Sayfa No: 1 / 5 1. AMAÇ: Sağlık hizmetlerimizin sunumu sırasında hastalarımıza zarar verilmesini önlemek amacıyla hastanemiz ve çalışanlarımız tarafından alınması gereken önlemlerin belirlenmesidir. 2. KAPSAM: Hastanemizi kapsar 3. SORUMLULAR: Başhekim,Hastane Müdürü,Genel Müdür,Genel Müdür Yrd.Başhemşire,İnsan Kaynakları Müdürü,Doktorlar,Birim Sorumluları,Teknik Servis,Güvenlik Personeli ve Güvenlik Şefi,ve diğer yardımcı personeller. 4. ANA BASAMAKLAR: Hasta Güvenliği: Sağlık bakım hizmetlerinin hastalara vereceği zararı önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır. 4.1. ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ Hastalarımızın hastanede bulundukları sürece maruz kalabilecekleri enfeksiyon riskine karşılık alınacak önlemler Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenir. Enfeksiyon riskine karşı alınacak önlemler;el hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından çok önemli olup, El Hijyeni Talimatı nda enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği ve eldiven kullanma yöntemleri belirlenmiştir. 4.2. GÜVENLİK ÖNLEMLERİ Hastanenin bina içi ve dışı güvenliği hastanemizin güvenlik şirketi elemanlarınca yerine getirilir ve Hastane müdürü ve üst yöneticiler tarafından denetlenir. Hastanemizde hırsızlık v.b. gibi olayları önlemek için güvenlik şirketi elemanları devamlı olarak kontrol edecektir. Meydana gelebilecek hırsızlık olaylarında polise haber verilir. Durum tutanak altına alınır. Hastanemizde ziyaret saatleri 08:00-22:00 saatleri arasıdır. Bu saatler dışında ziyaret amaçlı girişler hastane düzenini bozduğundan, görevli danışma ve güvenlik görevlilerinin dikkatli olması sağlanmıştır.özel durumlarda ziyaret saatlerinin dışında izinli olarak gözetimli olarak yapılmaktadır. 4.3. YANGIN GÜVENLİĞİ Yangın bir sağlık işletmesinde her zaman var olan bir risktir. Bu nedenle hastanemiz yangın ve dumana karşı bina sakinlerini korumak için planlama yapmaktadır.binalarımızın özelliklerini dikkate alarak yangın güvenliği ile ilgili tedbirleri (yangın söndürme sistemleri, yanıcı maddelerin taşınması ve depolanmasında alınacak önlemler, yangın söndürme tüpleri, yangın önleme ve söndürme yönergesi, vb) almaktadır. Hastanemizde yangına karşı alınacak önlemler ve sorumluları Yangın ekiplerinin görev dağılımları tanımlanmıştır. Bu yönerge doğrultusunda en az yılda bir kez eğitim verilmekte, eğitim sonrası yangın tatbikatları yapılmakta ve kayıtları tutulmaktadır.. Yangınla mücadele ekipleri : Söndürme Kurtarma-İlkyardım-Koruma ekibi olarak 4 başlık atında sorumluları ve ekipteki kişiler tespiti yapılmıştır. Hastanemizde yangın alarm sistemi kurulmuş olup, olabilecek yangınlar için önlem alınmıştır. Yangın çıkış levhaları hastane içinde uygun yerlere görülebilecek şekilde yerleştirilmiş, yangın çıkış kapılarının açık olması güvenlik şefi ve teknik şefi ve birim sorumluları tarafından sağlanmaktadır. Hastanemizde yangın söndürücüler uygun yerlere yerleştirilmiş ve kontrolleri düzenli olarak yapılmaktadır.
