. Sitomorfolojik tekniklerle ancak %1-5 oranında hücre gösterilebilmekte, yani tedavinin etkinliği hakkında ancak yüzeyel bir bilgi elde edilebilmektedir. Konvansiyonel mikroskopik tekniklerle gösterilemiyecek sayıdaki blastların varlığına minimal rezidüel hastalık (MRD) denir. Minimal rezidüel hastalık arayarak tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde çeşitli laboratuar yöntemler kullanılmaktadır (92). Bunların duyarlılığı en az 10-3, tercihan 10-4 -10-6 ve özgüllüğü yüksek, teknikleri tekrarlanabilir ve standardize edilebilir olmalıdır (93). Geçen 15 yıl içinde MRD aramak amacı ile kullanımı denenen sitogenetik, floresans in situ hibridizasyon (FISH), hücre kültürü sistemleri ve Southern blotting gibi bazı tekniklerin duyarlığı yetersiz kalmış veya standardizasyon ve uygulamaları zorluk göstermiştir. Sadece iki teknik yeterince duyarlı ve özgül bulunmuştur: akım sitometrisi ile immünfenotipleme ve PCR. 26

İmmünfenotipleme ile MRD aranması MRD aranmasında immünfenotipleme kullanılabilmesi için aberran, nadir veya ektopik antijenlerin bulunması veya klonal Ig veya T-hücre reseptörü (TCR) ekspresyonu gerekir. Çoğu B-öncül hücreli ALL de hücreler CD10 ve terminal denükleotidil transferaz (TdT) eksprese eder. Ancak bu kombinasyonu taşıyan az sayıdaki blastik hücreyi göstermek, bu işaretleyicileri taşıyan normal genç hücrelerin özellikle rejenerasyon gösteren kemik iliğinde % 50 ye varan oranlarda bulunması nedeni ile olanaksızdır. Bu nedenle çok parametreli akım sitometrisi tekniğinden yararlanarak, aynı anda birden fazla antijeni aramak ve böylece normal hücrelerden farklı, aberran antijen ekspresyonu gösteren hücreleri ayırdetmek gerekmektedir. Örnek olarak CD5, CD7 gibi T-hücre dizisi antijenlerinin veya CD13, CD15, CD33 gibi miyeloid antijenlerin çapraz-ekspresyonu, olgunlaşma düzeyine göre asenkroni gösteren antijen ekspresyonu (CD45 negatif hücrelerde CD20) veya CD10 aşırı ekspresyonu gösterebilir. İkili veya üçlü antijen boyama tekniklerine dayanan akım sitometrisi ile B-öncül hücreli ALL olgularının %70-80 inde ve T-ALL nin %90 ında lösemik fenotip tanımlanabilmektedir (93). PCR ile MRD aranması Lösemik klona özgü DNA veya mrna sekansları saptanabilirse, amplifikasyon yöntemi ile bu sekansı taşıyan az sayıda hücre gösterilebilir. Bu amaçla kullanılabilecek PCR hedefleri başlıca Ig veya TCR yenidendüzenlemeleri ve kromozom anomalilerindeki füzyon bölgeleridir. Örnek olarak t(9;22) de gözlenen BCL-ABL, t(1;19) da gözlenen E2A-PBX1, t(4;11) de gözlenen MLL-AF4, ve t(12;21) de gözlenen TEL-AML1 füzyon ürünleri gösterilebilir. B-öncül hücreli ALL de % 90 ın, T-ALL de % 95 in üzerinde olguda Ig ve TCR genleri, ayrıca yaklaşık % 40 olguda kromozom anomalileri kullanılarak MRD aramak olasıdır. PCR teknikleri ile çok ileri düzeyde hassasiyet göstermelerine rağmen, kontaminasyon riski yüksektir. Masraflı ve emek-yoğun teknikler olması, MRD aranmasının rutin hasta tanı ve takibinde kullanımını sınırlamaktadır. Ayrıca, güvenilir şekilde tedaviye yanıtın izlenebilmesi için kantitatif PCR uygulanması gerekir ki, bu daha da ileri düzeyde ve karmaşık bir teknik gerektirir (93). 27

MRD takibinin klinik değeri ALL deki çoğu MRD çalışması çocuklarda yapılmıştır. Başlangıçta küçük hasta gruplarında yürütülen çalışmaların sonuçları MRD varlığının önemini göstermiş, ancak bulgular tam bir paralellik içinde bulunmamıştır (94-97). Bunun sitostatik tedavi ile uygulanan tekniklerdeki farklardan kaynaklandığı düşünülmüştür. Daha sonra yürütülen büyük prospektif çalışmalarda MRD takibinin klinik değeri kanıtlanmış, ve güncel tedavi protokollarında risk sınıflamasına dahil edilebileceği sonucuna varılmıştır (98-101). İndüksiyon tedavisi sonunda immünfenotipleme veya PCR ile düşük düzeyde veya hiç saptanamayan MRD olması, iyi prognoz göstergesidir. Yayınlana MRD çalışmalarının meta-analizi ALL li çocukların yaklaşık %50 sinin indüksiyon sonunda MRD pozitif olduğunu ve bu hastaların yaklaşık %45 inin nüks edeceğini göstermiştir (102). Nüks riski saptanan MRD düzeyi ile orantılı bulunmuştur. Ayrıca, immünfenotipleme ile saptanan MRD düzeyi, olumsuz prognostik özelliği bilinen kromoızom anomalilerinin varlığı ile korrelasyon göstermektedir (98). İndüksiyon sonunda saptanan MRD düzeyinin en güçlü prognostik faktör olduğu bulunmuştur. Üstelik, bu değerin yaş, lökosit sayısı, prednisolon yanıtı, kromozom anomalileri ve immünfenotip gibi bilinen risk faktörlerinden de bağımsız olduğu belirtilmektedir (98-101). BFM grubu tarafından yürütülen prospektif çalışmada sadece indüksiyon sonundaki MRD düzeyinin kötü prognozlu hastaları göstermek için yeterli olmadığı, konsolidasyon başlangıcındaki analiz ile birlikte kullanılması gerektiği sonucuna varılmıştır (101). Her iki ölçüm zamanında MRD negatif olan düşük-riskli hastalarda 3 yıllık nüks riski sadece %2, her ikisinde MRD pozitif (>10-3 ) olan yüksek-riskli hastalarda nüks riski %75 ve arada kalan diğer hastalarda nüks riski % 23 bulunmuştur. MRD ye dayanarak tanımlanan düşük-riskli hasta oranı % 45 tir. Gerek çocuk, gerek erişkinde günümüzde MRD risk stratifikasyonuna temel oluşturacak kadar yaygınlık kazanmıştır (102). Erken yanıtın değerlendirilmesinde de morfoloji ile yetinilmeyip, MRD araştırılmıştır. BFM protokolu ile tedavi edilen hastalarda yapılan bir çalışmada düşük-riskli hastaların yarısında, 2 hafta tedavi sonunda MRD < 10-4 gibi çok düşük veya saptanamayan düzeylere inmiştir (103). 28

