EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME En iyi uygulamaya ilişkin kanıt boşluklarını giderme IAD nin nedenlerini ve risk faktörlerini tanımlama IAD ve basınç ülseri IAD nin değerlendirmesi ve şiddete dayalı sınıflama IAD önleme ve yönetim stratejileri Küresel IAD Uzman Panelinden Bildiriler
YAYIMLAYAN: Wounds International Enterprise House 1 2 Hatfields London SE1 9PG, UK Tel: + 44 (0)20 7627 1510 Faks: +44 (0)20 7627 1570 info@woundsinternational.com www.woundsinternational.com Wounds International 2015 Küresel IAD Uzman Paneli toplantısı ve en iyi uygulama ilkelerini vurgulayan bu doküman, 3M Health Care tarafından desteklenmiştir. Bu dokümandaki görüşler mutlaka 3M Sağlık Hizmetleri nin görüşlerini yansıtmaz. Bu dokümanı alıntılamak için: Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. İnkontinans Alakalı Dermatit: moving prevention forward. Wounds International 2015. www.woundsinternational.com adresinden indirilebilir Bu dokümandaki bilgiler, 18 yaşındaki hastalar için geçerlidir Bu doküman, dünya çapında farklı tedavi ortamlarında çalışan, doğrudan yara tedavisini yürüten klinik liderler için yazılmıştır. Bu dokümanı paylaşmak için: www. woundsinternational.com ÖNSÖZ İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), dünyada önemli bir sağlık sorunu olup basınç ülseri gelişimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür 1. Son uzlaşma çalışmaları, mevcut anlayış ve uygulamalarımızda boşluklar olduğunu saptamıştır 2. Standart tanımların ve terminolojinin, yüksek kaliteli araştırmaların ve ulusal veya uluslararası rehberlerin yokluğu, klinisyenlerin kanıta dayalı uygulama yapabilmelerini engellemektedir. Uluslararası uzmanlardan oluşan bir grup, IAD konusundaki bilgi eksikliğini incelemek ve bu boşlukları giderecek en iyi uygulama ilkelerini geliştirmek amacıyla Eylül 2014 tarihinde Londra da toplanmıştır. Ana konular şunlardı: IAD de risk değerlendirmesi; basınç ülseri gelişiminde IAD nin rolü; IAD nin değerlendirmesi ve sınıflandırılması ve şiddete dayalı bir tedavi yaklaşımının geliştirilmesi. Bu doküman, söz konusu toplantının önemli tartışmalarını ve sonuçlarını yansıtmaktadır. Toplantının ardından, ilk taslak hazırlanmış ve uzman çalışma grubu tarafından kapsamlı şekilde incelenmiştir. Doküman daha sonra, ayrıntılı olarak incelenmek üzere daha geniş bir uzman grubuna gönderilmiştir. Doğrudan hastaların tedavisini yürüten klinisyen için, bu dokümanda yer alan bilgiler, IAD nin mevcut kanıtlar ve uzman görüşüne dayanılarak nasıl değerlendirileceğine, önleneceğine ve yönetileceğine ilişkin pratik rehberlik sağlar. Klinik liderleri için, yapılandırılmış bir önleme programı oluşturmaya ilişkin bilgilere ek olarak, kendi tedavi ortamlarında IAD nin önlenmesini geliştirmek için aşamalı bir rehberlik sunar. Uzman paneli n beklentisi, bu dokümanın, IAD nin önlenmesi için etkili deri bakım stratejilerinin geliştirilmesine yardımcı olarak, dünya çapında hastaların yaşam kalitesinin ve klinik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olmaktır. Bu dokümanın ayrıca, IAD için doğru ve standart verilerin toplanması ve kanıtlarımızı geliştirmek için yüksek kaliteli araştırmaların geliştirilmesi konularında farkındalık yaratması umulmaktadır. Profesör Dimitri Beeckman, Başkan KÜRESEL IAD UZMAN PANELI Dimitri Beeckman Professor, University Centre for Nursing and Midwifery, Department of Public Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Belgium (Chair) Jill Campbell Clinical Nurse, Skin Integrity Services, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia Karen Campbell Field Leader, Masters of Clinical Science Wound Healing, Western University, Wound Project Manager, ARGC, Lawson Research Institute, London, Ontario, Canada Denise Chimentão Charge Nurse (Pediatrics) and IAD Group Coordinator, Samaritano Hospital, Sao Paulo, Brazil Fiona Coyer, Professor, School of Nursing, Faculty of Health, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia Rita Domansky Stoma Therapy Nurse, University Hospital, Department of Stomatherapy the State University of Londrina, Londrina, Brazil Mikel Gray Professor and