Serebral Vasküler Alanlar Anatomi, Varyasyon, Kollateral Dolaşım

Transkript

1 Öğrenim hedefleri Arterial sulama alanları ve varyasyonlarını öğrenmek Serebral Vasküler Alanlar,, Kollateral Dolaşım Kollateral dolaşımı öğrenmek Arterial sulama bölgelerindeki infarktları tanımak Sınır alanları ve bu alanlardaki infarktları tanımak Prof.Dr.Nail Bulakbaşı Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi A2 ACA A1 A1 ACA Osborn s Brain, 2013 Sulama alanı Kortikal dallar:frontal ve parietal lob medial bölümleri Penetran dallar (Medial lentikülostriat arter) : Korpus kallozum, bazal ganglion ve internal kapsül anterioru Persistan primitif olfaktör arter İnfraoptik A1 Azigos ACA Frontal Frontal Frontal Kallozomarjinal Perikallozal Frontopolar A3 A2 Orbitoforntal Parasentral Parietal Anterior Serebral Arter (ACA) Mohr JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management th ed. 1

2 Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22: Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22: Anterior Serebral Arter (ACA) Anterior Serebral Arter (ACA) Anterior Serebral Arter (ACA) ACA A2 Netter Collection of Medical Illustartions : Brain,

3 Bilateral A3 infarktı Perikallozal infarkt A3 + post M2 infarktı Sulama alanı (En geniş) Kortikal dallar: ACA ve PCA sulama bölgeleri dışındaki serebral hemisferlerin lateral yüzlerinin büyük bölümü Penetran dallar: Lateral bazal beyin yapıları Yaygın dallanma paterni hipo/aplazisi çok nadir Duplike origini/ fenestrasyon / aksesuar M1 M2 M1 M4 M4 M2 M3 M2 Osborn s Brain, 2013 Orta Serebral Arter () 3

4 Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22: Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22: Orta Serebral Arter () Orta Serebral Arter () Orta Serebral Arter () Orta Serebral Arter () 4

5 Orta Serebral Arter () Orta Serebral Arter () Orta Serebral Arter () NetterCollection of Medical Illustartions : Brain, 2013 M2 posterior dal M2 anterior dal 5

6 M4 segment (MF + PS) Total distal M1 Posterior Serebral Arter (PCA) Posterior Serebral Arter (PCA) Sulama alanı Kortikal dallar: temporal lob inferomediali, oksipital pol, vizüel korteks ve korpus kallozumun spleniumu, posteior 1/3 medial hemisfer, koroid pleksusların çoğunluğu P1 den çıkan talamoperforatörler ortabeyin ve talamus posterioru Fetal originli PCA Percheron arteri: Tek dominant talamoperforatör Erken P1 bifurkasyon / duplikasyon / fenestrasyon P4 P2 P3 P4 P1 Osborn s Brain, 2013 Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22: Zwan A & Hillen B. Stroke 1991: 22:

7 Posterior Serebral Arter (PCA) Posterior Serebral Arter (PCA) Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013 Posterior Serebral Arter (PCA) PCA-P4 Medial trunk PCA- P2 Temporal A 7

8 P1 + Posterior M3 Vertebrobaziller sistem Posterior İnferior Serebellar Arter (PICA) Serebellumun inferiorposteior oksipital yüzeyi Serebellar tonsil, medulla, koroid pleksus Anterior İnferior Serebellar Arter (AICA) Serebellumun inferior anterior oksipital yüzeyi PICA/AICA alanı değişebilir Süperior Serebellar Arter (SCA) Serebellumun süperior tentoryal yüzeyi P1 SCA AICA PICA Perforatörler Vertebral ve baziler arter perforatörleri Medulla oblongata ve pons Osborn s Brain, 2013 Vertebro-baziller sistem Vertebro-baziller sistem Vertebro-baziller sistem Vertebro-baziller sistem 8

