Benign Prostat Hiperplazisi Tanısıyla İzlenen 1018 Hastanın Retrospektif Olarak İncelenmesi

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Benign Prostat Hiperplazisi Tanısıyla İzlenen 1018 Hastanın Retrospektif Olarak İncelenmesi A Retrospective Analysis of 1018 Patients Managed For Benign Prostatic Hyperplasia Hakan KILIÇARSLAN *, Gökhan GÖKÇE*, Siyami HOCAOĞLU**, Semih Ayan*, E. Yener GÜLTEKÎN*** ÖZET Benign prostat hiperplazisi (BPH) ileri yaş erkeklerin sık görülen bir hastalığı olup, gelişmesinde yaşlanma ve fonksiyonel bir testisin varlığı gereklidir. Bu çalışmada kliniğimize 1988-1998 tarihleri arasında alt üriner sistem semptomlarıyla başvuran ve BPH ön tanısı ile yatırılan 1018 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, yapılan miidahelelerin yaş gruplarına ve yıllara göre dağılımı, yapılan operasyon türü, reoperasyon oranı ile BPH'ne ek patolojiler incelendi. Sonuç olarak, yıllara göre BPH sayısında ve yapılan ameliyat sayısında artış olduğu ve en sık yapılan operasyonunun ise prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) olduğunu saptadık. BPH'ne eşlik eden patolojiler dikkate alındığında en fazla sıklıkta mesane tümörü ile karşılaştık. Anahtar Kelimeler: Beingn prostat hiperplazisi, transüretral rezeksiyon, mesane tümörü SUMMARY Benign prostate hyperplasia (BPH), vvhich is depended on aging and availability of a functional testis, is a common disease among the old male patients. in this study, 1018 patients who had lovver urinary tract symptoms and had preliminary diagnosis of BPH were referred to our department betvveen the years 1988 to!998 and their data files were retrospectively analysed. The patients' age, surgical procedures according to the age groups and the years, the choice of operation, reoperation rate and additional pathologies related to BPH were documented. Finally, we observed that there was an increasing in the number of the surgical procedures and the number of the patients diagnosed as BPH for the years and that the most performed surgical procedure was transurethral resection of the prostate (TURP). When the associated pathologies with BPH were documented, there was a concomittant increase in the number of the bladder tumors. Key VVords: Benign prostate hyperplasia, transurethral resection, bladder tümör C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 47-52, 2000 GİRİŞ Benign prostat hiperplazisi (BPH) ileri yaşlardaki erkeklerde en sık görülen hastalıklardan birisidir. BPH terimi basit olarak prostat bezinin iyi huylu büyümesi şeklinde tanımlanır(l,2). İnsanda BPH'ne yol açan nedenler yoğun olarak araştırılmış ve hastalığın bir çok nedene bağlı olabileceği düşünülmüştür. İki etmenin Yrd. Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Sivas ** Arş. Gör. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Sivas *** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Sivas

