Torakotomiyle Sağaltılan Primer ve Sekonder Spontan Pnömotoraks Hastalarının Karşılaştırılması ve Torakotominin Değeri

Transkript

1 Torakotomiyle Sağaltılan Primer ve Sekonder Spontan Pnömotoraks Hastalarının Karşılaştırılması ve Torakotominin Değeri Akın Eraslan BALCI, Nesimi EREN, Şevval EREN, Refik ÜLKÜ, Erdoğan CEBECİ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, DİYARBAKIR ÖZET Spontan pnömotoraks (SP) ın tedavisinde tartışmalar sürmektedir. Bu seride torakotomiyle tedavi edilen SP lerin sonuçları değerlendirilmiştir yılları arasında yatırılan 205 primer spontan pnömotoraks (PSP) lı, 112 sekonder spontan pnömotoraks (SSP) lı 317 hastadaki 369 SP atağı incelendi. PSP ve SSP deki yaş ortalaması sırasıyla 32.6 ± 8.7 ve 58.6 ± yıldı. PSP li 45, SSP li, 35 olmak üzere, opere edilen 80 hastadaki ameliyat yöntemleri bül ligasyonu, bül eksizyonu, apikal plörektomi, plevral abrazyon ya da plevral tent olmuştu. En sık cerrahi endikasyon rekürrens SP idi. Tüp torakostomisinden sonra rekürrens PSP de %17, SSP de %20.5, operasyon sonrası ise %2.85 idi. SSP hastalarında operasyon oranı, operasyonun süresi, postoperatif hava kaçağı ve toraks dreninin süresi, hastanede kalış süresi, morbidite ve mortalite daha fazlaydı. Operasyon SSP hastalarında PaO 2 değerinde anlamlı bir artışa neden olurken, PSP hastalarında anlamlı artış yapmaz. Torakotomi düşük morbidite, mortalite ve kısa hastanede kalış süresiyle hem PSP hem de SSP hastalarında etkin ve güvenilir tedavi sağlar. ANAHTAR KELİMELER: Spontan pnömotoraks, torakotomi SUMMARY PRIMARY AND SECONDARY PNEUMOTHORAX PATIENTS TREATED WITH THORACOTOMY AND VA- LUE OF THE THORACOTOMY Debates about treatment of spontaneous pneumothorax (SP) continues. Results of SPs treated on by thoracotomy had been evaluated here. Between years, 317 patients who had 369 SP attacks, 205 PSP and 112 SSP of them, had been reviewed. Mean age was 32.6 ± 8.7 in PSP and 58.6 ± years in SSP. Operative methods were bullae ligation-excision, apical pleurectomy, pleural abrasion or pleural tent application in 80 total patients operated on, 35 SSP, 45 PSP. Most frequent operative indication was recurrence. Recurrence rates were 17% in PSP, 20.5% in SSP after thoracotomy and 2.85% after operation. Operation rates, operative time, postoperative air leaks and drainage time, hospital stay, morbidity and mortality rates were high in SSP than PSP patients. By operation, PaO 2 increases in SSP but PSP. Thoracotomy achieves effective and dependable treatment with lower morbidity, mortality and fewer hospital stay each PSP and SSP patients. KEY WORDS: Spontaneous pneumothorax, thoracotomy 298

