Ekstraoküler felçler ve nistagmus Prof Dr Acun Gezer İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Şaşılık Birimi
Anatomi Ekstraoküler kaslar Rektus kasları İç rektus (İR) üst rektus üst oblik tendonu üst rektus kası üst temporal vorteks veni dış rektus kası Dış rektus (DR) Alt rektus (AR) iç rektus dış rektus Üst rektus (ÜR) iç rektus kas Oblik kaslar Alt oblik (AO) alt rektus Zinn halkası optik sinir alt temporal vorteks veni alt oblik kas Üst oblik (ÜO) AO hariç tüm kaslar Zinn halkasından, AO kas ise orbita nazal duvarından başlar troklear sinir frontal sinir lakrimal sinir oftalmik ven okülomotor sinir üst dalı abdusens siniri nazosilier sinir oftalmik arter okülomotor sinir alt dalı
Fizyoloji Horizontal kaslar Tek yönde hareket iç rektus troklea alt rektus optik eksen kas yüzeyi İR: adduksiyon DR: abduksiyon Diğer kaslar (siklovertikal kaslar) üst oblik alt oblik Primer / Sekonder hareketler üst rektus dış rektus
Ekstraoküler kasların işlevleri Kas Birincil etki İkincil etki DR Abduksiyon - İR Adduksiyon - ÜR AR Elevasyon (Abduksiyonda max) Depresyon (Abduksiyonda max) İntorsiyon (Adduksiyonda max) Adduksiyon Ekstorsiyon (Adduksiyonda max) Adduksiyon ÜO İntorsiyon Depresyon Abduksiyon Primer pozisyonda depresyon + intorsiyon Adduksiyonda depresyon Abduksiyonda intorsiyon AO Ekstorsiyon Elevasyon Abduksiyon
Ekstraoküler kasların işlevleri Sinerjist Aynı gözde birlikte kasılarak aynı hareketi yaptıran kaslar Örnek: AO ve ÜR (yukarı bakış) Yöndeş İki gözde birlikte kasılarak aynı yöne baktıran kaslar Örnek: Sağ İR ve sol DR (sola bakış hareketi) Antagonist Ters yönde etki eden kaslar Örnek: DR - İR
Fizyoloji Hering in eşit innervasyon yasası Yöndeş kaslar eşit innervasyon alırlar Sherington ın resiprokal innervasyon yasası Bir kas kasıldığında antagonisti gevşer
İnnervasyon Orta beyin Pons Medulla Hipofiz Serebral akuadukt Medial longitudinal fasikulus Superior kollikulus III. Sinir nukleusu Inferior kollikulus Kırmızı nukleus IV. Sinir III. Sinir Paramedian pontin retikular formasyon VI. Sinir nukleusu VII. sinir VII. Sinir nukleusu VI. sinir III. Sinir İR, ÜR, AR, AO (Levator, pupilla sfinkteri) IV. Sinir ÜO VI. Sinir DR
Supranükleer kontrol Hızlı Sakkadik hareketler İstemli: Görsel uyaranlar. Görüntünün fovea üzerine düşmesi sağlanır İstemsiz: OKN veya kalorimetrik nistagmustaki hızlı faz Yavaş İzleme hareketleri Foveal izleme Tam saha izleme (OKN yavaş fazı) Vestibüler yavaş faz Verjans Titreme Nistagmus Opsoklonus Oküler flutter Frontal göz alanları (FGA) Cajal ın interstisyel nukleusu Okulomotor nukleus Troklear nukleus MLF rostral interstisyal nukleusu PPRF Superior kollikulus (SK) Parieto-oksipitaltemporal kavşak Abdusens nukleusu Vestibuler nukleus
Oftalmopleji (Paralitik strabismus) Genellikle erişkinlerde İlk belirti çoğu zaman diplopi İnkomitan kayma (felçli kasın etki alanında artan kayma ve diplopi) Kompansatuar baş pozisyonu
Etyoloji Konjenital Prenatal ensefalit Ekstraoküler kasların aplazisi Doğum travması Edinsel (İnfranükleer, Nükleer, Supranükleer, İnternükleer) Kranyal sinir lezyonları Travma Vasküler nedenler: DM, HT, Arterioskleroz Tümöral MS Toksik AIDS İltihabi Kas lezyonları Mekanik Travma Kronik ilerleyici dış oftalmopleji Myozit Sistemik hastalıklar Myasthenia gravis Graves Kırıklar Hematomlar Ödem, abse, tümörler