varlığının hastalık gelişimi için mutlak gerekli olduğu saptanmıştır. Birisi yaşlanma, diğeri de fonksiyonel bir testisin varlığıdır(3-5). BPH 40 yaşın altında nadiren görülürken, dördüncü dekattan itibaren prevelansı yükselmekte ve dokuzuncu dekatta %90 düzeyine erişmektedir. Histolojik bulgulara göre 40-50 yaş arası erkeklerin yaklaşık %25'ini, 50 yaş üzerindekilerin %50'sini, 70 yaş üstünde ise %80'ini etkilemektedir(6,7). BPH sağlık harcamalarına ayrılan kaynakları tüm dünyada giderek zorlayan önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Endüstrileşmiş batı ülkelerinde toplam nüfus içindeki yaşlı erkek oranının yüksek olması nedeniyle, BPH daha da önemli bir sorun haline gelmiştir. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) 65 yaş üzerindeki erkeklerde yapılan ameliyatlar içerisinde katarakt ameliyatından sonra ikinci sırada yer almaktadır ve her yıl yaklaşık 400.000 prostatektomi ameliyatı yapılmaktadır. Bu girişimlerin yıllık maaliyeti 3.5 milyar doları aşmaktadır(8-10). Ciddi semptomları olan BPH'li hastalarda en yüksek oranda iyileşmeyi cerrahi tedavi sağlar, ancak komplikasyonları, yüksek oranda morbiditesi, bir süre sonra yeniden cerrahi uygulama gereksinimi ve yüksek tedavi maaliyetleri gibi nedenlerle cerrahiye alternatif olabilecek cerrahi dışı tedaviler geliştirilmiştir. Minimal BPH semptomları bulunan hastalarda en uygun yöntem konservatif izlem iken, orta derecede semptomatik olgularda, cerrahi dışı invazif girişimler veya medikal tedavi yöntemleri uygulanmaktadır (11-13). Prostatın her türlü hücresel elemanı hiperplaziye gidebilir. Ancak bunların en yaygın olanı glandüler hiperplazidir. BPH nodülleri proksimal üretranın her iki tarafında iki lobül halinde ve lateralden ventrale doğru uzanan transizyonel zon ve daha küçük glandüler yapılar içeren periüretral glandüler zondan gelişir(14,15). Prostat bezinin gelişimi embriyonel yaşamın 12. haftasında fetal testislerden salgılanan androjenlerin etkisiyle başlar. Puberteye kadar prostatta çok az büyüme olurken, puberteden 30 yaşına kadar hızlı bir büyüme izlenir. Kırkbeş yaşına kadar pek fazla büyüme görülmez. Bu yaştan sonra prostat bezi ya hiperplaziye uğramakta ya da atrofiye gitmektedir. Erkeklerde en sık benign ya da malign transformasyona uğrayan doku olan prostat, prostatik asit fosfataz (PAP), prostat spt fik antijen (PSA) ve sitrat gibi endojen maddeleri! tezler ve salgılarlar(16,17). BPH'nin Fizyopatolojisî BPH'nın androjen bağımlı bir patoloji olduğu! zun yıllardır bilinmektedir. Bu nedenle, günümü;* yüzyıl önce ciddi prostatizm şikayetleri olan hasbi kastrasyonla tedavi edilmişlerdir(17-21). BPH'nin gelişimi iki fazda incelenir. İlki kili semptomların olmadığı patolojik faz, ikincisi kil semptomların ortaya çıktığı klinik fazdır. Patolojik fa» iki evrede incelenir. Birinci evrede ancak mikroskol olarak tespit edilebilen hiperplazik histolojik değişikli görülürken, ikinci evrede prostatik büyüme makrosko«olarak tespit edilir. Patolojik fazda nodul oluşumu, noı büyümesi ve yaygın transizyonel zon büyümesi meyil na gelmektedir(16,17,20). BPH gelişimi testosteron yapım hızının azaldı» leri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Buna karşılık bu di nemde serum östrojen düzeyleri sabit kalmaktadır, Yıl yaşla birlikte artan seks hormon bağlayıcı globull (SHBG) testosteronun yüksek oranda bağlanması nedl niyle serumdaki serbest östrojenlerin, serbest teste» rona oranı artmaktadır. Östrojenler prostatik hücreleri androjen reseptör sayısını arttırır. Bunun