Karaciğer Malign Tümörlerinde Perkütan Radyofrekans (RF) Ablasyon

güncel gastroenteroloji 13/2 Karaciğer Malign Tümörlerinde Perkütan Radyofrekans (RF) Ablasyon Bilgin Kadri ARIBAŞ A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara GİRİŞ Karaciğer malign tümörlerinde tedavi, sistemik kemoterapi, cerrahi ve radyoterapi yöntemlerinden oluşmaktadır. Ancak bu tedavi sonuçları ile kısmen başarılı olunabildiğinden, karaciğer malign tümörlerinde alternatif tedavi yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. Son yıllarda alternatif tedavi seçenekleri arasında ablasyon teknikleri ön plana çıkmıştır (1-3). Primer ve sekonder karaciğer tümörlerinin tedavisinde en iyi potansiyel küratif tedavi seçeneği, cerrahi rezeksiyondur (3). Karaciğer tümörlerinin tedavisinde, cerrahi rezeksiyonun altın standart olarak kabul edilmesine karşın, çoğu tümör tanı anında inoperable dir (4). Yalnızca % 5-15 hastada cerrahi rezeksiyon yapılabilir. Hepatosellüler karsinomlu (HCC) hastaların %13-35 inde ve karaciğer metastazı olan kolorektal karsinomlu hastaların %10-20 sinde cerrahi uygulanması mümkün olabilmektedir (5, 6). Çok sayıda tümör varlığı ve rezeksiyon tekniği açısında uygun olmayan lokalizasyonda tümör/tümörler olması, yetersiz karaciğer rezervi, cerrahi rezeksiyonun kontrendikasyonları olarak sıralanabilir. Cerrahi mortalite %5 olup tedaviye karşın 5 yıllık yaşam yalnızca %20-40 dır. Bu nedenlerle cerrahiye alternatif ek kemoembolizasyon, perkütan alkol tedavisi, perkütan termal ablasyon yöntemleri gibi tedavi yöntemleri geliştirilmiştir (1, 3). Tümör ablasyonu, tümörü ortadan kaldırmak ve/veya belirgin tümör hasarı yaratmak için kimyasal veya termal tedavinin doğrudan uygulanmasıdır (1, 3). Biz de, karaciğer malign tümörü olan hastalarda, kimyasal olarak ablasyonu alkol ile sağladık (Şekil 1). Resim 1. Alkol ablasyonu. 55 yafl nda kad n hasta (opere rektum karsinomu). 9 ay önce RF ablasyon sonras di er lezyonlara Chiba 20G i nelerle alkol verildi. 81

Tablo 1. Karaci er tümörlerinde perkütan ablasyon yöntemleri Perkütan alkol enjeksiyonu; kolay ve tekrarlanabilir, fakat ablasyon kontrolü zor Perkütan asetik asit enjeksiyonu; nadiren kullan l r Perkütan mikrodalga koagülasyon tedavisi (MCT); 900 khz ve üstü enerjide ve antenle yap l r (1, 3) Lazer ablasyon tedavisi; optik fiber ile yap lan bir yöntem ve zorlu u dezavantaj Perkütan kriyocerrahi (PCS) yöntemi; cryoprobe yoluyla argon veya s v /gaz nitrojenle yap l r (1, 3). Radyofrekans (RF) ablasyona göre daha pahal ve daha çok komplikasyonu olan bir yöntem (2), daha büyük ablasyon sa lamas avantaj (7) High-intensity focused ultrasound (HIFU); ya d flar dan ya da do rudan Perkütan RF ablasyon; 900 KHz alt nda enerjide ve elektrotla yap l r (1, 3). Bu teknikler aras nda en çok benimsenen yöntem. RF ablasyon, kriyocerrahiden daha emniyetli, lazer ablasyondan daha kolay ve alkol ablasyonundan daha etkili (8) Karaciğer tümörlerinde kullanılan perkütan ablasyon yöntemleri, Tablo 1 de gösterilmiştir (1-3, 7, 8). Radyofrekans (RF) ablasyon tedavisi bir çeşit termal ablasyon yöntemi olup, karaciğer tümörlerinin tedavisinde, özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (9). Perkütan olarak, açık cerrahi ve laparaskopik yöntemlerle yapılabilir. Bu seçim, lezyonun yerleşimi ve boyutu ile uygulayıcının tercihine bağlıdır. En sık