Nurse Practitioner, University of Virginia and School of Nursing, Virginia, USA Heidi Hevia Assistant Professor, Andrés Bello University, Vina del Mar, Chile Joan Junkin Wound Educator and Consultant, The Healing Touch Inc, Nebraska, USA Ayise Karadag Professor, School of Nursing, Koç University, Istanbul, Turkey Jan Kottner Clinical Research Centre for Hair and Skin Science, Department of Dermatology and Allergy Charité- Universitätsmedizin, Berlin, Germany Mary Arnold Long Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist, Roper Hospital, Roper Saint Francis Healthcare, Charleston, USA Laurie McNichol Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist; Director, Practice and Quality at Advanced Home Care, North Carolina, USA Sylvie Meaume Chef de Service de Gériatrie, Plaies et Cicatrisation, Hôpital Rothschild, Paris, France Denise Nix Wound Ostomy and Continence Specialist and Consultant, Minnesota Hospital Association, Minneapolis, USA Mounia Sabasse Wound Care Ostomy and Diabetic Foot Specialist and Clinical Educator, Dubai, United Arab Emirates Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing/Wound Care Management, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan Po-Jui Yu Lecturer, School of Nursing, Taiwan National University, Taiwan David Voegeli Associate Professor, Continence Technology & Skin Health Group, Faculty of Health Sciences, University of Southampton, UK Ling Wang Chairman of Wound Ostomy Continence Committee, China Nursing Association, Peking University People's Hospital, China
İnkontinans Alakalı Dermatit hedefleme IAD TANIMI İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), idrar ya da dışkı temasına bağlı deri hasarını tanımlar. IAD, önemli ölçüde rahatsızlığa neden olur ve tedavisi zor, zaman alıcı ve pahalı olabilir 2. IAD, fekal ve/veya üriner inkontinansı olan hastalarda görülen iritan kontakt dermatitin (deri enflamasyonu) bir türüdür 3 IAD, perineal dermatit, bez pişiği ve birçok farklı isimle de bilinir (Kutu 1) ve nem (ıslaklık) ile ilişkili deri hasarı (Moisture-associated skin damage -MASD) olarak adlandırılan geniş bir deri hastalıkları grubuna dahildir. IAD teriminin kullanılması tercih edilmektedir. Çünkü bu terim, inkontinans sebebiyle doğrudan idrar ve/veya feçes ile temastan kaynaklanan deri sorunlarını diğer deri hastalıklarından ayırt eder ve bu durumun perine bölgesinden daha fazlasını içerdiğini ve her yaştan insanı etkileyebileceğini gösterir. Bu doküman, tüm metin içinde kullanılan anahtar terimleri tanımlayan bir sözlük içermektedir (bkz. Ek A, sayfa 20) KUTU 1 IAD için kullanılan terimler Bebek bezi/peçete/alt bezi dermatiti Bebek bezi/peçete/alt bezi döküntüsü İritan dermatit Islak lezyonlar Perineal dermatit Perineal döküntü Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının mevcut versiyonu (1994 yılından beri kullanımda olan ICD-10), bebek bezi dermatiti için kodlama içermekte ancak IAD için ayrı kodlama içermemektedir 4. Uzman paneli, IAD teriminin ICD de tanımlandığını ve yer aldığını ve yaşın önemli bir ayırıcı özellik olduğu bebek bezi dermatitinden ayırt edilmesi gerektiğini önermektedir. IAD için tutarlı terminoloji kullanılması, araştırmayı kolaylaştıracak ve sağlık hizmeti sağlayıcıların eğitimini geliştirecektir. IAD KAÇ HASTAYI ETKİLEMEKTEDİR? Verilerin toplandığı yerlerde, IAD önemli bir sorundur. Ancak, birçok ülkede, IAD den etkilenen kesin hasta sayısı bilinmemektedir. Bu durum, IAD nin en azından kısmen tanınmasının ve Evre I ve II basınç ülserlerinden ayırt edilmesinin zor olmasından kaynaklanmaktadır 1 (bkz. sf. 8). IAD verilerinin toplanması için uluslararası geçerliliği olan ve kabul edilmiş bir yöntemin bulunmaması da prevalans ve insidans rakamlarında geniş bir varyasyon göstermesine katkıda bulunmaktadır. Mevcut veriler, IAD ninn sağlık hizmetleri ortamlarında yaygın bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Çalışmalar: IAD prevalansının (yani belirli bir zamanda IAD si olan hastaların oranı) %5.6 %50 5 9 IAD insidansının (yani zamanla IAD gelişen hastaların oranı) %3.4 %25 olduğu tahmin etmektedir 18,10,11. IAD prevalans ve