yanında pral tat dokusunda steroid metabolizmasını değiştirera dehidrotestosteron (DHT) yapımında da net bir artış yol açar. Böylelikle prostat üzerindeki androjenik uyar» arttırarak dolaylı olarak prostatik hücrelerin ölüm hızlı] rını azaltan Östrojenler, serumdaki inleri androjenlerlt] sinerjistik bir etkileşim içinde BPH oyna gelişiminde rol maktadır(22,23). Çalışmalar prostatik hücre nükleusunda en miktarda bulunan androjenik hormonun DHT olduğum' göstermiştir ve günümüzde BPH patogenezinde DHTun! en önemli faktör olduğu bilinmektedir(17,18). BPH Epidemiyolojisi ve Doğal Seyri Mikroskopik BPH, histolojik olarak tanımlanabilen hastalığı, makroskopik BPH, büyümüş prostatı, BPH ise BPH'ne bağlı semptomların gelişmiş olmasını ifade etmektedir. Yapılan çalışmalarda histolojik BPH 48

prevelansının, klinik (semptomatik) BPH'nden yüksek olduğu gösterilmiştir(24-26). Kırk yaşında prostatizm şikayetleri olan bir hastanın 80 yaşına kadar yaşaması halinde ameliyat olma olasılığı %10 olarak bildirilmiştir. Daha güncel çalışmalarda bu oranın %30'lara kadar ulaştığı" belirtilmektedir(24,27,28). Tedavi edilmeyen BPH, böbrek yetmezliği, piyelonefrit ve bazen sepsise neden olan ciddi üriner sistem enfeksiyonları, akut üriner retansiyon, bakteriüri, mesane taşları, hematüri gibi komplikasyonlara neden olmaktadır. Birçok hekimler ve hastalar semptomların giderilmesi, yaşam kalitesinin arttırılması ve uzun süren infravezikal obstrüksiyon sonucu meydana gelebilecek komplikasyonları engellemek için erken evrede tedaviyi tercih etmektedirler(l, 15,20,22). Son yıllara kadar BPH tedavisinde cerrahi, özellikle prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) ilk seçenek olarak kabul edilmekteydi. Son on yıldır semptomatik BPH tedavisinde TURP'ye oranla morbidite ve mortalite oranları çok düşük olan minimal invazif cerrahi yöntemler, cerrahi olmayan tedavi yöntemleri ve medikal tedavi geçerlilik kazanmaya başlamıştır(29,30). Prostat Büyümesi ve Hormonal Regülasyonu Prostat ve erkek internal duktal sistemin gelişimi androjen bağımlıdır. Fetal yaşamın seksüel gelişim evresindeki kimyasal ve cerrahi kastrasyon prostat ve diğer erkek aksesuar seks bezlerinin gelişimini durdurur. Postnatal dönemde de androjenler prostatın büyümesinde önemlidir, bu dönemde kastrasyon prostat büyümesini ve gelişimini inhibe etmektedir(31-33). İleri yaşlarda serumdaki serbest testosteron miktarı azalmakla birlikte prostat dokusundaki DHT miktarı ve androjen reseptör duyarlılığı ve sayısı artmaktadır. Bu durum prostatik büyümeyi sağlamaktadır. Testosteronun 5-alfa redüktaz enzimi tarafından redüksiyona uğratılması sonucu elde edilen DHT prostatik gelişme ve büyümeden sorumlu aktif intraselüler androjendir(31-36). Prostat büyümesinin DHT bağımlı olması nedeniyle, BPH tedavisinde kullanılmak üzere finasterid ve epristerid gibi 5-alfa redüktaz inhibitörleri geliştirilmiştir(31,33,35-39). 