PREOPERATİF ve POSTOPERATİF BAKIMI Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1
PREOPERATİF BAKIM ve Hazırlık 2
Genel olarak, planlanmış ameliyat için hazırlık üç aşamada uygulanır: Hastanın kliniğe yatırılmasından, ameliyat öncesi geceye kadar dönemdeki hazırlık Ameliyattan önceki gece hazırlığı Ameliyat günü hazırlığı 3
Acil ameliyatlarda, zaman yetersizliği nedeniyle bu hazırlıklar tam olarak uygulanamaz. Bununla birlikte cerrahın ve diğer sağlık çalışanlarının en önemli sorumluluğu şartlar ne olursa olsun, hastayı ameliyat stresiyle başedebilecek en iyi duruma getirmektir. 4
Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık Hasta, ameliyat öncesi tedavi ve bakım gereksinimine bağlı olarak, kliniğe ameliyattan birkaç gün önce yatırılabileceği gibi, birkaç hafta önce de yatırılabilir. ( beslenme bozukluğu, sıvı-elektrolit dengesizlikleri vb. düzeltmek için) 5
Bu dönemde hastanın durumunun iyi bir şekilde değerlendirilebilmesi, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ortaya çıkabilecek sorunlara ilişkin verilerin toplanmasına bağlıdır. Bu veriler; Hasta dosyasından Laboratuar testlerinden Hasta yakınlarından ve hastayla yapılan görüşmeden elde edilebilir. 6
Hastanın cerrahi kliniğe yatırılmasıyla başlayan ameliyat öncesi hazırlık ve bakım dört yönden ele alınabilir: Psikolojik hazırlık Fizyolojik hazırlık Yasal hazırlık Ameliyat öncesi eğitim 7
Psikolojik Hazırlık Ameliyat, hasta için sadece fizyolojik bir stres kaynağı olmayıp aynı zamanda güçlü bir psikolojik stres kaynağıdır. Bu nedenle hastanın ameliyat öncesi psikolojik hazırlığı, fizyolojik hazırlığı kadar önemlidir. 8
Hastalar ameliyatın kendileri için yararlı olduğunu kabul etseler de, ameliyatın risklerinden korkarlar. Ameliyat öncesindeki anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi, bilinmeyen korkusudur. Ayrıca, bu dönemde hastalar, ameliyat sonrası ağrı, kanser olma ihtimali, organ kaybı, ölüm tehlikesi, anestezi tehlikesi, işini kaybetme, sevdiği kişi ve aktivitelerden uzak kalma gibi korkular yaşayabilirler. 9
Ameliyata ilişkin korkular her zaman ameliyatın büyüklüğü ile orantılı değildir. Ameliyatın küçük olması hastanın az korkmasını ya da korkmamasını gerektirmez.!!! 10
Ameliyat olacak hastalar korkularını çeşitli davranışlarıyla ifade ederler; Bazıları sakin ve içine kapalıdır, Bazıları çocuk gibi bağımlı davranırlar, Bazıları hastalığını inkar edip belirti ve bulguları gizleyebilirler. 11
Aşırı ameliyat korkusu önemli bir sorundur ve ameliyat öncesinde giderilmelidir. Hastanın korkularını açıklamasına fırsat verilmeli ve ameliyata ilişkin gerekli açıklamalar yapılarak hasta desteklenmelidir. 12
Ameliyat öncesi dönemde psikolojik hazırlık Anksiyeteyi gidermeye, Ameliyat sonrasında az analjezik kullanılmasına, Ameliyat sonrasında yaşam bulgularının kısa sürede düzene girmesine, Ameliyat sonrasında hızlı iyileşmeye ve erken taburcu olmaya yardımcı olur. 13
Fizyolojik Hazırlık Ameliyat riskini en aza indirebilmek için hastanın genel sağlık durumu mümkün olan en iyi düzeye getirilmelidir. Ameliyat öncesinde hastanın sağlık durumu, iyi bir fizyolojik değerlendirmeyle belirlenebilir 14
