PRİMER SPONTAN PNÖMOTORAKSIN TEDAVİSİNDE VİDEO YARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ VE TORAKOTOMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 4. GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İRFAN YALÇINKAYA PRİMER SPONTAN PNÖMOTORAKSIN TEDAVİSİNDE VİDEO YARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ VE TORAKOTOMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. ZEYNEP DİLEK BULUT İSTANBUL - 2009

İÇİNDEKİLER SAYFA NO 1. ÖNSÖZ 1 2. GİRİŞ 2 3. GENEL BİLGİLER 5 4. GEREÇ VE YÖNTEM 21 5. BULGULAR 24 6. TARTIŞMA 33 7. SONUÇ 44 8. KAYNAKLAR 47 9. ÖZGEÇMİŞİM 52 2

ÖNSÖZ Heybeliada Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Göğüs Cerrahisi dalında uzmanlık eğitimimi tamamlarken klinik tecrübelerinden faydalanma fırsatı bulduğum; Klinik Şefimiz Doç.Dr. İrfan YALÇINKAYA ya, Maltepe Üniv. Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi AD Başkanı Prof. Dr.Bülent ARMAN a, Marmara Üniv. Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi AD Başkanı Prof.Dr. Mustafa YÜKSEL e, Hastanemizin diğer Göğüs Cerrahisi Klinik Şefleri Op.Dr. Ali ATASALİHİ ve Doç.Dr. Cemal Asım KUTLU ya, Hastane Başhekimimiz Doç.Dr. Adnan YILMAZ a, Rotasyonlarım sırasında ilgi ve katkılarını esirgemeyen; 5.Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr.Reha BARAN a, Dr. Siyami Ersek Göğüs ve Kalp-Damar Hastalıkları EAH, Kalp ve Damar Cerrahisi Klinik Şefi Doç.Dr. Sabri DAĞSALI ya, Haseki EAH, 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr. Sefa TÜZÜN e, İstanbul EAH, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç.Dr. Emine ÖZYUVACI ya, Kliniğimizdeki tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, Bana her zaman destek olan aileme, Teşekkür ederim. Dr. Zeynep Dilek BULUT 3

GİRİŞ Plevra, göğüs boşluğunu çevreleyen ve akciğerleri örten iki tabakalı, ince, seröz bir zardır. Gelişim sırasında akciğerler bu zarla büsbütün sarılana kadar plevra kesesi içine sokularak büyürler. Akciğeri örten plevra tabakasına visseral plevra, göğüs duvarını örtenine ise parietal plevra adı verilir. Visseral ve parietal plevra tabakaları arasında kalan aralık plevral boşluk olarak bilinir. Bu boşluk, solunum sırasında akciğerlerin hareketlerini nerdeyse sürtünmesiz bir şekilde gerçekleştirmelerine olanak sağlayan, az miktarda seröz bir sıvı içerir. Gerek viseral gerekse parietal plevra, mezotel hücre tabakası, bazal membran, kollajen ve elastik doku tabakaları ve bunlara ilaveten kılcal damarlarla lenfatiklerden oluşur[1]. Pnömotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasında, plevral boşlukta, serbest hava birikmesi ve buna sekonder gelişen akciğerin kollabe olmasıdır. Pnömotoraks terimi ilk olarak 1803 yılında Etard tarafından kullanılmış, hastalığın belirti ve bulguları ise 1819 yılında Laennec tarafından tarif edilmiştir. O dönemde bütün pnömotoraksların bir hastalık sonucunda geliştiği ve en önemli etkenin tüberküloz olduğuna inanılıyordu. 1926 yılında De Villiers pulmoner bleblerin rüptürüne bağlı bir spontan pnömotorakslı hastayı tarif etmiş, 1932 yılında Kjaergaard izole akciğer bleblerinin tüberkülozdan bağımsız olarak tamamen sağlıklı kişilerde olabileceğine ve spontan pnömotoraksın en önemli sebebini teşkil ettiğini bildirmiştir [2]. 4

Pnömotoraks, göğüs cerrahisinin en sık rastlanılan acil durumlarından birisidir. Pnömotoraksı, etyolojisine göre spontan ve edinilmiş olarak iki ana gruba ayırabiliriz. Edinilmiş olan iatrojenik, barotravma ve travma sonucu gelişirken; spontan olan grupta primer, sekonder ve neonatal pnömotorakslar yer alır. Spontan -kendiliğindengelişen pnömotoraks, kişide altta yatan bir hastalığın olması veya olmamasına göre ikiye ayrılır. Eğer altta hiçbir hastalık yoksa buna primer spontan pnömotoraks, eğer altta bir başka akciğer hastalığı varsa (örn. KOAH, tbc gibi) buna da sekonder spontan pnömotoraks adı verilir [3]. Primer spontan pnömotoraks (PSP), erkeklerde yılda 7.4/100.000, bayanlarda 1.2/100.000 olarak rapor edilmiştir. Bu oranlar dikkate alınacak olursa, ülkemizde yılda 3000 civarında vaka beklemeliyiz. Vakaların hemen tamamı genç, 20 yaş civarı kişilerdir. Çoğunluğu sigara içicisidir. Ani gelişen göğüs ağrısı ve nefes darlığı tablosu ile başvururlar. Muayenede pnömotoraks bulguları; o tarafta solunuma az katılma, vibrasyon torasik alınamama, perküsyonda hipersonorite ve oskültasyonda seslerin azalması veya alınamaması ile karakterizedir. Akciğer filmi tanı koydurur [4]. PSP tedavisinde üç temel ilke vardır. İntraplevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnömotoraks alanının ortadan kalkması, hava kaçağının kontrolü ve yaşam boyunca nüks ihtimalinin azaltılması, ortadan kaldırılmasıdır. 5

PSP tedavisinde bir ucu son derece konservatif, bir ucu da invaziv cerrahi metodlara kadar uzanan bir yelpaze söz konusudur. Günümüzde basit gözlem ve aspirasyon, tüp torakostomi, plöredezis, torakotomi ve video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) işlemleri uygulanırken tedavi planlanmasında oldukça farklı yaklaşımlar söz konusu olabilmektedir. Göğüs Hastalıkları uzmanları ve akademisyenleri, ayrıca göğüs cerrahları arasında spontan pnömotoraks tedavisi konusunda yapılan bir ankette, uygulanacak tedavi seçeneği, tercih ettikleri sklerozan ajan, operasyon sırasında uygulanacak işlem, hava kaçağının devam ettiği hallerde operasyon için bekleme süresi, kullandıkları göğüs tüpü kalınlığı, göğüs tüpünün kaç gün sonra çıkarılacağı ve tedavi stratejisini belirlemede bilgisayarlı göğüs tomografisinin (BT) rutin olarak kullanılıp kullanılmaması konularında sorular sorulmuş ve oldukça farklı cevaplar alınmıştır [5]. Son yıllarda tercih edilen cerrahi yöntem torakotomiye göre daha az travmatik olan VATS dır. Bununla birlikte torakotomi de halen PSP tedavisinde kullanılmaktadır. Bu çalışmamızda, kliniğimizde 2006-2008 yıllarındaki üç yıllık sürede tedavi edilen PSP vakalarının çeştli yönleriyle analiz edilmesine, tedavide uyguladığımız torakotomi ve VATS yöntemlerini karşılaştırarak, bu iki tekniğin avantaj ve dezavantajlarının ortaya konulmasına çalışılmıştır. 6

GENEL BİLGİLER PSP de Tedavi Yönteminin Seçim Kriterleri: -Pnömotoraksın etyolojisi -Pnömotoraks alanının büyüklüğü -Progresyon gösterip göstermemesi -Hastanın genel durumu -İlave bir hastalık olup olmaması PSP de Tedavi Yöntemleri: 1. Gözlem ve Oksijen desteği 2. İğne Aspirasyonu 3. Perkütanöz Drenaj 4. Tüp Torakostomi 5. Plörodezis 6. Cerrahi -Torakotomi -VATS 7