5-alfa redüktaz enziminin tipi ve tip2 olmak ü- zere iki izoenzimi vardır. Prostat bezinde ve ürogenital sistemde daha fazla bulunan tip2 izoenzimidir (31,34,35). Finasterid ve epristerid gibi 5-alfa redüktaz inhibitörleri tip2 izoenzimi inhibe ederler. Ciltte ve karaciğerde bulunan tipi üzerine etkileri yoktur(31). Prostatik büyüme parakrin bir etki mekanizması ile epitelyal çoğalmayı uyaran stromal kaynaklı androjenik etki sayesinde meydana gelmektedir. Embriyona! dönemden beri mevcut olan ve stromanın epitelyal dokuyu çoğalma yönünde uyarabilmesini sağayan bu özelliğin ileri yaşlarda yeniden ortaya çıkması sonucunda BPH'nin oluştuğu ileri sürülmektedir. Sonuç olarak, çoğalan stromal doku beraberinde epitelial proliferasyonu getirmekte ve sonuçta prostatta morfolojik olarak büyüme görülmektedir. 5-alfa redüktaz enzimi aktivitesi sonucu üretilen DHT, androjen bağımlı bu hücrelere etki ederek büyümelerini ve çoğalmalarını sağlar. Prostatın büyümesini sağlayan bu sistem bir 5- alfa redüktaz inhibitörüyle kesintiye uğrarsa hücresel atrofi, prostat boyutlarında küçülme ve üriner şikayetlerde azalma olmaktadır(18,31,35,36). GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı'nda 1988-1998 tarihleri arasında alt üriner sistem semptomlarıyla başvuran ve BPH tanısıyla operasyon için yatırılan 1018 hastanın kayıtları retrospektif incelenerek yapılmıştır. Hastaların yaşları, yapılan müdahalelerin yaş gruplarına ve yıllara göre dağılımı, yapılan ameliyat türü, reoperasyon oranı ile mesane tümörü, prostat kanseri, mesane taşı gibi BPH'ne ek patolojiler değerlendirilmiştir. BULGULAR 1018 hastanın yaş ortalaması 62.4 yıl olup, 45 ile 87 yaşları arasında değişmekteydi. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde en sık operasyon yaşının 60-70 yaşları arası olduğu dikkati çekmektedir(tablo 1). 1988 yılında itibaren yıllık ameliyat sayısının artmakta olduğu, 1994 yılından itibaren ise artışın daha da belirgin olduğu görülmektedirftablo 2). Hastaların 42'si (%4.13) daha önce prostat ameliyatı olmuş ve nüks nedeniyle tekrar öpere edilmişti. 4 9

Tablo 1: Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı. Tablo 3: BPH nedeniyle öpere edilen 251 hastadaki ekp ken Yaş grupları sayı % 40-50 42 4,13 51-60 200 19,65 61-70 489 48,04 71 ve üzeri 287 28,18 Tablo 2: Yıllara göre öpere Yıl sayı /0 1988 62 6,09 edilen hasta sayısı 1989 66 6,48 1990 70 6,88 1991 68 6,68 1992 72 7,07 1993 77 7,56 1994 118 11,59 1995 97 9,53 1996 118 11,59 1997 133 13,06 1998 137 13,47 Öpere edilen 1018 hastanın 335'inde (%32.90) açık prostatektomi, 563'ünde (%55.30) transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) ve 57'sine de (%5.60) prostatın transüretral insizyonu (TUİP) yapılmıştı. 46 hastada (%4.52) sistopanendoskopik bulgular normal olduğu için operasyonundan vazgeçilmiş, 19 hastada (%1.83) ise başka nedenlerle operasyon ertelenmiştir. Öpere edilen hastaların 251'inde (%24.66) BPH yanında ek patolojiler saptandı. Ek patolojiler arasında 154 mesane tümörü ilk sırada yer alıyordu (Tablo 3). BPH'ne eşlik eden diğer patolojileri olan hastaların %93'üne (%37.05) aynı seansta birden fazla operasyon yapılmıştı. Bu müdahaleler içerisinde Sistolitotomi ve Üretral dilatasyon en sık yapılan girişimlerdi (Tablo4). jilerin dağılımı içer oldı Ek patoloji Sayı % gös Mesane tümörü 154 61,35 mo Mesane taşı 72 28,69 sın Üretral darlık 15 5,97 TU Üreter taşı 3 1,20 ilk Pelvis taşı 2 0,80 ra İndirek inguinal herni 2 0,80 b; Kronik renal yetmezlik 2 0,80 n Lenfoma 1 0,39 0 h Tablo 