Tanı Dokuz bakış pozisyonu Bielschowsky baş eğme testi Kayma açısının ölçümü
Tanı Bielschowsky baş eğme testi Hirschberg testi
Kranyal sinir felçleri Okülomotor felci (III. Sinir) Abdusens felci (VI. Sinir) Duane retraksiyon sendromu Troklear felç (IV. Sinir) Kombine felçler
III. Sinir (Okülomotor) felci Gözde dışa kayma Ptozis İçe, aşağı ve yukarı bakış pozisyonlarında kısıtlılık Çift görme (Tam ptozisde olmaz) Baş sağlam tarafa dönük pozisyonda
III. Sinir (Okülomotor) felci Çocuklarda Etyoloji Konjenital (%40-50) Travmatik İnflamatuar Postviral sendromlar Migren Neoplazi Aberran rejenerasyon potansiyeli Ambliopi
III. Sinir (Okülomotor) felci Yetişkinlerde Etyoloji Anevrizma DM (3-4 ayda hızlı spontan gerileme) Nöritis Travma İnfeksiyon Tümör Cerrahi için 6-12 ay beklenir En az iki, bazen 3-4 rektus kasına cerrahi -> Ön segment iskemisi
VI. Sinir (Abdusens) felci Etyoloji Kafa travması (en sık) Vasküler DM (4 ayda hızlı spontan gerileme) HT Tümör Çocuklarda Postviral Pons gliomu serebellar tm
VI. Sinir (Abdusens) felci Felçli gözde dışa bakış kısıtlılığı Baş felçli tarafa dönük pozisyonda
Duane retraksiyon sendromu Abduksiyonda kısıtlılık Adduksiyonla kapak aralığında daralma VI. Sinir nukleusunda aplazi ve DR kasının III. Sinir tarafından paradoksal innervasyonu Sol göz
IV. Sinir (Troklear) felci En sık siklovertikal felç Konjenital (%72*): IV. Sinirin nukleusunda veya gövdesinde defekt Edinsel (%28): Kapalı kafa travması (%54) İatrojenik (%22) MSS vasküler patolojiler ve DM (%13) Tümör (% 9) *) Helveston, 1996
IV. Sinir (Troklear) felci Vertikal ve torsiyonal diplopi (Edinsel olgularda) Astenopi Baş sağlam tarafa eğik Fasial asimetri Travma öyküsü (Edinsel olgularda)
IV. Sinir (Troklear) felci Bilateral olgularda V-pattern ezotropia 10 den daha büyük eksikloduksiyon Baş eğme testi iki taraflı pozitif Unilateral olgularda Aşağı bakışta hafif ezotropia 10 den daha küçük eksikloduksiyon Baş eğme testi tek taraflı pozitif
IV. Sinir (Troklear) felci Tedavi endikasyonları Anormal baş pozisyonu (baş sağlam tarafa eğik) Bariz vertikal kayma Diplopi
Tedavi Spontan düzelme Prizmatik camlar Botulinum toksini Cerrahi
Nistagmus Gözlerin iki taraflı istemsiz ritmik titreşimleri Sıçrayıcı (jerk) [A,B,C,E] veya salınımlı (pandüler) tarz [D] gözün pozisyonu A B C D E süre
Nistagmus Oküler nistagmus Konjenital veya erken başlangıç Albinizm, konj.katarakt, renk körlüğü vb İleri görme bozukluğu Sekonder strabismus Pandüler tarzda Konjenital nistagmus Konjenital veya erken başlangıç Fiksasyonla artar Yatay salınımlar Bakış yönüne göre şiddeti değişir Sıçrayıcı ve salınımlı tarz arasında değişir Latent nistagmus Konjenital veya erken başlangıç Konjenital nistagmusla beraber Fiksasyonun değişimi ile yönü değişir Göz kapatılınca artar, iki gözle bakarken azalır Sıçrayıcı tarzda Fiksasyon nistagmusu Edinsel Vasküler lezyonlar, MS, travma veya serebral/serebellar tümörlere bağlı Salınımlı tarzda Bakış felci nistagmusu Edinsel Fiksasyon nistagmusu gibi Sıçrayıcı tarzda Paralitik şaşılıkların başlangıcında felçli kas yönünde bakışta görülür
Nistagmus tedavisi Tedavi sorunu hafifletebilir, ama gidermez. Cerrahi Ekstraoküler kaslar geriletilerek etkileri zayıflatılır Nistagmus un amplitüdü azalır Salınımların azaldığı bir null point varsa bunu primer pozisyona taşıyacak bir cerrahi plan Botulinum toksini