Sayfa No: 2 / 5 Hastanemizde yangın çıkma nedenlerini ortadan kaldırmak için elektrik sisteminin kontrolleri rutin olarak teknik servis tarafından yapılmaktadır. Çalışanlar ve hasta/hasta yakınlarının sigara içmesi kesinlikle önleniştir. Hastanemiz binasının yıldırıma karşı korunmasını teminen gerekli noktalarda paratoner sistemleri kurulmuş olup, teknik servisimiz tarafından kontrolleri yapılmaktadır. 4.4. TIBBİ CİHAZLAR: Hastanemizde kullanılmakta olan tıbbi cihazların belli bir plan dahilinde bakımları ve gerekiyorsa kalibrasyonları yetkili firma ve özel şirket kordineli olarak teknik servisimizle birlikte yapılmaktadır. Cihazlara ait bakım ve kalibrasyonların takibi ve yaptırılması ilgili birim sorumluları ve teknik servis sorumluluğunda yerine getirilir. 4.5. TIBBİ ATIKLAR Hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar Tıbbi Atık Talimatında belirlenmiş olup amaç; tıbbi atıkların hastalarımıza, personelimize ve çevreye zarar vermeden bertaraf edilmelerinin sağlanmasıdır. 4.6. ACİL İLAÇ LİSTELERİ Hastanemiz hasta bakım birimlerinde bulunması gerekli olan acil ilaç ve malzemeler ve bunlara ait kritik stok seviyeleri birim sorumlularınca belirlenmiş olup güncel listelerle takip edilmektedir. Birimlerimizde bu listelerde belirlenen miktarlarda ilaç ve malzemenin devamlı olarak bulundurulması sorumlu hekimler ve sorumlu hemşireler tarafından sağlanmakta, azalan ilaç ve malzemeler yine aynı sorumlularca zamanında tespit edilerek eczanemizden talep edilmektedir. 4.7. MİADI GEÇMİŞ VEYA ÖZELLİĞİNİ KAYBETMİŞ İLAÇLAR Hastanemizde kullanılan ilaçların miadları ve fiziksel özellikleri eczanede olduğu sürece ilgili eczacı ve eczane personeli tarafından kullanım alanlarında ise ilgili hekimler ve hemşireler tarafından sürekli şekilde kontrol edilmektedir. Miadı dolan veya özelliğini yitiren ilaçlar hastanemizde asla hastalara kullanılamaz. Eğer herhangi bir personelimiz tarafından miadı dolan veya kullanıma uygun olmayan bir ilaç tespit edilirse, hastaya yanlışlıkla kullanılmasın diye kullanım alanından derhal uzaklaştırılarak üzerine Uygun Olmayan İlaç ibaresi yazılarak tanımlanır. Bu ilaçların değiştirilmesi veya imhası için eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. 4.8. YAZILIŞI VE OKUNUŞU BENZER İLAÇLAR Yazılışı veya okunuşu birbirine benzeyen ilaçlar hasta güvenliği açısından çok önemlidir. Order edilen ilaç yerine yazılışı veya okunuşu benzeyen başka bir ilaç hastaya verildiğinde hasta için istenmeyen sonuçların ortaya çıkması kaçınılmazdır. Bu tür ilaçların neler olduğu hastanemiz eczacısı tarafından belirlenerek Benzer İsimli İlaçlar Listesi oluşturulmuştur. Bu ilaçlar order edildiğinde dikkatli bir şekilde yazılarak ve okunarak hastaya verilecektir. İlaç orderı ile ilgili en küçük bir şüphe oluştuğunda ilgili hekim aranıp teyid alınacaktır 4.9. LABORATUARLARIMIZDA HASTA GÜVENLİĞİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Laboratuarlar hasta güvenliğini doğrudan etkileyen öneme sahiptir. Laboratuar sürecini preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç evreye ayırırsak, yapılan çalışmalarda hasta güvenliğini etkileyen laboratuar hatalarının en çok preanalitik dönemde (%70) yapıldığı görülmektedir. Bu bilgi ışığında hastanemiz laboratuar süreçlerine göre aşağıdaki önlemleri alarak laboratuar hatalarını en aza indirmeyi hedeflemektedir: A) Preanalitik Evre: Laboratuarlarımızda numunelerin doğru alınması ve doğru şekilde transferini sağlamak üzere Laboratuar Numune Alınması ve Transferi Talimatı talimatı hazırlanarak numunelerin uygun şekilde alınması ve transferinde dikkat edilecek hususlar belirlenmiştir.
