Ü VE 1. AMAÇ : Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesini sağlamak ve enfeksiyon kontrol programını sağlamak. 2. KAPSAM : Özel Yalova Hastanesi tüm bölümlerini ve tüm çalışanlarını kapsar. 3.KISALTMALAR: EKK: Enfeksiyon Kontrol Komitesi EKH:Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi EKE:Enfeksiyon Kontrol Ekibi UHESA: Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı 4.TANIMLAR: Sürveyans: Hastalıklara ait verilerin düzenli olarak toplanması İzolasyon : İnfekte ve kolonize hastalardan; diğer hastalara, hasta ziyaretçilerine ve sağlık personellerine mikroorganizmaların bulaşının engellenmesidir. 5. SORUMLULAR Başhekim, Doktorlar, Bölüm Sorumluları, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Başhemşire, Kalite Yönetim Direktörü, Sağlık Hizmeti Sunulan Tüm Bölümler, Hastane Temizlik Hizmetleri 6.FAALİYET AKIŞI 6.1.Enfeksiyon Kontrolü 6.1.1.Enfeksiyon Kontrol Komitesi Yataklı tedavi kurumlarında, enfeksiyon kontrol programlarının belirlenmesi ve uygulanmasından sorumlu Enfeksiyon Kontrol Kontrol Komitesi kurulmuştur. EKK sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü amacıyla kurulmuştur. Komite; Başhekim, Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Genel Cerrahi Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi ekibinden oluşur. 6.1.1.1.EKK nin Çalışma Alanları Sürveyans, El hijyeni, İzolasyon önlemleri, Akılcı antibiyotik kullanımı,
Ü VE Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi, Çalışanların mesleki enfeksiyonu, Tesis kaynaklı çalışmalarda enfeksiyonların önlenmesi, Olağanüstü durumlara (salgın, nadir görülen enfeksiyonlar gibi) yönelik planlamaların yapılması, Çamaşırhane, morg, atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi, Yemek hizmetleri ile ilgili tüm süreçlerde gıda güvenliğinin sağlanması. 6.1.2. Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Görevleri Hastanenin sürveyans çalışmalarını yürütür, toplanan sürveyans verilerinin bilgisayar kayıtlarını yapar, Günlük yoğun bakım ziyareti yapar, yoğun bakım hastalarının klinik bulgularını (CRP, ateş, lökosit) kültür sonuçlarını takip eder, enfeksiyonu olan hastaların kültür sonucuna göre düzenlenen antibiyotiklerini yoğun bakım doktoruna bildirir. Günlük klinik ziyaretler yaparak ilgili hastaları değerlendirir, kliniklerin sorumlu hemşireleri ile ilişki kurarak, sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonu gelişen ya da gelişme ihtimali bulunan yeni hastaları saptar, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlar, Klinik enfeksiyon hızlarındaki değişiklikleri veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirleyerek enfeksiyon kontrol komitesine bildirir, Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılır, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile belirlediği bölümlerle ilgili sorunları, bölümlere ileterek bu birimlerin kontrol önlemlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlar, Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev alır, Hastane genelinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin hastane politikasına uygun olarak yürütülüp yürütülmediğini kontrol eder, Sağlık personeline hastane enfeksiyonları ve enfeksiyon kontrol uygulamaları konusunda sürekli hizmet içi eğitim verir. 6.2.Sürveyans Faaliyeti ve Verilerin Kaydı 6.2.1. Hastane enfeksiyonlarının tespitinde aktif ve prospektif sürveyans tercih edilir. 6.2.2. Sürveyans; hastanede yatan hastaların tamamında, bütün hastane enfeksiyonlarına yönelik yapılır. Tüm klinikler ve yoğun bakım ünitelerini kapsar. 6.2.3.Sürveyans yoğun bakımlarda hasta temelli, diğer kliniklerde laboratuar temelli olarak yapılır.