9 AICA PICA PICA medial dal Bilateral PICA + L-SCA SCA Beyin sapı kanlanması 9

10 Mezensefalon Tatu L et al. Neurology 1996:47: Anteromedial mezensefalik sendrom Anteromedial mezensefalik sendrom İnterpedinküler perforatörler Benedikt sendromu İpsi III palsi Kontra koreatetoz/tremor Nükleus ruber Weber sendromu İpsi III palsi Kontra hemiparezi/hemipleji Kortikospinal trakt Claude sendromu İpsi III palsi Kontra ataksi Süperior serebellar pedinkül İnterpedinküler perforatörler Benedikt sendromu İpsi III palsi Kontra koreatetoz/tremor Nükleus ruber Weber sendromu İpsi III palsi Kontra hemiparezi/hemipleji Kortikospinal trakt Claude sendromu İpsi III palsi Kontra ataksi Süperior serebellar pedinkül Dorsal mezensefalik sendrom (Parinaud sendromu) Bilateral mezensefalik sendrom (Baziler tepe sendromu) Uzun sirkumfleks + koroidal + kollikular arterler Kollikulus süp+inf Posterior komissür III ve IV nükleus Vertikal gaze palsi Nistagmus Akomodasyon felci Üste bakış kısıtlılığı Bilateral pitoz BA Mezensefalon Talamus Medial temporal loblar Oksipital lob Vertikal gaze palsi III palsi Dikkat bozukluğu Bellek bozukluğu Afazi Görme alanı defekti 10

11 Pons Dorsolateral pontin sendrom Foville sendromu AICA/uzun sirkumfleks arter Lateral kortikospinal traktus İpsi ataksi İpsi gaze paralizi İpsi fasiyal paralizi Kontra hemihipoestezi/pleji Tatu L et al. Neurology 1996:47: Lateral rostral pontin sendrom Marie-Foix sendromu AICA/ kısa sirkumfleks arter Spinotalamik traktus İnferior serebellar pedinkül İpsi nokta temas ve ısı duyu kaybı İpsi ataksi Anteromedial pontin sendrom (Millard-Gubler sendromu) Abdusens nük. BA/Ant. paramedian A. Kortikospinal trakt İpsi CN VI ve VII palsy Kontra hemihipoestezi/hemipleji Lateral kortikospinal trakt Kontra hemihipoestezi/pleji Anterior anteromedial pontin infarkt Posterior anteromedial pontin infarkt 11

12 Bilateral ventral sendrom Locked-in sendromu Tegmental sendrom (Raymond-Chestan sendromu) BA Kortikospinal traktus Kortikobulbar traktus Paramedian pontin retiküler formasyon Fasiyal nükleus Retiküler formasyon Kuadripleji Afoni/Disfaji Bilateral horizontal gaze paralizi Bilateral fasiyal zayıflık Geçici letarji Medial longitudinal traktus Kortikospinal trakt BA/Ant. paramedian A. İpsi CN VI palsy Kontra hemihipoestezi Tremor Ataksi Medulla Lateral medüller sendrom (Wallenberg sendromu) VA/PICA dalı Trigeminal nük. İpsi kornea refleksi İpsi fasiyal hemianestezi Lateral spinotalamik traktus Kontra hemihipoestezi Tremor İnferior serebellar pedinkül Sempatik lifler Nükleus ambigus İpsi ataksi İpsi Horner send Disfaji, dizartri, ses kısıklığı Tatu L et al. Neurology 1996:47: Medial medüller sendrom (Dejerine sendromu) VA / Ant. Spinal A. Kortikospinal trakt CN XII nükleusu Medial lemnisküs Kontra hemiparezi/hemipl eji İpsi dil parezisi Kontra eklem pozisyon hissi Hemimedüller sendrom VA+PICA+ASA Trigeminal nük. Lat. Spinotalamik + Kortikospinal traktuslar İnferior serebellar pedinkül İpsi kornea refleksi İpsi fasiyal hemianestezi Kontra hemihipoestezi İpsi ataksi Sempatik lifler Nükleus ambigus İpsi Horner send Disfaji, dizartri, ses kısıklığı 12