4: Aynı anda yapılan müdahaleler. Yapılan operasyon Sayı % Sistolitotomi 50 53,76 Üretral dilatasyon 26 27,96 Üretral basket 6 6,45 Pyelolitotomi 3 3,23 TURtm (transüretral mesane 3 tümörü rezeksiyonu) 3,23 Üreterolitotomi 2 2,15 RGP (retrograd pyelografi) 2 2,15 Hidroselektomi 1 1,07 TURP veya açık prostatektomi ile öpere edil hastaların 37'sinde (%3.69) insidental prostat kansl tespit edildi. TARTIŞMA Ülkelerin ekonomilerinin gelişmesine bağlı oları yaşlı nüfusun artması, ortalama yaşam süresinin uzaral sı, klinik BPH'nin prevelansını arttırmıştır. Tedavi m temlerinin daha başarılı uygulanması ile bu hasta* artık yalnızca yaşamı idame ettirmek için değil, daha* bir yaşam kalitesine sahip olmak için tedavi olmak iste! mektedirler. Halen BPH'nde en sık uygulanan teda«prostatın transüretral rezeksiyonudur. Ancak yüksel maaliyet ve göreceli olarak yüksek morbiditesi nedeniyj le, BPH tedavisinde cerrahiye alternatif tedaviler gelişi tirmek için yoğun çalışmalar yapılmaktadır(8,10). ABDI verilerine göre BPH için TURP 1962'lerde bir ürologun majör cerrahi girişimlerinin %50'den fazlasını oluşturur- r f i 50

ken 1986 yıllarında %36'sını oluşturmaktadır. Zaman içerisinde BPH tedavisinde TURP'un etkili bir yöntem olduğu kanıtlanmasına rağmen, endikasyonun farklılık göstermesine bağlı olarak değişen oranlarda morbiditesinin gelişmesi alternatif tedavi yöntemi arayışının bir nedeni olmuştur(37). Cerrahi tedaviler özellikle TURP, klinik BPH tanısı konulan hastaların tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılmakta ve halen ürolojik operasyonların büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Dünyanın bazı ülkelerinde BPH'nin cerrahi tedavisinde %95 oranına ulaşarak açık cerrahinin yerini almıştır(38). İlginç olarak ülkemizde ve hastanemizde açık prostatektomi halen belirtilen oranların üzerinde yapılmaktadır. Bunun muhtemel sebepleri TURP'nin deneyimsiz kişilerce yapılması veya eksik yapılması sonucu nüks oranının yüksekliği ve reoperasyon oranının sıklığı ile izah edilebilir. Ayrıca TURP'nin kötü tanıtılması da hastalar tarafından bu operasyon türünün reddedilmesine yol açmaktadır. Bu çalışmada ortaya çıkan önemli bir sonuçta BPH'ne ilave olarak hastaların büyük bir kısmında ek patolojilerin mevcut olmasıydı. Açık operasyonların fazla yapılıyor olmasının bir nedeni de bu ek patolojilerin fazlalığı ile açıklanabilir. BPH tedavisinde konservatif izlem, fitoterapi, medikal tedaviler yanında prostatik üretranın balon dilatasyonu, prostatik üretral stentler, termoterapi/hipertermi, prostatın transüretral iğne ablasyonu (TUNA), laser prostatektomi (TULIP) gibi minimal invazif tedaviler geliştirilmiştir(9,ll,30,37). Tekrarlayan akut üriner retansiyon, tekrarlayan üriner enfeksiyon ve makroskopik hematüri, mesane taşı, mesane divertikülü ve BPH'ne bağlı böbrek yetmezliği olanlarda cerrahi tedavi tercih edilir. Bu durumların dışında hasta tercihi de göz önüne alınarak cerrahi dışı seçeneklerde uygulanabilir(37). Hastanemizde BPH nedeniyle öpere edilen hastaların yaş dağılımı, operasyon yaşı genel doğrularla uyum göstermekle beraber, açık prostatektomilerin fazla yapılıyor olması yukarıda açıklandığı şekilde izah edilebilir, Burada dikkati çeken yıllar itibarı ile yapılan ameliyat sayısı artış göstermekte ve daha da önemlisi mesane tümörü başta olmak üzere ek patolojilerin çok olması dikkat çekmektedir. Belkide BPH değil diğer ek patolojiler hastalan hekime sürüklemektedir. KAYNAKLAR 1. Aso Y, Homma Y. Clinical Research Criteria for Evaluating Efficacy of Treatments for Benign Prostatic Hyperplasia. Br J Urol, 76:69-73, 1995. 