Fizyolojik Değerlendirme Yaş Ağrı Beslenme durumu Sıvı-elektrolit dengesi Enfeksiyon Kardiyovasküler fonks. Pulmoner fonksiyon Renal fonksiyon Gastrointestinal fonksiyon Karaciğer fonksiyonu Endokrin fonksiyon Nörolojik fonksiyon Hemotolojik fonksiyon İlaçlar 15
Kullanılan İlaçlar Ameliyat öncesinde hastanın tedavi amacıyla (reçeteli) ya da kendi isteğine bağlı (reçetesiz) kullandığı ilaçlar pıhtılaşmayı etkileyerek ve anestetiklerle istenmeyen etkileşime girerek ameliyat riskini arttırabilir. 16
Sorun Yaratabilecek İlaçlar Antikoagülanlar; kanamaya neden olabilirler. Antibiyotikler; anestetiklerle etkileşerek istenmeyen etki oluşturabilirler. Trankilizanlar; kan basıncını düşürerek şoka neden olabilirler. Thiazid diüretikler; potasyum ve sıvı kaybına neden olabilirler. 17
Steroidler; uzun süre kullanıldıysa, adrenal bezlerin korteksi baskılanır. Stres durumunda yeterince steroid hormon salınamaz ve hastanın anestezi ve ameliyat stresiyle başetmesi güçleşir. Ayrıca hastanın, herhangi bir ilaca allerjisi olup olmadığı da öğrenilmelidir. 18
Yasal Hazırlık Ameliyat olacak her hastadan, ameliyat küçük bile olsa kesinlikle imzalı ameliyat izni alınmalıdır. Yazılı ameliyat izni hem hasta hem de sağlık personeli için yasal güvencedir. Ameliyat izni imzalatılmadan önce hasta mutlaka ameliyat ve sonrası hakkında bilgilendirilmelidir. Aydınlatılmış Onam (Informed Consent) 19
Erişkin hastalar bilinçleri açıksa, ameliyat izinlerini imzalayabilirler. Bilinci açık olmayan ve 18 yaşından küçük olan hastaların ameliyat izinleri aileleri ya da yakınları tarafından imzalanır. Ameliyat izni, hastanın kalıcı kayıtlarından biridir ve hasta ameliyata alınmadan önce mutlaka kontrol edilmelidir. 20
Ameliyat Öncesi Eğitim Derin solunum egzersizleri Öksürük egzersizleri Dönme ve ekstremite egzersizleri 21
SOLUNUM EGZERSİZLERİ Diyafragmatik solunum, Pursed-lips solunum. 22
Diyafragmatik solunum Solunumun en önemli kası olan diyafragmayı kuvvetlendiren bir egzersizdir.düzenli yapılan egzersizler bu kasın etkinliğini artırır. Rahat bir şekilde sırtüstü yatırılır,baş ve dizler altına yastık konur. Sağ el üst karın bölgesine,sol el göğsün üst tarafına yerleştirilir. 1-2 sayıncaya kadar burun yoluyla nefes alırken,sağ el altındaki karın bölgesinin yukarıya doğru hareketi hissedilmelidir. 23
1-2-3-4 sayıncaya kadar dudakları büzerek yavaşça nefes verilir.bu esnada karın bölgesinin aşağıya doğru hareketi hissedilmelidir. Sol el altındaki üst göğüs bölgesinin hareketi minimal olmalıdır. 24
Bu egzersiz için, karnınıza doğru burnunuzdan derin nefes alın. Nefesinizi 3 saniye tutun ve ağzınızdan üfleyerek verin. Bir kerede 3-4 kez derin nefes alıp verdikten sonra dinlenin. Bunu 10 kez tekrarlayın. Bu egzersizi yaparken mideniz boş olmalıdır. Bu nedenle yemek yedikten 2 saat sonra yapmanız yerinde olur. Günde bu şekilde üç veya dört kez çalışabilirsiniz. 25