GÖZLEM VE OKSİJEN DESTEĞİ PSP tedavisinde en konservatif yöntem, gözlem ve yatak istirahatidir. Nefes darlığı bulunmayan ve pnömotoraks alanı %15 den küçük olan hastaların gözlem altına alınabileceği bildirilmektedir [6]. Plevral boşlukla alveol duvarındaki iştirak ortadan kalkarsa intraplevral boşluktan hava rezorbe olur. 24 saat içinde hemitoraks hacminin %1.25 i kadar hava (50-70 ml/gün) intraplevral boşluktan venöz damarlara doğru basit difüzyonla rezorbe olmaktadır [7]. Bu nedenle % 10 luk bir pnömotoraks alanının rezorbsiyonu yaklaşık 8 günü bulur. Gözlem esnasında verilecek oksijen desteği intraplevral gaz absorbsiyonunu arttırır. Oksijen azota kıyasla 62 kat, karbondioksit de oksijene göre 23 kat daha hızlı rezorbe olur. Pnömotorakslı bir hastaya % 100 oksijen verilirse, plevral gazın çoğunluğunu oksijen oluşturacaktır ve azot bulumayacaktır. Bu durumda pömotoraks alanı daha solubl olan oksijenle dolacağı için ve pnömotoraks alanıyla venöz kan arasındaki basınç farkı daha büyük olacağı için, pnömotoraks daha hızlı rezorbe olur. Oksijen aynı zamanda hastada varolan hipoksiyi de düzeltir [8]. 8

Hızlı bir şekilde gelişecek komplikasyonlar nedeniyle bu tedavi yöntemi birtakım riskler taşımaktadır. Bu hastaların en azından 24-48 saat hastanede yatırılarak takip edilmesi, pnömotoraks alanı tamamıyla rezorbe olana kadar kontrol muayenelerinin yapılması önerilmektedir [9]. Kuzucu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, oksijen tedavisi veya gözlemle pnömotoraksın rezorbsiyonunun beklendiği hastalarda nüks oranı % 66 olarak saptanmıştır. Bu hastalarda nüks insidansı, tüp torakostomiyle tedavi edilen hastalara göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur [10]. İĞNE ASPİRASYONU Yakından takip edilmek şartıyla pnömotoraks alanı % 15 ten büyük olan hastaların tedavisinde kullanılabilir. İğne aspirasyonuyla akciğer ekspanse olmadıysa aspirasyon 24 saat içinde tekrar edilmeli ve yine başarılı olunamazsa tüp torakostomi yapılmalıdır [11]. İlk olarak 1970 yılında Sargent ve Turner tarafından pnömotoraksın acil tedavisinde hızlı bir teknik olarak benimsenmiştir. Nispeten basit bir teknik olması, daha az invaziv olması ve maliyetinin düşük olması bu tekniğin avantajlarıdır. 9

Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi için 16 veya 18 numara enjektör ve 3 yollu bağlantı adaptörü kullanılmaktadır. Hava aspirasyonunun steril şartlarda midklaviküler hattın ikinci interkostal aralığı kestiği noktadan yapılması önerilmektedir. Aspirasyon hava gelişi kesilene kadar devam edilmeli ve sonrasında akciğer grafisi çekilmelidir [8]. Noppen ve arkadaşları PSP tedavisinde aspirasyonu %59, tüp torakostomiyi % 63 olarak başarılı bulmuşlardır [12]. Andrivet ve arkadaşları (1995) 96 hastalık bir seride spontan pnömotorakslı 35 hastaya tanı konulunca, 33 hastaya 72 saat bekledikten sonra iğne aspirasyonu yapıldığını ve 28 hastaya ise tüp torakostomi uyguladıklarını belirtmiş ve bu yöntemlerin başarı oranlarını sırasıyla % 68.5, %67, %93 olarak; 3 ay sonra nüks oranlarını ise %30, %29, %14 olarak bildirmişlerdir [13]. Göğüs hastalıkları uzmanları ilk defa olmuş küçük bir PSP olgusunda basit gözlemi tercih ederken (%56.5), göğüs cerrahlarının büyük çoğunluğu (%48.9) tüp torakostomiyi tercih etmiştir [8]. PERKÜTANÖZ DRENAJ KATETERİ Küçük ve orta derecede pnömotorakslarda küçük polyvinil kateter şeklinde bulunan perkütanöz drenaj kateterlerinin kullanılabileceği belirtilmektedir [11]. Bu yöntemi drenaj sisteminin taşınmasını hastalar için yorucu bulan bir grup yazar, toraksdan tek yönlü hava çıkışını sağlayan 10

heimlich valvlerin kullanılmasını önermişlerdir. Fakat yayınlanan serilerde başarı oranlarının düşük olduğu belirtilmiştir [9]. Kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanarak kullanılan kateter drenajında başarı oranının yüksek olmasına karşın, tüpün lümen içi materyalle veya kıvrılarak tıkanması gibi sorunlar nedeniyle kullanımı sınırlıdır [14]. TÜP TORAKOSTOMİ Düşük pnömotoraks oranlarında dahi ağır yakınmaları oluşan sekonder pnömotoraks olgularıyla, komplike hale gelmiş PSP olguları için tüm dünyaca kabul edilmiş görüş tüp torakostomiyle kapalı su altı drenajıdır [11,15]. Pnömotoraksların tedavisinde en sık kullanılan yöntem olup orta ve büyük derecedeki pnömotorakslarda seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlığında, pnömotoraksın radyolojik progresyonunda, tansiyon pnömotoraksta, karşı tarafta hastalık mevcudiyetinde ve yeniden ekspansiyon yetersizliğinde tüp torakostomi yapılmalıdır [13]. Tüp torakostomiyle kısa sürede akciğer hızla ekspanse olmakta ve 48 saatten daha kısa sürede hava kaçağı durmaktadır. Toraks tüpünün yerleştirilmesi midaksiller hattın anteriorundan yapılırsa daha az kas kitlesi geçilir. Bu nedenle tüp torakostomi işlemi midaksiller hat üzerinde 5, 6 veya 7. İKA dan uygulanır ve tüpün ucu apekse doğru ilerletilir [9]. 11

Bu şekilde yapıldığında kozmetik açıdan daha avantajlı olmakta, hasta daha kolay tolere edebilmekte ve intraplevral sıvı mevcutsa drene edilebilmektedir. Bir diğer tüp torakostomi yeri de midklaviküler hat üzerinde 2. İKA dır. Buradan yapılan müdahelelerde hava tahliyesi iyi olmakla birlikte; kozmetik yönden uygun olmaması, intraplevral sıvı tahliyesinde yetersizlik ve daha medialden yapılırsa mammarian arterin yaralanması gibi bazı dezavantajları nedeniyle kullanımı sınırlıdır. İntraplevral drenaj için her yaşa göre değişik çapta polietilen toraks tüpleri kullanımakta olup, erişkinler için genellikle 28-32-36 F numaralı olanlar kullanılır. Tüp torakostomi esnasında tüpün distali sualtı drenaj sistemine bağlanmaktadır. Tek yönlü geçiş sağlayan bu sistem sayesinde intraplevral negatif basınç korunarak içerideki hava ve sıvı drene edilebilmektedir [11]. Tüp torakostomi sonrasında hava kaçağı tamamen kesildikten 24 saat sonra çekilen akciğer grafisinde akciğer ekspanse ise toraks tüpü çekilebilir. Hava kaçağı kesildikten sonra toraks tüpünün 24 saatliğine klempe edilmesi ve sonrasında çekilen akciğer grafisinde akciğer ekspanse ise toraks tüpünün çekilmesi daha uygundur. Tüp çekildikten 24 saat sonra çekilen akciğer grafisinde akciğer ekspanse ise hasta taburcu edilebilir. Literatürde tüp torakostomi yapılmış olgularda iki yıllık süre içinde nüks oranı % 30-50 arasında değişmektedir [15]. 12