insidansındaki bu geniş varyasyonlar, tedavi ortamlarındaki ve inkontinans prevalansındaki farklılıklardan ve IAD tanısı için yaygın olarak kabul edilen klinik kriterlerin bulunmaması gibi bir dizi nedenden kaynaklanabilir. IAD ye ilişkin epidemiyolojik çalışmaların prevalans ve insidans hızını, inkontinansı olan popülasyonun oranı ile ilgili olarak bildirmesi gerekir 9. Prevalans ve insidans terimleri iyi tanımlanmıştır, ancak yanlış uygulanabilir. Bu terimler, elde edilen herhangi bir çalışmanın bulgularında karışıklığı önlemek için birbirinin yerine kullanılmamalıdır 12 İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME 1
IAD'nin tanınması Açık tenli bireylerde, IAD başlangıçta, pembeden kırmızıya değişebilen eritem olarak görünür. Koyu tenli hastalarda ise deri daha solgun, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı olabilir 13. Etkilenen bölge genellikle sınırları belli olmayan kenarlara sahiptir ve büyük alanlar üzerinde yamalı veya sürekli görünümde olabilir. Altta yatan enflamasyondan dolayı, deri bütünlüğünün bozulmadığı IAD alanları, etkilenmemiş çevre deriye kıyasla daha sıcak ve sert hissedilebilir. Veziküller veya büller, papüller veya püstülleri içeren lezyonlar gözlenebilir. Epidermis, değişen derinliklerde zedelenmiş olabilir; bazı olgularda bütün epidermis aşınarak, nemli, akıntılı dermis açığa çıkabilir (Şekil 1). Şekil 1 Kalçalar üzerinde bulunan, eritem ve maserasyon ile çevrelenen soyulma alanları. Koksiks üzerindeki basınç ülseri (fotoğraf, Prof. Dimitri Beeckman izniyle) Şekil 2 Perianal bölge, kalçalar, sakrokoksigeal bölge ve uylukları tutan yaygın eritem. Etkilenmiş bölgenin çevresinde deskuamasyonun olduğu belirsiz sınırlar. Sol kalçada düzensiz yüzeysel erozyon alanları (fotoğraf, Heidi Hevia izniyle) IAD hastaları, etkilenen bölgelerde rahatsızlık, ağrı, yanma, kaşıntı veya karıncalanma hissedebilir. Epidermis sağlam olduğunda bile ağrı yaşanabilir. Ayrıca, IAD gelişimi, kirlenmenin sıklığı ve miktarı ile kötüleşen, bakım yükünde artma, bağımsızlık kaybı, aktiviteler ve/veya uykuda bozulma ve yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanabilir 14,15. IAD hastaları ikincil deri enfeksiyonlarına duyarlı olup, kandidiyazis en yaygın olarak görülen IAD ile ilişkili ikincil enfeksiyonlardan biridir (Şekil 2). Tek bir çalışma, IAD hastalarının %32 sinde, fungal enfeksiyonu gösteren bir döküntü bulunduğunu saptamıştır 9. Döküntü, tipik olarak, merkezden başlayıp yayılan parlak kırmızı renktedir. Döküntünün kenarlarından normal derinin içine uzanan satellit lezyonlar (yani toplu iğne başı büyüklüğünde papüller veya püstüller) görülür 16. Koyu tenlerde ya da uzun süredir devam eden enfeksiyonda, kandidiyazisin merkezi koyulaşabilir 8. Fungal döküntüler non-spesifik birleşik papüller şeklinde görülebilir; bunların klinik tanısı zor olabilir ve tedaviyi yönlendirmek için mikrobiyolojik kültürlerin alınması gerekir 9. IAD den etkilenen derinin dağılımı değişkendir ve derinin idrar ve/veya feçes ile temas derecesine bağlı olarak perinenin (anüs ve vulva veya skrotum arasındaki bölge) çok ötesine uzanabilir 3. Üriner inkontinansta, IAD, kadınlarda labia majore (dış dudaklar) kıvrımlarını ya da erkeklerde skrotum ve kasık kıvrımlarını etkileme eğilimindedir. Ayrıca alt karın ve anterior ve medial uyluklara kadar uzanabilir. Fekal inkontinans ile ilişkili IAD, perianal bölgeden başlar 17. Çoğunlukla gluteal kıvrım ve kalçaları etkiler ve yukarı doğru, sakrokoksigeal bölgeye ve geriye ve aşağı doğru, posterior uyluklara kadar uzanabilir (Şekil 3). 2 4 1 3 5 6 13 9 11 8 7 10 12 14 2 4 1 5 6 3 9 11 13 8 7 10 12 14 Şekil 3 IAD den etkilenmiş olabilecek deri bölgeleri (uyarlama 18 ) 1. Cinsel organ (labia/skrotum) 2. Cinsel organ ile uyluk arasındaki sağ kasık büklümü (kıvrımı) 3. Cinsel organ ile uyluk arasındaki sol kasık büklümü (kıvrımı) 4. Alt karın/suprapubik 5. Sağ iç uyluk 6. Sol iç uyluk 7. Perianal deri 8. Gluteal kıvrım (kalçalar arasındaki kıvrım) 9. Sol üst kalça 10. Sağ üst kalça 11. Sol alt kalça 12. Sağ alt kalça 13. Sol arka uyluk 14. Sağ arka uyluk İdrar ve/veya feçes ile temasın derecesine bağlı olarak, IAD, sadece perine derisini değil, daha geniş deri bölgelerini etkileyebilir. 2 WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