Düşük riskli hastalar tedavi azaltımı için aday grubu oluştururken, yüksekriskli olgular birinci remisyonda kemik iliği nakli gibi daha yoğun veya deneysel tedavilere gereksinim duyarlar. Tedaviye yanıtın moleküler yöntemlerle değerlendirilmesi güncel ve değeri gösterilmiş bir yöntem olmakla birlikte, teknik ve maddi gereksinimlerinin çok yüksek olması ve hastaların sadece yaklaşık %80 inde uygulanabilir olması, risk sınıflamasında kullanımını sınırlamaktadır. Bu nedenlerle morfolojik yöntemlerle saptanan tedaviye yanıtın değeri önemini korumakta, ve halen dünyada çocuk onkolojisinde uygulanmış en büyük çokmerkezli ve internasyonal çalışma olan BFM ALL-I C 2002 protokolunun temelini oluşturmaktadır. 29

TANI KLİNİK Lösemi tanısında da diğer hastalıklarda olduğu gibi anamnez ve fizik muayene bulguları önemli yer tutar. Klinik prezentasyon akut ya da sinsi olabilir. ALL de klinik bulgular ve semptomlar genellikle kemik iliğinin blastlar tarafından invazyonuna bağlıdır. Bu invazyon sonucu oluşan aneminin klinik yansıması solukluk, halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı ve ağır durumlarda kalp yetmezliği bulguları iken, lökopeniye bağlı enfeksiyon semptomları, trombositopeniye bağlı peteşi, purpura, ekimoz, mukoza ve viseral organ kanamaları gelişebilir. Kemik iliği dahil hemen tüm organlar lösemik infiltrasyona maruz kalabilirler. ALL de yaklaşık %30-40 oranında hepatomegali (HM) ve/veya spelomegali görülmekte, hepatosplenomegaliye (HSM) yakın oranda da lenfadenomegali (LAM) saptanmaktadır. Timusun lösemik infiltrasyonu tüm ALL vakalarında yaklaşık %10 oranında, T hücreli ALL de %95 oranında tespit edilmiştir. Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ALL de %5 oranında tespit edilmektedir. ALL de testis tutulumu ise genellikle ağrısız organ büyümesi şeklinde prezente olur. Sakral sinir kökleri ya da corpus cavernosum ve penis dorsal venlerinin mekanik infiltrasyonuna bağlı gelişen priapism, derinin lösemik infiltrasyonu ile oluşan lökemia cutis, renal tutuluma bağlı gelişen hematüri, hipertansiyon, iç kulak tutulumu sonucu oluşan vertigo ve işitme kaybı daha az veya nadir olarak görülen tablolardır (1,21,30). Süt çocukluğu lösemisinde HSM, lökositoz ve sıklıkla MSS tutulumu mevcuttur (104). LABORATUVAR İNCELEMELER Lösemi düşünülen hastada yapılması gereken basit incelemelerin başında tam kan sayımı ve periferik kan yayması gelir. Hemoglobin değeri sıklıkla hafif ya da orta derecede düşüktür. Lökosit sayısı artmış, azalmış ya da normal olabilir. Hastaların %92 sinde trombosit sayısı azalmıştır. Periferik kan yaymasında blastlar görülebilir. Kemik iliği aspirasyonu (KİA) lösemi tanısı için gereklidir ve genellikle %80-100 oranında blast infiltrasyonu tanı anında mevcuttur. Kemik iliğinde sitokimyasal 30

boya, immünfenotiplendirme ve sitogenetik inceleme de yapılarak tanı desteklenir. Direk toraks grafisi, özellikle T hücreli lösemide sık olan mediastinal genişlemenin görüntülenmesinde, diagnostik lomber ponksiyon ise MSS tutulumunun olup olmadığının belirlenmesinde kullanılır. Ayrıca kemik grafileri, koagülasyon profili, kardiak fonksiyonların belirlenmesi, kan biyokimyası (elektrolitler, üre, kreatinin, ürik asit, fosfor, karaçiğer enzimleri vs. ), enfeksiyon profili (hepatit işaretleyicileri gibi) ve immünolojik tarama (immünglobulinler gibi) tanı anında yapılması gereken diğer incelemelerdir. 31