Pursed-lips solunum Solunum sıkıntısı esnasında nefesin kontrolüne yardımcı olur.ekspirasyonda havayollarını açık tutmaya yardım eder. Burun yoluyla nefes alınır.(1-2 sayıncaya kadar) Dudakları büzerek ıslık çalar gibi nefes verilir. Dudakların büzülmesi intratrakeal basıncı artırır,ağız yoluyla soluk verme ise solunan havanın basıncında azalmaya neden olur. Büzülen dudakların arasından nefes verme süresi yediye kadar sayarak uzatılır. 26
Sandalyede otururken; kollar karın üzerine kavuşturulur,üçe kadar sayarak burundan nefes alınır,öne eğilerek büzülen dudakların arasından yediye kadar sayılarak nefes verilir. Yürürken her iki adımda soluk alınır,her 4-5 adımda büzülen dudaklar arasından nefes verilir. 27
Bunlara benzer solunum egzersizlerinin yapılması şu kazançların elde edilmesini sağlar: Diyaframın kuvvetini artırır. Akciğerlerinize daha fazla hava girmesini sağlar. Derine yerleşmiş olan balgamı çıkarmanıza yardımcı olur. Akciğerlerinizin ve göğüs duvarınızın hareketli kalmasını sağlar. Nefes alıp verme sıklığınızı azaltır. Nefes darlığınız olduğu zaman sakinleşmenizi sağlar. 28
Kontrollü Öksürme Tekniği Pulmoner sistemin temel savunma mekanizması öksürmedir. Hava yollarındaki sekresyonların ve yabancı cisimlerin atılmasındaki en etkili yöntemlerden biridir. 29
1.Maksimal inhalasyon yapmak: etkili bir öksürükle mukusu hareket ettirmek, distal havayolları ve akciğerlerin hava ile doldurulmasına bağlıdır. Böylelikle havanın dışarı verilmesi sırasında mukus havayollarından yukarı doğru hareket edecektir. 2. Nefesi iki saniye tutmak: Bu basamak hastayı ekspiryuma hazırlar ve inhale edilen havanın akciğerlerin uç kısımlarına dağılmasına olanak sağlar. 3. İki kere öksürmek: İlk öksürük mukusu çözecektir.ikinci öksürük mukusu ileri doğru hareket ettirecektir. Daha fazla öksürük aşırı oksijen ve enerji kullanımına neden olur, kaçınılmalıdır.tekrarlı öksürme ile oluşabilecek bronkospazmdan kaçınılmalıdır. 30
4. Durmak: Yeniden kontrolü sağlamak için bir müddet durup beklenir. 5. Havayı burundan inhale etmek: Ağız yolu ile alınan derin bir inhalasyon çözünmüş olan mukusu tekrar havayollarından aşağıya doğru hareket ettirecektir.bu nedenle hastanın burnundan soluk alması sağlanır. 31
Venöz dönüşü kolaylaştırır, Tromboflebit gibi dolaşım problemlerini önlemeye yardımcı olur, Ameliyat sonrasında gelişebilecek gaz ağrılarını da önler 32
Hastanın Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı 33
Cilt hazırlığı Gastrointestinal sistem hazırlığı Anestezi hazırlığı İstirahat ve uykunun sağlanması 34
Ameliyat Günü Hazırlığı 35
Hasta ameliyata gitmeden önce yapılması gerekenler; Hastaya ve yakınlarına bilgi veriniz. Hastanın aç olup olmadığını kontrol ediniz. Bağırsakların boşalması gereken vakalarda hastanın bağırsak temizliğinin yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz. Oral verilmesi gereken ve önemli olan ilaçlarını çok az bir su ile içiriniz. 36
Hastaya sigara içmemesini ve servisten uzaklaşmamasını söyleyiniz. Diabet veya kalp hastalığı olan ve ameliyat süresince alması istenen ilaçlı mayi tedavisini (insülinli mayi,...) hazırlayınız. Hastanın yaşam bulgularını alıp kayıt ediniz, anormal bir durum varsa hekime haber verilir. Ameliyat bölgesinin traş olup olmadığını (isteniyorsa) kontrol ediniz. 37