İnkontinans, IAD ye nasıl neden olur? Derinin ana bariyeri, en dış tabakası olan Stratum Korneum da yer alır. Stratum korneum, derinin bölgesine bağlı olarak, korneosit denilen düzleşmiş deri hücrelerinin 15-20 tabakasından oluşur 19. Bunlar, epidermisdeki keratinositlerden oluşur. Stratum korneum sürekli yenilenir; stratum korneum daki korneositlerin üst tabakası döküldükçe, deri bariyerinin bütünlüğünü korumak üzere altta yeni bir korneosit tabakası gelişir. Korneosit tabakaları, bir duvardaki tuğla ve harca benzer bir düzende lipitler içine gömülüdür (Şekil 4). Korneositler ayrıca, desmozom olarak bilinen protein bağlantıları ile birbirine bağlanır. Bunlar, stratum korneumun matris yapısına stabilite katar 19. Bütün bu yapı, stratum korneumun içine ve dışına su hareketini düzenlemede (etkili deri fonksiyonu için yeterli hidrasyonun sağlanması, ancak aşırı hidrasyonun önlenmesinde) önemlidir 20. Korneositler, hep birlikte doğal nemlendirici faktör (NMF) olarak bilinen çeşitli proteinler, şekerler ve diğer maddeleri içerir. NMF, etkili ve esnek bir bariyeri idame ettirmek için bütün yapıyı hidrate etmeye yardımcı olur 21,22. Şekil 4 Korneositlerin tuğla ve harç olduğu stratum korneum yapısının modeli, hücreler arası lipit tabakalarından oluşur (uyarlama 22 ) Korneositlerin içindeki doğal nemlendirici faktör Korneositlerin arasındaki hücreler arası lipit tabakaları Desmozom Korneosit Sağlıklı deri yüzeyi, 4-6 arasında ph değeri ile asidiktir. ph, derinin bariyerinde temel bir rol oynar (asit mantosu) ve deri üzerinde yerleşik bakterilerin (deri florası) düzenlenmesine yardımcı olur. Bununla birlikte, asidik bir ph, optimum stratum korneum kohezyonu ve bariyer fonksiyonunun sağlanmasında ilave role sahiptir 23. IAD, derinin normal bariyer fonksiyonunun bozulmasını temsil eder, bu da enflamasyonu tetikleyen unsurdur. Burada etkili olan anahtar mekanizmalar, derinin aşırı hidrasyonu ve ph daki artıştır 3,13,24 İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME 3
IAD VE DERİNİN BARİYER FONKSİYONU İnkontinansda idrar ve/veya feçesten korneositlerin içine su çekilir ve burada tutulur. Bu aşırı hidrasyon, şişliğe ve stratum korneumun yapısının bozulmasına neden olur ve deride gözle görülür değişikliklere (örn. maserasyon) yol açar 25. Aşırı hidrasyonun bir sonucu olarak, iritanlar daha kolaylıkla stratum korneum a nüfuz ederek, enflamasyonun alevlenmesine yol açabilir. Deri aşırı hidrate olduğunda, epidermis, giysiler, inkontinans petleri veya yatak çarşafı ile temasın neden olduğu sürtünmeden kaynaklanan yaralanmaya daha eğilimli olur 8. İdrar ve/veya feçese maruz kalan deri daha alkali hale gelir. Bunun nedeni, derideki bakterilerinin üreyi (idrarda bulunan protein metabolizmasının bir ürünü) alkali olan amonyağa dönüştürmesidir. Deri ph sındaki artışının mikroorganizmaların gelişmesine ve deri enfeksiyonu riskini arttırmasına olanak sağlaması muhtemeldir. Feçes, stratum korneum a zarar verebilecek olan lipolitik (lipit sindirici) ve proteolitik (protein sindirici) enzimleri içerir. Klinik deneyimler, sıvı feçesin katı feçese kıyasla daha zararlı olduğunu göstermiştir. Çünkü sıvı feçes, sindirim enzimleri bakımından en yüksek düzeyde olma eğilimindedir 17,26. Enzimler ayrıca, üre üzerinde etki ederek amonyak üretimine yol açabilir, bu da üriner inkontinansta görülen ph değerini daha da arttırabilir. Enzimler yüksek ph değerinde daha aktiftir, bu nedenle deri hasarı riski alkali değişiklikleriyle birlikte artar. Bu durum, idrar ve feçesin bir arada bulunduğu miks inkontinansın deri için, tek başına idrar ya da dışkıya kıyasla neden daha iritan olduğunu açıklayabilir 21. Fekal inkontinans +/- üriner inkontinansı olan hastalar, yalnız üriner inkontinansı olan hastalara kıyasla daha yüksek IAD gelişme riski altındadır 9 (Şekil 5) Şekil 5 Feçes, deri için doğrudan kimyasal iritan olarak etki eder ve yumuşak dışkı, IAD riskini ve şiddetini artırır IAD riski Katı feçes +/- idrar Sıvı feçes +/- idrar İdrar İnkontinans tipi İdrar