Multipl skleroz (MS), erişkinlerde en sık görülen merkezi sinir sistemi bozukluklarından biridir ve dünyada yaklaşık 2.5 milyon kişiyi etkilemektedir.
MS, beynin görme, konuşma, yürüme fonksiyonlar üzerindeki kontrol kabiliyetini bozabilmektedir.
Multipl denmesinin nedeni Beynin ve omuriliğin bir çok farklı alanı etkilenir. Belirtiler hafif ya da ağır olabilir. Aniden ortaya çıkabilir, ya da kaybolabilir.
Skleroz denmesinin nedeni Hastalık beyin ve omuriliğin hasarlı alanlarında sklerozan plaklar, yani sertleşmiş dokular oluşturur.
MS'in Nedeni Nedir? MS'in kesin nedeni bilinmemekle birlikte Bağışıklık sisteminin anormal bir yanıtı sonucu hastalık başlamaktadır. Bu süreç sinir kılıfına yani miyeline zarar vermeği hedeflemektedir.
Normalde; Bağışıklık sistemiz vücudumuza çevreden gelen zararlı maddelere (bakteri,virüs ) karşı korumaktadır.
" Otoimmun " adı verilen Bağışıklık sistemi hastalıklarında Vücudun bağışıklık sistemindeki bir düzenleme bozukluğu oluşur. Buda değişik vücut bölgeleri saldırıya maruz kalır
Multipl Skleroz'da bu hedef miyelin kılıfı ve onun içerdiği proteinlere yöneliktir Hastalık seyrinde merkez sinir sistemindeki diğer yapıtaşlarının da etkilendiği görünmektedir.
Araştırıcılar bugün için bağışıklık sistemini neyin ve niçin tetikleyerek miyeline saldırmasına yol açtığı tam olarak bilmemektedirler. Çoğu araştırıcı MS'in oluşumunda kişiye ve çevreye ait bir çok nedenin birlikte etkili olduğunu düşünmektedir.
Multipl Skleroz Bir akıl ya da ruh hastalığı değildir. Bulaşıcı değildir. Prevalansı ılıman iklimlerde daha yüksektir. Kronik bir hastalıktır. Bir bölümü ataklarla seyreder, bir bölümü baştan ya da sonradan ilerleyicidir.
Multipl Skleroz Epidemiyolojisi KİM? Beyaz ırk Kadın Genç Ailesinde MS öyküsü (+) Ilıman ve soğuk iklim kuşağı Sosyo-kültürel düzeyi iyi
Multipl Skleroz Epidemiyolojisi NE ZAMAN? 20-40 yaş arası (2-70 yaş arası her yaş!!!) Ort. Başlangıç Yaş Aralığı: 27-33 (Kadınlarda biraz daha erken) Hastaların %85 i 20-49 yaş arasındadır. Kadınlarda MS gelişme olasılığı erkeklerdekinin 2 katıdır.
Multipl Skleroz Epidemiyolojisi GENETİK ETKİ 1., 2. ve 3. derece akrabaları arasında MS li biri bulunan kişide MS gelişme riski kat artar Ailesel MS en çok aynı kuşak içinde (kardeşler> sonra anne-kız>baba-kız)
Multipl Skleroz Sebepleri Genetik Çevresel İmmünolojik faktörler Heterojen Kompleks Multifaktöryel
En güçlü çevresel faktörler Coğrafik yerleşim / göç yaşı Enlem / Güneş ışınları / UVB D vitamini / diyet EBV Diğer enfeksiyon ajanları Sigara
Coğrafik yerleşim
Multipl Skleroz Epidemiyolojisi MS dünya çapında 2.5 milyon kişiyi etkilemektedir. MS prevalansı Kanada da en yüksek oranda görülür (100,000 de 240) Türkiye de ise 2000 kişiden birinin MS olduğu düşünülmekte. 17
Enlem Etnik ve genetik faktörler dışlandığında en güçlü çevresel faktör Güneş ışınlarındaki UV-B düzeyi ve vit D üretimi için en önemli belirleyici Ilıman bölgelerde enlem arttıkça, MS prevalans ve insidansı artar
Güneş ışınları / UVB Belirli yaş dönemlerinde - güneşte harcanan zaman - açık veya kapalı ortamda çalışma - UV ışınlarına maruziyet MS insidansını etkileyebilir.