Hastaya dişlerini fırçalamasını, takma dişleri varsa çıkartmasını söylenir. Hastanın idrarını yapmasını söyleyiniz. Üriner kateteri olan hastanın idrar torbasının boş olması sağlanır. Hastaya kan istemi yapılmışsa kanının hazır olup olmadığını kontrol edilir. 38
IV sıvı uygulanması gibi özel bir durum varsa bunları uygulanır. Hastanın takıları varsa bunları çıkartmasını söyler. Ayrıca hastanın parası varsa takılarıyla birlikte hasta yakınlarına teslim etmek üzere alır ve saklar. Kadın hastaların tırnaklarında oje varsa silinmesini sağlar. 39
Hastanın ameliyat gömleğini ve istem varsa varis çoraplarını giymesine yardımcı olur. Order edilmişse premedikasyon uygulanır. Hasta, dosyası, ilaçları, malzemeleri ve mayileriyle birlikte sedyeyle ameliyathaneye gönderilir. 40
Ameliyat süreci Hasta ameliyat odasına alınır Anestezi doktoru uygun anestezi tipine göre hastaya anestezi verir. Ameliyathane hemşiresi aletlerini hazırlar. Hastanın ameliyat sahası uygun antiseptikler ile boyanır. Hasta yeşil steril örtüler ile örtülür. Cerrah ameliyata başlar. Ameliyat bitince hasta anesteziden uyandırılır. 41
Postoperatif Bakım 42
Hastanın solunum yolunun açık olması için uygun pozisyon verilir. Hastanın ayılma ünitesine alındığı saat kayıt edilir. Hastanın bilinç düzeyi takip edilir. Hastanın cilt rengi ve nemi kontrol edilir. 43
Ameliyat sonrası yaşam bulgu takibi Hastanın yaşam bulguları stabil oluncaya kadar 15 dk. da bir ölçülür ve kayıt edilir. Eğer ilk 3 saatte stabil seyrediyorsa diğer 2 saat 30 dk bir Daha sonraki 4 saat 60 dk bir 8-24 saatler arası 2-3 saatte bir takip edilir 44
Pansumanlara bakılır, ıslak ve kanama var mı kontrol edilir. IV sıvılar; sıvının cinsi, miktarı ve gidiş hızı kotrol edilir. Kan veriliyorsa, hızı kontrol edilir ve reaksiyon belirtileri izlenir. Üretral ve diğer kateterlerinden gelen miktar ve özellikleri kayıt edilir. 45
Hasta gelişebilecek komplikasyonlar açısından takip edilir. 46
Ameliyat Sonrası Bakımın Hedefleri Hedef 1- Kardiyovasküler fonksiyonu sürdürmek Hedef 2- Solunum sistemi fonksiyonunu sürdürmek Hedef 3- Yeterli beslenme ve boşaltımı sağlamak Hedef 4- Sıvı-elektrolit dengesini sürdürmek Hedef 5- Renal fonksiyonu sürdürmek Hedef 6- İstirahati sağlamak Hedef 7- Yara iyileşmesini sağlamak Hedef 8- Hareketi sağlamak Hedef 10- Komplikasyonları önlemek 47
1-KVS fonksiyonu sürdürmek Kan basıncı Ameliyat sonrası dönemde doktora bildirilmesi gereken kan basıncı ile ilgili anormal bulgular şunlardır: 1)Sistolik basınç değerinin temel değerinden 20 mmhg dan daha fazla düşüş göstermesi 2)Sistolik basınç değerinin 80 mhg nın altında olması 3)Kan basıncı değerinin her ölçümde 5-10 mmhg lık bir düşüş göstermesi, 48
Nabız Ameliyat sonrası erken dönemde hasta taşikardi, bradikardi ve irregüler nabız açısından dikkatle takip edilmeli ve nedenleri araştırılmalıdır. Solunum Hasta solunum fonksiyonları yönünden sık takip edilmeli ve derin solunum yapması sağlanmalıdır. 49