perkütan yolla ve çoğunlukla ultrasonografi (US), daha nadiren bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğinde gerçekleştirilmektedir (9). Son zamanlarda daha iyi yumuşak doku kontrastı sağladığı için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) eşliğinde de uygulanabilmektedir (10). Böbrek, akciğer, kemik ve sürrenal gibi organlarda kullanılsa da en sık uygulandığı organ karaciğerdir. Karaciğer primer ve sekonder malign tümörlerinde kullanılır. Ayrıca adenom ve kavernöz hemanjiom tedavisinde de kullanılabileceği bildirilmiştir (11). İlk olarak Buscarini ve ark. 1991 de HCC serisini 1996 da ise Rossi ve ark. HCC ve metastaz serisini bildirmişlerdir (12). TARİHÇE 1891 de d Arsonval RF dalgalarının vücut dokularında sıcaklığı arttırdığını bulmuştur. Bu, 1900 lü yıllarda elektrokoter ve diaterminin bulunmasına yol açmıştır. 1990 larda ise RF ablasyon uygulanmaya başlamıştır; burada amaç, kapalı bir devre sistemi sayesinde oluşturulan elektromanyetik enerji birikimiyle, dokuda ısı harabiyetini ortaya çıkarmaktır. Hasta, kapalı devrenin bir parçasıdır. Kapalı devre; RF jeneratörü, iğne elektrotu ve geniş topraklama elektrotunu (pad) içermektedir. Alternatif akımla iyon ajitasyonu 50-200 W ve 900 khz altında (375-500 khz) bir enerji ile dokuda alternatif elektrik alanı yaratılır (1, 3). Doku iyonları, alternatif elektrik akımının yönünü takip etmeye çalışırlar. Dokuda elektrota göre daha fazla rezistans olduğundan, elektrot çevresindeki dokuda iyon ajitasyonu belirgin olarak ortaya çıkar. İyon ajitasyonu da, sürtünme ısısına yol açar. Yüzey alanı küçük iğne elektrotu ile büyük toprak elektrotu arasındaki bu fark, oluşan ısının iğne elektrotunun çevresinde odaklanıp yoğunlaştırılmasını sağlar. RF ısınma ile doku hasarı, elde edilen doku sıcaklığı ile ısınma süresine bağlıdır. Bu uzaklığın karesiyle ters orantılıdır (2). Dokunun, 55 C da 4-6 dakika ısınması irreversible doku hasarı yaratır. 60-100 C arasında, hücrelerin mitokondri ve sitozom enzimlerinin hasarıyla dokuda ani koagülasyon açığa çıkar. 100-110 C nin üstünde, dokuda vaporizasyon (buharlaşma) ve karbonizasyon (kömürleşme) olur. Tümör dokusunun yeterince hasarı için, tüm hedef hacim sitotoksik sıcaklıklara maruz kalmalıdır. Temel amaç, tüm hedef hacimde 55-100 C sıcaklığın en azından 4-6 dakika elde edilmesi ve sürdürülmesidir. Ancak, elektrottan dokuya yavaş ısı iletimi süreyi 30 dakikaya çıkarabilir. Karbonizasyondan kaçınmak için doku sıcaklığı daha fazla arttırılmamalıdır (2). Elektrotların evrimi İlk kullanılan elektrotlar monopolar olup 1.6 cm lik silindir şeklinde küçük bir alanda etkili olabiliyordu. Büyük lezyonlarda çok sayıda giriş gerekliydi. Daha sonra çok sayıda elektrot veya bipolar elektrot kullanımı (eliptik ablasyon söz konusu, toprak elektrotu yakın olup 4 cm lik uzaklıkta) ve perfüzyon elektrotları ile serum fizyolojik enjeksiyonları sayesinde nekroz alanı genişletilebilmiştir (Şekil 2a ve 2b). Çok sayıda iğnenin eş zamanlı kullanımı ardı sıra kullanımından daha etkili bulunmuştur. 82 HAZİRAN 2009

A B Resim 2. a) 3 cm çapl ablasyon ve 1 cm lik yar çapl lezyon, b) 5 cm çapl ablasyon ve 1.5 cm yar çapl lezyon izlenmektedir. İn vivo koagülasyon nekrozunun uzunluğu eks vivo ölçülen kadar, ancak çapı eks vivo dakinden daha az bulunmuştur (heat-sink etkisi). Asıl gelişme, cooled tip elektrot veya ucundan multielektrot çıkışıyla genişleyebilen elektrot iğnelerle elde edilmiştir. Bu iğnelerin kullanımı ile termal nekroz alanı arttırılarak (cooled tipte 1.2-2.4 cm kadar) RF ablasyonun klinik uygulaması çabuklaştırılmıştır. Bu süreçte, devamlı yerine değişken ma ile (pulsed) RF tekniğini kullanarak Goldberg ve ark. nekroz alanını kısmen arttırmıştır (13). A Resim 3. a) Cooled-tip i nenin içinden sürekli olarak dondurulmufl serum fizyolojikle so utulmas, b) Geniflleyebilir i nenin aç lmas izleniyor. B Cooled-tip elektrotlar Sürekli dondurulmuş serum fizyolojikle soğutmanın sağlandığı, yalıtılmamış aktif uçlu (thermo-couple: sıcaklık pili içerir) ve çift lümenli iğnelerden oluşur. Çift lümen sürekli sıvı akımını mümkün kılar (Şekil 3a). Tek veya her biri 0.5 cm aralıklı 3 lü 17G iğneler şeklindedir (Radionics, Burlington, MA). Küçük HCC li hastalarda cooled-tip elektrotla yapılan RF ablasyonda perfüzyon elektrotlarına göre hem uygulama sayısı, hem de uzak metastaz olasılığı daha az görülmüştür (14). Genişleyebilir iğneler Uca yerleştirilmiş, kavisli olarak ileri ve dışa doğru açılabilen çengel iğnelerle genişler (Şekil 3b). Çengel iğnelerin sayısı ve boyutu istenen nekroz hacmine göre değişir. StarBurst XL veya Talon (RITA Medical Systems, Mountain View, CA); ayrıca şemsiye şeklinde açılan LeVeen (Radiotherapeutics, Mountain View, CA) iğneler kullanılmıştır. TEKNİK VE YÖNTEM 150 veya 200 Watt RF jeneratörleri ile 14G genişleyebilir elektrot iğneleri kullanılmaktadır (StarBurst XL veya Talon, RITA Medical Systems). Talon 4 cm lik olup perfüzyon şeklinde kullanılabilmektedir. Trokar uçtan açılan, değişik uzunluklarda 9 adet kavisli elektrottan ibarettir. 5 inin içi boş olup uçlarında çevre doku sıcaklığını ölçen thermocouple lar içerir. İğne ucu sıcaklığı, doku impedansı ve akımı ( Watt) RF jeneratöründe görülür. Bilgisayara yüklenen yazılım sayesinde kaydedilir. RF jeneratörünün maksimum güç çıkışı, trokardan açılan elektrot alanı ve etkili ablasyon süresi, istenen ablasyon hacmine göre değiştirilir. Görüntüleme aşamaları a. Planlama (işlem öncesi); US, BT, MRG ve son zamanlarda pozitron emisyon tomografi (PET)-BT ile, b. Hedefleme (işlem), c. izleme, d. kontrol, e. değerlendirme (işlem sonrası) şeklindedir (1). Ablasyon öncesi değerlendirme Önce histolojik tanı olmalı ve cerrahi değerlendirme yapılmalıdır. Cerrahi için uygun bulunmayan hastalarda RF ablasyon endikasyonu vardır. İndeks tümör önce US, BT veya MRG ile değerlendirilir. Sayı, boyut (uzun olan) ve komşulukları (portal-hepatik ven, arter, safra yolları ve kesesi, barsak) incelenir. Vasküler yapı komşuluğu ısıyı azaltarak ablasyonu GG 83

olumsuz etkiler. Metastaz araştırması için rutin akciğer grafisi, kemik ağrısı ve alkalen fosfataz artışında ise kemik sintigrafisi istenmelidir. Alfa-feto protein ve karsinoembriyonik antijen (CEA) bakılmalıdır (15). Endikasyonları RF ablasyon için tümörün 5 cm den küçük olması gereklidir denir, ancak şart değildir; sayı da bir kontrendikasyon değildir. Bu yöntemle tümör ablasyonu, en sık HCC ve kolorektal karsinom metastazlarında yapılır. Ayrıca pankreas, meme, mide, boyun ve nöroendokrin tümör metastazları da yine bu yöntemle tedavi edilebilir. Subkapsüler ve hilus lokalizasyonunda, intraoperatif veya laparaskopik yaklaşımla RF yapılabilir. Kontrendikasyonları Aşırı hepatik tümör yükü, tedavi edilemeyen ekstrahepatik tümör, HCC de portal ven trombozu, Child grup C sirozu, aktif enfeksiyon, hastanın onam veremeyecek durumda olması kontrendikasyonlarıdır. A B A Resim 5. 69 yafl nda erkek hasta (opere rektum ve prostat karsinomu). Sa lob posteriordaki rektum metastaz - na ait lezyon için RF probu BT eflli inde lezyona ilerletilmifl. a) ne kapal ve b) aç lm fl olarak izleniyor. B Resim 4. 32 yafl nda kad n hasta (opere kolon karsinomu). a, b) Karaci er sol lobdaki subkapsüler lezyon ablasyonunda RF probu aç lm fl durumda. Ablasyon hazırlığı Hastanın kanama parametreleri normal sınırlarda olmalıdır. İşlem başlamadan ve işlem sırasında sedatif analjezi sağlanmalıdır. Bu, ketamin, propofol, fentanil gibi ilaçlar başlangıç ve idame dozlar halinde anestezi uzmanı tarafından verilerek gerçekleştirilir. Damar yolu işlem boyunca ve işlemden makul bir süre sonrasına kadar açık olmalıdır. Nabız, tansiyon ve sürekli nazal oksijen vererek oksijen takibi yapılır. Ablasyon başlangıcı Ablasyon için 1 cm çevresel cerrahi sınırla birlikte tüm tümör kitlesinin ablasyonu amaçlanmalıdır. İki toprak elektrotu (pad) hastanın bacaklarına yerleştirilir. US rehberliğinde elektrotları geri çekilmiş iğne ucu, lezyonun proksimaline ilerletilir. Elektrotlar 2 cm açılır (Şekil 4-5). Ablasyon Jeneratör açılınca otomatik bir program çalışır. Elektrot uçlarındaki sıcaklık kontrol edilerek hedeflenen 90-100 C arasın- 84 HAZİRAN 2009

daki sıcaklığı geçene kadar yüksek akım uygulanır. Daha sonra adım adım elektrotlar tam açılır. Tam açılımda, programla akım ( Watt) kontrol edilerek hedeflenen sıcaklık sürdürülür. US ile yapılıyorsa gaz kabarcıkları geçici hiperekoik zon şeklinde görülür (1) (Şekil 6a-d). Ablasyonun sonu Jeneratör durur ve cool-down süreci uygulanır. Elektrotlar çekilir. İğne yolunun (track) ablasyonu, 75 derece üstü sıcaklıkta yapılır. Burada amaç, tümör yayılımının/ekiliminin önlenmesidir. İşlem sonrası Hasta yakın takip ile birlikte 1-2 saat sonra US ile kontrol edilmelidir. 1-3 gün sonra BT ile inceleme yapılmalıdır; çekilen BT de lezyon boyutu artar (2) (Şekil 6e). Hipodens lezyon çevresinde kontrast madde tutan enflamatuvar bir halka görülür. Bu halkanın zamanla giderek kaybolması gerekir. Bu nedenle 1 ay sonra çekilen BT, tedavi sonucunu değerlendirmek için en önemli yöntemdir. Düzgün iç kenarlı, konsantrik, simetrik ve uniform bu halkanın 6 aya kadar kaybolması beklenir (1, 3) (Şekil 6f ve 6g). İzlem İlk yıl 3 aylık, sonra 6 aylık aralıklarla US ve kontrastlı BT takibi yapılır (Şekil 6e-g). Üç fazlı kontrastlı dinamik BT önerilmektedir (16). Kontrastlı MRG de incelemeye eklenebilir. BT de tümör ve ablasyon boyutları ve kontrastlanma değerlendirilir. Kontrastlı US ve PET-BT de kullanılabilir. Kontrastlı US ile de başarılı takip bildirilmiştir (17). Ancak biz kendi olgularımızda genellikle BT yi ve US yi, bazen de MRG yi kullanıyoruz. %50 olguda tümör 1 ay içinde kaybolup hava içerikli nekroz alanı haline dönüşür. Lezyon nekroze ise zamanla küçülmesi ve kontrast tutmaması gerekir (koagülasyonun involüsyonu) (1, 3). Lokal progresyon saptanırsa, hasta yeni bir RF ablasyon için tekrar değerlendirilir. Lokal progresyonda lezyon, arteriyel fazda ve nodüler tarzda kontrast tutar, ayrıca giderek boyut artışı görülür. Teknik başarı işlemin hemen sonrasında, teknik etkinliği ise işlem sonrası takiple anlaşılır. Bu tam veya tam olmayan ablasyon şeklindedir (1, 3). A B C D E F G Resim 6. 