veya feçes ile atılan bazı ilaçların (örn. steroidler ya da kemoterapötik ajanlar veya onların metabolitleri) IAD gelişiminde rol oynayabileceği ihtimaline bir ilgi söz konusudur. Bir çalışmada, antibiyotik kullanımının IAD için istatistiksel olarak anlamlı bir risk faktörü olduğu saptanmıştır 27. İnkontinansın yetersiz veya uygunsuz yönetimi de IAD gelişimine katkıda bulunabilir. Örneğin: inkontinans ürünlerinin yeterince sık değiştirilmemesi veya sınırlı temizlik nedeniyle idrar ve feçese uzun süreli maruz kalma emici veya inkontinanstan koruma malzemeleri, özellikle plastik arkalıkları varsa, nemi (ıslaklığı) deri yüzeyinde tutarak aşırı hidrasyonu şiddetlendirebilir 13 kalın oklüzif deri koruyucu ürünler, emici inkontinans ürünlerinin sıvı alımını sınırlandırarak 28 stratum korneum un aşırı hidrasyonuna neden olabilir su ve sabunla sık sık deri temizleme, korneositlere hasar vererek, lipitleri gidererek, kuruluğu artırarak ve sürtünme yaratarak derinin bariyer fonksiyonuna zarar verir 24 agresif temizleme tekniği (örn. normal banyo lifi kullanarak) sürtünme kuvvetini artırabilir ve deriyi aşındırabilir 29. 4 WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
IAD, basınç ülseri gelişimine katkıda bulunur mu? İnkontinans, basınç ülserlerinin gelişimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür 1,30. IAD ile basınç ülserleri arasındaki ilişki yakın zamana kadar araştırılmış değildir. IAD ve basınç ülserleri birçok ortak risk faktörüne sahiptir ve her iki durum da büyük olasılıkla sağlık durumu kötü ve hareketlilik ile ilgili sorunları olan hastalarda ortaya çıkmaktadır 13,31. Bir kez IAD oluştuğunda, yüksek oranda basınç ülseri gelişme riskinin yanı sıra, enfeksiyon ve morbidite riskinde de artış söz konusudur 32. Basınç ülserleri gelişme riskinin ayrıca, IAD şiddet skorunun artmasıyla birlikte artış gösterdiği de saptanmıştır 33. Basınç ve makaslama/yırtılma (shear) nedeniyle deri hasarına hassas olan hastaların, nem, sürtünme ve iritanlardan kaynaklanan deri hasarına da hassas olmaları muhtemeldir 34 IAD ve basınç ülserleri farklı etiyolojilere sahiptir ancak bir arada bulunabilirler: IAD yukarıdan aşağıya bir zedelenmedir, yani hasar derinin yüzeyinde başlar, oysa basınç ülserlerinin aşağıdan yukarıya zedelenmeler olduğuna inanılmaktadır, yani hasar, derinin altındaki ve içindeki yumuşak dokularda gerçekleşen değişiklikler tarafından başlatılır 35,36 (Şekil 6). Sürtünme Kimyasal ve biyolojik iritasyon Kayma Basınç DIŞTAN İÇE/ÜSTTEN ALTA yumuşak doku deformasyonu İÇTEN DIŞA/ALTTAN ÜSTE Epidermis Dermis Subkutis Kası Şekil 6 IAD ve basınç ülseri gelişiminde olası etki mekanizmaları Yüzeysel deri değişikliklerini derin basınç ülserinden ayırt etmek için 38, tüm yüzeysel deri zedelenmelerinin basınç nedeniyle oluşmadığı ve diğer etiyolojilere bağlı olabileceği konsepti kullanılmıştır 37. Yüzeysel deri değişikliklerine ağırlıklı olarak, deri yüzeyi üzerindeki sürtünme kuvvetleri neden olur 39. Literatür ayrıca, derinin mikroklima koşullarında (deri yüzeyi ara yüzünde tutulan ter ya da idrar ve/veya feçes nedeniyle) meydana gelen, yüzeysel basınç ülseri riskini artırabilecek değişiklikleri de tanımlamaktadır 40. Islak derinin daha yüksek sürtünme katsayısı (CoF) gösterdiği ve idrar bileşenlerinin bu etkiyi şiddetlendirdiği kabul görmektedir 41. Bilgisayarlı modelleme kullanarak, deri destek sürtünme katsayısındaki artışın, derin dokularda makaslama ve basıncın etkisine karşı doku toleransını eşzamanlı olarak azalttığı gösterilmiştir 42. Bu da sonuçta basınç ülseri oluşmasına neden olan yumuşak doku deformasyonunu arttırır 43. Mekanik kuvvetlere ek olarak, enflamasyon, derinin bası yarasına daha duyarlı hale getirilmesinde rol oynayabilir. Uygulayıcıların karşısındaki güçlük, bu lezyonların aynı yerde ya da birbirine çok yakın oluşması ve bunun da sınıflandırmayı sorunlu hale getirmesidir. İnkontinans basınç ülserleri için bir risk faktörüdür, ancak IAD, basınç ülseri ile ilişkili başka herhangi bir risk faktörü olmaksızın oluşabilir ve bunun tersi de geçerlidir Bu ilişkinin niteliğini açıklığa kavuşturmak için ek araştırmalar gerekli olmakla birlikte, bundan da anlaşıldığı gibi, sürtünme kuvvetlerini azaltmak için girişimlerde bulunarak IAD nin önlenmesinin yüzeysel basınç ülserlerinin önlenmesine katkıda bulunması muhtemeldir ve herhangi bir basınç ülseri önleme programının önemli bir bileşeni olarak düşünülmelidir. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME 5