13 Bazal ganglionlar Lentikülo-Striat Arterler (LSA) Medial dallar (ACA A1 Heubner arteri) kaudat nükleus başı, globus pallidus Lateral dallar () bazal ganglionların büyük bölümünü Anterior Koroideal Artery (AchA) Hipokampusun bir kısmı, internal kapsül arka bacağı, lateral ve posterior periventriküler ak madde Talamoperforatörler (PCA P1) Orta-beyin ve talamus Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013 LSA Lateral LSA Lateral LSA Medial + Lateral LSA 13

14 Azygos Heubner LSA + AChoA AChoA AChoA Paramedian Arter Percheron A. infarktı Osborn s Brain,

15 Kollateral dolaşım Kollateral dolaşım neden önemli? Sağ-sol AComA İki PCA Her iki A Spinal A Karotid-Vertebral PComA Her iki VA ICA-ECA STA-OA Angular A-OA MMA-SOA ICA karotikotimpanik dalı Subklavyan-Karotid Subklavyan-Vertebral Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013 Willis poligonu Willis poligonu Anterior Kominikan Arter (AComA) Anterior hipotalamus, optik kizama, korpus kallozum genu, singulat girus, forniks Posterior Kominikan Arter (PComA) Anterior talamoperforatör Osborn s Brain, 2013 Eftekhar B, et al. BMC Neurol 2006; 6:22 Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013 Willis poligonu Kollateral dolaşım neden önemli? u kural İskemiyi önler 0 : Kollateral dolaşım yok Bir veya daha fazla bileşenin yokluğu veya hipoplazisi sık İskemiyi azaltır klinik defekt azalır 1 : İskeminin perferine yavaş kollateral geniş defekt Sağaltımın etkinliğini arttırır ASITN / SIR kollateral akım evreleme sistemi Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am 20015:15: : İskeminin perferine hızlı kollateral sınırlı defekt 3 : İskemik bölgenin tümüne geç venöz fazda yavaş kollateral dolaşım 4 : İskemik bölgenin tümüne hızlı kollateral dolaşım retrograd dolaşım 15

16 Serebral kollateral dolaşım Serebral kollateral dolaşım Arterial Uzun, devre şeklinde Fonksiyonel dokuya girmez Willis poligonu içindeki kısa Leptomeningeal oldukça uzun Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç Arterial Uzun, devre şeklinde Fonksiyonel dokuya girmez Willis poligonu içindeki kısa Leptomeningeal oldukça uzun Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am 20015:15: Osborn s Brain, 2013 Netter Collection of Medical Illustartions : Brain, 2013 Serebral kollateral dolaşım Sınır zonları Arterial Uzun, devre şeklinde Fonksiyonel dokuya girmez Willis poligonu içindeki kısa Leptomeningeal oldukça uzun Ancak iskemik süreçte ortaya çıkan uç Liebeskind DS. Neuroimag Clin N Am 20015:15: Anastomoz yapmayan iki arterial uç sulama alanının bileşkesinde kalan alanladır Daha az kanlanma gösterdikleri için infarkt oluşma riski daha yüksek Tüm infarktların %10-12 si İki tip sınır zonu mevcut Eksternal: Kortikal alanlarda ACA- arasında -PCA arasında İnternal: Derin ak maddede Peforatörler arasında (LSA, medüller ve koroidal perforatör) Ana dallar arasında (ACA,, PCA) Osborn s Brain, 2013 Sınır zon infarktı Sınır zon infarktı ACA AICA AICA PCA PICA PICA 16

17 ACA Sınır zon infarktı PCA ACA PCA Sınır zon infarktı 17