57 yafl nda erkek hasta (opere rektum karsinomu). a, b) Karaci er sa lob 5 inci segmentte 2 cm lik lezyonun US de RF ablasyon iflleminde s ras yla, 5 dakikal k farkl iki ayr an nda ekojen nitrojen gaz na ait görünümler (oklar). c) Ayn olguda 6 nc segmentteki lezyon için US de RF ablasyonun bafllang c ve d) 10 dakika sonras ekojen görünümler (oklar). fllem sonras 5. ve 6. segmentlerdeki lezyonlarda koagülasyon nekrozu gelifliminin ve küçülmesinin takip BT leri; e) 1 ay, f) 6 ay ve g) 19 ay sonra izleniyor (oklar). 19 uncu ayda 6 nc segmentteki lezyon art k izlenmiyor. GG 85

Tedavi başarısızlığı ve mortalite Tümör progresyonu (tam olmayan ablasyon); gerçekte bir nüks değildir. Ayrıca başarısızlık, yeni bir odak, uzak metastaz, 30 günlük tümöre bağlı mortalite şeklinde de görülür. Klinik sonuçlar, güvenilirlik, tolere edilebilirlik ve lokal tedavi etkinliği açısından değerlendirilir. 3 cm den küçük primer (HCC) tümörlerde çok başarılıdır. RF ablasyonun HCC de etkinliği alkol ablasyonundan daha fazla RF ablasyonla, Livraghi ve ark. larının serisinde %90.4 ve Shirato ve ark. larınınkinde %93.3 tam yanıt görülmüştür (18, 19). Aynı serilerde alkol ablasyonunda ise, başarı % 80 lerde bulunmuştur. Perkütan alkol ablasyonuyla 5 cm den küçük tek veya çok sayıdaki HCC lezyonlarında, 3 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %63 ve %31 olarak bildirilmiş olup lezyonların sayı ve boyutu gerilemiştir (20). Lencioni ve ark. larının karşılaştırmalı HCC serisinde (21), 1- ve 2-yıllık yaşam süreleri sırasıyla %100 ve %98 RF; %96 ve %88 alkol ablasyonuyla bulundu (p=0.138). Lokal progresyon olmaksızın yaşam süreleri ise RF ile %98 ve %96, alkol ile %83 ve %62 olup RF ablasyon daha başarılıydı (p=0.002). 3 cm üstü HCC de başarı? Livraghi ve ark. 3 cm üstü 126 lezyonda RF ablasyon uyguladı ve %47.6 oranında tam nekroz sağlayabildiler (22). Tam nekroz 3-5 cm infiltrasyonsuz HCC için %71 iken, 5 cm üstünde yalnızca %25 bulunmuştur (23). HCC de lokal progresyon RF ablasyondaki yüksek tam nekroz oranına karşın yaklaşık 1/3 HCC olgusunda lokal progresyon görülür. Bu durumda yeni bir ablasyon başarıyla yapılabilir. Tümör boyutu dışında subkapsüler yerleşim de lokal progresyonda bir risk etkenidir (24). Bu durumda sıvı enjeksiyonları ile subkapsüler lezyonda prob açılımı sağlanabilir. Gerçekten, subkapsüler lezyonlarda da komplikasyon ve tedavi başarısı diğer lezyonlar gibi bulunmuştur (25). Diğer teknikler Karaciğer tümörlerinde, geçici vasküler balon oklüzyonu ve RF ablasyon kombinasyonu ile yalnız RF ablasyonuna göre daha başarılı sonuçlar bildirilmektedir (26-28). Ayrıca, transarteriyel kemoembolizasyon (TAKE) ve RF ablasyon kombinasyonu ile HCC de daha etkin bir tedavi sağlanmıştır (29, 30). Boyutu <3 cm, kolorektal metastazda klinik sonuçlar (tam nekroz) Değişik serilerde %63 ile %93 arasında tam nekroz elde edilmiştir (23, 31-33). Boyutu <4 cm, kolorektal metastazda klinik sonuçlar (yaşam süresi) Gillams ve Lees, RF ablasyon yaptıkları 40 hastadaki 1-, 3- ve 5-yıllık median yaşam sırasıyla, %100, %88 ve %54 olarak cerrahi rezeksiyona yakın bir başarıyla buldular (34). Metastazda, HCC ye göre hastalıksız sağ kalım daha düşük Kolorektal 2.5 cm nin üstündeki tümörlerde hastalıksız sağ kalım %11-65 arasındadır (35). Ayrıca, Solbiati ve ark. larının serisinde 1, 2 ve 3 yıllık yaşam sırasıyla, %93, %69 ve %46 bulunmuştur (35). HCC-metastaz tedavi başarısı farkı HCC de tümör kapsülle sınırlı, ancak metastazda kapsül dışı yayılım mevcuttur. HCC de kapsül ve varsa çevre sirotik doku ısı izolasyonu yaparak fırın etkisi yaratır (oven effect) (2). Diğer nüks nedenleri ve alternatif yöntemler Heat-sink olayı: >1 mm damarlarla ısının negatif etkilenmesidir. Her iki grupta olup rezidüel tümör vaskülarizasyonu olur. %33 e kadar lokal progresyona yol açar (2, 36). Kolorektal ve nöroendokrin tümör metastazlarında diğer metastazlara göre daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. HCC ve metastazda rezidüel tümör varlığında, kemoembolizasyon veya kemoterapi ile birlikte RF ablasyon kullanılabilir. Bunun dışında, lipozomal doksorubisin RF ablasyon kombinasyonunun daha efektif olduğu bulunmuştur (37-39). RF ablasyon komplikasyonları Ani (6-24 saat), erken (1 ay) ve geç dönem şeklinde 3 ayrı evrede görülür. Kanama, plevral mayi, ateş ve enfeksiyonu içerir ve medikal olarak tedavi edilir. Toprak elektrotu yanıkları gibi ısı hasarına bağlı ve ekilim, kanama ve enfeksiyon gibi iğne manüplasyonuna özgül olarak görülebilir (2). Barsak veya mide komşuluğunda ise, %5 dekstroz enjeksiyonu ile karaciğer ile komşu organ arasındaki mesafe arttırılarak komplikasyon riski azaltılabilir. 86 HAZİRAN 2009

Komplikasyon ve mortalite oranları İşlem sonrası ağrı ve bulantı görülür ve medikal olarak tedavi edilir. İşlem sonrası hafif ateş ve terleme görülür (postablasyon sendromu). Bu tablo 2-3 hafta sürebilir. Toplam 3,937 karaciğer tümörü olgusunda 12 ölüm (%0.3) görülmüştür. Bunlardan önemli olanlar; 5 olguda intestinal perforasyon, 1 olguda kolon perforasyonu, 25 olguda apse, 21 olguda peritoneal kanama, 4 olguda karaciğer yetmezliği, 2 olguda septik şok, 1 olguda akut kolesistit, 2 olguda diyafragma hasarı, 1 olguda safra kanalı striktürü ile karaciğer yetmezliği, 1 olguda nedeni bilinmeyen ani ölüm şeklindedir. Sonuç olarak komplikasyon %2 nin altında olup cerrahiye göre oldukça düşüktür (40). SONUÇ Çoğu klinikte RF ablasyon, primer ablasyon yöntemi olmuştur (41, 42). Karaciğer tümörlerinin tedavisinde RF ablasyon rölatif olarak düşük riskli bir işlemdir. Bununla birlikte, subkapsüler lezyonlar tümör yayılımından dolayı daha dikkatli tedavi edilmelidir. HCC de ve 3 cm altı tümörlerde yüksek bir başarıya (>%90) sahiptir. Kolorektal metastazda da 3 cm altında etkili olabilir. Kemoterapi, doksorubisin veya TAKE gibi yöntemlerle birlikte kullanılabilir. RF ablasyon yöntemi, rezeksiyon gibi Cost-effective bir tedavi yöntemidir (15). Yaygın lezyonların varlığı ve güvenli ulaşım yolu bulunamaması gibi durumlarda da, perkütan yol dışında intraoperatif ya da laparaskopik RF ablasyon, başarıyla uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Goldberg SN, Charboneau JW, Dodd GD 3rd, et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. Radiology 2003;228:335-45. 2. Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, et al. Percutaneous tumor ablation with radiofrequency. Cancer 2002;94:443-51. 3. Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al. Image-guided tumor ablation: Standardization of terminology and reporting criteria. Radiology 2005;235:728-39. 