IAD riski olan hastaların belirlenmesi IAD için risk değerlendirme araçları geliştirilmiş olmasına rağmen 44,45 bunlar klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır, oysa Braden Ölçeği, Norton ve Waterlow ölçeği gibi basınç ülseri riskini değerlendirme araçları IAD için tasarlanmamıştır ve IAD gelişme riskini yeterli ölçüde öngörmeleri de söz konusu değildir. IAD için temel risk faktörlerinden farkındalığa ihtiyaç olmasına rağmen, uzman paneli, IAD için ayrı bir risk değerlendirme aracı geliştirilmesini önermemektedir IAD için temel risk faktörleri şunlardır 5,7,17,46,47 : İnkontinans tipi: Fekal inkontinans (diyare/katı dışkı) İkili inkontinans (fekal ve üriner) Üriner inkontinans Sık inkontinans epizotları (özellikle fekal) Oklüzif toplama ürünlerinin kullanımı Sağlıksız deri durumu (örn. yaşlanma/steroid kullanımı/diyabet nedeniyle) Hareketlilikte bozulma Bilişsel farkındalıkta azalma Kişisel hijyeni sağlayamama Ağrı Vücut sıcaklığı yükselme (pireksi) İlaçlar (antibiyotikler, immünosupresanlar) Kötü beslenme durumu Kritik hastalık. İleri yaş daha yüksek inkontinans prevalansı ile ilişkili olmakla birlikte, yaşın IAD için bağımsız bir risk faktörü olduğu düşünülmemektedir 47. Diğer risk faktörleri bulunmadığında bile herhangi bir üriner ve/veya fekal inkontinans varlığı, idrar ve dışkıya maruziyeti en aza indirmek/önlemek ve deriyi korumak için uygun bir IAD önleme protokolünün uygulanmasını başlatmalıdır 6 WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
IAD değerlendirmesi ve sınıflandırması (evrelendirmesi) Üriner ve/veya fekal inkontinansı olan tüm hastalar, IAD belirtileri açısından düzenli olarak deri değerlendirmesi yaptırmalıdır. Bu, günde en az bir kez olmalıdır ancak inkontinans epizotlarının sayısına bağlı olarak daha sık olabilir. Deri kıvrımlarına ya da kir veya nem sıkışmış olabilecek bölgelere özellikle dikkat edilmelidir. IAD riski çok yüksek olan inkontinanslı hastalar, örneğin diyare veya çoklu risk faktörü olan bireyler, daha sık deri değerlendirmesi yaptırmalıdır (Kutu 2). IAD değerlendirmesi, genel deri değerlendirmesine dahil edilmeli ve basınç ülseri önleme/ kontinans bakım programının kapsamı içinde yapılmalıdır KUTU 2 IAD riski olan inkontinanslı hastanın deri değerlendirmesi Şekil 7 Gluteal yarıkta eritem kanıtı olan hasta (fotoğraf Prof. Dimitri Beeckman izniyle) 1. Etkilenmiş olabilecek deri bölgelerini inceleyin: perine, perigenital bölgeler, kalçalar, gluteal kıvrım, uyluklar, bel, alt karın ve deri kıvrımları (kasık, büyük abdominal pannus altı, vb.) (Şekil 7) aşağıdakiler açısından: maserasyon eritem lezyonların varlığı (veziküller, papüller, püstüller, vb.) erozyon veya denudasyon fungal veya bakteriyel deri enfeksiyonu belirtileri 2. Bulguları ve gerekli tüm uygun eylemleri hastanın sağlık kayıtlarında belgeleyin Kontinans durumunun değerlendirmesi ve belgelenmesi ayrıca, normal mesane ve/veya bağırsak fonksiyonundaki sapmaları ve tüm takip eylemlerini de içermelidir. IAD değerlendirmesi için birkaç araç geliştirilmiştir (Kutu 3). Bunlardan bazıları geçerlilik açısından incelenmişse de, günlük uygulamadaki kullanımları hala sınırlıdır. Bunun nedeni kısmen, bu araçların klinik karar vermeyi ve bakımı iyileştirdiğine ilişkin yeterli kanıt bulunmamasıdır; potansiyel yararları saptamak için daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir. KUTU 3 IAD değerlendirme araçları IAD Değerlendirme ve Girişim Aracı (IADIT) 48 İnkontinans Alakalı Dermatit ve şiddeti (IADS) 18 Deri Değerlendirme Aracı 16,49 BASİT BİR KATEGORİZASYON ARACININ BENİMSENMESİ Uzman paneli, sistematik bir IAD değerlendirmesine ihtiyaç olduğunu kabul etmektedir. IAD nin sınıflanması için, deri hasarının düzeyi ve şiddetine dayanan basitleştirilmiş bir yaklaşımın benimsenmesini önermektedir (Tablo 1). Sınıflandırmaların mutlaka IAD nin doğal öyküsü ile ilgili olması gerekmez ve IAD nin nasıl gelişebileceğini ve ilerleyebileceğini önermek amacıyla tasarlanmaz. Bu sınıflandırma aracı, açıkça bir bakım protokolü ile bağlantılı olduğunda, bakımın yönlendirilmesinde (bkz. Şekil 8 ve Tablo 5) ve izleme ve araştırma amaçları için yararlı olabilir. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME 7