Solunum sistemi fonksiyonunu sürdürmek Ameliyat sonrası erken dönemde solunum fonksiyonunu geliştirmek için yapılması gerekenler: 1. Hastaya, dilin geriye kayıp solunum yolunu kapamasını önleyecek uygun pozisyon vermek 2. Gerektiğinde aspiratör yardımı ile hastanın ağız ve farenksindeki sekresyonları temizlemek 50
3. Doktor istemi doğrultusunda oksijen tedavisine başlamak 4. Derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırmak 5. Yeterli sıvı almasını sağlamak 6. Mümkün olan en erken dönemde ayağa kaldırmak 7. Narkotik analjezikler veriliyorsa solunum depresyonu yönünden hastayı gözlemek 51
Yeterli beslenme ve boşaltımı sağlamak: Genel durumuna göre hastaya en kısa sürede normal diyet başlanmalıdır. Normal diyet, GİS fonksiyonlarının kısa sürede normale dönmesini sağlar ve hasta üzerinde olumlu psikolojik etki yaratır. Ameliyattan sonraki 2. ya da 3. güne kadar bağırsak hareketleri yoksa, laksatif ilaç ya da boşaltıcı lavman yapılmalıdır. 52
Sıvı-elektrolit dengesini sürdürmek: 1. Hastanın aldığı-çıkardığı takibi yapmak, 2. Sıvı-elektrolit dengesizliği belirti ve bulgularını izlemek, 3. Laboratuvar bulgularını izlemek, 4. Vücuda yerleştirilmiş olan tüpleri uygun şekilde irrige etmek, 5. Solunum asidozunu ve atelektaziyi önlemek amacıyla hastaya derin solunum ve öksürük egzersizleri yaptırmak, 6. Bağırsak hareketleri başladığında hastaya uygun sıvıları vermek, 53
Renal fonksiyonu sürdürmek: 1. Hastaya, sıvı kısıtlaması yoksa, yeterli miktarda sıvı verilmeli, 2. Hastanın aldığı-çıkardığı izlemi yapılmalı 3. Hastanın mesane kateteri varsa saatlik idrar miktarı izlenmeli ve kaydedilmeli, 2 saat süresince saatlik idrar miktarı 30 ml den az ise doktora haber verilmeli, 4. Mesane distansiyonu ve üriner enfeksiyon belirtilerinin izlenmeli, 54
İstirahati sağlamak: Hastanın ameliyattan sonra sağlığına kavuşmasında istirahatin önemli rolü vardır. Hastanın yeterince istirahat edebilmesi; ameliyat sonrasında görülen ağrı, huzursuzluk, bulantı ve kusma gibi sorunların giderilmesine bağlıdır. 55
Yara iyileşmesini sağlamak: Yaranın pansumanı düzenli yapılmalı ve kanama belirtileri takip edilmeli, pansuman değiştirilirken cerrahi asepsi ilkelerine uygun çalışılmalı, 1.Yara sürekli izlenmeli; sızıntı, kızarıklık, ısı artışı, yara bütünlüğü açısından, 2.Hastanın drenleri sürekli izlenmeli, drenlerden gelen sıvının miktarı, rengi ve görünümü dikkatle takip edilmeli, 3.Dren çevresinde veya doku içine sızıntı olup olmadığı kontrol edilmeli, 56
Hareketi sağlamak: Hareketsizliğe bağlı olarak gelişebilecek problemleri önlemek için hastaya derin solunum, öksürük, yatak içinde dönme ve ekstremite egzersizleri yaptırılmalıdır. Hastanın ameliyattan sonra en kısa sürede kendi bakımını üstlenmesi sağlanarak da hareketsizlik önlenebilir. Erken dönemde hasta mobilize edilmelidir. 57
Psikolojik destek sağlamak: Ameliyatın anlamı herkes için farklıdır. Bu farklılığın bilinmesi hasta ve ailesine uygun psikolojik desteğin sağlanmasında yardımcı olur. 58