Sayfa No: 3 / 5 B) Analitik Evre: Laboratuarda kullanılan cihazların bakım ve kalibrasyonları belli bir plan dahilinde laboratuar sorumlu hekimlerimizce yapılmakta veya yaptırılmaktadır. Yine laboratuarlarımızda çalışılan testlerin internal ve external kalite kontrolleri laboratuar hekimlerimizin sorumluluğunda yapılmakta ve kayıtları muhafaza edilmektedir. C) Postanalitik Evre: Laboratuarda çalışılan parametrelerin panik değer listesi hazırlanarak, bu testlere ait düşük veya yüksek değerlerde klinisyene derhal haber verilmesi sağlanmıştır. 4.10. TEHLİKELİ MADDELER Hastanemizde bulunan tehlikeli ilaç ve maddeler ile bunlarla ilgili alınacak önlemler şunlardır: 4.10.1 İlaçlar: Kemoterapi ilaçları, anestezik ajanlar, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar vs. 4.10.1.1 Kemoterapik ajanlar; eczanede olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre depo sorumluları tarafından taşınır ve depolanırlar. İlgili birimde olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Bu ilaçlar mutlak surette doktor gözetiminde doktor direktifi ile kullanılmalıdır. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün Antineoplastik İlaçlarla Güvenli Çalışma Rehberi ne uygun olarak çalışılmalıdır. İlaçların kullanıma hazırlanması sırasında özel ilaç hazırlama kabinleri kullanılır ve hazırlayan hemşire eldiven, maske ve önlük giyerek çalışmalıdır. Kullanımına ilişkin kayıtlar eczane bilgi sisteminde ve hasta dosyalarında muhafaza edilir. Eğer miadı geçmiş veya kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. 4.10.1.2 Anestezik ajanlar; Eczanede olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre. Ameliyathanede olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Bu ilaçlar mutlak surette anestezi uzmanının gözetiminde kullanılmalıdır. İlaçların kullanıma hazırlanması sırasında hazırlayan personel eldiven ve maske giyerek çalışmalıdır. Kullanımına ilişkin kayıtlar eczane bilgi sisteminde ve anestezi bölümünde muhafaza edilir. Eğer miadı geçmiş veya kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. 4.10.1.3 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar; Eczanede olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre taşınır ve kilit altında özel dolaplarda muhafaza edilirler. Bu ilaçların kimlere verildiğine ilişkin kayıtlar eczanede muhafaza edilir. İlgili birimde olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Eğer miadı geçmiş veya kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. 4.10.2 Kimyasallar: Alkol, formol, xylen, aseton, röntgen banyo suları vs. Hastanemizde kullanılmakta olan irritan ve yanıcı özellikteki kimyasal maddeler; depoda olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre depo sorumluları tarafından taşınır ve depolanırlar. Kullanım alanlarında olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Bunlar kullanılırken; eldiven ve gerektiğinde maske kullanılarak çalışılmalıdır, ateşten uzak durulmalıdır, yeterince havalandırma sağlanmalıdır, gerekli olan yangın söndürme ekipmanları hazır bulundurulmalıdır. 4.10.3 Tıbbi ve bulaşıcı atıklar Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar Tıbbi Atık Talimatı belirlenmiş olup bu prosedür doğrultusunda tıbbi atıkların uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır.