2. Favvzy A, Braun K, Lewis GP, Gaffney M, Ice K. Norma Dias for the Multicenter Study Group: Doxazosin in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia in Normotensive Patients: A Multicenter Study. J Urol, 154:105-9, 1995. 3. Tutrone RF, BalI RA, Ornitz DM, Leder P, Richie JP. Benign Prostatic Hyperpiasia in a Transgenic Mouse: A New Hormonally Sensitive investigatory Model. J Urol, 149: 633-9, 1993. 4. Tammela TJ, Kontturi MJ. Urodynamic Effects of Finasteride in the Treatment of Bladder Outlet Obstruction due to Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol, 149: 342-4,1993. 5. Matzkin H, Chen J, Levvysohn O, Braf Z. Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia by a Long Acting Gonadotropin Releasing Hormone Anaiogue :1 Year Experience. J Urol, 145: 309-12,1991. 6. Mc Clennan BL. Diagnostic Imaging Evaluation of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 17(3): 517, 1991. 7. Chute CG, Panser LA, Girman CG. The prevalance of prostatism: A Population Based Symptoms. J Urol, 150:85-9,1993. Survey of Urinary 8. Barry MJ, Fowier FJ, O'Leary MP, Bruskevvitz RC, Holtgrevve HL, Mebust WK, Cockett ATK. The Measurement Committee of the American Urological Association: The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia, 1998. 9. Roliema HJ, Mastrigt RV. Improved Indication and Follovvup in Transurethral Resection of the Prostate Using the Computer Program Chin: A prospective Study. J Urol, 148: 111-6,1992. 10. Tanagho EA. Anatomy of the Lovver Urinary Tract: Auxiliary Genital Glands in the Male. (VValsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, Eds.) Campbell's Urology, Sixth Ed, WB Saunders Company, Philadelphia, Vol:40-69,1992. 11. John Mc Neal. Pathology of Benign Prostatic Hyperplasia. Urol. Clin. North Am., 17(3) :477-86, 1990. 12. Narayan P. Neoplasms of the Prostate Gland. Smith's General Urology (Tanagho EA, McAninch JW, Eds.). Fourteenth Ed. Prentice-Hall Int Inc, California, 392-433, 1995. 13. Isaacs JT. Etiology of Benign Pros tatic Hyperplasia. Eur Urol, 25:6-9, 1994. 51

14. Algaba F. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol, 25:3-5, 1994. 15. Feneley M R, Puddefoot JR, Xia S, Sovvter C, Slavin G, Kirby RS, Vinson GP. Zonal Biochemical and Morphological Characteristics in BPH. Br J Urol, 75: 608-13, 1995. 16. Guess HA. The Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia: Implications for Patient Çare and Clinical Trial Design. Eur Urol, 25:10-14, 1994. 17. Keane PF, Timoney AĞ, Kiely E, VVİlliams G, Stamp G. Response of the Benign Hypertrophied Prostate to Treatment with an LHRH Analogue. Br J Urol., 62 :63-65, 1988. 18. Collins AT, Zhiming B, Gilmore K, Neal DE. Androgen and Oestrogen Responsiveness of Stromal Cells Derived from the Human Hyperplastic Prostate: Oestrogen Regulation of the Androgen Receptor. J Endoc, 143:269-77, 1994. 