Komplikasyonları Önlemek Şok: Ameliyat sonrasında en sık görülen komlikasyonlardan biridir. Nedenleri arasında; kanama (hipovolemik şok), sepsis (septik şok), kardiak arrest ve myokard infarktüsü (kardiyojenik şok), ilaç allerjileri (anaflaktik şok) yer almaktadır. 59
Yara enfeksiyonu: Bu ameliyattan sonraki 5. günde ortaya çıkar. Ameliyat öncesi dönemde uygun cilt temizliğinin yapılmaması, ameliyat esnasında kullanılan malzemelerin kontamine olması, ameliyat sonrası dönemde yara enfeksiyonuna yol açabilir. Yara enfeksiyonunda ateşin yanı sıra; halsizlik, bitkinlik, nabızda ve solunumda artma görülür. 60
Tromboflebit: Genellikle ameliyattan 7-14 gün sonra ortaya çıkar. Ameliyat sonrası gelişen dehidratasyon kan akımının yavaşlamasına ve kanın pıhtılaşmasına neden olabilir. Uzun süre hareketsizlik ve şişmanlık da bu komplikasyonun gelişmesinde rol oynar. 61
Tromboflebitin en büyük tehlikesi ven duvarından kopan pıhtının dolaşıma katılarak hastanın akciğer, kalp ya da beyin damarlarını tıkamasıdır. Tromboflebit daha çok femoral ve iliyak venlerde görülür. Ameliyat sonrası hastaya bacak egzersizlerinin yaptırılması hastanın erken dönemde ayağa kaldırılmasıyla bu risk ortadan kaldırılır. 62
Yara açılması ve eviserasyon: Yara açılması, ameliyat yarasının birleşim yerinde bir açıklık olmasıdır. Eviserasyon ise beden içindeki organın insizyon yerinden dışarı çıkmasıdır. 63
Yara açılması ve eviserasyon kronik hastalığı olan (diyabet vb), beslenmesi bozuk, çok zayıf ve şişman hastalarda daha sık görülür. Yara açılması ve eviserasyonda yara açılmasına neden olan faktörlerin yanı sıra ameliyatta yaranın uygun şekilde kapatılmaması ve öksürük, hapşırma, kusma nedeni ile dikişlerin aşırı derecede gerilmesi de rol oynar. 64
Yara açılması ve eviserasyon ameliyattan sonra her zaman görülse de sıklıkla ameliyat sonrası yaranın en zayıf olduğu 6. ve 7. günlerde gelişir. Yara açılmasını ve eviserasyonu önlemek için hasta öksürürken insizyon bölgesini desteklemelidir. Eviserasyon geliştiğinde sağlık çalışanının yapacağı ilk iş SF le ıslatılmış steril kompresle dışarı çıkmış olan organın üzerini örtmek ve doktora haber vermektir. 65
Paralitik ileus: Ameliyat sonrasında hastada paralitik ileus (bağırsak hareketlerinin durması) anestezi, ameliyat esnasında batındaki organların ellenmesi, sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve ameliyat yarasının enfekte olmasıyla gelişebilir. 66
Belirtileri; bağırsak seslerinin olmayışı, hastanın gaz ve dışkı çıkarmamasıdır. Bu durumda hastaya intestinal ya da nazogastrik tüp yerleştirilip drenaj sağlanır. IV mayi takılır. Elekrolit dengesizliği varsa tedavi edilir. Ameliyat sonrası gelişen abdominal distansiyonu ortadan kaldırmak için hasta erken mobilize edilir. 67
Hastanın taburcu edilmesi Ameliyat sonrası hastanın klinikte kalış süresi hastanın ameliyat öncesi fizyolojik ve psikolojik durumuna, ameliyatın büyüklüğüne ve ameliyat sonrasında komplikasyon gelişip gelişmediğine bağlıdır. Taburcu edilmeden önce hasta ve yakınlarının hazırlanması önemlidir. 68