Vitamin D Enlem ile MS arasındaki ilişki, vit D düzeyi temelinde açıklanmakta Temel kaynağı güneş UV ışınları Deride, 7-dehidrokolesterolü pre-vit D3 e çevirir ardından vit D3 e dönüşür
Vit D etkisi sadece güneş ışığı ile ilişkili olamaz Vit D kan düzeyleri yaz mevsiminin kısa olduğu kuzey Avrupa ülkelerinde daha düşük Kuzey Avrupa kıyı bölgelerde MS riski daha az - vit D den zengin deniz ürünleri tüketilmesi - vit D ile birlikte diyetle Mg, Ca desteği
400 IU/g vit D kullanımı MS gelişme riskini azaltır. MS geliştikten sonra vit D düzeyi ile aktif lezyon sayısı ve atak gelişimi arasında ters ilişki mevcuttur.
~ 1 milyon insanda D vit eksikliği var - yetersiz UVB - beslenme Vit D desteği MS riskini azaltma açısından önemlidir Ancak 400 U/g üzerinde alınması toksik etkilere neden oluyor (hiperkalsemi, hiperkalsüri)
Vit D Beyin ve bağışıklık sistemin gelişimi, aksonal dayanıklılık ve immün toleransın gelişmesinde rol oynayan genlerin düzenlenmesinde görev yapıyor olabilir.
Sigara MS riskini artırır ( metaanaliz) Sigara - MS ilişkisi enlem ve soydan bağımsız dır. Doz bağımlı Sigaranın etkisi nikotin ile ilişkili olabilir.
Tedavi edilmemiş MS Onarım İLTİHAP Miyelin kaybı Dolaşımdaki aktiflenmiş Merkezi sinir sistemi Akyuvarlar Kan/beyin bariyeri Sinir Hasarı (aksonal/nöronal kayıp, gliozis) Hasar
Myelin in zarar görmesi sonucunda elektrik akımı yavaşlar.sinirler de zarar görür. Myelin in bazıları hasar sonrası onarılabilir, bazıları ise onarılamaz. Skar dokusu içindeki materyal, plakların oluşumuna yol açar. Daha fazla sinir zarar gördükçe, hastalığın progresyonu artar, daha fazla klinik bulgu görülür.
İltihap ÖZÜRLÜLÜK Hasar Özürlülük Tedaviye cevap EDSS 3? başlangıç n ZAMANzama
Dizabilite MS Doğal seyri Subklinik CIS Relapsing-remitting Sekonder progresif Zama n Kognitif disfonksiyon MRG lezyon yükü Akut (yeni ve Gd+) MR aktivitesi Dizabilite Beyin volümü T 1 lezyon yükü
Multipl skleroz tanısı 1. Aniden ortaya çıkan ve hastada ciddi kısıtlılığa yol açabilen nörolojik yakınmalar 2. Başka bir yakınma için çekilen MRG de tesadüfen saptanan MS plakları 3. Yavaş yavaş ilerleyen nörolojik yakınmalar 4. Yıllardır dönem dönem ortaya çıkan ve ciddiye alınmayan nörolojik yakınmalar
Tanıya hastanın tepkisi Bundan sonra ne olacağım? Neden benim başıma geldi? Neyi eksik/hatalı yaptım? Ben hasta değilim. MS diye bir hastalığım yok Ya şimdi atak geçirirsem/ ya atak geçirdiğimi anlamazsam Ben bu hastalığı yeneceğim Artık tanı konduğuna göre tedavi olabileceğim Çok şükür sonunda yakınmalarımın psikolojik olmadığı anlaşıldı!! Demek ki akıl hastası değilmişim
Hastalığa ilişkin bilgilenme kaynakları İnternet Poliklinikte bekleyen diğer hastalar/ yakınları Varsa diğer hasta aile bireyleri Daha önce gidilen çeşitli hekimler MS ile uğraşan hekimler Broşürler vs. Hasta okulları
Disability Disability Disability Disability Multipl Skleroz Alt Tipleri Relapsing remitting (40 to 50%) Acute relapses with full or partial recovery; stable in between Secondary progressive (30 to 40%) Begins with relapsing remitting, followed by progression with or without relapses Primary progressive (10 to 15%) Progression from onset, no relapses, continuous or stepwise progression Time Time Progressive relapsing (<5%) Progression from onset with few relapses Time Time
Multipl Skleroz Alt Tipleri 1-BENİGN TİP: Bu tipte hafif ataklar vardır ve atakları tam düzelme takip eder. Zamanla biriken bir kötüleşme olmaz ve kalıcı bir hasar bırakmaz. Hastalığı başlangıcından 15 yıl sonra EDSS <3 olan hastalardır. MS'li hastaların yaklaşık %10 u bu gruba dahildir.