Ü VE 6.2.4.Sürveyans çalışmaları yapılırken, T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi nin tanım ve tanı kriterleri kullanılır. 6.2.5. Tanı konulan olgular bu amaçla kullanılmakta olan Hastane Enfeksiyonu İzlem Formu na kayıt edilir. 6.2.6. Doldurulan formlar enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından T.C.Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları sürveyans(uhesa) yazılım programına online olarak girilir. 6.2.7. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans yazılım programından enfeksiyon kontrol ekibi tarafından elde edilen veriler, her üç ayda bir enfeksiyon kontrol komitesine sunulur. Enfeksiyon kontrol komitesi bu bilgileri değerlendirdikten sonra yönetime ve ilgili kliniklere bildirir. Gerektiğinde Düzenleyici Önleyici Faaliyet başlatılır. 6.2.8. Gerekli bulunan durumlarda nokta prevelans çalışması yapılır. 6.3.El hijyenini sağlamaya yönelik, yılda en az iki kez meslek gruplarına göre eğitimler verilir. El hijyeni eğitimi; el hijyeninin önemi, endikasyonları, yöntemleri, eldiven kullanımı ile ilgili kuralları, el antiseptikleri ile ilgili genel bilgileri konularını kapsar. Tüm sağlık çalışanlarına el hijyeni hakkında uyarıcı mesajlar hastane bilgi sistemi üzerinden gönderilir. Hastanemizin sağlık hizmeti sunulan alanlarında ve her hasta odasında el antiseptikleri bulunur.el antiseptikleri kullanımı her bölüm için 3 ayda bir takip edilir. Yeterli kullanılmadığı tespit edilirse Düzeltici Önleyici Faaliyet başlatılır. El hijyeni konusunda El Hijyeni Gözlem Formu (5 ADIM) ile çalışanlara gözlem yapılır. Bu gözlemler 3 ayda bir yapılır. Gözlemler yoğun bakım ve kliniklerde yapılır. Yoğun bakım sağlık çalışanlarının tamamını, klinik sağlık çalışanlarının %10 unu kapsar. 6.4.İzolasyon Önlemleri: Enfekte ve kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri Hasta İzolasyon Talimatı'na göre yapılır. İzolasyon gerekli olduğu durumlarda bulaş yoluna uygun aşağıdaki talimatlar kullanılır; Solunum(Havayolu) İzolasyonu Talimatı Damlacık İzolasyonu Talimatı Sıkı Temas(Vankomisin Dirençli Enterekok) İzolasyonu Talimatı Metisilin Dirençli Stafilakok (MRSA) Enfeksiyonları Önleme Talimatı
Ü VE İzolasyon odasının giriş kapısında, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcılar kullanılır. Solunum izolasyonunda SARI YAPRAK, damlacık izolasyonunda MAVİ ÇİÇEK, temas izolasyonunda KIRMIZI YILDIZ tanımlayıcıları kullanılır. 6.4.Akılcı Antibiyotik kullanımı: Antibiyotik kullanımına yönelik Antibiyotik Kontrol Ekibi oluşturulmuştur ( Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Genel Cerrahi Uzmanı, Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Mikrobiyoloji Uzmanı, Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Eczacı). Hastanemizde antibiyotiklerin kontrollü kullanımına yönelik, Antibiyotik Kullanım Rehberi ve Antibiyotik Kontrol Prosedürü bulunur. 6.5. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Kontrolü 6.5.1. Hastanemizde mevcut olan sterilizasyon ünitesi, EKH tarafından devamlı kontrol edilir. 6.5.2. Ayrıca EKK enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik olarak sterilizasyon ünitesi sorumlusu ile sıkı işbirliği içerisinde olur, uygulamaları Sterilizasyon Dezenfeksiyon Talimatı na uygun olarak yapılır ve denetlenir. 6.5.3. Hastanede kullanılacak olan dezenfektan maddelerin alımında EKK tarafından bilimsel veriler doğrultusunda uygun dezenfektan alımı yapılması sağlanır. 6.6.Hastane Temizliği: Hastane genelinin ve riskli bölgelerin temizliği Hastane Temizliği Talimatı'na uygun olarak yapılması ve denetlenmesi sağlanır. 6.7. Çalışanların mesleki enfeksiyonu 6.7.1. Her çalışan işe başladığında ve bir yılı dolduğunda mutlaka işyeri hekimine muayene olur. Muayene sonucunda işyeri hekimi sıkıntılı olan personeli ilgili branş doktoruna sevk eder. 6.7.2. Hastaneye yeni başlayan personelin Hepatit B serolojisi değerlendirilerek Hepatit B bağışıklığı olmayanlarda %100 bağışıklama oranına ulaşılması için gerekli aşılama çalışmaları gerçekleştirilir. 6.7.3.Sağlık çalışanlarının görev sırasında enfekte materyallerle olan yaralanmalarına ilişkin kayıtları tutulur, tedavi ve takipleri yapılır. 6.7.4.Konu ile ilgili çalışanlara eğitimler verilir.
Ü VE 6.8.Tesis kaynaklı çalışmalarda gerekli enfeksiyon önlemleri'nin alınması sağlanır. Yapım Onarım çalışmalarında tadilattaki bölüme giriş çıkışlar kontrollü yapılır. 6.9. Olağanüstü durumlara (salgın, nadir görülen enfeksiyonlar gibi) yönelik planlamaların yapılması 6.9.1. Haftalık olarak gerçekleştirilen sürveyans çalışmaları ile hastane enfeksiyonları sıklığı yakından takip edilir. VRE, MRSA gibi etkenlerle ortaya çıkabilecek hastane enfeksiyonu salgınlarının kontrolü ve önlenmesi MRSA Enfeksiyonlarını Önleme Talimatı, Sıkı Temas( VRE) Talimatı na göre hazırlanır. 6.10.Birimlerdeki kirli çamaşırlar kirli çamaşır koyternerları ile sorumlu personel tarafından çamaşır deposuna taşınır. Enfekte (kan, BOS, idrar, balgam, püy, yara akıntısı, dışkı ve diğer vücut sıvılarıyla temas etmiş) ve nemli çamaşırlar poşetlenerek, ağzı kapalı biçimde çamaşır deposuna götürülür. Çamaşır deposundan, çamaşırlar sorumlu personel tarafından anlaşmalı yıkama firmasına teslim edilir. Anlaşmalı yıkama firması, Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, İşyeri Hekimi, İdari Amir, EKH tarafından yılda iki kez denetlenir. 6.12.Morg kullanım alanı içerisinde ortaya çıkacak atıkların toplanmasında Hastane İçi Atık Planı na uyulur. Morg içerisinde kullanılan lavabolarda sıvı sabun bulundurulmalı, el yıkama kurallarına uyulur. Morg giriş kapısının hastane toplu kullanım alanlarından farklı bir bölümde olur. Ex lerin yıkanmasında kullanılan malzemelerin (sabun, eldiven, sünger, maske, önlük) her ex için ayrı olur ve işlem sonrası uygun şekilde yok edilir, tekrar kullanımı engellenmeli. Eller, El Hijyeni Talimatı na göre yıkanılır ve Eldiven Kullanma Talimatı'na uygun eldiven kullanılır. Morg buzdolabının içi ve dışının temizliği ile cenazelerin yıkandığı masanın temizliği her cenaze sonrası ve rutin olarak her hafta yapılmalı. Temizlik temiz alandan kirli alana doğru yapılır. İşlem bitiminde, zemin temizliği, dezenfeksiyonu Sprint 200 ile yapılır. 6.13.Atıklar Hastane İçi Atık Planı'na uygun ayrıştırılır. Atık oluşumunun azaltılması için dikkatli davranılır. Konu ile ilgili personellere eğitim verilir. 6.14.Havalandırma sistemlerinde en az % 90 etkinliğe sahip filtre sistemi ile desteklenen, bir havalandırma tercih edilir. Hava saatte en az on kez değişmeli, bu değişimlerin üçü dış hava kullanılarak yapılır. Filtre etkinliği altı ayda bir partikül sayımı ile denetlenir, gereğinde ve üretici firma önerilerine uyularak belirli aralıklarla değiştirilir. Filtre değişim ve ölçüm işlemleri anlaşmalı firma tarafından sağlanır. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde ve izolasyon odasında hava filtrasyon ve iklimlendirme ünitesi bulunmaktadır. Bu cihazın filtre etkinliği de altı ayda bir partikül sayımı ile denetlenir, filtreler en az yılda bir ve gerektiğinde değiştirilir.
Ü VE 6.15.Hastanedeki besinlerin saklama, hazırlama, nakil ve servis aşamalarında kontamine olmamaları ve sağlık şartlarına uygun biçimde tüketime sunulmaları işlemlerinden anlaşmalı yemek firma sorumludur. Anlaşmalı yemek firması Hemşirelik Hizmetleri ve Kalite Direktörü, İşyeri Hekimi, İdari Amir, Diyetisyen ve EKH tarafından yılda iki kez denetim yapılır. 7.İLGİLİ DÖKÜMANLAR: 7.1.El Hijyeni Talimatı 7.2.Eldiven Kullanma Talimatı 7.3.5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu 7.4.Antibiyotik Kullanım Klavuzu 7.5.Antibiyotik Kontrol Prosedürü 7.6.Solunum(Havayolu) İzolasyonu Talimatı 7.7.Damlacık İzolasyonu Talimatı 7.8.Sıkı Temas(Vankomisin Dirençli Enterekok) İzolasyonu Talimatı 7.9.Metisilin Dirençli Stafilakok (MRSA) Enfeksiyonları Önleme Talimatı 7.10.Hastane Enfeksiyonu İzlem Formu 7.11.Eğitim Prosedürü