Orjinal Makale / Original Article ELÝN SÝNÝR YARALANMALARINDA ÝMMOBÝLÝZASYON VE ERKEN MOBÝLÝZASYON SONRASI REHABÝLÝTASYON PROGRAMLARININ KARÞILAÞTIRILMASI COMPARISON OF REHABILITATION PROGRAMS IN HAND' NERVE INJURIES FOLLOWING IMMOBILIZATION VERSUS EARLY MOBILIZATION Ebru Umay 1, Eda Gürçay 1, Alev Çevikol Demirel 1, Ece Ünlü 1, Sema Noyan 1, Gülsüm Tetik Menevþe 2, Aytül Çakcý 1, Ali Teoman Tellioðlu 2 ÖZET Amaç: Çalýþmanýn amacý, elde sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý uygulanan immobilizasyon ve erken mobilizasyon ile rehabilitasyon sonuçlarýný fiziksel, fonksiyonel ve elektrofizyolojik yöntemlerle karþýlaþtýrmaktý. Materyal ve Metod: Çalýþmaya 30 hasta (7 kadýn [%23.3], 23 erkek [%76.7]; yaþ ortalamasý: 28.6±10.6 yýl) dahil edildi. Sinir onarýmý sonrasý Gru 1'deki (n=16) hastalar 3 hafta slint uygulamasý ile baþlanan immobilizasyon rotokolü, gru 2'deki (n=14) hastalar 1-3 gün içinde baþlanan erken mobilizasyon rotokolü ile rehabilite edildi. Hastalarýn Semmes Weinstein Monofilaman Test ile yüzeyel duyularý, statik iki nokta ayýrým test ile kortikal duyularý, Jamar el dinanometre ile kavrama güçleri, inçmetre ile lateral kavramalarý, Genel Saðlýk Deðerlendirme Ölçeði ile günlük yaþam aktiviteleri ve Seddon sýnýflamasý ile sinirlerin fonksiyonel seviyesi baþlangýçta ve da, elektrofizyolojik deðerlendirmeleri 4. ve da deðerlendirildi. Bulgular: Her iki gru 24.haftada kavrama gücü, lateral kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri bakýmýndan anlamlý geliþme gösterirken grular arasý karþýlaþtýrmada Gru 1 Gru 2'ye üstünlük gösterdi. Sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektronöromiyografik deðerlendirmeler yine Gru 1 lehine sonuçlandý (sýrasýyla, =0.001, =0.003). Sonuç: Sinir yaralanmalarýnýn rehabilitasyonunda immobilizasyon ve erken mobilizasyon yöntemleri fiziksel ve fonksiyonel sonuçlarý bakýmýndan memnuniyet verici olsa da sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektrofizyolojik iyileþmesi göz önünde bulundurulduðunda immobilizasyonun erken mobilizasyona üstünlük saðladýðý belirlenmiþtir. Anahtar kelimeler: el sinir yaralanmasý, immobilizasyon, erken mobilizasyon, rehabilitasyon ABSRACT Objective: The aim of this study was to comare the outcomes of rehabilitation rograms based on either an immobilization or early mobilization rotocol after reair of hand nerve injuries; outcomes were assessed using hysical, functional and electrohysiological methods. Materials and Methods: Thirty atients (7 females [23.3%], 23 males [76.7%]; mean age: 28.6±10.6 years) were included in the study. After nerve reair Grou 1 (n=16) atients were rehabilitated with an immobilization rotocol (3-week immobilization by slint), while Grou 2 (n=14) atients were rehabilitated with early mobilization rotocol (mobilization in 1-3 days). Evaluations were made suerficial sensorial evaluation with Semmes Weinstein monofilament test, cortical sensation, gri strength, lateral strength, daily living activities and nerve functional level at the initial visit and 24th week. Electrohysiological evaluations were made at the 4th and 24th weeks. Results: Gri strength, lateral strength and daily living activities showed significant imrovement in both grous at the 24th week but according to grou comarisons Grou 1 was suerior to Grou 2. Nerve functional level and electroneuromyograhic evaluation results were also in favor of Grou 1 (=0.001, =0.003 resectively). Conclusion: Following reair of hand nerve injuries, although rehabilitation with immobilization or early mobilization rotocols roduced satisfactory results both hysically and functionally, immobilization demonstrates sueriority comared to early mobilization with resect to nerve functional level and electrohysiological imrovement. Key words: hand nerve injury, immobilization, early mobilization, rehabilitation Yazýþma Adresi / Corresondence Address: Ebru Umay, S.B. Ankara Dýþkaý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., Fiziksel Tý ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey e-mail: ebruumay@gmail.com 1 S.B. Ankara Dýþkaý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., Fiziksel Tý ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey 2 S.B. Ankara Dýþkaý Yýldýrým Beyazýt E.A.H., 2. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Ankara, Turkey
EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay 75 GÝRÝÞ Periferik sinir yaralanmalarý, el yaralanmalarý içinde önemli yere sahitir. En sýk ulnar sinir yaralanmakta, bunu median ve radial sinir yaralanmalarý taki etmektedir (1). Sinir yaralanmalarý sonrasý uygun bir cerrahi teknikle onarým yaýlsa bile bunu etkin bir rehabilitasyon rogramý taki etmelidir. Etkin bir rehabilitasyon rogramý tedavi edici, iyileþmeyi hýzlandýrýcý, kayýlarý en aza indirmeye yönelik ve semtomlarý azaltýcý özellikte olmalýdýr. Bu amaçla tedaviyi hastanýn eðitimi (koruma, hareket konusunda cesaretlendirme, duyusal deðiþikliklere adatasyon, günlük yaþam aktiviteleri eðitimi v.b.), ozisyonlama, slintler, egzersiz yaklaþýmlarýnýn yaný sýra sýcak/soðuk uygulamalar, elektriksel stimulasyon, teraötik ultrason ve lazer gibi fizik tedavi modaliteleri oluþturur (2). Sinir yaralanmalarýnda duyu sinirlerinin hasarý hioestezi, arestezi ve hierestezi ile kendini gösterirken; motor sinirlerin hasarý çizgili kaslarda güç kaybý ve atrofi ile karþýmýza çýkar. Aðrý, dizestezi ve soðuk intoleransý hastanýn fonksiyonelliðini önemli ölçüde kýsýtlamaktadýr (3,4). Sinir yaralanmasýnýn taný ve tedavi takibinde duyu testleri, eklem hareket açýklýðý (EHA) ölçümleri, kas kuvveti deðerlendirmeleri ve elektronöromiyografik (ENMG) inceleme yöntemleri kullanýlýr (5). Sinir onarýmý sonrasý 3 ile 4 hafta alçý atel veya slintleme ile immobilizasyon yönteminin yaný sýra erken mobilizasyon yöntemleri de kullanýlmaktadýr (6,7). Tendon onarýmý sonrasý erken mobilizasyonun, tendon iyileþmesi üzerine olumlu etki gösterdiði, kontraktür geliþimini azalttýðý ve fonksiyonelliði arttýrdýðý; immobilizasyonun ise yaýþýklýk ve kontraktürleri arttýrdýðý bildirilmektedir (8,9). Farklý olarak sinir hasarýnýn bulunduðu durumlarda erken hareket ile sinir anastomoz yerinde oluþan fibröz doku ve skarýn sinir iyileþmesini geciktirdiði, iletim hýzýný immobilizasyona göre yavaþlattýðý ve devamlý hareket ile sinir revaskülarizasyonunu geciktirdiði bildirilmektedir (6,7,10). Bu nedenle literatürde, tendon yaralanmasý ile birlikte olan sinir yaralanmasý sonrasý uygulanacak rehabilitasyon rogramý konusunda ortak bir görüþ birliðine varýlamamýþtýr. Çalýþmadaki hedefimiz; elde sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý immobilizasyon ve erken mobilizasyon ile rehabilitasyon rogramýna alýnan hastalarý fiziksel, fonksiyonel ve elektrofizyolojik yöntemlerle deðerlendirmek ve sonuçlarýný karþýlaþtýrmaktý. HASTALAR VE YÖNTEM Çalýþmaya hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði El Rehabilitasyon Ünitesine Kasým 2006-Nisan 2008 tarihleri arasýnda ulnar veya median sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý rosektif olarak deðerlendirilen 30 hasta alýndý. Ulnar ve median sinir yaralanmasý ilk 24 saatte gru fasiküler tekniði ile rimer olarak onarýlan hastalar dahil edildi. Ezilme yaralanmasý, el-el bileðinde fraktür/dislokasyon olan, geç rimer/sekonder onarým ve einöral onarým tekniði uygulanan hastalar dahil edilmedi (Þekil 1). ta hastalar çalýþma ve uygulanacak rehabilitasyon rogramlarý ile ilgili ayrýntýlý olarak bilgilendirildi ve sözlü onaylarý alýndý. Yaþ, cinsiyet, yaralanan el, yaralanan taraf ve yaralanan sinir kaydedildi. Primer onarým sonrasý slint ile 3 hafta immobilize edildikten sonra Cannon metoduna (11) göre geç mobilizasyon uygulanan hastalar Gru 1 (n=16), 1-3 gün içinde Duran Houser metoduna (12) göre asif erken mobilizasyon uygulananlar Gru 2 (n=14) olarak kabul edildi. Tüm hastalara el bileðini 30 fleksiyonda, metakarafalangeal eklemleri (MKFE) 50 fleksiyonda, roksimal interfalangeal eklemleri (PIFE) ve distal interfalangeal eklemleri (DIFE) tam ekstansiyonda tutan ve median Dahil edilme kriterleri: Sinir yaralanmasý ilk 24 saatte gru fasiküler tekniði ile rimer olarak onarýlanlar Gru 1 (n=16) Ýmmobilizasyon rogramý uygulanan hastalar 24 hafta taki edilen hastalar (n=16) Kaydedilen tolam hasta sayýsý (n=30) Þekil 1: Çalýþmadaki hastalara ait akýþ þemasý Dýþlama kriterleri: -ezilme yaralanmasý olanlar, -el ve el bileðinde fraktür/dislokasyon olanlar, -geç rimer/sekonder onarým yaýlanlar, -einöral onarým tekniði uygulananlar. Gru 2 (n=14) Erken mobilizasyon rogramý uygulanan hastalar 24 hafta taki edilen hastalar (n=14)
76 EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay sinir hasarý varlýðýnda C bar eklenen statik slint, 6 hafta süreyle verildi. Eklem gerginliðini önlemek gereken hastalara 7. haftada dinamik slint uygulandý. Gru 1'deki hastalara 3-4.5 hafta arasý saatlik asif ve aktif slint içi PIFE ve DIFE bloklu egzersizler uygulanýrken, Gru 2'deki hastalara 1-3. gün içinde asif erken mobilizasyon yöntemiyle saatlik asif hareketlere baþlandý. Tüm hastalara 4.5 haftadan sonra slint dýþý aktif EHA egzersizleri, 6-8. haftalarda rogresif dirençli egzersizler eklenirken, 8-12. haftalarda normal günlük aktivitelere geçildi. Gru 1'deki hastalara 3 haftalýk immobilizasyonun ardýndan, Gru 2'deki hastalara 1-3. günden itibaren sinir tutulumuna uygun olarak elektriksel stimulasyon (kesikli galvanik akým, 20 dakika, 10 dakika arasýnda 5 dakika dinlenim süresiyle) 15 gün süre ile uygulandý. Yüzeyel duyu deðerlendirmesi Semmes Weinstein Monofilaman Testi (SWMT) ile yaýldý (13). Monofilaman 2.83'ün hissedilmesi 'normal', hissedilmemesi 'yüzeyel duyuda bozukluk' olarak kaydedildi. Kortikal duyu statik iki nokta ayýrým testi ile deðerlendirilerek 6mm 'normal' olarak kabul edildi (14). Kavrama güçleri Jamar el dinanometresi ile ölçüldü (15). Hasta ve saðlam elde ölçümler ard arda 3 kere yaýlarak ortalama deðerler ound cinsinden alýndý. Lateral kavrama gücü inchmetre ile deðerlendirildi (15). Sonuçlar saðlam elle karþýlaþtýrýlarak % üzerinden hesalandý. Günlük yaþam aktiviteleri için Saðlýk Deðerlendirme Sorgulamasý (HAQ) kullanýldý (16). Hastalarýn sinir fonksiyonlarýnýn iyileþmesi ve fonksiyonel yetersizlikleri Seddon sýnýflamasýna (17) göre (Tablo 1) deðerlendirildi. Buna göre: kuvvet 5 -duyu 4 'çok iyi', kuvvet 5 duyu 3+ 'iyi', kuvvet 3 -duyu 3 