4. Curley SA. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. Oncologist 2001;6:14-23. 5. Cha C, DeMatteo RP, Blumgart LH. Surgery and ablative therapy for hepatocellular carcinoma. J Clin Gastroenterol 2002;35:130-7. 6. Cheng J, Glasgow RE, O Rourke RW, et al. Laparoscopic radiofrequency ablation and hepatic artery infusion pump placement in the evolving treatment of colorectal hepatic metastases. Surg Endosc 2003;17:61-7. 7. Hinshaw JL, Lee FT Jr. Cryoablation for liver cancer. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10:47-57. 8. Pereira PL. Actual role of radiofrequency ablation of liver metastases. Eur Radiol 2007;17:2062-70. 9. Aytekin C, Fırat A, Boyvat F, et al. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde radyofrekans ablasyon. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2002;1:36-40. 10. Clasen S, Pereira PL. Magnetic resonance guidance for radiofrequency ablation of liver tumors. J Magn Reson Imaging 2008;27:421-33. 11. Zagoria RJ, Roth TJ, Levine EA, Kavanagh PV. Radiofrequency ablation of a symptomatic hepatic cavernous hemangioma. AJR Am J Roentgenol 2004;182:210-2. 12. Rossi S, DiStasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol 1996;167:759-68. 13. Goldberg SN, Stein M, Gazelle GS, et al. Percutaneous radiofrequency tissue ablation: optimization of pulsed-rf technique to increase coagulation necrosis. J Vasc Interv Radiol 1999;10:907-16. 14. Seror O, N'Kontchou G, Tin-Tin-Htar M, et al. Radiofrequency ablation with internally cooled versus perfused electrodes for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Vasc Interv Radiol 2008;19:718-24. 15. Gazelle GS, McMahon PM, Beinfeld MT, et al. Metastatic colorectal carcinoma: cost-effectiveness of percutaneous radiofrequency ablation versus that of hepatic resection. Radiology 2004;233:729-39. 16. Park MH, Rhim H, Kim YS, et al. Spectrum of CT findings after radiofrequency ablation of hepatic tumors. Radiographics 2008;28:379-90. 17. Lu MD, Yu XL, Li AH, et al. Comparison of contrast enhanced ultrasound and contrast enhanced CT or MRI in monitoring percutaneous thermal ablation procedure in patients with hepatocellular carcinoma: A multi-center study in China. Ultrasound Med Biol 2007;33:1736-49. 18. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular carcinoma: Treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 1999;210:655-61. 19. Shirato K, Morimoto M, Tomita N, et al. Small hepatocellular carcinoma: Therapeutic effectiveness of percutaneous radiofrequency ablation therapy with a LeVeen needle electrode. J Ultrasound Med 2002;21:67-76. 20. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 1992;69:925-9. 21. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003;228: 235-40. 22. Livraghi T, Meloni F, Goldberg SN, et al. Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology 2000;214:761-8. 23. Livraghi T, Solbiati L, Meloni F, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of liver metastases in potential candidates for resection: The test of time approach. Cancer 2003;97:3027-35. GG 87