2-RELAPSİNG-REMİTTİNG TİP: Akut atakları izleyen tam ya da tama yakın düzelme dönemleri mevcuttur. MS'lilerin yaklaşık %40-50 si bu gruba girer. Ataklarla seyreder. Yine de tekrarlayan ataklar sonrası bazı sekeller kalabilir.
3-SEKONDER PROGRESİF TİP: MS hastalarının %30-40 ını oluşturur. Başlangıcı Relapsing Remitting" tip gibidir. RRMS'lilerin % 40-50'si ikincil ilerleyen tipe dönüşür. Tekrarlayan ataklar sonrası düzelme daha zorlaşabilir, hatta durabilir. Böylece sekeller artabilir.
4-PRİMER PROGRESİF TİP: MS'lilerin % 10 u bu gruba girer. Ataklarla birlikte ya da ataksız seyir gösterebilir. Ataklı seyirde hastalığın başlangıcından itibaren giderek artan fonksiyonel kayıplar yani özürlülük ataklarla daha da şiddetlenebilir ve giderek kalıcı fonksiyonel bozukluklar artar.
5-PROGRESİF RELAPSİNG TİP: Başlangıçtan itibaren ataklar yaşanır. Sürekli bir progresyon mevcuttur.
Klinik İzole Sendrom KİS, Multipl Sklerozu düşündüren ilk ataktır. Her KİS Multipl Skleroz değildir. KİS in MS e dönüşmesi için MRG de sessiz bulgu görünmesi önemlidir. KİS de en çok görünen semptom Optik Nörit tir.
Sessiz MS MR ile uyumlu beyin ve omurilik bulguları mevcuttur. Hastanın herhangi bir yakınması bulunmaz. MS ile ilgili herhangi bir öykü ya da muayene bulgusu yoktur. Tesadüfen MR ında MS ile uyumlu lezyon saptanan hastaların 5 yıl içinde MS belirtileri ortaya çıkabilir. 40
İlaç Tedavisi Multipl Skleroz un ilaçla tedavisinin iki ana hedefi vardır. Birinci hedef, sinir dokusu içerisinde çoğu zaman hiç durmaksızın süren, miyelin ve akson (sinir teli) yıkımına neden olan ve zaman zaman alevlenen iltihabi süreci kontrol altına almaktır.
Atak tedavisi Bu hedefe yönelik ilaçlar içerisinde yer alan steroidler, akut atakların şiddetini ve süresini azaltmak için kullanılır. Steroide yanıt vermeyen ağır atağı olan hastalarda plazmaferez adı verilen, kandaki, bir anlamda iltihaba yol açan maddeleri ayıran bir yöntemin yararlı olduğuna ilişkin bilgi ve gözlemler vardır.
Atak önleyici tedavi Sık atak geçiren ve kalıcı özürlülük gelişme eğilimi gösteren hastalarda sinir dokusu içerisindeki iltihabi süreci etkilemek ve sürekli kontrol altında tutmak için kullanılır.