'orta', kuvvet 0-1 - 2 /duyu 0-1 /2 'kötü' olarak not edildi. Hastalarýn klinik ve fonksiyonel deðerlendirmeleri baþlangýçta ve da yaýldý. Elektrofizyolojik inceleme Medelec Synergy 10 kanal (Oxford, U.K.) ENMG cihazýyla rimer onarým sonrasý 4. haftada ve 24 haftada yaýldý. Median sinir duyu iletim çalýþmasý 2.armak bilek segmentinde, ulnar sinir duyu iletim çalýþmasý 5. armak bilek segmentinde antidromik yöntemle çalýþýldý. Bileþik duyu aksiyon otansiyelinin (BDAP) amlitüdü tee-tee yüksekliði olarak mikrovolt, iletim hýzý m/sn olarak deðerlendirildi. Ýðne ENMG'de sontan aktivite varlýðý ve yoðunluðu, Motor Ünit Potansiyeli (MÜP) süresi, amlitüdü, olifazi- si ve interferans aterni deðerlendirildi. Duyu ve motor iletim çalýþmasýnda BDAP ve BKAP satanamamasý, iðne ENMG'de yoðun sontan aktivite satanmasýna karþýn istemli MÜP satanamamasý durumunda ilgili sinirde total aksonal dejenerasyon; duyu ve motor iletim çalýþmasýnda otansiyel satanamamasý veya düþük amlitüdlü otansiyel satanmasý, iðne ENMG'de yoðun sontan aktivite ve seyrek istemli MÜP satanmasý durumunda aðýr arsiyel aksonal dejenerasyon; duyu ve motor iletim çalýþmasýnda düþük amlitüdlü otansiyel satanmasý, iðne ENMG'de sontan aktivite varlýðý ile birlikte olifazisi artmýþ, süre ve amlitüdü azalmýþ MÜP'lerin varlýðý satandýðýnda reinnervasyon bulgularý ile birlikte orta derecede arsiyel aksonal dejenerasyondan söz edilmiþtir (18). Verilerin analizi SPSS 11.0 (SPSS Inc., USA) aket rogramýnda yaýldý. Sürekli deðiþkenlerin normal daðýlýma uygun daðýlým gösteri göstermediði Shairo Wilk testi ile incelendi. Tanýmlayýcý istatistikler sürekli deðiþkenler için ortalama±standart sama veya ortanca (minimum-maksimum) þeklinde, nominal deðiþkenler için gözlem sayýsý ve % þeklinde gösterildi. Grular arasýnda normal daðýlan sürekli deðiþkenler yönünden istatistiksel olarak anlamlý bir farkýn olu olmadýðý Student's t testi ile, normal daðýlmayan sürekli deðiþkenler yönünden farkýn önemliliði ise Mann Whitney U testi ile araþtýrýldý. Nominal deðiþkenler Pearson'un Ki-Kare veya Fisher'in Tam Sonuçlu Olasýlýk testi ile incelendi. Grular içinde tekrarlayan ölçümler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir farkýn olu olmadýðý Wilcoxon Ýþaret testi ile deðerlendirildi. <0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Tüm gru içi karþýlaþtýrmalarda olasý Ti I hatayý kontrol altýna almak amacýyla Bonferroni düzeltmesine baþvuruldu. ENMG sonuçlarý için <0.0083, diðer sonuçlar için <0.025 olarak düzeltildi. BULGULAR Çalýþmamýza alýnan 30 hastanýn 7'si (%23.3) kadýn, 23'ü (%76.7) erkek ve yaþ ortalamasý 28.6±10.5 yýl idi. Grulara göre hastalarýn demografik özellikleri Tablo 2'de sunuldu. Grular arasý demografik özelliklerin karþýlaþtýrýlmasýnda anlamlý fark satanmadý. Hastalarýn 19'unda (%63.3) fleksör tendon yaralanmasý bulunurken tolamda 10 (%52.6) fleksör kari ulnaris, 9 (%47.4) fleksör kari radialis ve 6 (%31.6) fleksör digitorum süerficialis tendon yaralanmasý vardý. Yaralanmalarýn 1'i zon 2, 5'i zon 3 ve 19'u zon 5'de bulunuyordu, Tendon yaralanmalarý sinir yaralanmalarý ile
EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay 77 Tablo-I Seddon sýnýflamasýna göre sinirin fonksiyonel seviyesinin deðerlendirmesi. Motor Fonksiyon Kuvvet 0 Kuvvet 1 Kuvvet 2 Kuvvet 3 Kuvvet 4 Kuvvet 5 Duyu Fonksiyonu Duyu 0 Duyu 1 Duyu 2 Duyu 3 Duyu 3+ Duyu 4 birlikte ayný seansta modifiye Kessler yöntemi ile rimer olarak onarýlmýþtý. Kontraksiyon yok Proksimal kaslarda gözle görülür kontraksiyon olmasý Hem roksimal hem distal kaslarda gözle görülür kontraksiyon olmasý Hem roksimal hem distal kaslarda dirence karþý yeterli kuvvetin olmasý 3 kuvvet bulgularýna ek olarak tüm sinerjik ve baðýmsýz hareketlerin yaýlabilmesi Kuvvetin tamamen iyileþmesi Sinirin innervasyon alanýnda duyu yokluðu Sinirin innervasyon alanýnda derin kutanöz aðrý duyusunun dönüþü Kýsmi yüzeyel kutanöz aðrý ve dokunma duyusunun dönüþü Dizestezi olmadan yüzeyel kutanöz aðrý ve duyunun geri dönüþü 3 duyu bulgularýna ek olarak kýsmi iki nokta ayrýmýnýn dönüþü Duyunun tamamen iyileþmesi Hastalarýn baþlangýçtaki ve daki kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri deðerlendirmelerinin gru içi ve grular arasý karþýlaþtýrmalarý Tablo 3'de gösterildi. SWMT ile yüzeyel duyu baþlangýçta tüm hastalarda bozuk olarak kaydedilirken, da gru 1'de 2 (%12.5), gru 2'de 1 (%7.1) hastada normal olarak bulundu. Ýki nokta ayýrýmý baþlangýçta gru 1'de 2 (%12.5), gru 2'de 3 (%21.4), da ise gru 1'de 5 (%31.2), gru 2'de 4 (%28.6) hastada 6 mm ölçüldü. Her iki gru kavrama gücü, lateral kavrama ve günlük yaþam aktiviteleri bakýmýndan anlamlý geliþme gösterirken, grular arasý karþýlaþtýrmada; Gru 1 Gru 2'ye göre kavrama gücü, lateral kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri bakýmýndan üstünlük gösterdi. Günlük yaþam aktiviteleri immobilizasyon grubunda 4 (%25), erken mobilizasyon grubunda 2 (%14.3) hastada normal düzeye ulaþtý. Seddon sýnýflamasýna göre sinirin fonksiyonel seviyesi deðerlendirildiðinde, sadece Gru 1'in da anlamlý düzelme gösterdiði (=0.001) (Tablo 4) bu düzelmenin Gru 2'ye göre daha fazla olduðu belirlendi (=0.001). ENMG deðerlendirmesinde Gru 1 da 4. hafta deðerlendirmesine göre anlamlý iyileþme gösterirken (=0.001), Gru 2 farklýlýk göstermedi (=0.019). Grular arasý karþýlaþtýrmada Gru 1 lehine iyileþme olduðu belirlendi (=0.003) (Tablo 5). Her iki grutan iki hastanýn deðerlendirmesinde el kavrama kuvvetlerinde azalma ve eklem hareketlerinde kýsýtlýlýk geliþmesi nedeni ile tendon yaýþýklýðý düþünülerek Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði ile konsülte edildi ve tendon yaýþýklýðý nedeni ile tekrar oere edildi. Tablo-II Grulara göre hastalarýn demografik özellikleri Gru 1 n=16 Gru 2 n=14 Yaþ (yýl) ort±sd 27.56±9.31 29.85±12.12 0.563 Cinsiyet Kadýn Erkek Yaralanan el Sað Sol Yaralanan taraf Dominant Non-dominant Sinir tii Median Ulnar 3 (18.8) 13 (81.2) 10 (62.5) 6 (37.5) 16 (100) 0 9 (56.3) 7 (43.7) 4 (28.6) 10 (71.4) 10 (71.4) 4 (28.6) 13 (92.9) 1 (7.1) 7 (50) 7 (50) 0.675 0.389 0.467 0.801 ort±sd: ortalama±standart sama
78 EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay Tablo-III ve kavrama gücü ve günlük yaþam aktiviteleri deðerlendirmelerinin gru içi ve grular arasý karþýlaþtýrmalarý Gru I Gru II Kavrama gücü * 36.59±14.33 79.07±10.94 0.001 27.52±10.22 51.49±14.72 0.001 Lateral kavrama gücü * HAQ (0-3) 30.64±14.75 76.15±10.87 0.001 25.10±12.49 51.83±18.12 0.002 1.32±0.59 0.14± 0.0 0.001 1.69±0.54 1.08±0.32 0.020 ort±sd: ortalama±standart sama, HAQ: Saðlýk Deðerlendirme Sorgulamasý. * Kavrama gücü ve lateral kavrama gücü bakýmýndan grular arasýnda baþlangýç ve arasýndaki deðiþim istatistiksel olarak anlamlýd (=0.001, =0.001) HAQ bakýmýndan grular arasýnda baþlangýç ve arasýndaki deðiþim istatistiksel olarak anlamlýdýr (=0.005) Tablo-IV Seddon sýnýflamasýna göre sinirlerin fonksiyonel seviyelerinin gru içi karþýlaþtýrmasý Gru I (n=16) Gru II (n=14) Fonksiyonel seviye N (%) Çok iyi 0 (0) 1 (6.2) 0.001 0 (0) 0 (0) 0.028 Ýyi 0(0) 9 (56.3) 0 (0) 3 (21.4) Orta 9 (56.3) 5 (31.3) 4 (28.6) 7 (50) Kötü 7 (43.7) 1 (6.2) 10 (71.4) 4 (28.6) Tablo-V ENMG deðerlendirme sonuçlarýnýn grular arasý karþýlaþtýrmasý ENMG sonuçlarý Gru I Gru II 4.hafta Total aksonal dejenerasyon Aðýr arsiyel aksonal dejenerasyon Orta arsiyel aksonal dejenerasyon 14 (87.5) 2 (12.5) 0 (0.0) 10 (71.4) 4 (28.6) 0 (0.0) 0.378 Total aksonal dejenerasyon Aðýr arsiyel aksonal dejenerasyon Orta arsiyel aksonal dejenerasyon 5 (31.3) 4 (25.0) 7 (43.7) 7 (50.0) 5 (35.7) 2 (14.3) 0.003 ENMG: Elektronöromiyografi TARTIÞMA Çalýþmada elde ulnar veya median sinir yaralanmasý onarýmý sonrasý immobilizasyon veya erken mobilizasyon yöntemleriyle rehabilite edilen hastalarýn fiziksel, fonksiyonel ve elektrofizyolojik sonuçlarý karþýlaþtýrýldý. Ýmmobilizasyonun kavrama güçleri, günlük yaþam aktiviteleri, sinirin fonksiyonel seviyesi ve elektrofizyolojik sonuçlarý bakýmýndan erken mobilizasyona üstünlük saðladýðý belirlendi. Sinir onarýmý sonrasý duyu deðerlendirmesinin yaýldýðý çalýþmalarda, hastalarýn %35.7-87.5 þeklinde geniþ bir aralýkta yüzeyel duyularýnda bozukluk bildirilmiþtir (19,20). Kortikal duyunun deðerlendirildiði çalýþmalarda, immobilizasyon sonrasý hastalarýn %80-94.7'sinde iki nokta ayrýmýnýn 15 mm altýna (21,22), erken mobilizasyon sonrasý hastalarýn %40-70'inde 12 mm altýna düþtüðü satanmýþtýr (23,24). Çalýþmamýzda her iki grubun rehabilitasyonundan sonra yaklaþýk
EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay 79 %90'nýnda yüzeyel duyu kayýlarý ve yaklaþýk %30'unda iki nokta ayýrýmýnýn 6 mm olduðu görülmüþtür. Oranlarýn bu kadar yüksek olmasýnýn duyu deðerlendirmesini 'normal' veya 'bozuk' þeklinde ele almamýza, hafif duyu kayýlarýný da bozuk duyular içine dahil etmemize baðlý olduðu düþünülmüþtür. Kavrama gücünün deðerlendirildiði bir çalýþmada Öðün ve ark. 16.3 ay taki ettikleri immobilizasyon grubunda kavrama gücünün saðlam elin %78.5'ne, 32 ay taki ettikleri erken mobilizasyon grubunda %77.2'sine ulaþtýðýný not etmiþlerdir (25). Bizim çalýþmamýzda immobilizasyon grubu saðlam elin ortalama %80'nine, erken mobilizasyon grubu ortalama %50'sine ulaþmýþtýr. Literatürde sinir onarýmý sonrasý günlük yaþam aktivitelerini deðerlendiren az sayýda çalýþma bulunmaktadýr. Ýmmobilizasyon rogramýnýn uygulandýðý çalýþmalarda hastalarýn %74.8-100'ünde günlük yaþam aktivitelerinde özürlülük olmadýðý bildirilmiþtir (19,26). Keskin ve ark. zon 5 yaralanmalý 17 hastanýn sinir yaralanmasý olan 13'ünde erken mobilizasyon uygulayarak 8 ay taki etmiþler, %5.9 hastada hiç özürlülük olmadýðýný kaydetmiþlerdir (27). Çalýþmamýzda günlük yaþam aktiviteleri immobilizasyon grubunda %25, erken mobilizasyon grubunda %14.3 oranýnda özürlülük olmadýðý kaydedilmiþtir. Sinir yaralanmalarýnda sinirlerin fonksiyonel seviyesini deðerlendiren Seddon sýnýflamasý sýk kullanýlan bir yöntemidir (10,28). Ýmmobilizasyon yönteminin kullanýldýðý çalýþmalarda ortalama 1-3 yýl taki edilen hastalarýn %23.5-29'unda çok iyi, %37'sinde iyi, %11-76.5'inde orta ve %17.3'ünde kötü sonuç elde edilmiþtir (28,29). Erken mobilizasyon rogramý sonrasý 2-7 yýl arasý takili çalýþmalarda hastalarýn %16.6-25.9'unda çok iyi, %44.5-65.5'inde iyi, %29.6'sýnda orta derecede yanýt elde edilmiþtir (10,30). Çalýþmamýzda immobilizasyon ile %62.5, erken mobilizasyon ile %21.4 hastada çok iyi ve iyi sonuçlarý elde edilmiþ, diðer