PLÖRODEZİS Her iki plevra yaprağı üzerinde fibrozis oluşturarak parietal ve visseral plevranın birbirine yapıştırılması işlemidir. Yukarıda belirtilen yöntemlerle tedavi edilen pnömotoraks vakalarında nüksü önlemek amacıyla kullanılır. Bu amaçla gümüş nitrat, talk pudrası, bleomisin, tetrasiklin, kaolin, hastanın kendi kanı gibi ajanlar kullanılmaktadır. En sık kullanılan ajanlardan olan tetrasiklin ucuz ve kolay elde edilip uygulanabilirken nüks oranı talka göre daha yüksektir. Talk ise daha etkili olmasına karşın pulmoner fonksiyonları kısıtlayarak fibrotoraks gelişimine yol açabilir. Koagüloplörodezis veya lazerle plörodezisde plevral yüzeyde koter veya lazerle pürüzlü yüzey oluşturulur. Mekanik plörodezisde direkt olarak plevra yüzeyi tahriş edilir ve kanamalı, pürüzlü yüzey elde edilir [9]. Plörodezis işlemi ilk nüksde ve özellikle de cerrahi açıdan risk taşıyan kişilerde uygulanabilir [16]. Plörodezis işleminden sonra değişen oranlarda (% 10-13) nüks görülebilirken, operatif girişim sonrası ipsilateral nüks oranı sıfıra yakındır. Torakotomide olduğu gibi plörodezis sonrasında günler boyu süren ve kuvvetli analjezi gerektiren ağrılara rastlanılabilmektedir. Son zamanlarda otolog blood patch ile plörodezis gündeme gelmektedir. 13

Kutsal ve arkadaşları, Aralık 2008 yılında yaptıkları bir çalışmada Eylül 2001-Aralık 2006 tarihleri arasında 2 si primer 9 u ciddi amfizem nedeniyle genel anestezi alamayacak durumda olan sekonder pnömotorakslı 11 olguya yapılan klempajsız otolog blood patch uygulamasının sonuçlarını retrospektif olarak incelemişler. Uygulamada klempajsız yöntem kullanılma nedeni cilt altı amfizemi gelişmesini önlemektir. Uygulama yatak başında 50 ml otolog kanın göğüs tüpünden verilmesi şeklinde yapılmış olup hastaya 2 saat süreyle 4 ayrı pozisyon verilmiş ve tüpün giriş yerinden daha yüksekte bir askı üzerinden geçirilerek kanın drenaj şişesine akması önlenmiştir [17]. Sonuç olarak bu yöntem diğer plörodezis yöntemlerine göre maliyetsiz, ağrısız ve kolay temin edilebilir olması nedeniyle tercih edilebilir. Hava kaçağı devam eden olgularda klempaj sonrası gelişebilecek cilt altı amfizeminin önüne geçebilmek amacıyla önerilen klempajsız askı yöntemi bu komplikasyon nedeniyle işlemin sonlandırılmasını önlemektedir. Plörodezis sonrasında nüks olursa VATS veya torakotomi uygulanmalıdır [16]. 14

CERRAHİ TORAKOTOMİ / VATS ENDİKASYONLARI 1) Uzamış hava kaçağı ( > 5 gün ) 2) Nüks pnömotoraks 3) Kontrlateral pnömotoraks 4) Bilateral pnömotoraks 5) Pnömonektomili hastada ilk atak 6) Mesleki tehlikeye maruz kalanlarda ilk atak -Pilotlar -Dalgıçlar 7) Sağlık merkezine uzak kırsal alanda yaşayanlarda ilk atak PSP lı olgularda klasik yaklaşım ikinci pnömotoraks atağı sonrası hastalara yapılacak cerrahi girişimle oluşabilecek nüksleri önlemektir [18,19]. İlk atakta cerrahi tedavi tartışmalıdır. Bazı yazarlar yüksek rezolüsyonlu akciğer tomografisinde 5 mm den büyük bleb saptanan olgularda erken cerrahi girişim önermektedir. Genç yaştaki erkek hastalarda da nüks oranı yüksek olduğundan ilk atakta VATS düşünülebilir [19,20]. 15

TORAKOTOMİ Nüks pnömotoraksın torakotomiyle cerrahi tedavisi, parankimal lezyonların tedavi edilebilmesini ve plörodezis (abrazyon ve/veya plörektomiyle) yapılabilmesini amaçlar [10,11]. Plevral abrazyon ilk olarak 1925 yılında Lilienthal tarafından tarif edilmiştir. Gaensler ise 1956 yılında ilk olarak plörektomiyi tanımlamıştır. Plörektomi sadece parietal plevra ile sınırlı kalmalı, mediastinal ve diyafragmatik plevraya dokunulmamalıdır. Çünkü frenik sinir hasarı ve diyafragma motilitesinde azalma meydana gelebilir. Bu girişimler sıklıkla aksiller torakotomi daha az olarak da lateral torakotomiyle yapılmaktadır. Kim ve arkadaşları (1996) spontan pnömotorakslı 38 hastada VATS ile 30 hastada aksiller torakotomiyle cerrahi girişim uygulayarak sonuçlarını karşılaştırmış ve sonuç olarak aksiller torakotominin daha ucuz olduğu ve insizyon skarının kol ile örtülmesi nedeniyle daha kozmetik olduğu belirtilmiş ve postoperatif dönemde kullanılan analjezik miktarının benzer olduğu bildirilmiştir [18]. Aksiller torakotomide hasta lateral ya da semilateral pozisyonda iken omuz ve dirsek 90 derecelik açı pozisyonunda iken kol askıya alınarak bu şekilde pektoral ve latissimus kasları birbirinden uzaklaşır [21]. Aksilla ön duvarından arkaya doğru parabol şeklinde insizyon yapılır. Latissimus dorsi künt olarak eleve edilebilir. Bu keside N.Torasikus Longus un yaralanmamasına özen gösterilmelidir. 16

Bilateral pnömotorakslı hastalarda bilateral aksiller torakotomi veya bilateral VATS yapılabileceği gibi her iki akciğere aynı anda müdahale imkanı verdiği için median sternotomi de uygulanabilir. Median sternotomiyle akciğerin posterior ve bazal kısımlarına ulaşmanın sınırlı olması ve mediastinit, sternal psödoartroz, sternum insizyon yerinde kronik ağrı gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlı kalmıştır. VATS ile tedavi edilen olguların bir bölümünde de işleme torakotomiyle devam etmek gerekebilir. Bu endikasyonlar; 1.Kanama. 2.Yapışıklıklar. 3.Dev bül. 4. Akciğerin kollabe olmaması. VATS ile cerrahi müdahele sırasında uygulanan tek akciğer ventilasyonunu tolere etmeyen hastalarda da torakotomiye geçmek gerekli olabilir [22,23]. Torakotomiden sonra nüks oranları VATS a göre daha düşüktür. VATS da nüks oranının torakotomiye oranla yüksek olması bu yöntemde daha az doku travması olması ve plevral yapışıklıkların daha az oluşmasına bağlanmaktadır [24]. Murray ve arkadaşları (1993) yılında nüks spontan pnömotorakslı 14 hastada ortalama 3.3 cm boyutunda sınırlı aksiller torakotomi insizyonuyla bleb eksizyonu ve plörodezis yapıldığını ve olguların hiçbirinde komplikasyon gelişmediğini belirtmiş ve spontan pnömotoraks nükslerinde primer tedavi olduğunu ileri sürmüştür [21]. 17

VATS Torakoskopinin tarihçesi tüberküloz için suni pnömotoraks tedavisi uygulanmasıyla başlar. 1910 yılında Hans Christian Jacobaeus seröz boşlukların incelenmesinde Nitze tarafından geliştirilen sistoskopun kullanılabileceğinden bahsetmiştir. Jacobaeus kendi iki kanül tekniğini tarif etti. İlk olarak periton içine (laparoskopi) uyguladı. Daha sonra da bu tekniği plevral boşluğa (torakoskopi) uyguladı [25,26]. 1937 de Sattler spontan pnömotoraks tedavisinde torakoskopik plörodezis uygulamasını tanımlamıştır. 1956 da Geansler ve arkadaşları nüks pnömotoraks olgularında majör terapotik girişim olarak parietal plörektomi yapılan ilk seriyi rapor etmişlerdir. Pnömotoraks tedavisinde torakoskopik cerrahinin kullanımı için genel anestezi uygulaması ve çift lümenli endotrakeal tüp kullanılması gerekmektedir. Bu nedenle hastaların fizyolojik rezervleri dikkatli olarak araştırılmalıdır. Spontan pnömotoraksın cerrahi tedavisinde torakotomi morbiditesini önlemek için torakotomiye alternatif olarak VATS kullanımı yaygınlaşmış ve son birkaç yılda da standart cerrahi tedavi yöntemi olarak kabul edilmeye başlanmıştır. VATS Operasyonlarında Temel Prensipler: 1. Dokuların manipülasyonu için yeterli alan ve geniş görüş açısı elde edilmelidir. 18