24. Geyik S, Akhan O, Abbasoglu O, et al. Radiofrequency ablation of unresectable hepatic tumors. Diagn Interv Radiol 2006;12:195-200. 25. Sartori S, Tombesi P, Macario F, et al. Subcapsular liver tumors treated with percutaneous radiofrequency ablation: a prospective comparison with nonsubcapsular liver tumors for safety and effectiveness. Radiology 2008;248:670-9. 26. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, et al. Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119-26. 27. Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al. Percutaneous radiofrequency ablation therapy for patients with hepatocellular carcinoma during occlusion of hepatic blood flow: Comparison with standard percutaneous radiofrequency ablation therapy. Cancer 2002;95:2353-60. 28. de Baere T, Deschamps F, Briggs P, et al. Hepatic malignancies: Percutaneous radiofrequency ablation during percutaneous portal or hepatic vein occlusion. Radiology 2008;248:1056-66. 29. Yamakado K, Nakatsuka A, Ohmori S, et al. Radiofrequency ablation combined with chemoembolization in hepatocellular carcinoma: Treatment response based on tumor size and morphology. J Vasc Interv Radiol 2002:13:1225-32. 30. Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma: Radiofrequency ablation combined with chemoembolization versus hepatectomy. Radiology 2008;249:718-9. 31. Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1015-22. 32. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic metastases: Percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes. Radiology 1997;205:367-73. 33. Lencioni R, Goletti O, Armillotta N, et al. Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with a cooled-tip electrode needle: Results of a pilot clinical trial. Eur Radiol 1998;8:1205-11. 34. Gillams AR, Lees WR. Five-year survival following radiofrequency ablation of small, solitary, hepatic colorectal metastases. J Vasc Interv Radiol 2008;19:712-7. 35. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: Long-term results in 117 patients. Radiology 2001;221:159-66. 36. Lu DS, Raman SS, Vodopich DJ, et al. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: Assessment of the heat sink effect. AJR Am J Roentgenol 2002;178:47-51. 37. Goldberg SN, Kamel IR, Kruskal JB, et al. Radiofrequency ablation of hepatic tumors: Increased tumor destruction with adjuvant liposomal doxorubicin therapy. AJR Am J Roentgenol 2002;179:93-101. 38. Monsky WL, Kruskal JB, Lukyanov AN, et al. Radio-frequency ablation increases intratumoral liposomal doxorubicin accumulation in a rat breast tumor model. Radiology 2002;224:823-9. 39. Lencioni R, Crocetti L, Petruzzi P, et al. Doxorubicin-eluting bead-enhanced radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: A pilot clinical study. J Hepatol 2008;49:217-22. 40. Dupuy DE, Goldberg SN. Image-guided radiofrequency tumor ablation: Challenges and opportunities-part II. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1135-48. 41. Lencioni R, Crocetti L, Pina MC, Cioni D. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of liver tumors. Abdom Imaging 2008 Nov 22. [Epub ahead of print]. 42. Lencioni R, Crocetti L. Radiofrequency ablation of liver cancer. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10:38-46. SKENDER YE DEK TIBB MERKEZLER VE MEZHEPLER Eski Yunan filozoflar n n en büyüklerinden baz lar n gösteren bu Pompei mozai inde, Plato Globu iflaret ediyor ve saatin tersi yönünde de Zeno, Aristoteles, Pisagor, Epikuros, Sokrates ve Teofrastos s ralanm fl. Museo Archeologico Nazionale, Naples 88 HAZİRAN 2009