çalýþmalardan farklý olarak sonuçlarýn daha düþük olmasýnda taki süremizin daha kýsa oluþunun etkili olduðu düþünülmüþtür. Ýmmobilize edilerek 6 ay-4 yýl taki edilen hastalarýn %3.7'sinde, erken mobilizasyon ile 2-7 yýl taki edilen hastalarýn %14.2'sinde total aksonal dejenerasyonun bulunduðu bildirilmiþtir (10,21). Bizim çalýþmamýzýn sonuçlarý immobilizasyon grubunda total aksonal dejenerasyonun %30'lara gerilediðini, erken mobilizasyon grubunda %50'ye ulaþtýðýný göstermiþtir. Diðer çalýþmalara göre daha kýsa sürede yatýðýmýz deðerlendirmelerin bu denli olumlu elektrofizyolojik ya- nýtlar vermesinde uyguladýðýmýz elektrik stimulasyon yönteminin etkili olduðu düþünülmüþtür. Sinir iyileþmesini etkileyen faktörlerden biri hareketliliktir (7). Ýlk olarak Miller tarafýndan sinir onarýmý sonrasý 3 hafta süre ile immobilizasyon önerilmiþ (31), daha sonra 2-6 hafta arasýnda immobilizasyon denemeleri yaýlmýþtýr (7,32). Tendon yaýþýklýðýný erken asif mobilizasyonun azalttýðý vurgulanmýþtýr (6,7,28). Bununla birlikte erken mobilizasyon ile immobilizasyon yönteminin farklýlýk göstermediði de raor edilmiþtir (30). Çalýþmamýzda ise immobilizasyon ve erken mobilizasyonda tendon yaýþýklýðýnýn geliþmesi ayný oranlarda kaydedilmiþtir. Sinir yaralanmalarýnda rimer onarým sonrasý immobilizasyon ve erken mobilizasyon temeline dayanan iki farklý yöntem fiziksel ve fonksiyonel sonuçlar bakýmýndan memnuniyet verici olsa da sinirin fonksiyonel ve elektrofizyolojik iyileþmesi göz önünde bulundurulduðunda immobilizasyonun erken mobilizasyona üstünlük saðladýðý belirlenmiþtir. Sinir hasarý söz konusu olduðunda yarar zarar oranlarýna bakýldýðýnda immobilizasyon süresinin kayý deðil kazanç saðladýðý görülmüþtür. KAYNAKLAR 1. McAllister RM, Gilbert SEA, Calder JS, Smith PJ. The eidemiology and management of uer limb eriheral nerve injuries in modern ractice. Hand Surg [Br] 1996;21:4-13. 2. Bek N. Periferik sinir yaralanmalarýnda rehabilitasyon. Türk Nöroþirürji Dergisi. 2005;15(3): 257-264. 3. Sarý H. Periheral Nerve Injuries. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(10):8-18. 4. Lundborg G, Rosen B. Hand function after nerve reair. Acta Physiol 2007;189:207-217. 5. Archibald KC. Clinical usefulness of EMG and nerve conduction tests in nerve injury and reair. In: Jewitt DL, McCarrol HR (eds). Nerve Reair and Regeneration: its Clinical and Exerimental Basis. St Lois: Mosby,1980:308-320. 6. Kim HK, Kerr RG, Turley CB, Evans PJ, Jay V, Salter RB. The effect of ostoerative continuous assive motion on eriheral nerve reair and regeneration. An exerimental investigation in rabbits. J Hand Surg Br 1998;23:594-7. 7. Lee A, Constantinescu MA, Butler PE. Effect of early mobilization on healing of nerve reair: histologic observations in a canine model. Plast Reconstr Surg 1999;104(6):1718-25. 8. Seçkin Ü, Borman P, Akyüz M, Bodur H, Erdoðan B. Elin fleksor ve ekstensor yaralanmalarý sonrasý uygulanan rehabilitasyon rogramý sonuçlarý. Romatizma, cilt15, sayý 3, 2000.