2. Manipülasyon sırasında enstrumanların birbirine çarpmasını önlemek için enstrumanlar çok yakın yerleştirilmemelidir. 3. Ayna imajından kaçınmak için kamera ve enstrümanlar aynı 180 derecelik yarımay çizgisi üzerinden seçilen giriş yerlerinden lezyona doğru yönlendirilmemelidir. Operatif karışıklıktan kaçınmak için enstruman veya kameranın manipülasyon hareketi rastgele ve eş zamanlı yapılmamalıdır. 4. Enstrumanlar sadece kameranın görüş alanı içinde iken manipüle edilmelidir. Hasta standart posterolateral torakotomi insizyonu yapılacakmış gibi lateral dekubit pozisyonda yatırılır. Kol abduksiyonda ve skapula maksimum yukarıda olacak şekilde asılır. Aksiller üçgen toraksa giriş sırasında geniş adale engeli bulunmadığı için en uygun bölgedir. Aksiller üçgen, önde pektoralis majörün lateral kenarı, arkada latissimus dorsi lateral kenarı ve aşağıda diyafragma ile sınırlıdır. Apeksi midaksiller hatta 2.interkostal aralıktadır. Skapula ucu iki parmak laterali genellikle adhezyonun olmadığı bölgedir. Bu bölge yaklaşık midaksiller hatta yakın 5, 6, 7. interkostal aralıklara denk gelir ve çoğunlukla ilk giriş için tercih edilen bölgedir. Cilde yapılan 2 cm lik insizyondan sonra toraks duvar katları interkostal aralığa kadar diseke edilir. Bu seviyede 10-12 mm lik trokarla toraksa girilir. Trokar içinden torakoskop geçirilerek eksplorasyon yapılır. VATS la bül rezeksiyonu genelde stapler ile yapılır. Staplerin nüksleri önleyebilmesine rağmen, Sawabata staplerin anatomik olarak 19

uygun olmadığını ve komşu damarların yaralanmasına sebep olabileceğini, aynı zamanda pahalı olduğunu söylemektedir [27,28]. Wakayabashi ve arkadaşları spontan pnömotorakslı 10 hastalık serilerinde bleb veya büllerin torakoskopik olarak elektrokoterle ablasyonunu denemişler ve elde ettikleri sonuçları sunmuşlardır. Buna göre 9 hastada ablasyon başarılı olmuş, fakat elektrokoterle tam olarak ablasyona uğratılamayacak kadar yaygın apikal bülleri olan bir vakada başarı elde edilememiştir. Bleblerin torakoskop aracılığıyla elektrokoterle ablasyonu çok etkili bir yöntemdir. Bunun aksine büllerin elektrokoterle ablasyonunda yaklaşık %15 lik başarısızlık oranı vardır ve tavsiye edilmez. Nüks oranı çok yüksektir [29,30]. VATS la akciğer yüzeyine fibrin glue spreyinin püskürtülmesi yoluyla da tedavi denenmiş ancak nüks oranları çok yüksek bulunmuştur [27]. Bleb ve büllerin lazerle koagülasyonu, endoskopik loop tekniği gibi yöntemler de denenmiştir ancak günümüzde çok tercih edilmemektedir [31]. VATS la plörodezis için gaz tampon veya marleks mesh ile mekanik abrazyon, lazer veya koterle plevra irritasyonu, tetrasiklin veya talkla kimyasal plörodezis kullanılmaktadır. Staplerla bül rezeksiyonu ve talkla plörodezis uygulamasında nüks oranının diğer yöntemlere göre en düşük nüks oranına sahip olduğu bildirilmektedir [32,33]. 2007 yılında Fransa da 603 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada ise VATS la gümüş nitrat kullanımı denenmiş bu çalışmada 20

sonuçlar şu şekilde rapor edilmiştir. İntraoperatif ölüm ya da majör komplikasyon gelişmemiştir. Torakotomiye dönüş oranı % 2,5, uzamış hava kaçağı % 15, parsiyel rezidüel pnömotoraks % 1, plevral efüzyon % 2.5 ve postoperatif kanama % 2 hastada gelişmiştir. 250 hastaya 2-3 yıl sonra ulaşılmış olup uzun dönem nüks oranı % 1 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak bu çalışmada torakotomiyle plevral abrazyon ve plörektomi yapılan hastalarda karşılaştırılmış olup uzun dönem sonuçlar arasında anlamlı fark saptanmamıştır [34]. VATS la yapılan talk plörodezis tüp torakostomiyle yapılan talk plörodezise göre çok daha başarılıdır [16,35]. VATS ın torakotomiye göre en önemli dezavantajı nüks oranının fazla olmasıdır. 2008 yılında Japonya da Haraguchi ve arkadaşları genç pnömotorakslı hastalarda VATS ı denemişler, postoperatif dönemde % 80 hastada 5 ay içinde nüks ettiğini saptamışlardır [34]. 2007 yılında Tayvan da yapılan bir çalışmada, ultra mini torakotomi adı verilen modifiye torakoskopik bir işlemi 52 hastada uygulamışlar ve sonuçları aksiller torakotomi yapılan hastalarla karşılaştırdıklarında nüks oranının anlamlı farklılık göstermemesine rağmen, daha kolay, daha hızlı, daha az travmatik ve ekonomik olması nedeniyle tercih edilebilir olduğunu belirtmişlerdir [36]. 21

Günümüze kadar yapılan çok sayıda çalışma soncunda PSP tedavisinde VATS kullanımıyla postoperatif dönemde ağrının azaldığı, hastanede yatış süresinin kısaldığı ve işgücü kaybının azalması gibi nedenlerle torakotomiye üstün olduğu belirtilmiştir. Operasyon süreleri torakotomi ve VATS operasyonlarında cerrahın tecrübesiyle doğru orantılı olmakla birlikte, Waller ve arkadaşlarının VATS ile yaptığı seride ortalama operasyon süresi 57 dakika, Mouroux ve arkadaşlarının serisinde ortalama operasyon süresi 72 dakikadır [33,35]. 22

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza 01 Ocak 2006 ve 31 Aralık 2008 tarihleri arasında PSP tanısıyla VATS ve Torakotomi yöntemleriyle tedavi edilen 50 vaka dahil edildi. Kliniğimizde bu süre zarfında sekonder pnömotoraks nedeniyle dördü büllöz akciğer, biri KOAH ve biride tbc olmak üzere toplam altı vaka opere edildi. Torakotomi grubunda 29 vaka, VATS ile tedavi edilen grupta ise 21 vaka vardı. Toplam 50 vakaya 54 cerrahi işlem uygulandı. Torakotomi grubunda 3 vakaya bilateral pnömotoraks nedeniyle cerrahi işlem uygulanırken, bir vakada önce torakotomi sonra da bilahare diğer tarafa VATS uygulandı. Bu vaka bu nedenle çalışmaya dahil edilmedi. VATS grubunda bir olguda nüks gelismesi üzerine torakotomi ile plörektomi uygulandı. VATS ile başlanan dört vakada biri kanama, diğer üçünde yoğun plevral yapışıklıklar nedeniyle torakotomiye geçildi. Bu vakalar torakotomi grubunda sayıldı. 23

Çalışmamıza aldığımız hastalar biri hariç ilk atakta tüp torakostomi ve kapalı sualtı drenajı yapılarak tedavi edildi. İlk ataklarında tüp torakostomi yapılan ve uzamış hava kaçağı saptanan (5 gün ve üzeri) hastalar opere edildi. İlk atakta tüp torakostomi yeterli olan hastalarda taburculuktan bir hafta sonraki kontrollerinde Yüksek Çözünürlüklü Toraks Tomografisi (HRCT) istendi. Ameliyatta apikal wedge rezeksiyon, apikal plörektomi ve plevral abrazyon sıklıkla uyguladığımız cerrahi tekniklerdi. Hastalar nüks ile başvurduklarında ya da HRCT de bül saptandığı durumlarda cerrahi uygulandı. Operasyon öncesi tüm hastaların hemogram, rutin biyokimya tetkikleri yapıldı, kanama-pıhtılaşma zamanları ölçüldü. Elektrokardiyografi ve solunum fonksiyon testi yapıldı. Hasta operasyon sonrası postoperatif bakım odasına alınarak PA akciğer grafisi çekildi. Postoperatif ilk gün saatlik drenaj takibi yapıldı. Akciğer ekspansiyonu, dren ve PA akciğer grafisi ile değerlendirildi. 24

VATS uygulanan hastalar, genel anestezi altında çift lümenli endotrakeal tüple entübe edildi. Optikle gözlem için ilk port deliği yaklaşık olarak ön aksiller hat 6. interkostal aralıktan açılarak trokarla katlar geçilerek toraksa girildi. Toraks boşluğu ve parankim yapısı eksplore edildikten sonra arka aksiller hat yaklaşık olarak 5.interkostal aralıktan ikinci port deliği açılarak trokarla toraksa girildi. Torakotomi, aksiller veya mini posterolateral torakotomiyle uygulandı. Plevral yapışıklıklar varsa, akciğer toraks duvarından künt ve keskin diseksiyonlarla serbestleştirildikten sonra büllerin daha çok apeks ve alt lob süperior segmentte rastlanmasından dolayı eksplorasyondan sonra büllöz yapılara wedge rezeksiyon yapıldı. Apikal plörektomi ve plevral abrazyon uygulanan diğer cerrahi yöntemlerdi. Eksize edilen parankim ve plevra patolojiye gönderildi. Tüm vakaların patoloji sonuçları kronik plörit olarak rapor edildi. Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra akciğer 30 mmhg basınçla şişirilerek toraks boşluğunu doldurup doldurmadığına bakıldı. Plevral boşluğa 1 adet 28 F dren konuldu. Postoperatif dönemde PA Akciğer grafisinde ekspansiyon kusuru ve hava kaçağı olmayan vakalarda drenleri çekilerek aynı gün veya bir sonraki gün taburcu edildi. Vakalar, drenaj süreleri, komplikasyon ve rekürrens oranları açısından değerlendirildi. 25

BULGULAR Bu çalışmaya dahil edilen toplam 50 vakadan 45 i erkek, 5 i bayandı. Vakaların yaşları 15 ile 68 arasında değişmekte olup ortalama yaş 34,5 olarak belirlendi. Tablo 1 de vakaların yaş dağılımı belirtilmiştir. Tablo 1. Vakaların Yaş Dağılımı. Yaş Aralığı Vaka Sayısı 10-20 6 21-30 19 31-40 11 41 yaş ve üzeri 14 Pnömotoraks gözlendiği taraf Tablo 2 de gösterilmiştir. 26

Tablo 2. Vakalarda Pnömotoraks Lokalizasyonu. Pnömotoraks Tarafı Vaka Sayısı Sağ 25 Sol 17 Bilateral 8 Üç yıllık süre içerisinde yıllara göre VATS veya Torakotomi uygulanan vaka sayıları Tablo 3 de belirtilmiştir. Tablo 3. VATS veya Torakotomi Uygulanan Vakaların Yıllara Göre Dağılımı. Yıl Torakotomi VATS Toplam 2006 12-12 2007 10 7 17 2008 7 14 21 2006 yılında VATS uygulanan vaka yok iken, 2008 yılında PSP nedeniyle cerrahi tedavi gerektiren vakaların 2/3 ünde VATS uygulanmıştır. Tablo 4 de torakotomi uygulanan vakalardaki torakotomi çeşitleri gösterilmiştir. Posterolateral torakotomide serratus anterior 27

kası korunmuş ve işlemin uygulanmasına uygun en küçük kesi tercih edilmiştir. Tablo 4.Torakotomi Uygulanan Vakalardaki Torakotomi Çeşitleri. Torakotomi Vaka Sayısı Aksiller 14 Posterolateral 18 Tablo 5 de VATS uygulanan vakalarda kullanılan port sayıları belirtilmiştir. Nüks pnömotoraksta uygulanan tüp torakostomi yeri de portlardan birinin yerleştirilmesi için kullanılmıştır. Bir vakada nüks pnömotoraks saptanmasına rağmen tüp torakostomi uygulanmadan VATS işlemi uygulandı. Tablo 5. VATS da Kullanılan Port Sayıları. Port Sayısı Vaka Sayısı 2 14 3 6 4 1 28

PSP nedeniyle tüp torakostomi uygulanan hastalara taburcu olduktan bir hafta sonraki kontrollerinde HRCT istendiği gibi, uzamış hava kaçağı olan bazı vakalarda da HRCT çektirildi. 50 vakanın 15 inde çektirilen HRCT ye ulaşıldı ve 12 sinde patoloji saptandı. Tablo 6 da vakalarımızdaki cerrahi endikasyonlar belirtilmiştir. Tablo 6. Cerrahi Endikasyonlar. Endikasyon Vaka Sayısı Nüks 23 Uzamış hava kaçağı (5 gün ve 14 üzeri) Kontrlateral Pnömotoraks 8 HRCT de bül 4 Diğer 1 Uzamış hava kaçağında akciğer ekspansiyon kusuru da birlikte bulunabiliyordu. Diğer kısmında belirtilen vakada, ilk atakta tüp torakostomi yapılmadan direkt VATS uygulandı. Apikal segmentte 3x3 cm boyutunda büllöz lezyon saptandı. 29

Nüks nedeniyle opere edilen vakalarda, 16 vakada bir, 6 vakada iki ve 1 vakada üç kez nüks mevcuttu. İlk atakla nüks arasında geçen süre ( hastanede yatarken gelişenler hariç-2 vaka) 3 hafta ile 6 yıl arasında değişiyordu. İlk atakla nüks arasındaki süre belli olan 11 vakada ortalama süre 18 ay idi. Birinci nüks ile 2.nüks arasında geçen süre ise oldukça düşüktü. Beş vakada 1 hafta ile 4 ay arasında değişiyordu. Kontrlateral pnömotoraks gelişen 8 vakada ise süre, ilk ataktan sonra 3 hafta ile 10 yıl arasında değişiyordu. 42 vakada ameliyatta üst lob apikal segmentte bül ya da bleb saptandı. Bunlardan 5 inde alt lob süperior segmentte, 1 inde ise lingüler segmentte de aynı zamanda bül mevcuttu. 4 vakada plevral kalınlaşma da mevcuttu. Tablo 7 de VATS ve Torakotomide uygulanan cerrahi işlemler özetlenmiştir. 30

Tablo 7. VATS ve Torakotomide uygulanan cerrahi işlemler. Cerrahi işlemler Vaka Sayısı Wedge Rezeksiyon 4 Apikal Plörektomi 2 Plevral Abrazyon 1 Bül Ligasyonu 2 Dekortikasyon 1 Wedge rezeksiyon+apikal 22 Plörektomi Apikal Plörektomi+Plevral 4 Abrazyon Bül ligasyonu+dekortikasyon 1 Plevral Abrazyon+Bül ligasyonu 1 Wedge rezeksiyon+ Plevral 9 Abrazyon Wedge Rezeksiyon+ Dekortikasyon Wedge rezeksiyon+ Plevral 2 1 Abrazyon+Dekortikasyon 31

Bül ligasyonu ve dekortikasyon, torakotomi olan vakalarda uygulanmış olup ilk zamanlarda birkaç vakada uygulanan bül ligasyonu daha sonra terkedilmiştir. Torakotomi grubundaki vakaların 13 ünde, VATS grubundaki vakaların 9 unda apikal wedge rezeksiyon ve apikal plörektomi uygulanmıştır. Torakotomi uygulanan vakalarda dren en erken 2. günde, en geç 8. günde alınmıştır. Drenin ortalama alınma süresi 4,7 gündür. VATS uygulanan vakalarda dren en erken 2.gün, en geç 6. günde alınmıştır. Drenin ortalama alınma süresi 3.8 gündür. Torakotomi uygulanan vakaların 2 sinde hava kaçağı 5 günü geçerken 2 vakada da hem ekspansiyon kusuru hem de minimal hava kaçağı nedeniyle 10. günde Heimlich kateterle taburcu edilip daha sonra drenleri alınmıştır. VATS uygulanan vakalarda ise uzamış hava kaçağı ve diğer komplikasyonlar gelişmemiştir. Torakotomi uygulanan vakalarda takipte nükse rastlanmazken VATS yapılan ve apikal plörektomi+plevral abrazyon uygulanan bir vakada iki hafta sonra nüks gelişmiştir. Vakanın HRCT sinde patoloji saptanmazken torakotomi de alt lob anterobazal segmentte 2 cm çapında bül saptanmıştır. Akciğerin apekste değil bazalde kollabe olduğu gözlenmiştir. 32

VATS ın maliyeti 1300 TL iken, aksiller torakotominin 700 TL, posterolateral torakotominin ise 1100 TL yi bulmaktadır. Tabii ki maliyet özellikle ameliyatta kullanılan staplerin sayısıyla büyük ölçüde değişmektedir. VATS da kullanılan staplerler hem daha pahalı, hem de daha fazla kullanmak gerekebilmektedir. 33

TARTIŞMA Pnömotoraks acil tedavi edilmesi gereken klinik bir tablodur. Primer spontan pnömotoraks sıklıkla subplevral yerleşimli küçük bleblerin patlaması ile oluşur ve genellikle 25-30 yaş arası sigara içen erkeklerde gözlenir [16]. Vakalarımızın %95 i erkek olup bu oran literatürle uyumlu iken, üçüncü dekaddaki vaka sayımız tüm vakaların % 38 i idi. Vakalarımızın % 12 si 20 yaş altında, %50 si ise 30 yaş üstündeydi. Bu durum literatürle farklılık arzetmektedir. Pnömotoraks akciğer kollapsının derecesine göre göğüs ağrısı ve dispne ile kendini belli eder. Nonproduktif öksürük tabloya eşlik eder. EKG bulgusu olarak, T dalgasının ters dönmesi, sağ aksis ve QRS amplitüdünde düşme görülür. Tansiyon pnömotoraks olgularında klinik tablo ciddidir ve acil müdahale gerekir. Tanının vazgeçilmezi direkt PA akciğer grafisidir. Standart film ile gözlenmeyen pnömotorakslar ekspirasyon grafisi ile gözlenebilir. Ayırıcı tanıda büllöz akciğere önemle dikkat edilmelidir. Çünkü pnömotoraks tanısıyla, büle yanlışlıkla tüp takılması, istenmeyen bir durum olup ciddi komplikasyonlara neden olur. Bu ayırım direkt grafi ile yapılamadığında bilgisayarlı toraks tomografisi ile bu ayırım yapılabilir. 34

Sağ akciğerde görülme sıklığı soldan fazladır. Bilateral görülme sıklığı %10 civarındadır. Hemopnömotoraks % 10-20 vakada gözlenir [3]. Vakalarımızda pnömotoraks sağ akciğerde % 50, sol akciğerde % 34, bilateral olarak ise % 16 olarak izlenmiştir. PSP vakalarının % 25 i iki yıl içinde tekrarlar. Nüks eden bir vakanın üçüncü kez nüks etme olasılığı % 50 dir[12]. Huang ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ipsilateral nüksün ortalama zamanı 15 ay, kontrlateral nüksün ortalama zamanı ise 23 ay olarak bildirilmiş olup, yapılan analizler sonucunda nüks görülen hastaların düşük vücut kitle endeksine sahip olduğu ve HRCT de bül ve bleb saptandığı belirtilmiştir [36]. Çalışmamızda ise ilk atakla nüks arasında geçen süre (hastanede yatarken gelişen iki vaka hariç) 3 hafta ile 6 yıl arasında değişiyordu. İlk atakla nüks arasındaki süre belli olan 11 vakada ortalama süre 18 ay idi. Birinci nüks ile 2.nüks arasında geçen süre ise oldukça düşüktü. Beş vakada 1 hafta ile 4 ay arasında değişiyordu. Kontrlateral pnömotoraks gelişen 8 vakada ise süre ilk ataktan sonra 3 hafta ile 10 yıl arasında değişiyordu. İsviçre de yapılan bir çalışmada PSP ın tedavisinde kullanılan son teknikleri belirlemek amacıyla 355 dahiliye ve cerrahi uzmanına anket uygulamışlardır. Bu anketlerin 114 ünü analiz amaçlı kullanmışlardır. 35

Ankete katılan doktorların büyük bir kısmı, pnömotoraks tanısında PA Akciğer grafisinin teşhisi doğrulamak için yeterli olduğunu, başlangıç tedavisinin genellikle tüp torakostomiyle olabileceğini ancak uzamış hava kaçağı ve nüks pnömotoraks olduğunda cerrahi müdahale gerektirdiğini bildirmişlerdir [37]. VATS ın PSP tedavisinde ilk atakta cerrahi tedavisi, günümüzde tartışılmakta olan konulardan biridir. Genç yaştaki erkek hastalarda rekürrens oranı yüksek olduğundan düşünülebilir [19,20]. Çalışmamıza aldığımız hastalarımızdan sadece bir tanesinde ilk atakta tüp torakostomi yapılmadan direkt VATS uygulanmıştır. Bu vakada apikal segmentte bül saptanmıştır. Opere ettiğimiz hastaların yaklaşık % 50 ye yakınını nüks PSP lı hastalar oluşturmakla birlikte diğer cerrahi endikasyonları sırasıyla uzamış hava kaçağı, kontrlateral pnömotoraks, HRCT de bül varlığı oluşturmaktadır. İlk PSP atağında tüp torakostomi uygulanmadan, doğrudan cerrahi ve özellikle VATS uygulanması üzerinde ciddiyetle durulmuştur. Zira PSP ın en önemli özelliği nüks etmesidir. Vakaların büyük çoğunluğu 2. ve 3. dekatta olup ilk 2 yıl içinde % 25 i nüks veya kontrlateral pnömotoraks ile tekrar başvurmaktadır. Bu oranlar bazı yayınlarda daha yüksektir. Bizim vakalarımızda ilk atak sonrası nüks saptadığımız 11 vakanın başvurma süresi ortalama 18 ay idi. % 16 vaka da kontrlateral nüks ile başvurmuştu. 36

PSP vakalarının genç olması, 1/4 ve daha yüksek oranda nüks ve bu nüksün de ilk 2 yıl içinde olması, kontrlateral pnömotoraksın oluşabilme ihtimalinin olması ve tüp torakostominin lokal anestezi altında bile olsa ağrılı, rahatsız edici bir işlem olması nedeniyle ilk atakta VATS uygulamasının yerinde olabileceğini düşünüyoruz. Böylece bir yerine iki torakostomi yerinden hem akciğer değerlendirilmiş olur, hem nüksü önlemeye yönelik cerrahi işlemler uygulanabilir, hem de dren uygun şekilde yerleştirilebilir. Bu yöntemin genel anestezinin getirebileceği riskler dışında hiçbir riski yoktur, avantajları ise çoktur. Plevra hastalıkları tedavisi önemli ölçüde yerini VATS a bırakmıştır. Aksiller torakotomi, kas koruyucu postero-lateral torakotomi veya klasik torakotomi uygun hasta gruplarında kullanılabilir. Cerrahi tedavide hangi yöntemin kullanılması gerektiği halen tartışmalıdır [32]. Aksiller torakotomi sadece üst lobların apekslerinde lokalize olmuş büllerin eksizyonunda uygulanır. Fakat başka yerlerde lokalize olmuş büllerin rezeksiyonu zordur [36]. Bununla birlikte maliyet açısından daha uygun olması ve daha kozmetik olması nedeniyle tercih edilebilir [18]. İnderbitzi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre bleb eksizyonu ve plörektomi en güvenilir yöntem olarak tespit edilmiştir [38]. Literatürde apikal eksizyonun rekürrens oranını % 2 oranında azalttığı vurgulanmıştır. Eksizyon yapılmadığında ise bu oran yaklaşık % 25 olarak tespit edilmiştir [39]. VATS ile diğer cerrahi girişimlerde standart olarak 3 trokar yeri açılır. Ancak spontan pnömotoraksın VATS ile tedavisinde 37

postoperatif ağrıyı ve paresteziyi azaltmak için standart 3 port yerine tek port kullanımını önerenler de vardır [40]. Bazı yayınlarda aksiller torakotomiyle bül ligasyonu ve ayrıca subtotal ya da total plörektomi yapılabileceği belirtilmektedir. Ancak parietal plörektomi gibi geniş kapsamlı bir girişim hem komplikasyonları arttırabilecek hem de ilerde gerekebilecek retorakotomiyi zorlaştıracaktır. Oysa bül ligasyonundan sonra sadece plevral abrazyon uygulanması durumunda, olgunun pulmoner fonksiyonlarını kısıtlamayan ve retorakotomiyi korkulu hale getirmeyen avasküler, mobil yapışıklıklar oluşmaktadır [28,41]. Posterolateral torakotominin tek avantajı ise eksplorasyonda sağladığı avantajdır. Kliniğimizde torakotomi yapılan hastalardan 14 tanesine aksiller, 18 hastaya ise posterolateral torakotomiyle yaklaşılmıştır. Uygulanan cerrahi işlemler ise apikal wedge rezeksiyon, apikal plörektomi, plevral abrazyon ve bül ligasyonundan oluşmaktadır. Bu işlemler tek başına ya da birlikte uygulanmıştır. VATS uyguladığımız hastaların ise 2/3 ünde 2 port deliği açtık, bir vakamızda ise eksplorasyon güçlüğü nedeniyle 4 port kullandık. Geri kalan diğer hastalarımızda ise 3 trokar deliğinden cerrahi uyguladık. VATS la operasyona alınan PSP lı vakaların % 2-10 nunda ve sekonder pnömotorakslı olguların % 29 unda teknik zorluklar nedeniyle açık operasyona geçme olasılığı vardır [36]. 38

Kliniğimizde 2006 yılında VATS uygulanan vakamız yokken, 2008 yılında PSP tanılı olgularımızın 2/3 üne VATS la yaklaşılmıştır; diğer VATS la başlanan 4 vakadan birinde kanama diğer üçünde ise yoğun plevral yapışıklıklar nedeniyle torakotomiye geçilmiştir. Bu durumun izahı sadedinde ilk yıl PSP lı vakalara yaşça hayli ileri uzmanların girmesi ve alışageldikleri cerrahi yöntemi tercih etmeleri, VATS konusunda yeterli deneyimden mahrum olmaları söylenebilir. Zamanla VATS konusundaki bakış açısı değişmiş ve deneyim artmış olup, oran VATS lehine değişmiştir. Yaşı daha genç olanların yeni yöntemlere daha açık ve hevesli oldukları bir gerçektir. PA akciğer grafisi ile tanımlanamayan ve göğüs kafesi deformitelerince gölgelenmiş olan küçük ve multipl bülllerin varlığını BT ile saptamak çok kolaydır. HRCT akciğer parankiminin daha ayrıntılı olarak incelenmesine olanak verir [6]. Araştırmacılar PSP lı hastaların seçilmiş bir grubuna retrospektif analiz uygulayarak akciğerin durumunu görmek, incelemek ve tedavi etmede CT ve elektif VATS ın katkısını göstermeyi amaçlamışlardır. 2005-2007 yılları arasında primer spontan pnömotorakslı 45 hasta tedavi sonrası Toraks CT ile izlenmişlerdir. Kollabe akciğerle sonuçlanan patolojik bulgular hastaların %25 inde görülmüştür. Hastaların tümüne (erkek ve yaş ortalamaları 22) potansiyel primer spontan pnömotoraksı önlemek için elektif VATS yapılmıştır. Sonuç olarak pnömotoraksın CT de tanımlanması, patolojik akciğer doku değişiklikleri ve dokunun elektif 39

VATS la uzaklaştırılmasının geçerli ve hasta için faydalı bir işlem olduğu bildirilmiştir [34]. Ayed ve arkadaşları 1998-2004 yılları arasında 168 hastada spontan pnömotoraksın tedavisini yaptıkları çalışmayla değerlendirmiştir. Araştırmacılar bül veya blebin varlığını göstermek için yaş ortalamaları 40.6 olan 93 erkek, 19 kadın vakaya toraks CT çekilmiştir. VATS cerrahi işlem için ilk seçim olmuştur. 94 vaka tüp torakostomiyle, 62 vaka VATS, 3 vaka yatak istirahati, 9 vaka sınırlı torakotomiyle izlenmiştir. Nüks oranı; gözlemleme, VATS ve sınırlı torakotomiyle sırayla %42, %13 ve % 0 olarak bulunmuştur. Bül ve bleb varlığında nüks oranı % 48 olarak bulunmuştur. Bunların yokluğunda nüks oranı %20 olarak belirlenmiştir. Araştırıcılar sonuçlara göre VATS ın veya sınırlı torakotominin Toraks CT ile belirlenen bül veya blebli hastalara uygulanabileceğini önermişlerdir [39]. PSP nedeniyle tüp torakostomi uygulanan vakalarda akciğer ekspansiyonu sağlandıktan sonra HRCT çekilebilir. Bu sayede bül saptandığı durumlarda cerrahi uygulanabilir. HRCT ilk atakta hasta taburcu edildikten sonra hasta kontrole geldiğinde de çekilebilir. İlk atakta hava kaçağının uzun sürdüğü ve ekspansiyon kusurunun olduğu durumlarda HRCT nin fazla anlamı yoktur, cerrahi uygulanmalıdır. Yine nüks PSP durumunda da cerrahi uygulanacağından HRCT ye gerek yoktur. Kontrlateral PSP de HRCT çektirelebilir. Vakalarımızın HRCT çekildiği saptanan 15 inin 12 sinde patoloji saptanmıştı. HRCT de bül saptanan 4 vaka da elektif şartlarda opere edilmişti. 40

Cardillo ve arkadaşlarının yaptığı geniş bir seride torakotomi ve VATS yapılan hastaların % 7 sinde, diğer bir çalışmada ise % 5 inde patomorfolojik bir değişiklik saptanmamıştır [19]. Büllerin lokalizasyonu, yapılan klinik çalışmaların büyük bir kısmında sağ hemitoraks ve apekslerde görülmektedir [42,43]. Bazı yazarlar ise apikal lezyon görülmese bile körlemesine apikal rezeksiyon yapılmasını önermektedir. Çünkü VATS esnasında sönük olan akciğerde lezyonun eksplorasyonun tam olmayacağını savunmaktadırlar. Diğer bir amaç da bu şekilde adezyonlar oluşturularak nüksün önlenmesidir. Kliniğimizde çalışmamıza aldığımız 50 hastanın 42 sinde ameliyatta yapılan eksplorasyonda apikal segmentte bül ya da bleb saptandı. Bu hastaların 5 inde alt lob süperior segmentte ve 1 hastada ise lingüler segmentte aynı zamanda bül mevcuttu. Ayrıca 4 vakada da plevral kalınlaşma mevcuttu. Literatürde PSP lı hastalarda dreni sonlandırma ve hastanede kalma süresi yaklaşık olarak 3-6 gün arasında değişmektedir. 2007 yılında Chen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada VATS uygulanan hastalar yaklaşık 5 gün, torakotomi uygulanan hastalar ise 6 gün sonra taburcu olmuşlardır [44]. Hazelrigg in yaptığı bir çalışmada ise torakotomi yapılanlarda hastanede kalış süresi 4.5 gün, VATS uygulananlarda ise yaklaşık olarak 3 gün olarak saptanmıştır [28]. Kliniğimizdeki hastalarda VATS uyguladığımız hastaların drenleri ortalama olarak 4. günde, 41

torakotomi uyguladığımız hastaların drenleri ise ortalama 5. günde sonlandırılarak, 5. ya da 6. günlerde taburcu edilmişlerdir. Ülkemizde devlet ve üniversite hastanelerinde, günlük yatak ücreti düşük olduğundan, hastanede kalma süresi, maliyeti fazla arttırmamaktadır. VATS la yapılan operasyonlarda en sık rastlanan komplikasyonlar ise uzamış hava kaçağı ve nüksdür. Plörektomiden sonra en sık görülen komplikasyon ise hemotoraksdır [32]. Iwasaki ve Hazelrigg yaptıkları çalışmalarda torakoskopik cerrahi ile postoperatif kanamanın daha az olduğunu belirtmişlerdir [42,43]. Freixinet, spontan pnömotorakslı hastalarda ve Geoffrel, diyafragmatik yaralanma nedeniyle acil ve elektif şartlarda yaptıkları torakoskopiler sonrasında; postoperatif yoğun bakım süresi ve hastanede kalış süresinin azaldığını, analjezik ve antibiyotik ihtiyacının daha az olduğunu bildirmişlerdir [18, 45] Torakotomilerden sonra sık görülen problemlerden biri de solunum sıkıntısıdır. Literatürde VATS ile yapılan bül rezeksiyonu, akciğer ve plevra biyopsisinden sonra postoperatif erken dönemde solunum fonksiyonlarının daha iyi ve postoperatif 1. ayda preoperatif değerlerle aynı olduğu gösterilmiştir [45]. Naunheim, SP li 113 hastada 121 torakoskopik girişim uygulamış; kısa yatış süresi, düşük morbidite, yüksek hasta memnuniyeti ve düşük nüks oranı nedeniyle nükseden SP olgularında 42

VATS ın torakotomiye alternatif bir yöntem olduğunu bildirmiştir [46]. Passlick, VATS ile opere ettiği PSP veya sekonder spontan pnömotorakslı 99 olguyu, torakotomi ile opere edilen 100 hastalık kontrol grubu ile karşılaştırdı. Sonuçta SP li olgularda %4,8 nüks olduğunu ve hastanede kalma süresi, drenaj süresi ve analjezik kullanım süresinin torakotomiyle ile opere edilen hasta grubuna göre daha kısa olduğunu belirtti [47]. Kliniğimizde torakotomi uygulanan hastalardan 2 sinde uzamış hava kaçağı ve PA akciğer grafisinde minimal ekspansiyon kusuru nedeniyle postop 10. güne kadar izlenmiş, 10. günde heimlich valvle taburcu edilmiştir. Bu iki hastanın daha sonraki kontrollerinde hava kaçağı sona ermiş ve PA Akciğer grafisinde ekspansiyon kusurunun da saptanmaması nedeniyle drenleri sonlandırılmıştır. VATS uyguladığımız hiçbir hastada ise herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir. Torakotomi yapılmış olgularda rekürrens gelişme insidansı % 1 olarak, VATS yapılmış olgularda ise %3-4 olarak bildirilmiştir [48]. Başka bir çalışmada ise torakotomi uygulananlarda nüks oranı %0-6.8, VATS uygulananlarda ise % 3-13 olarak bildirilmiştir [24]. Freixinet, PSP li olgularda torakoskopik apikal plevral abrazyon ile bül rezeksiyonu yapmış ve nüks görmediğini bildirmiştir [18]. Bizim çalışmamızda ise torakotomi yaptığımız vakalarda nükse rastlanmazken, VATS la apikal plörektomi uyguladığımız bir hastamızda 2 hafta sonra nüks gelişmiştir. Bu vakanın HRCT sinde patoloji saptanmazken, posterolateral torakotomiyle yaptığımız ikinci 43

girişimde alt lob anterobazal segmentte 2 cm çapında bül tespit edilmiştir. Akciğerin apekste değil bazalde kollabe olduğu gözlemlenmişir. Ülkemizde VATS ın maliyeti 1300 TL, posterolateral torakotominin 1100 TL ve aksiller torakotominin maliyeti ise yaklaşık olarak 700 TL dir. Ayrıca maliyet VATS da kullanılan staplerin sayısıyla büyük oranda değişmektedir. Bu açıdan aksiller torakotomi daha avantajlı görünmektedir. 44

SONUÇLAR 1. PSP tedavisinde bugün için ilk seçenek VATS olmalıdır. Zira minimal invaziv bir yöntem olup postoperatif dönemde daha az ağrı, daha az cerrahi travma, daha az komplikasyon ve daha kısa sürede hastanın taburcu edilmesine imkan veren kozmetik bir işlemdir. İki ya da üç porttan rahatlıkla uygulanabilir. Dren varsa, dren yeri, portun biri için kullanılabilir. Port yerlerinden biri, biraz daha genişletilerek aynı anda iki enstruman kullanılabilir. VATS da maliyet stapler kullanımına bağlı olarak artmaktadır. 2. Uygun genişlikte posterolateral torakotomi yalnızca VATS dan açığa dönülmesi gereken durumlarda uygulanmalıdır. Aksiller torakotomi de VATS imkanı ve tecrübesi olunmayan durumlarda tercih edilen yöntem olmalıdır. VATS daki avantajları olduğu gibi maliyeti de VATS a göre daha düşüktür. Aksiller torakotomide cerrahi işlemler daha kolay yapılabilmekte ve stapler kullanılsa bile maliyet VATS a göre yine de daha düşüktür. Hatta aksiller torakotomi VATS la eşdeğerde ve bazı yönlerden daha üstündür bile denilebilir. Zira plevral abrazyon ve plörektomi daha kolay uygulanırken, bül saptandığı durumlarda stapler yerine bül ligasyonu bile 45

uygulanılabilir. Ayrca çift lümenli endotrakeal entübasyon da gerekli değildir. 3. PSP tedavisinde plevral abrazyon ve apikal plörektomi en sık kullanılan cerrahi işlemlerdir. Plevral abrazyon gaz tampon veya küçük bir mesh parçasıyla yapılabilir. Olabildiğince geniş yapılmalıdır. Plörektomi ise apikal parietal plevra ile sınırlı tutulmalıdır. Hem komplikasyona neden olmamak hem de ilerde olabilecek akciğer ameliyatlarında sorun yaşanmaması açısından önemlidir. Özellikle VATS da akciğerin apeksi akciğer şişirilirken dikkatlice gözden geçirilmelidir, akciğer sönükken apeksdeki küçük bül ve blebler gözden kaçabilir. Ayrıca alt lob süperior segmente göz atılması ihmal edilmemelidir. Bül veya bleb saptanması durumunda wedge rezeksiyon uygulanmalıdır. 4. PSP da ilk atakta tüp torakostomi mi yoksa direkt VATS mı uygulanması gerektiği konusu tartışmaya açılmalıdır. PSP lı hastaların çoğunlukla 2. ya da 3. dekatta oldukları, nüks ihtimalinin ilk 2 yıl içinde ¼ ve daha fazla oranında olduğu göz önünde tutulursa bu konu oldukça önem kazanır. İlk atakta VATS uygulanmasının genel anestezi uygulanması dışında hiçbir riski yoktur. Hasta böylece hem lokal anestezi ile tüp torakostomi uygulamasının rahatsızlık verici 46

işleminden kurtulunacak, hem akciğer endokamera ile daha iyi visualize edilip incelenecek hem de PSP ın en önemli sorun olan nüks problemi de ortadan kaldırılabilecektir. Fakat yine de şimdilik ilk atakta lokal anesteziyle tüp torakostomi uygulaması pratikte geçerliliğini sürdürmeye devam etmektedir. Bu konuda randomize ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 5. PSP hastalarında HRCT gerekliliği de tartışma konularından birisidir. Biz tüp torakostomi uygulanan ve akciğeri ekspanse olan hastalarda, hastanede yatarken HRCT çekilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Böylece her iki akciğer parankimi gözden geçirilir, bül saptandığında hasta taburcu edilmeden ve dreni varken operasyon kolaylıkla uygulanılabilir. HRCT hasta taburcu edildikten sonraki ilk kontrolde de çektirilebilir. HRCT si normal olarak değerlendirilen vakalarda nüks ihtimali daha azdır. 47