Uzun vadeli koruyucu tedavi MS te birinci basamak koruyucu tedavi seçenekleri İnterferon beta 1-b (Betaferon): günaşırı SC İnterferon beta 1-a (Avonex): haftada bir İM İnterferon beta 1-a (Rebif): haftada üç gün SC Glatiramer asetat (Copaxon): her gün SC
Tedavi kararlarına hastanın katılımı Uzun vadeli koruyucu tedavi Başlanması gerekiyor mu? Yan etkiler nedir/ nasıl önlenir? Hangi tedavi biçimi seçilmeli? Uygulama yolları arasında tercih edilen var mı? Beklentiler ne olmalı? Uzun vadeli bir karar olduğu iyi anlatılmalı Kadın hastalarda gebelik planları sorgulanmalı
Tedavi kararlarına hastanın katılımı Uzun vadeli koruyucu tedavi Başlanması gerekiyor mu? Yan etkiler nedir/ nasıl önlenir? Hangi tedavi biçimi seçilmeli? Uygulama yolları arasında tercih edilen var mı? Beklentiler ne olmalı? Uzun vadeli bir karar olduğu iyi anlatılmalı Kadın hastalarda gebelik planları sorgulanmalı
Sonuç Bugün için bazı kullanım zorlukları olsa da birinci basamak tedaviler MS tedavisinde ilk seçilecek ajanlardır. Bunun en önemli nedeni uzun vadeli güvenliliktir Bir hasta bir ajana cevaplı ise, bu diğer ajanlara da cevaplı olacağını garantilemez; ideal olan hastanın cevap verdiği ilaçla tedaviye devamdır Tedavi seçiminde hasta mutlaka karar sürecine dahil edilmelidir ve ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir
İlk kez MS i düşündüren bir atakla karşımıza gelmiş olan bir hastada klinik olarak kesin MS tanısı konması başlıca hastanın 2. atağını geçirmesi ile mümkündür. Ancak, kesin tanı için 2.atağın beklenmesi gerekliliğiyle birlikte 3 veya 6 ay sonra çekilen ikinci bir MR da yeni lezyonların görülmesi tanıyı kesinleştirmek için yeterlidir.
İkinci atağı beklemeden, klinik ve MR özellikleri multipl skleroz düşündüren bir hastada uzun süreli tedavinin başlanması erken tedavi anlamına gelir.
MULTİPL SKLEROZ DA TEDAVİ
MS i olan kişilerin bakımı MS tedavisinde genel amaç rehabilitasyon ve ilaç tedavisi kombinasyonunu kullanarak hastalar için mümkün olan en yüksek yaşam kalitesinin korunmasıdır.
Güncel İlaç Tedavisi Semptomların tedavisi hastalık ilerlemesi üzerine doğrudan bir etki göstermezler. Hastalığın seyrini değiştirmeyi amaçlayan tedavi hastalık ilerlemesini değiştirmeye ve geciktirmeye yöneliktir
Güncel ilaç tedavisi Amaçları Remisyon sırasında bile, günlük fonksiyonları bozan MS semptomlarını gidermek Atakların şiddetini azaltmak ve süresini kısaltmak Hastalık ilerlemesini değiştirmek ve geciktirmek. 53
Rehabilitasyonun rolü Egzersiz Fizyoterapi Biliş ve konuşma terapisi Stres yönetimi/rahatlama Yaşam tarzı değişiklikleri Desteklerin ve cihazların kullanımı Rehabilitasyon MS hastalarının fonksiyon yetilerini en üst düzeye çıkartmalarına yardımcı olmaktadır.
Çok Disiplinli Bakım Ekibi Nörolog MS Uzmanı Aile Hekimi (PCP) MS hemşiresi Fizik tedavi uzmanı Eczacı Sosyal hizmet görevlisi Aile üyeleri/bakıcılar MS hastaları Konuşma ve dil terapistleri Ürologlar Psikiyatristler ve psikologlar MS organizasyonları
MS ile İlgili Semptomlar 56
Semptom Etki Kullanılan tedaviler Spastisite Yorgunluk Bilişsel bozukluk Hareketliliği etkileyebilen ve bozulmuş uykuya yol açabilen kas spazmları Rutin fiziksel ve bilişsel fonksiyonelliği etkilemektedir. MS tedavisinin bir yan etkisi olarak da meydana gelebilir. Günlük aktiviteleri yapabilme yetisi Baklofen, tizanidin, benzodiyazepinler (klonazepam veya diyazepam gibi), dantrolen, ve botulinum toksini tip A Amantadin, modafinil, kafein, antidepresanlar ve pemolin ve amfetaminler gibi MSS uyaranları Donepezilin etiket dışı kullanımı. MS ile ilgili yorgunluğun ve depresyonun tedavisi bilişsel fonksiyonu olumlu etkileyebilir. Depresyon Mesane & bağırsak disfonksiyonu Cinsel disfonksiyon Ağrı Depresyondan şikayetçi olanların uzun dönem hastalık modifiye edici tedaviye bağlı kalması daha az olasıdır. Sosyal yaşam üzerine zararlı etkiler Partner ile mahremiyetin ihlaline yol açabilir. Yaşamın tüm yönleri üzerine zararlı etkiler Psikoterapi ve farmakolojik girişim Antimuskarinikler gibi ilaçlar (örn., oksibutinin ve darifenasin) mesane sorunlarına yardımcı olabilir. Bulk oluşturucu ajanlar, dışkı yumuşatıcıları, oral laksatifler veya rektal (suppozituvar) uyaranlar konstipasyonun tedavisinde kullanılabilir. Oral fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibitörleri sildenafil, vardenafil ve tadalafil. Sildenafil gibi ilaçlar kadınlarda cinsel disfonksiyonda bir miktar iyileşme sağlayabilir. Altta yatan semptomun tedavisi ağrıyı hafifletebilir. İlave rahatlama antidepresan, antikonvülsan, analjezik ve/veya fiziksel rehabilitasyon kullanımını içerebilir.
MS İlaç Tedavisi Atakları tedavi etmek Yeni atak ve özürlülük gelişimini önlemek MRG de yeni lezyon gelişimini engellemek MS ile ilişkili belirtileri gidermek Yaşam kalitesini artırmak
MS de Atak Tedavisi Atak tedavisinde hedef, myelin ve akson yıkımına neden ve zaman zaman alevlenen iltihabi süreci kontrol altına almaktır. Bu nedenle kortikosteroidler (kortizon), akut atakların şiddetini ve süresini azaltmak için kullanılır. Kortizon MS de atağın düzelme süresini kısaltır. Her MS atağını kortizonla tedavi etmeye gerek yoktur.
MS Atak Tedavisi Semptomlar şiddetliyse demyelinizasyona katkıda bulunan ödem ve iltihabı azaltır. 3-10 gün süreyle i.v uygulanır. Yaygın olarak 1 g/gün kullanılır. (Tek doz halinde 60-90dak) Yan etkilerden korunmak amacıyla tuz ve karbonhidrat alımı kısıtlanmalıdır. Kortizon tedavisi sırasında: Yüzde kızarıklık, halsizlik, uykusuzluk, sıkıntı hissi, baş ağrısı, iştahta artma, ağızda metalik tat görülebilir
MS Atak Tedavisi ACTH : Synachten depot amp. 1g/50 ünite MS tedavisinde etkindir. (metilprednizolona göre daha az etkili) İVMP uygulanmasında zorlukla karşılaşılan durumlarda uygulanabilir. Yan etkileri diğer KS lere benzer.
MS Atak Tedavisi Steroide yanıt vermeyen ağır atağı olan hastalarda ve bazı özel durumlarda plazma değişimi (plazmaferez) yapılabilir. - Plazmaferez: Kandaki bir anlamda iltihaba yol açan maddeleri ayıran bir yöntemdir. MS tedavisinde yaygın kullanılan bir yöntem değildir. MS in uzun dönemli tedavisinde yeri bulunmamaktadır.
Hastalık modifiye edici tedaviler Atak sıklığının azaltılması Semptom şiddetinin en düşük düzeye indirilmesi Geri dönüşümsüz olabilecek akson hasarının önlenmesi ile hastalık seyrinin yavaşlatılması (özürlülük ilerlemesinin geciktirilmesi).
Güncel olarak mevcut olan tedaviler Genel olarak T hücre aracılı mekanizmaları hedef alan tüm immünmodülatörler ve immünsupresanlardır. Akson hasarı geri döndürülemez. Erken evre tedavi daha az lezyona ve sonuçta klinik özürlülüğün azalmasına yol açabilir. 64
MS de Koruyucu Tedaviler 1-Immunmodulatuar tedaviler Interferonlar (2 Int β-1a,1 Int β-1b ) Glatiramer asetat Gilenya Natalizumab Intramusküler enjeksiyon (IM) Subkutan enjeksiyon (SC) 2-Immunsupresif tedaviler Mitoksantron Siklofosfamid Azatiyopürin Metotreksat Doku ve Yağ Tabakası Kas 65
İlaç Tedavisi Multipl Skleroz un ilaçla tedavisinin iki ana hedefi vardır. Birinci hedef, sinir dokusu içerisinde çoğu zaman hiç durmaksızın süren, miyelin ve akson (sinir teli) yıkımına neden olan ve zaman zaman alevlenen iltihabi süreci kontrol altına almaktır.