Sayfa No: 4 / 5 4.11. HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ Hastanemizde doğru hastaya doğru işlemlerin yapılmasını sağlamaya yönelik olarak kimlik bilezikleri kullanılmaktadır. Hastaya ilaç verirken, kan ve kan ürünü uygularken, kan ve diğer klinik test örnekleri alırken ve her türlü tedavi ve prosedürün uygulanmasında hastaya ait en az iki kimlik bilgisinin (hastanın adı soyadı, protokolügibi) kullanılması esastır. Hastanın oda numarası asla hasta tanımlamada kullanılmayacaktır. 4.12. YANLIŞ HASTA, YANLIŞ TARAF CERRAHİSİNİN ÖNLENMESİ Hastanemizde cerrahi uygulamalara başlamadan hemen önce, doğru uygulamanın, doğru hastaya ve doğru tarafa yapılmasını sağlamak için son kontrol ü içeren bir kontrol listesi oluşturulmuştur. Buna göre her cerrahi girişim öncesi Taraf Cerrahisi Hasta Kontrol Formu kullanılarak, hastanın doğru hasta olduğu en az iki parametre (adı-soyadı, protokoli vs) ile hastanın kendisinden ve kimlik bileziğinden kontrol edildikten sonra doğru taraf olup olmadığı tespit edilip cerrah, anestezist ve hemşire tarafından onaylanarak ameliyata geçilecektir. 4.13. HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAYININ ALINMASI Hastanemizde hastalarımıza uygulanacak tüm invaziv girişimler öncesi hastalar bilgilendirilmekte, aydınlatılmış onay formları doldurularak girişimler öncesi onayları alınmaktadır. 4.14. DÜŞMELERE BAĞLI RİSKLERİN AZALTILMASI Hastanemizde; hasta bakımını ve tedavisini sağlayanlar tarafından hastaların düşme açısından taşıdığı riskin, almış olduğu ilaçlara bağlı olarak taşıdıkları potansiyel risk gözönünde bulundurularak değerlendirilmesi ve belirlenen riskleri azaltacak veya ortadan kaldıracak önlemlerin alınması gerekmektedir. Bu nedenle bilinç bozukluğu olan, sedatif ilaç kullanan hastaların yataktan düşmelerini engellemek için yatak kenarlıkları hemşireler tarafından kontrol edilecektir. Hasta ayağa kalkarken hemşire veya personel tarafından yardım ve destek sağlanmalıdır. Hasta taşımaları Hasta Taşıma Talimatı na göre yapılacaktır. Hastanemizde düşme riskinin olduğu zeminler temizlendikten sonra Dikkat-Kaygan Zemin yazan ikaz işaretleri konulacaktır. 4.15. ETKİN İLETİŞİMİN SAĞLANMASI Hastanemizde sözel ya da telefon direktifleri ile order verilmez. Orderı veren hekim bunu mutlaka hasta kayıtlarına işlemelidir. Ancak acil durumlar gibi zorunlu hallerde verilen sözel veya telefon direktifleri söz konusu ise bu durumda orderı alan kişi orderı tekrar ederek orderı verenden teyid almalıdır. Bu şekilde verilen orderlar, orderı verenler tarafından bir saat içinde hasta kayıtlarına işlenmelidir.gerekli formları doldurulmalıdır. 4.16. HASTALARA AİT BİLGİLERİN GÜVENLİĞİ Hastanemizde, hizmetin sunumu için gerekli olan ve hastalarımıza ait özel ve hastalıklarıyla ilgili bilgiler gizlidir. Bu bilgiler otomasyon sisteminde ve hasta dosyalarında muhafaza edilir. Bu bilgi ve belgeler; hastalarımızın yazılı izni olmadan (yasal şartlar hariç) hiç kimse veya kuruluşa verilemez, temin edilen bilgiler açıklanamaz. 4.17. EĞİTİMLER Hastanemiz personellerine; tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine ve hasta güvenliği kültürünün yerleştirilmesine yönelik eğitimler verilir. Bu eğitimlerin ne şekilde yapılacağı hastanemiz Eğitim Kurulu, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve kalite yöneticisi tarafından belirlenir ve eğitim programları ile duyurulur.
Sayfa No: 5 / 5 Hastalarımıza ise; tedavi sürecinde ve taburcu olduktan sonra kullanacakları ilaçlar, beslenmeleri ve dikkat etmeleri gereken diğer konular hakkında hekimlerimiz ve hemşirelerimiz tarafından eğitimler verilir ve kayıtları hasta dosyalarında muhafaza edilir. 5. EKLER: 5.1 Düşme riski önleme formları 5.2 Yanlış taraf cerrahisi önleme formları 5.3 Hasta Dosyası 5.4 Eczane teslim formları 5.5 Eczane ilaç istem formları 5.6 Yangın ve ekiplerin görev dağılım süreci 5.7 Yangın Mücadele Ekip Kişi Listesi 6.REFERANSLAR: