Türk Aile Hek Derg 1998; 2(2): 58-64 STRES NKONT NANSTA TANI VE TEDAV YÖNTEMLER DIAGNOSIS AND TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE Özgür Yayc o lu 1, Oktay Demirkesen 2, Bülent Çetinel 3 Özet Kad nlarda önemli bir sosyal ve hijyenik problem oluflturan stres inkontinans n güncel s n fland r lmas göz önünde bulundurularak tan ve tedavi yönetmeleri hakk nda literatür bilgileri derlendi ve bu bilgiler kendi tecrübelerimizle birlefltirilerek sunuldu. Stres inkontinansta tan ve tedavi yöntemleri ile ilgili yay nlanm fl çal flmalar kapsaml bir flekilde taranarak sonuçlar derlendi. Gerçek stres inkontinans (GS ) tan s n n konulmas ve tiplerinin ayr m ürodinamik incelemelerle yap labilmektedir. Tedavide konservatif yöntemlerle ilgili çal flmalar mevcuttur, ancak GS 'de klasik tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavi yöntemleri "as c ameliyatlar" ve "obstrüktif ameliyatlar" olarak 2 ana grupta toplanmaktad r. Tedavi sonuçlar n n de erlendirilmesinde kullan lan terminolojide standardizasyon hala sa lanabilmifl de ildir. Güncel tan ve tedavi yöntemleri ile do ru tan s konulmufl GS 'nin tedavisinde, uygun yöntemlerle yüksek baflar oranlar sa lanmaktad r. Ancak GS için uygulanan cerrahi giriflimlerin sonuçlar n n de- erlendirilmesinde hala bir tak m kar fl kl klar mevcuttur. Bu kar - fl kl klar n afl labilmesi için, idrar inkontinas ile ilgili yap lan çal flmalar s ras nda kulan lmas gereken standart parametreler ve bu konu ile ilgili bilimsel yaz larda kullan lacak terminolojinin standardizasyonu ile ilgili çabalar sürmektedir. Summary Data in literature over the diagnosis and treatment of stress urinary incontinence was reviewed and presented in the light of contemporary classification and our own experience. Studies published on the diagnosis and treatment of stress incontinence was reviewed throughly and the results were reviewed. Urodynamic investigations are mandatory in order to reach the diagnosis of genuine stress incontinence (GSI) and classify GSI. Eventhough there are studies about conservative treatment methods, the standard treatment for GSI is surgery. Two main groups of surgical operations are "suspension procedures" and "obstructive procedures". The standardization of terminology for the comparison of the results of surgical procedures has not been accomplished yet. High success rates are obtained after appropriate surgical treatment when the diagnosis and classification of GSI is done accurately. However controvesies are still present for the comparison of data over the results of treatments. Studies are being conducted in order to establish standard parameters and terminology that will overrun these controversies. Anahtar sözcükler: drar inkontinans, stres, tan, tedavi Key words: Urinary incontinence, stress, diagnosis, treatment drar inkontinans istemsiz idrar kaç rma durumu olup hasta ve çevresindekiler için sosyal ve hijyenik bir problemdir. Stres nkontinans (S ) kad nlardaki idrar inkontinans n n en s k sebeplerindendir. International Continence Society'nin (ICS) 1976 tarihli terminoloji standardizasyonu ile ilgili ilk raporuna göre stres inkontinans belirti (semptom), bulgu (sign) ve gerçek (genuine) stres inkontinans (GS ) olarak üç flekilde belirtilmektedir. 1 Semptom S, hastan n öksürük, gülme, a r kald rma gibi ani intraabdominal bas nç art fl na neden olan fizik aktiviteler s ras nda istemsiz idrar kaç rmalar oldu unu ifade etmesidir. Fizik muayenede intraabdominal bas nç art fl s ras nda istemsiz idrar kaç fl n n hekim taraf ndan gözlenmesi durumunda bulgu olarak S 'dan bahsedilir. Durum olarak tan mlanan GS ise detrusor kas lmas olmaks z n mesane içi bas nc n üretra bas nc - n aflmas sonucu idrar kaç rma hali olarak aç klanabilir. ICS'nin bu kriterlerine göre gerçek stres inkontinans n durum olarak ortaya ç kar lmas için ürodinamik çal flmalar flartt r. ICS'in tüm ifleme ifllev bozukluklar için 1988'de önerdi i, ürodinamik bulgulara göre depolama ve boflalt m dönemlerinde mesane ve üretra fonksiyonlar n ayr ayr de erlendiren s n flamada ise GS depolama döne- 1) stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal, Araflt rma Görevlisi 2) stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal, Üroloji Uzman 3) stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal, Üroloji Uzman, Doç. Dr. 1998 Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD) a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Medya taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 1998 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
minin üretral fonksiyonu gösteren bölümünde "inkompetan üretra" olarak tan mlanmaktad r 2 (Tablo 1). Tablo 1 ICS'nin ifleme ifllev bozukluklar s n flamas Depolama Dönemi A. Mesane Fonksiyonu Detrusor aktivitesi Overaktif nstabil Hiperrefleks Mesane duyusu Hipersensitif Hiposensitif Yok Mesane kapasitesi Yüksek Azalm fl B. Üretra Fonksiyonu nkompetan Boflaltma Dönemi A. Mesane Fonksiyonu Detrusor aktivitesi Underaktif Akontraktil B. Üretra Fonksiyonu Obstrüktif Overaktif Mekanik Etyoloji Kontinans n sa lanmas çeflitli faktörlerin kombinasyonu ile oluflmaktad r. Bunlar pelvik destek sa layan yap lar, intrensek üretral mekanizma, nörofizyolojik ve hormonal faktörlerdir. ntraabdominal bas nçta meydana gelen ani art fl sonucu pelvik taban kaslar n n refleks kas lmas ile aktif üretral kapanma gerçekleflir. Bu da üretral kompresyona ve intraabdominal bas nc n artt s rada mesanenin yukar do ru hareketi sayesinde yüksek bas nc n normal konumdaki mesane boynuna iletilmesini sa lar ve indirekt olarak mesane boynunda bir valv etkisinin oluflmas na yol açar. Ayr ca depolama döneminde, intraabdominal bas nç art fl s ras nda dahi, sempatik innervasyona ba l olarak mesane boynu kapal d r. Pasif üretral kapanma için ise iyi üretral koaptasyon gereklidir. Mukozan n karfl l kl olarak kapsanmas üretral dokular n k vr mlar ve submukozal damar a ile gerçekleflmektedir. Bu mekanizma östrojen etkisi alt ndad r. Menopoz ile oluflan östrojen eksikli i, multipl cerrahi giriflimler, üretral travma, radyasyon ve nörojenik hastal klar bu mekanizmay zedeleyerek stres inkontinansa yol açabilirler. Kontinans n sa lanmas nda di er bir faktör ise midüretral bölgedeki üretra uzunlu udur. Üretran n 1/3 distal bölgesinin eksizyonu ya da Y-V plasti gibi giriflimler sonucu mesane boynunun tahrip edildi i durumlar, e er efllik eden baflka anatomik bozukluklar mevcut de il ise inkontinansa yol açmamaktad r. Ortotopik mesane rekonstrüksiyonu yap lan kad nlarda kontinans sa layan en önemli etken midüretral zondur. Son olarak mesane ve üretran n fasyal destek dokular kontinans sa lamada önem tafl maktad r. Bu yap larda oluflan laksite, hipermobilite ve prolapsusa sebep olmaktad r. Bu mekanizmalar n herhangi biri ile oluflan bozukluk di er faktörler taraf ndan kompanse edildi i sürece kontinans korunmaktad r. Örnek olarak mesane boynu ve üretran n normal anatomik posizyonlar n kaybetmeleri mutlaka inkontinansa yol açmamakta, fakat bu durumdaki bir hastan n menopoza girmesi ile birlikte üretral koaptasyonun da zay flamas inkontinans ortaya ç karabilmektedir. S n flama Green, 1962 y l nda radyolojik olarak sadece posterior vezikoüretral aç n n kayb ile olan GS 'yi Tip I, buna ek olarak intraabdominal bas nç art fl ile mesane taban ve üretra desensusunun oldu u GS 'yi ise Tip II olarak tan mlad. 3 McGuire, 1976 y l nda üretran n anatomik pozisyonundan ba ms z olarak proksimal üretran n sfinkter fonksiyonu yapmad GS 'ler için Tip III tan mlamas n yaparak yeni bir dönem bafllatt. 4 Bu dönemde Tip I ve Tip II GS beraber, Anatomik nkontinans (A ), Tip III GS ise ntrensek Sfinkter Yetersizli i ( SD) olarak da isimlendirildi. 5 Bu ayr m n yap lmas ndaki temel amaç altta yatan patofizyolojiden dolay mesane boynu ve proksimal üretra süspansiyonu operasyonlar ndan yarar görmeme olas l yüksek olan Tip III GS 'li hastalar tan mlay p, bu grubu mukozal koaptasyonu ve üretral kompresyonu sa layan bir operasyonla tedavi etmektir. Tan yöntemleri Stres inkontinans yak nmas ile baflvuran hastalarda amaç, yararlan lacak tan yöntemleri ile GS varl n ortaya koymak ve A - SD ay r c tan s n yapmakt r. 1. Öykü Öyküde inkontinans n tipi (stres, urge, taflma), di er ifleme bozukluklar ile iliflkisi (obstrüksiyon), ne tip aktiviteler ile ne miktarda oldu u, paterni (k sa süreli, durduralamayan, devaml ), bafllang c ve bafllang ç flekli (aniden, aflamal olarak) ayr nt l olarak sorgulanmal d r. Genel ürolojik ve jinekolojik hikayede ise; vajinal kitle ve vajinada bas nç hissi, d flk lama al flkanl klar, kronik hastal klar (DM, nörolojik hastal klar), gebelik ve do- um say lar, menstruasyon, menopoz, kullan lan ilaçlar (alfa agonistler, trisiklik antidepresanlar, alfa blokerler, östrojen ve antiöstrojenler), geçirilmifl ürolojik ve jinekolojik operasyonlar (baflar s z antiinkontinans operasyonlar, radikal pelvik cerrahi giriflimler) sorgulanmal d r. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say 2 1998 59
Ay r c tan da az bir hareketle ortaya ç kan fliddetli inkontinans varl ve süspansiyon operasyonlar ndan fayda görmeyen ya da fliddetlenen inkontinans varl SD olas l n düflündürmelidir. 2. Fizik muayene Fizik muayene modifiye litotomi pozisyonunda ve gerekirse ayakta yap l r. Vajinal muayene: Menopozdaki hastalarda hormonal eksikli e ba l de ifliklikler, pelvik prolapsus bulgular (sistosel, rektosel, uterin prolapsus, enterosel), üretra pozisyonu ve mobilitesi de erlendirilmelidir. Q tip: Üretradan mesaneye yerlefltirilen steril Q tip (ucu pamuk ile sar l çubuk) geri çekilerek mesane boynuna oturtulur. Hasta öksürtülerek çubu un yapt aç gözlenir. Üretral aksisin 30 derece ve üzerinde yukar hareketi üretral hipermobilite olarak de erlendirilir. Stres testi: Mesane doldurulduktan sonra k nma ve öksürme ile üretradan idrar kaç fl olup olmad gözlenir. Klini imizde bu testi mesane yaklafl k 250 cc s v ile dolu iken uyguluyoruz. Litotomi pozisyonunda idrar kaç fl saptanmayan hastalarda test mutlaka ayakta tekrarlanmal d r. Ayr ca kaç rma mevcut ise üretray obstrükte etmeden ön vajinal duvar desteklendi inde kaç rman n kesilip kesilmedi i gözlenir (Marshall testi). Bu manevra ile idrar kaç fl n n devam etmesi SD lehine bir bulgudur. 6 Rektal, perineal ve sakral muayene: Fizik muayenede mutlaka spinal disrafi bulgular, anal tonus, perineal his ve bulbokavernöz refleks bak larak mevcut olabilecek nörolojik lezyonlar araflt r lmal d r. 3. Ped testi Standardize ped testi idrar kaç fl fliddetini objektif bir flekilde, kantitatif olarak de erlendirmek amac yla kullan lmaktad r (Tablo 2). de ped hiç slanmamal d r. Ped testinin A - SD ay r c tan s ndaki rolü hakk nda tart flmalar mevcuttur. Klini imizde yap lan Demirkesen'e Hasta iflemeden teste bafllan r. Tablo 2 Standardize ped testi Önceden a rl ölçülmüfl 2-3 pedi hasta yerlefltirir ve 1 saatlik test bafllat l r. 15 dakika içerisinde hastaya 500 ml su içirilir ve hastan n dinlenmesi istenir. 30 dakika içerisinde hastan n yürümesi, 1 kat merdiven ç kmas ve inmesi, kalan zaman nda da 10 kez oturup kalkma hareketi yapmas, 10 kez kuvvetlice öksürmesi, 1 dakika süre ile koflmas, 5 kez yerden e ilip bir cisim almas ve musluktan akan su ile 1 dakika süre ile elini y - kamas istenir. Kiflinin ped'i al n r ve tart l r. E er test temsil edici olarak de erlendirilirse kifli ifletilir ve miktar ml cinsinden ölçülür. ait çal flmada bu test A - SD ayr m aç s ndan anlaml bulunmufltur. 7 4. Postmiksiyonel rezidü (PMR) ölçümü Boflalt m döneminde mesane aktivitesi ve mesane ç - k m hakk nda bilgi verir ve en az iki kere ölçülmelidir. Belirgin olarak artm fl PMR, ç k m direncinde artma, azalm fl mesane kontraktilitesi veya ikisini birden düflündürür. Böyle durumlarda semptom veya bulgu stres inkontinans görülebilir. Yüksek PMR saptanan hastalarda paradoks inkontinans ay rd etmek için baflta bas nçak m çal flmas olmak üzere ayr nt l ürodinamik incelemeler gereklidir. 5. Ürodinami Üroflowmetri: Stres inkontinans olan kad n hastalarda üroflow genelde normal veya mesane ç k m direncinin azalmas na ba l olarak supervoider fleklindedir. Cerrahi sonras periüretral fibrozise ve üretral fiksasyona ba l olarak veya ileri derecede sistosel varl nda obstrüktif patern görülebilir. Dolum sistometrisi: GS 'li hastada detrusor instabilitesinin (D ) bulunup bulunmad n n belirlenmesi önem tafl maktad r. Dolum sistometrisi s ras nda 15 cm H2O'nun üzerinde bas nç art fl na yol açan istemsiz detrusor kas lmalar ICS taraf ndan D olarak tarif edilmifltir. 2 Dolum sistometrisi ile idyopatik D ve stres ile oluflan D ortaya konulabilir. Stres inkontinans ve urge inkontinans n beraber bulundu u hastalar n cerrahi sonras prognozlar konusunda halen kesin görüfl birli i olmasa da bu durumdaki hastalarda cerrahi sonras urge inkontinans flikayeti de gerileyebilmektedir. 8,9 Üretra bas nç profili (UPP): Üretral lümen boyunca peflis ra noktalarda bas nç de iflimlerinin gösterilmesi ifllemidir. Bu ifllemin yafl, postüral de ifliklikler, pelvik tabanda oluflan istemli ve istemsiz kontraksiyonlardan etkilenmesi, sonuçlar n yorumlanmas n güçlefltirebilmektedir. VLPP ölçümlerinin yayg n kullan lmas ile birlikte UPP tayininin kullan m alan daralm flt r. Abdominal kaç rma an bas nçlar (VLPP): Abdominal (Valsalva veya aktif) LPP ise intraabdominal bas nç art fl durumunda oluflan idrar kaç fl s ras nda kaydedilen abdominal bas nçt r. Mesane komplians normal oldu u sürece 250 cm H2O bas nc nda bile normal üretra idrar kaç rmaz. Yap lan çeflitli çal flmalarda VLPP'nin 60 cm H2O'dan düflük oldu u hastalar n büyük ço unlu- unda SD,VLPP'nin 90 cmh2o'dan yüksek oldu u hastalar n ço unda ise A bulundu u bildirilmifltir. 10 Buna karfl n VLPP de erleri A - SD ayr m nda tek dayanak diagnostik test olarak görülmemeli ve di er klinik bulgularla birlikte de erlendirilmelidir. Videoürodinami: ntravezikal, intraabdominal ve detrusor bas nçlar n n efl zamanl olarak kaydedilmesi s - 60 Yayc o lu Ö, Demirkesen O, Çetinel B. Stres nkontinansta Tan ve Tedavi Yöntemleri
ras nda mesanenin kontrast madde ile doldurularak skopi eflli inde dolumu ve stres manevralar s ras nda izlenmesi videoürodinamik çal flma olarak adland r l r. GS ve D tan s nda en do ru sonuçlar veren yöntemdir. 11 6. Üretrosistoskopi Üretrosistoskopide olas mesane duvar de ifliklikleri, üretral mukoza koaptasyonu ve üretral divertiküller de erlendirilebilir. Boru fleklini alm fl (pipestem) üretra varl SD lehine bir bulgudur. 7. Radyolojik görüntüleme Sistoüretrografi: Üretral kateter konularak serbest ve k nma anlar nda çekilen lateral sistoüretrogramlar ile zay f üretral destek ve üretral hipermobilite saptanabilir. Simfiz pubis arkas nda sabit pozisyonda, çevre dokularca iyi desteklenmifl bir üretras olan fliddetli inkontinans flikayetli kad n hastan n k nmas z oblik sistogramlar nda mesane boynu ve üretra aç kl n n saptanmas SD olas l n artt rmaktad r. deal olarak sistoüretrogramlar n mesane bas nç ölçümleri ile kombine edilmesi (videoürodinami) gereklidir. Ultrasonografi: Stres inkontinansl bir kad nda transvajinal US yap l rken Valsalva manevras ile mesane boynunun anormal rotasyonel desensusu saptanabilmektedir. 12 MR: MR görüntülemenin üretral anomalileri de erlendirmede kullan lmas ile ilgili çal flmalar mevcuttur. 13 Tedavi yöntemleri Hastay stres inkontinans için tedavi etmeye karar vermeden önce hastada GS varl mutlaka ortaya konmal d r. Bu da ancak ürodinamik de erlendirme ile mümkün olacakt r. Ürodinamik de erlendirme ile ayn zamanda hastada GS 'ye efllik eden D olup olmad da belirlenmifl olacakt r. Yap lacak de erlendirme sonras uygulanacak tedavinin, cerrahi bir ifllem mi yoksa konservatif metotdlarla m olaca na karar vermek gerekir. Bu karar verilirken hastan n semptomlar n n fliddeti, hastan n genel durumu, di er patolojilerin varl, hastan n iste i ve önerilecek tedavinin etkinli i ve yan etkileri göz önünde bulundurulmas gereken faktörlerdir. Hastalar n bir k sm nda GS 'ye D efllik etmektedir. Bu durumda izlenebilecek iki yol vard r. Bu hastalarda ameliyat öncesi dönemde medikal tedavi verilerek sonuç de erlendirilebilir, ya da hastan n GS 'si ameliyat ile tedavi edilip, postoperatif dönemde D 'nin persiste etmesi durumunda medikal tedavi verilebilir. Preoperatif D ameliyat n baflar s n olumsuz yönde etkileyen faktörlerden biridir. Ancak sebebi tam olarak aç klanamamakla birlikte preoperatif D 'nin ameliyat sonras yaklafl k % 30 oran nda kayboldu u da bilinmektedir. 8,9 Hangi yolun izlenece i hastan n preoperatif ürodinamik de erlendirmesinin sonuçlar ve hastan n tercihi göz önünde bulundurularak seçilmelidir. Konservatif tedavi yöntemleri Klasik olarak stres inkontinans n n tedavisi cerrahidir, fakat son y llarda de iflik konservatif tedavi alternatifi aray fllar mevcuttur. Bunlar aras nda östrojen replasman ve pelvik taban fizyoterapisi, üzerinde durmaya de- er iki yöntemdir. Östrojen replasman : Stres inkontinans olan menopozdaki kad nlarda oral veya vajinal östrojen replasman n n baz hastalarda kontinans tekrar sa lamada etkisi oldu una dair baz yay nlar mevcuttur. Ancak bu etkinin sebebi ve kal c l tart flmal d r ve östrojen replasman - n n stres inkontinans tedavisindeki yeri günümüzde çok s n rl d r. 9,14 Pelvik taban fizyoterapisi: Bu tedavinin dayana pelvik taban egzersizleri ile intraabdominal bas nc n artt durumlarda hastan n üretradaki yavafl kas lan çizgili kas dokusu ve komflu pelvik taban çizgili kaslar n kullanarak idrar kaç fl n önlemeyi ö retmektir. Egzersizler s - ras nda hastan n Valsalva manevras de il, pelvik kaslar n kasmas n sa lamak için a rl kl vajinal kon kullan lmas önerilmektedir. Pelvik taban fizyoterapisi hastan n bu tedaviye istekli olmas ve aktif bir flekilde uzun süre uygulamas n gerektirmektedir. Bu tedavinin sonuçlar konusunda da tart flmalar mevcuttur. 9,15 Pelvik taban fizyoterapisinin do um sonras hastalara önerilmesi, bu dönemde ortaya ç kabilecek anatomik bozukluklar n ve dolay s yla stres inkontinans n n önlenmesinde yararl olacakt r. Cerrahi tedavi yöntemleri GS için uygulanan operasyon teknikleri genellikle primer uyguland klar nda, baflar s z bir antiinkontinans giriflimi sonras uygulanmalar ndan daha iyi flifa sa larlar. Bundan dolay GS için ameliyat edilecek bir hastada ilk ameliyat hastaya kür sa lama olas l en yüksek ameliyat olmal d r. Buna istisna teflkil eden teknik ise periüretral enjeksiyonlard r. Bu teknikte ilk 3 ay içinde enjeksiyonun tekrarlanmas gerekebilir ve bu tekrar veya tekrarlar ilk tedavinin bir parças olarak kabul edilmektedir. Ayn zamanda enjeksiyon tedavileri, baflar s z cerrahi varl nda daha yüksek flifa oranlar sa lamaktad r. Seçilecek operasyon tipine karar verilirken birçok faktör göz önünde bulundurulmal d r. Pelvik prolapsus antiinkontinans cerrahisi öncesinde çok iyi de erlendirilmesi gereken bir durumdur. Hastada GS ile birlikte fliddetli sistosel ve rektosel bulunmas durumunda vajinal bir yaklafl m ile ayn anda pelvik prolapsus bulgular na yönelik giriflimler birlikte uygulanmal d r. fiiddetli uterus prolapsusu durumunda ise vajinal ya da abdominal histerektomi yap lmal d r. GS 'de A - SD ayr m n n yap lmas ile de SD'li hastalar için mukozal koaptasyonu ve üretral kompresyonu sa layan obstrüktif operasyonlar seçilmeli, A varl nda Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say 2 1998 61
ise mesane boynunu tekrar yüksek retropubik pozisyona getirecek olan süspansiyon operasyonlar tercih edilmelidir. A. As c ameliyatlar A1) Burch kolposüspansiyonu Bu teknikte abdominal yaklafl m ile retropübik bölgeye ulafl larak midüretra ve mesane boynu hizas na, mukoza harici tüm vajinal katlardan geçecek flekilde yerlefltirilen ask sütürleri ile vajina ön duvar Cooper (ileopectineal) ligaman na as l r, böylece mesane boynu istenilen yukar retropübik pozisyona al n r. Bu operasyon için %63-97 sübjektif, %59-100 objektif flifa oran bildirilmifltir. 16-18 Klini imizde yap lan bir çal flmada Burch kolposüspansiyonu için uzun dönemde yaklafl k % 80 sübjektif ve %75 objektif flifa oran belirlenmifltir. 19 Bu operasyon sonras nda ifleme disfonksiyonu (%3-32), de novo D (%3.4-18), pelvik prolapsus (sistosel, rektosel, enterosel) (%7-20) gibi komplikasyonlar çeflitli araflt r c lar taraf ndan bildirilmifltir. 9 A2) Marshall-Marchetti-Kranz operasyonu Burch operasyonunda oldu u gibi retropübik bölgeye ulafl larak üretrovezikal bileflkenin her iki yan na yerlefltirilen sütürlerin pubis kemi i periostuna as lmas fleklindedir. Bu operasyon için %72-100 oran nda sübjektif, %71-100 oran nda ise objektif kür bildirilmifltir 20-23. Bu ameliyat sonras %2.5 oran nda osteitis pubis geliflebilmektedir. 9 A3) ne süspansiyon ameliyatlar Bu tekniklerin temelini suprapubik insizyondan sokulan i ne ile vajene al nan sütür materyalinin vajinal duvar ve paravajinal dokulardan geçilerek süspansiyon sütürünün konulmas ve yeniden i ne ile yukar al n p rektus fasyas üzerinde ba lanmas oluflturur. Bu teknik ilk olarak Pereyra taraf ndan tan mlanm fl, 24 daha sonra baz modifikasyonlar tarif edilmifltir. Stamey, sütürlerin do ru yere konuldu undan ve mesane ve üretraya hasar verilmedi inden emin olunmas için üretrosistoskopi kullan m n tekni e ekleyerek endoskokpik üretropeksi dönemini bafllatm flt r. 25 Ayr ca sütür materyalinin postoperatif dönemde paravajinal dokular erode etmesini engellemek amac yla Dacron arter grefti gibi materyallerin tampon görevi görmek amac yla vajinal dokular ile sütür materyali aras na yerlefltirilmesi önerilmifltir. Bu ameliyatlarda süspansiyon sütürlerinin tansiyonu postoperatif cerrahi baflar ve komplikasyonlar aç s ndan önem tafl maktad r. Sütürlerin minimum tansiyon ile ba lanmas gerekmektedir. Bu tansiyonun sa lanmas amac yla de iflik araflt r c lar de iflik yöntemler kullanmaktad rlar (Sütürlerin hastaya Foley sonda yerlefltirildikten sonra ba lanmas, sistoskopi k l f üzerinden ba lanmas, tecrübe gibi). Bu operasyonlar için %50-97 aras subjektif baflar, %40-93 aras objektif baflar oranlar bildirilmifltir. 26-29 Klini imizde bir i ne süspansiyon ameliyat olan "Anterior Vaginal Wall Sling" operasyonu için erken dönem objektif baflar oran % 88.9 olarak bildirilmifltir. 30 Ço u seride postoperatif dönemde %2.9 oran nda a r ya da enfeksiyon nedeniyle sütürlerin ç kar lmas, %2-20 oran nda de nova Di, %2-24 oran nda ifleme disfonksiyonu bildirilmifltir. 9 B. Obstrüktif ameliyatlar B1) Sling Prosedürleri Slinglerde temel prensip litotomi pozisyonunda abdominal ve vajinal yaklafl m n beraber kullan lmas ile rektus fasyas ndan yaklafl k 10-12 cm uzunluk ve 1-2 cm genifllikte haz rlanan bir parçan n vajen ön duvar nda yap lan bir insizyon yard m ile endopelvik fasyada oluflturulan defektten geçirilmesi ve proksimal üretra ve mesane boynunun alt ndan dolanarak bir hamak oluflturacak flekilde rektus fasyas n n üzerinde as lmas d r. Böylece üretral kompresyon ve koaptasyon sa lanmaktad r. Sling olarak kullan lmak üzere rektus fasyas ndan baflka çeflitli materyaller tan mlanm flt r. Bunlar aras nda fasya lata, dura mater, domuz dermisi, mersilen ve marleks say labilir. Sling materyalinin as lmas s ras nda uygulanacak tansiyonun fliddeti bu operasyonlarda da önem tafl maktad r. Sling'in gevflek bir flekilde as lmas baflar s z cerrahi sonuca yol açabilmekte, fazla s k as lmas ise postoperatif idrar retansiyonuna yol açabilmektedir. Sling operasyonlar için %60-100 aras sübjektif, % 78-100 objektif baflar oranlar bildirilmifltir. 23,31-33 Bu ameliyat sonras %2-15 oran nda ifleme disfonksiyonu, %7-27 oran nda da novo D bildirilmifltir. Ameliyat s ras nda veya postoperatif dönemde sling erozyonu sonucu alt üriner sistem hasar %3 veya daha az olarak bildirilmifltir. 9,31,33 Klini imizde pubovajinal sling operasyonu için %93'lük bir baflar oran belirlenmifltir. 34 B2) Periüretral enjeksiyonlar Periüretral enjeksiyonda temel prensip endoskopik olarak üretra submukozas na teflon (tetrafluoraethylen), silikon veya gluteraldehid ile ba lanm fl kollajen enjeksiyonudur. Genellikle 10-15 ml'lik enjeksiyon materyali mesane boynu seviyesinde bölünmüfl dozlar halinde saat 3, 6 ve 9 hizas na yap l r. Genel olarak sübjektif baflar oran %30-95, objektif baflar oran ise %31-70 aras nda de iflmektedir. 35-38 Enjeksiyonun primer tedavi flekli olarak uyguland durumlarda baflar %30-53 aras nda bildirilmifltir. Bu düflük baflar n n sebebi büyük olas l kla üretral destek dokular n kayboldu u veya hipermobilitenin mevcut oldu u A 'li hastalarda tedavinin iyi sonuçlar vermemesidir. Ancak baflar s z antiinkontinans cerrahisi sonras uygulanan hasta gruplar nda %72-80 oran nda baflar beklenmektedir. 9 Bu tekni in en uygun oldu u 62 Yayc o lu Ö, Demirkesen O, Çetinel B. Stres nkontinansta Tan ve Tedavi Yöntemleri
hasta grubu primer cerrahiden fayda gören fakat kür sa lanamayan hastalard r. Enjeksiyon tedavisi hastan n daha sonra gerekebilecek cerrahi tedavinin sonucunu olumsuz yönde etkilemez. B3) Artifisyel üriner sfinkter (AUS) AUS kullan m n n GS tedavisinde rutin yeri yoktur. Ancak özellikle A 'si olmayan ve a r sfinkter denervasyonu olan hastalarda di er tüm seçenekler baflar sa lamaz ise AUS düflünülebilir. Sonuç Güncel yöntemlerle do ru tan s konulmufl GS 'nin tedavisinde, uygun yöntemlerle yüksek baflar oranlar sa lanmaktad r. Ancak GS için uygulanan cerrahi giriflimlerin sonuçlar n n de erlendirilmesinde hala bir tak m kar fl kl klar mevcuttur. Baz çal flmac lar sonuçlar - n verirken "iyileflme" gibi terimler kullanmakta, fakat bu iyileflmenin tan m her araflt r c taraf ndan de iflik yap lmaktad r. Ayr ca operasyonun baflar s ndan söz ederken temel al nacak en önemli kriterin fizik muayene ve ürodinamik tetkiklerle belirlenen objektif baflar oran m, hastan n kendi ifadesi ile belirlenen sübjektif baflar oran m, yoksa hastan n ameliyat sonras kontinans durumundan memnuniyeti mi oldu u konusunda görüfl birli i oluflmam flt r. Bu durum de iflik operasyon tipleri için bildirilen sonuçlar n da sa l kl olarak birbirleriyle k yaslanabilmesini engellemektedir. Bu kar fl kl klar n afl labilmesi için, idrar inkontinas ile ilgili çal flmalarda kullan lmas gereken standart parametreler ve bu konu ile ilgili bilimsel yaz larda kullan lacak terminolojinin standardizasyonu ile ilgili çabalar sürmektedir. 39 Kaynaklar 1. Stanton SL. Definitions-International Continence Society. Clinical Gynecologic Urology de. Ed. Standon SL. St. Louis, CV Mosby Co., 1984; 522-35. 2. Abrams P, Blaivas J, Stanton SL, Andersen JT. Standardization of terminology of lower urinary tract function. Scan J Urol Nephrol 1988; 114: 5-19. 3. Green TH. Development of a plan for the diagnosis and treatment of urinary stress incontinence. Am J Obst Gynecol 1962; 83: 632-48. 4. Mc Guire EJ, Lytton B, Pepe V, Kohorn EI. Stress urinary incontinence. J Obst Gynecol 1976; 47: 255-64. 5. Dupont MC, Albo ME, Raz S. Diagnosis of stress urinary incontinence: an overview. Urol Clin North Am 1996; 23: 407-15. 6. Ericson DR, Sussman EM, Raz S. Endoscopic urethropexy. Female Urology de. Ed. Kursh ED, Mc Guire EJ. Philadelphia, JB Lippincott, 1994; 215-25. 7. Demirkesen O. Gerçek stres inkontinansta güncel de erlendirme. stanbul, Uzmanl k Tezi; 1995. 8. Langer L, Rone-EL R, Newman M ve ark. Detrusor instability following colposuspension for urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1988; 95: 607-10. 9. Jarvis GJ. Stress incontinence. Urodynamics Principles, Practice and Application da Ed. Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 299-326. 10. McGuire EJ. Urethral dysfunction. Female Urology de. Ed. Kursh ED, Mc Guire EJ. Philadelphia, JB Lippincott, 1994; 163-174. 11. Stephenson TP. The interpretation of conventional urodynamics. Urodynamics Principles Practice and Application da. Ed. Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 111-32. 12. Mouritsen L, Ramussen A. Bladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonography. Br J Urol 1993; 71: 166-71. 13. Barbaric ZL. Female uroradiology. Female Urology de. Ed. Raz S. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1996; 154-63. 14. Wein AJ, Longhurst PA, Levin RM. Pharmacologic treatment of voiding dysfunction. Urodynamics Principles, Practice and Application da. Ed. Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994; 43-70. 15. Bourcier AP. Pelvic floor rehabilitation. Female Urology de. Ed. Raz S. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1996; 263-81. 16. Shull BL, Baden WF. A six-year experience with paravaginal defect repair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1432-40. 17. Sand PK, Bowen LW, Ostergard DR ve ark. The effect of retropubic urethropexy on detrusor stability. Obstet Gynecol 1988; 71: 818-22. 18. Bergman A, Coonings PP, Ballard CA. Primary stress urinary incontinence and pelvic relaxation: prospective randomized trial comparision of three different operations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 97-101. 19. Akp nar H, Çetinel B, Demirkesen D ve ark. Burch kolposüspansiyon operasyonunun geç dönem sonuçlar. Türk Üroloji Dergisi 1997; 14. Ulusal Üroloji Kongresi Özel Say s : 1-94. 20. Park GS, Miller EJ. Surgical treatment of stress urinary incontinence: a comparision of Kelly plication, Marshall-Marchetti-Kranz and Pereyra procedures. Obstet Gyencol 1988; 71: 575-9. 21. Kish RH. The Kish urethral illuminating catheter. J Urol 1979; 121: 43-4. 22. Milani R, Scalambrino S, Quadri G ve ark. Marshall-Marchetti-Kranz procedure and Burch colposuspension in the surgical treatment of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1985; 92: 1050-3. 23. Henriksson L, Ulmsten U. Urodynamic evaluation of the effects of abdominal urethrocystopexy and vaginal sling urethroplasty in women with stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 77-82. 24. Pereyra AJ. A simplified surgical procedure for the correction of stress urinary incontinence in women. Obst Gynecol 1959; 67: 223-6. 25. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Gynecol Obst 1973; 136: 547-54. 26. Shah PJR, Holder PD. Comparision of Stamey and Pereyra-Raz bladder neck suspensions. Br J Urol 1989; 64: 481-4. 27. Roberts JA, Angel JR, Thomas R ve ark. Modified Pereyra procedure for stress incontinence. J Urol 1981; 125: 787-9. 28. Mundy AR. A trial comparing the Stamey bladder neck suspension with a colposuspension for the treatment of stress incontinence. Br J Urol 55: 687-90. 29. Stamey TA, Schaeffer AJ, Condy M. Clinical and roentgenographic evaluation of endoscopic suspension in the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 355-60. 30. Çetinel B, Arar O, Yayc o lu Ö ve ark. Gerçek stres inkontinansta modifiye Raz anterior vaginal duvar sling (bant) operasyonu: ön rapor. Türk Üroloji Dergisi 1997; 23: 410-6. 31. Kersey J. The gauze hammock sling operation in the treatment of stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1983; 37: 213-9. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say 2 1998 63
32. Morgan JE. A sling operation using Marlex polypropylene mesh for the treatment of recurrent stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1970; 106: 369-77. 33. Jarvis GJ, Fowlie A. Clinical and urodynamic assessment of the porcine dermis in the treatment of genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1985; 92: 1189-91. 34. Çetinel B, Demirkesen O, Akp nar H ve ark. Sfinkter yetmezli inde pubovaginal sling (PVS) operasyonu sonuçlar. Türk Üroloji Dergisi 1998; 24: 186-92. 35. Lil KB, Bal AJ, Fenelet RCL. Periurethral teflon injection. Br J Urol 1983; 55: 208-10. 36. Appel Ra, Rice JD. Periurethral polyteflon injection for urinary incontinence in women. J Urol 1988; 139: 270A. 37. Kieswetter H, Fischer M, Wober L, Flamm J. Endoscopic implantation of collagen for the treatment urinary incontinence. Br J Urol 1992; 69: 22-5. 38. Schulman CC, Simon J, Wespes E, Germau F. Endoscopic injection of teflon to treat urinary incontinence in women. Br Med J 1984; 288: 192-4. 39. Leach GE, Dmochowsky RR, Appel RA ve ark. Female stress urinary incontinence clinical guidelines. Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. Br J Urol 1997; 158: 875-80. Gelifl tarihi: 06.11.1997 Kabul tarihi: 03.02.1998 letiflim adresi: Dr. Özgür Yayc o lu Ortaklar Cad. Sak za ac Sok. Eser Apt. No: 6 D. 6 Mecidiyeköy 80290 STANBUL Tel: (0212) 588 48 00/1012 ( fl) (0212) 555 18 17 (Ev) Faks: (0212) 555 18 17 64 Yayc o lu Ö, Demirkesen O, Çetinel B. Stres nkontinansta Tan ve Tedavi Yöntemleri