Atak tedavisi Bu hedefe yönelik ilaçlar içerisinde yer alan steroidler, akut atakların şiddetini ve süresini azaltmak için kullanılır. Steroide yanıt vermeyen ağır atağı olan hastalarda plazmaferez adı verilen, kandaki, bir anlamda iltihaba yol açan maddeleri ayıran bir yöntemin yararlı olduğuna ilişkin bilgi ve gözlemler vardır.
Atak önleyici tedavi Sık atak geçiren ve kalıcı özürlülük gelişme eğilimi gösteren hastalarda sinir dokusu içerisindeki iltihabi süreci etkilemek ve sürekli kontrol altında tutmak için kullanılır.
Uzun vadeli koruyucu tedavi MS te birinci basamak koruyucu tedavi seçenekleri İnterferon beta 1-b (Betaferon): günaşırı SC İnterferon beta 1-a (Avonex): haftada bir İM İnterferon beta 1-a (Rebif): haftada üç gün SC Glatiramer asetat (Copaxon): her gün SC
Tedavi kararlarına hastanın katılımı Uzun vadeli koruyucu tedavi Başlanması gerekiyor mu? Yan etkiler nedir/ nasıl önlenir? Hangi tedavi biçimi seçilmeli? Uygulama yolları arasında tercih edilen var mı? Beklentiler ne olmalı? Uzun vadeli bir karar olduğu iyi anlatılmalı Kadın hastalarda gebelik planları sorgulanmalı
Ajan Dozaj Uygulama Sıklık EXTAVIA (IFNβ-1b) 34,35 Betaseron / Betaferon (IFNβ-1b) 36,37 Avonex (IFNβ-1a) 38 Rebif (IFNβ-1a) 39,40 Copaxone (glatiramer asetat) 41,42 Tysabri (natalizumab) 44,45 0.25 mg SC enjeksiyon İki günde bir 0.25 mg SC enjeksiyon İki günde bir 30 µg IM enjeksiyon Haftada bir kez 22 veya 44 µg SC enjeksiyon Haftada 3 kez 20 mg SC enjeksiyon Günde bir kez 300 mg 1 saat boyunca IV infüzyon ile Her 4 haftada bir Gilenya 0,5mg Oral,ağızdan Günde bir Novantrone (mitoksantron) 46 12 mg/m 2 5-15 dakikalık IV infüzyon Her 3 ayda bir
İmmünomodülatörler Beta interferonlar IFNβ ler MS ye yönelik ilaç tedavisinin ana dayanak noktasıdır. IFN ler insan vücudunda doğal olarak üretilen bir sitokin tipidir. IFNβ MS hastalarında miyeline karşı oluşan immün yanıtı azaltmaktadır. MS tedavisinde iki tip kullanılmaktadır: IFNβ-1a (Avonex ve Rebif ) memeli hücreleri kullanılarak üretilmektedir ve IFNβ-1b (Extavia ve Betaferon / Betaseron ) bir bakteri ekspresyonu sistemi kullanılarak üretilmektedir IFNβ formülasyonları arasındaki en büyük fark dozaj, uygulama sıklığı ve uygulama yoludur. Nötralize edici antikorların (NAb ler) gelişimi IFNβ ların terapötik etkililiğini değiştirebilir.
MS de Koruyucu Tedaviler 1990
MS de Koruyucu Tedaviler 1998 Betaseron
MS de Koruyucu Tedaviler 2000 Betaseron Avonex Copaxone
MS de Koruyucu Tedaviler (2005) Betaseron Avonex Copaxone Rebif Novantrone Gilenya Tysabri
Multipl Skleroz da onay almış Oral Tedaviler (2014) Fingolimod (Gilenya) Teriflunomid (Aubagio) Fumarat (Tecfidera) 77