19. Coffey DS, Vvalsh PC. Clinical and Experimental Studies of Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Clin North Am, 17: 461, 1990. 20. O'Leary MP. Epidemiology of Benign Prosta tic Hyperplasia. Br J Urol, 76:1-3, 1995. 21. Shapiro E, Becich MJ, Hartanto V, Lepor H. The Relative Proportion of Stromal and Epithelial Hyperplasia is Related to the Development of Symptomatic Benign Prostate Hyperplasia. J Urol.. 147: 1293-7, 1992. 22. Grayhack JT. Benign Prostatic Hyperplasia. The Scope of the Problem. Cancer 70: 275-9, 1992. 23. Lepor H, Rigaud G. The Efficacy of Transurethral Resection of the Prostate in men with Moderate Symptoms of Prostatism. J Urol, 143: 533-7,1990. 24. Chapple CR, Crovve R, Gilpin SA, Gosling J, Burn stock G. The Innervation of the Human Prostate Gland-The Changes Associated vvith Benign Enlargement. J Urol, 146: 1637-44,1991. 25. Cockett ATK, Barry MJ, Holtgrevve HL, Sihelnick S, VVİlliams R, McConnell J. Indications for Treatmant of Benign Prostatic Hyperplasia. The American Urological Association Study. Cancer. 70: 280-3,1992. 26. Geller J. Nonsurgical Treatment of Prostatic Hyperplasia. Cancer. 70: 339-45,1992. 27. McConnel JD. Prostatic Grovvth. IMew Insigtel Hormonal Regulation. Br J Urol 76 :5-10, 1995, 28. Bosch RJLH, Griffiths DJ, Blom JHM, SchroedeJ Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia by Deprivation Effects on Prostate size and >;!;: Urotk Parameters. J Urol., 141 :68-72, 1989. 29. McGinley JI: 5a- Reductase Deficiency: Human» Animal Models. Eur Urol, 25 :20-23, 1994. 30. Stoner E, Round E, Ferguson D, Gormley Gll Finasteride Study Group.: Clinical Experience of: Detection of Prostate Cancer in Patients vvith Gafl Prostatic Hyperplasia Treated vvith Finasteride. J 'M 151:1296-2000,1994. 31. Norman RW, Coakes KE, VVright AS, Rittmasterii Androgen Metabolism in Men Receiving Finasteride EeH Prostatectomy. J Urol,150 :1736-9, 1993. 32. Narayan P, Tevvari A, Jacob G, Mahmood I, Gajencta Presti J. Differential Suppression of Serum Prosta tic J Phosphatase and Prostate Specific Antigen by 5-aljH reductase Inhibitor. Br J Urol, 75 :642-6, 1995. 33. McConnell. Benign Prosta tic Hyperplasia: Treatıra Guidelines and Patient Classification. Br J Urol, 76:2H 1995. 34. Holtgrewe HL. Guidance for Clinical Investigationsl Devices Used for the Treatment of Benign Prostı Hyperplasia. J Urol, 150: 1588-90, 1993. prostt hyperplasia. J Urol, 148: 1549-57, 1992. 35. Deniş U. Future Implications for the Management i Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol, 25: 29-34,1994,1 36. Drummond MF, Mc Guire AJ, Black NA, Petticrew M, ı Pherson CK. Economic Burden of Treatmentof Benit Prosta tic Hyperplasia in the United Kingdom. Br J 71: 290-96,1993. 37. Hald T. Revievv of Current Treatment of Benign Prostat! Hyperplasia. Eur Urol, 25: 15-9, 1994. 38. Chapple CR, Carter P, Christmas TJ, Kirby RS, Bryan), Milroy EJG, Abrams P. A Three Month Double Blind of Doxazosin as Treatment for Benign Prostatic Bladda Outlet Obstruction. Br J Urol, 74: 50-56, 1994. ıııuı Koro Surgic Serda

Yazışma adresi Yrd. Doç. Dr. Hakan KILIÇARSLAN C.Ü. Tıp Fak. Üroloji AD, Sivas