TABLO 1 IAD Şiddeti Sınıflandırma Aracı Klinik tablo IAD şiddeti Belirtiler** Kızarıklık yok ve deri intakt (risk altında) Deri, vücudun geri kalanına kıyasla normaldir (IAD belirtisi yok) Görüntü 3M, 2014 Evre 1 Kızarık* ancak deri sağlam (hafif) Eritem +/- ödem Görüntü Joan Junkin izniyle Görüntü 3M, 2014 orta dereceli Görüntü Joan Junkin izniyle şiddetli Evre 2 Kızarık* ve deride bozulma var (ortaşiddetli) * Ya da koyu tenli hastalarda daha soluk, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı ** Hastanın inkontinansı yoksa bu durum IAD değildir Yukarıdaki Evre 1 gibi +/- veziküller/büller/deri erozyonu +/- deri denudasyonu +/- deri enfeksiyonu IAD IN BASINÇ ÜLSERLERİ VE DİĞER DERİ HASTALIKLARINDAN AYIRT EDİLMESİ Klinisyenler için, IAD yi doğru belirlemek ve basınç ülserlerinden (Evre I veya II) 34 ve kontakt dermatit (örn. tekstil ürünleri veya deri ürünlerinden) gibi diğer deri sorunlarından ya da enfeksiyonlara bağlı (örn. herpes simplex) veya tere bağlı (örn. intertrigo) lezyonlardan ayırt etmek çoğu zaman zordur. Hastanın inkontinansı yoksa, bu durum IAD değildir Basınç ülserlerinin bir bakım kalitesi göstergesi olarak kullanıldığı ve basınç ülseri tedavisinin geri ödenmediği sağlık sistemlerinde, IAD nin basınç ülseri olarak yanlış tanısının potansiyel olarak ciddi sonuçları vardır 8,13. IAD nin doğru değerlendirilmesi ve tanılanması, aşağıdakilerin sağlanması açısından önemlidir: hastanın uygun tedaviyi alması dokümantasyonun doğru olması kaliteli raporlama ve doğru geri ödemenin kolaylaştırılabilmesi. Değerlendirmeyi daha da karmaşıklaştırmak üzere, IAD ve basınç ülserleri bir arada bulunabilir ve bir tedavi protokolü belli bir süre (örneğin 3-5 gün) uygulanmadan ve tedaviye yanıt gözlenmeden önce kesin bir ayırım mümkün olmayabilir. IAD yi Evre I ve II basınç ülserlerinden ayırt etme zorlukları, bakım kalitesi ve geri ödeme amacıyla yalnızca Evre III (tam kalınlıkta deri kaybı) ve Evre IV (tam kalınlıkta doku kaybı) basınç ülserlerinin rapor edilip edilmemesi gerektiği konusunda devam eden bir tartışmaya yol açmıştır. Tablo 2, IAD ve basınç ülserlerini birbirinden ayırt etmeye yardımcı olabilecek farklılıkları özetlemektedir (bkz. sf. 9). 8 WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ
TABLO 2 IAD nin basınç ülserlerinden ayırt edilmesi (uyarlama 3,16 ) Parametre IAD Basınç ülseri Öykü Üriner ve/veya fekal inkontinans Basınca/makaslamaya maruz kalma Semptomlar Ağrı, yanma, kaşıntı, karıncalanma Ağrı Yeri Perine, perigenital bölge; kalçalar; gluteal kıvrım; üst uyluğun medial ve posterior yönleri ve beli etkiler ve kemik çıkıntısına Genellikle bir kemik çıkıntısı üzerinde veya bir tıbbi cihazın yeri ile ilişkili kadar uzanabilir Şekil/kenarlar Etkilenen bölge, belirsiz kenarlarla dağınıktır/lekeli olabilir Belirgin kenarlar veya sınırlar Görünüm/derinlik Diğer Eritemli sağlam deri (solan veya solmayan) +/- yüzeysel, kısmi kalınlıkta deri kaybı Sekonder yüzeysel deri enfeksiyonu (örn. kandidiyazis) bulunabilir Görünüm, solmayan eritemli bütünlüğü tam (intakt) deri ile tam kalınlıkta deri kaybı arasında değişir Yaranın tabanı ölü doku içerebilir Sekonder yumuşak doku enfeksiyonu bulunabilir Değerlendirme, klinik gözlem ve görsel incelemeye dayanır. IAD nin değerlendirmesinde ve tanısında yardımcı olacak hiçbir yatak başı (hasta başında) teknoloji mevcut değildir Deri bariyer fonksiyonunu ölçmek için, transepidermal su kaybı (TEWL) olarak bilinen, deri yoluyla pasif su kaybı ölçümü kullanılır 50. Genel olarak, TEWL de bir artış (yani deri yoluyla su difüzyonunda bir artış), deri bariyer fonksiyonunun bozulduğunun göstergesidir. Ancak, araştırma ortamı dışında TEWL ölçümlerinin kullanımı karmaşıktır ve yorumlanması zordur. Tanıya