80 EL SÝNÝR YARALANMALARINDA REHABÝLÝTASYON, Umay 9. Ingari JV, Pederson WC. Udate on tendon reair. Clin Plastic Surgery 1997;24:161-173. 10. Birch R, Raji ARM. Reair of median and ulnar nerves: rimary suture is best. J Bone Joint Surg (Br) 1991;73- B:154-7. 11. Cannon NM. Flexor tendon reair. In: Cannon NM (ed). Diagnosis and treatment manual for hysicians and theraists: Uer extremity rehabilitation. 3rd ed. Indianaolis: The Hand Rehabilitation Center of Indiana,1991: 13-8. 12. Duran RJ, Houser RG, Coleman CR. A reliminary method in the use of controlled assive motion following flexor tendon reair in zones 2 and 3. J Hand Surg, 1976; 1:79. 13. Bell-Krotoski JA. Sensibility testing: current concets. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD (eds). Rehabilitation of the hand surgery and theray. 4th ed. St Louis: Mosby, 1995: 109-28. 14. Dellon A, Kalman CH. Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg 1983;8A:865-870. 15. Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of gri and inch strength evaluations. J Hand Surgery 1984; 9: 222-226. 16. Fries JF, Sitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of atient outcome in arthritis. 17. Arthritis Rheum 1980 Feb; 23(2): 137-145 18. Seddon HJ. Nerve injuries committee of the British Medical Research Council. In: Seddon HJ (ed). Periheral nerve injuries. MRC secial reort series. London, Her Majestry's Stationery Office, 1954;282:10-11. 19. Oh. SJ. Normal Values for Common Nerve Conduction Tests. In: Oh SJ (ed). Clinical electromyograhy, Nerve conduction studies. 2nd ed. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins, 1993; 84-105. 20. Polatkan S, Orhun E, Polatkan O, Nuzumlalý E, Bayrý O. Evaluation of the imrovement of sensibility after rimary median nerve reair at the wrist. Microsurgery. 1998;18(3):192-6. 21. Rogers GD, Henshall AL, Sach RP, Wallis KA Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist. J Hand Surg [Am]. 1990 Nov;15(6):990-5. 22. Ortak T, Kýlýnç H, Özdemir R, Ünlü RE, Þensöz Ö. Üst ekstremite sinir onarýmlarýnýn retrosektif analizi: klinik çalýþma. T Klin J Med Sci 2003;23:185-188. 23. Bolitho DG, Boustred M, Hudson DA, Hodgetts K. Primary eineural reair of the ulnar nerve in children. J Hand Surg 1999;24A:16-20. 24. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: The saghetti wrist. Plast Reconstr Surg 1985 May;75(5):714-21. 25. Widgerow AD. Full-house/saghetti wrist injuries. Analysis of results. S Afr J Surg. 1990 Mar;28(1):6-10. 26. Öðün TC, Arazi M, Kaýcýoðlu MÝS. Kombine önkol yaralanmalarýnda sinir onarýmý sonrasý erken veya geç hareket sonucu deðiþtirir mi? Acta Ortho Traumatol Turc 2001;35:227-231. 27. Vordemvenne T, Langer M, Ochman S, Raschke M, Schult M. Long-term results after rimary microsurgical reair of ulnar and median nerve injuries. A comarison of common score systems. Clin Neurology and Neurosurgery 2007;109:263-71. 28. Keskin D, Seçkin Ü, Atan Ç, Bodur H. Zon V fleksor tendon yaralanmalý bir gru hastalarýn rehabilitasyon sonuçlarý. FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:93-97. 29. Ertem K, Denizhan Y, Yoloðlu S, Bora A. Ön kol median ve ulnar sinir yaralanmalarýnda yaralanma seviyesi, ek atolojiler, sinir onarým türü ve yaþýn rognoza etkileri. Acta Ortho Traumtol Turc 2005;39(4):322-327. 30. Gurbuz H, Aktas S, Calur OU. Clinical evaluation of ulnar nerve reair at wrist level. Arch Ortho Trauma Surg 2004;124:49-51. 31. Kabak S, Halici M, Baktir A, Turk CY, Avsarogullari L. Results of treatment of the extensive volar wrist lacerations: saghetti wrist. Eur J Emerg Med 2002;9:71-76. 32. Miller EM. An exerimental study to determine the strength of the suture line. Arch Surg 1921;2:167-175. 33. Brushart TM. Nerve reair and grafting. In:Gren DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds). Green's Oerative Hand Surgery. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999;1381-1403.