yardımcı olmak üzere bu tekniğin (ve diğer deri parametrelerinin) uyarlamaları geliştirilebilmişse de, standart klinik değerlendirmeye kıyasla avantajları şu an açık değildir. Bir e-öğrenme eğitim aracı (PUCLAS) geliştirilmiştir. Bu araç, sağlık hizmeti sağlayıcılarının IAD yi basınç ülserlerinden ayırt etmelerinde yardımcı olmak için kullanılmıştır (http://www.puclas3. ucvgent.be) 51,52. Eritem etiyolojisi açık değilse, hem IAD hem basınç ülseri önleme yönetimi için standart bir dizi girişim uygulanmalı ve beklenen yanıtı değerlendirmek üzere gözden geçirilmelidir İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME 9
IAD nin önlenmesi ve yönetimi IAD nin önlenmesi ve yönetimi için iki anahtar girişim kritik öneme sahiptir: İnkontinansı yöneterek derinin idrar ve/veya feçes ile temasını azaltmak veya ideal olarak ortadan kaldırmak üzere geri dönüşümlü nedenleri (örn. idrar yolu enfeksiyonu, konstipasyon, diüretikler) saptamak ve tedavi etmek. Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi uygulayarak idrar ve/veya feçese maruz kalan deriyi korumak ve derinin etkili bariyer fonksiyonunu yeniden oluşturmaya yardımcı olmak. Bu girişimler, hem IAD nin önlenmesi hem yönetimi için benzer olacaktır (Şekil 8). IAD nin önlenmesi, olumlu sonuçları ve hastanın yaralanma ve hasardan kaçınmasını teşvik etmek amacıyla tüm inkontinans hastalarını hedeflemelidir. İNKONTİNANSI YÖNETME İnkontinans yönetimi, inkontinansın etiyolojisini belirlemek ve kapsamlı bir bakım planı oluşturmak üzere hastanın ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir. Geri dönüşümlü nedenlerin tedavisi çoğunlukla, beslenme ve sıvı yönetimi veya tuvalet teknikleri gibi invazif olmayan davranışsal girişimlerle başlar 53. Genel olarak, nemi (ıslaklığı) deriye karşı tuttuklarından, yetişkin külotları gibi emici inkontinans yönetim ürünleri, uygulanabilir olduğu durumlarda, ambulatuvar hastalar için veya hastanın dışarıda bir sandalyede oturduğu zaman düşünülmelidir 13. Bununla birlikte, gelişmiş sıvı tutma özelliklerine sahip yeni ürünler, stratum korneumun aşırı hidrasyonu ve oklüzyonu önlemek üzere yapılandırılmış deri bakım rejimine yardımcı olarak düşünülebilir 54,55. Akut ortamlardaki IAD hastaları, yeterli deri korumasına ve/veya iyileşmesine olanak sağlamak için idrar ve/veya feçesin geçici olarak deriden uzaklaştırılmasını gerektirebilir 3. Üriner inkontinans için, bu, kalıcı üriner kateter kullanımını gerektirebilir; ancak, yüksek nozokomiyal enfeksiyon riski nedeniyle, bu son çare olarak görülmelidir. Sıvı feçes yönetimi, bir fekal yönetim sistemi (FMS) ile sağlanabilir 56. FMS kullanılamıyorsa, bir fekal torba (fekal ostomiler için kullanılana benzer) uygulanabilir. Anal kontinans yapısına zarar verme riski nedeniyle, geniş çaplı üriner kateterlerin rektal tüp olarak kullanılması önerilmez. Uygun bir deri bakım rejiminin uygulanmasını izleyen 1-2 gün içinde derinin durumunda gözle görülür iyileşme ve ağrıda azalma olmalı, 1-2 hafta içinde düzelme görülmelidir 11. Çözümlenmemiş kontinans sorunları yaşamaya devam eden hastalar için, mümkünse, uzman kontinans danışmanlarından tavsiye alınmalıdır YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULAMA Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi iki anahtar girişimden oluşur: Deriyi temizleme (TEMİZLEME) İdrar ve/veya feçesi, yani IAD ye neden olan iritan kaynağını gidermek. Bu işlem, idrar ve feçesi gidermek için rutin sürecin bir parçası olarak bir deri koruyucunun uygulanmasından önce yapılmalıdır Deriyi koruma (KORUMA) İdrar ve/veya feçese ve sürtünmeye maruz kalmayı önlemek ya da en aza indirmek için. Hastalar, deri üzerinde bırakılan (leave-on) uygun bir deri bakımı ürünü kullanılarak derinin bariyer fonksiyonunu destekleyecek ve sürdürecek ek bir ONARMA aşamasından yarar görebilir (bkz. sf.15). Nazik temizleme ve deri koruyucularının kullanımını birleştiren yapılandırılmış deri bakımı rejimlerinin IAD insidansını azalttığı gösterilmiştir 24. Bu uygulama aynı zamanda, Evre I basınç ülserlerinin gelişiminde bir azalmayla da ilişkili olabilir 57 10 WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