2 Torakotomiyle Sağaltılan Primer ve Sekonder Spontan Pnömotoraks Hastalarının Karşılaştırılması ve Torakotominin Değeri GİRİŞ Spontan pnömotoraks (SP) ın kesin tedavisinde torakotomi yaklaşımının etkinliği, her ne kadar alternatif yöntemler ileri sürülse de, devam etmektedir. Ancak torakotominin endikasyonları ve yapılan hangi işlemin daha etkin olduğu konusunda tartışmalar vardır. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), kısa hastane süresi, düşük morbidite, hasta tarafından daha fazla kabul edilebilirlik ve rekürrens oranının düşük olması gibi avantajlarının yanında, gereğinde plöredez uygulama kolaylığı gibi nedenlerle de torakotomiye alternatif olmuş ve SP tedavisinde yeni ufuklar açmıştır (1-3). Bu çalışmada torakotomiyle tedavi edilen pnömotoraks hastalarımızdan elde edilen sonuçlar incelenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Onbeş yıllık bir periyodu oluşturan yılları arasında, primer spontan pnömotoraks (PSP) lı 205 ve sekonder spontan pnömotoraks (SSP) lı 112 olmak üzere, toplam 317 hastadaki 369 SP ye ait hastane ve poliklinik kontrol kayıtları, retrospektif olarak incelendi. Hastaların 237 si tek atak, 65 i ise rekürren atak geçirmişlerdi. Rekürrens hastalıklılardan 2 si 3, kalan 63 ü 2 SP atağı geçirmişti. Rekürrens SP hastalarının %59 u ilk atak sırasında görülmemişti. Aktif tüberkülozu olan 17, dev bül nedeniyle cerrahiye refere edilmiş 8 ve SP nin az görüldüğü, 15 yaşın altındaki grupta olan az sayıda hasta çalışmaya alınmadı. Dev bülü olan hastalarda pnömotoraks meydana gelmemişti. Balgam tetkikinde asite dirençli basil saptanan ve/veya tüberküloz tedavisi gören hastalar aktif tüberkülozlu kabul edildi. Aside dirençli basil saptanmayan, tüberküloz tedavisi almayan ve 40 yaşından büyük eski tüberkülozlu bir hastadaki pnömotoraks atağı, SSP olarak değerlendirildi. Primer spontan pnomotoraks hastalarında en sık semptom göğüs ağrısıydı. Toplam 205 hastanın 4 ü hariç hepsi erkekti. Yaş ortalaması 32.6 ± 8.7 (16-42) olup %86 sı yaşları arasındaydı. Operasyon oranı %21 (45/215) oldu. SSP li 112 hastadaki en sık semptom dispneydi. Hastalardan 7 si kadın, 105 i erkekti. Yaş ortalaması 58.6 ± 10.1 (32-76) olup %83 ü yaşları arasındaydı. Operasyon oranı %31.2 (35/112) idi. SSP grubunda bronkojenik kanserli 9, malign mezotelyomalı 6, eski tüberkülozlu 4 ve sarkoidozlu 1 hasta vardı. Kalan 92 hasta ise kronik obstrüktif akciğer hastasıydı (KOAH). Ameliyat edilen 80 hastada (45 PSP, 35 SSP) uygulanan yöntemler bül ligasyonu, bül eksizyonu, apikal plörektomi, plevral abrazyon ya da plevral tent olmuştu. Operasyon öncesi ve sonrası kan gazları analizi yapılarak, arteryel oksijen basınçları kaydedildi. Ortalama izlem süresi 19.8 ± 9.13 (6-44) aydı. Hastaların %69 unda izlem süresi minimum 18 ay (l.5 yıl) idi. Takipler poliklinik kontrolü ve telefon görüşmeleriyle yapıldı. İstatistiksel analizde student s t-testi kullanıldı, p< 0.05 ise fark anlamlı kabul edildi. Cerrahi Endikasyonlar Primer spontan pnömotoraks hastalarının %77.8 (35/45) i rekürrens, 6 (%13.3) sı ekspansiyon kusuru ya da uzamış hava kaçağı, 2 (%4.4) si yüksek riskli meslek, 2 (%4.4) si de ampiyem nedeniyle opere edildi. Ampiyemli hastalarda, uzun süren toraks tüp drenajı ampiyeme neden olmuştu. Rekürrens SP hastalarının 2 si kontralateral rekürrensliydi. Sekonder spontan pnömotoraks olup ta opere edilen 35 hastadaki endikasyonlar da şöyleydi; 23 (%65.7) rekürrens, 10 (%28.5) ekspansiyon kusuru ya da uzamış hava kaçağı, 2 (%5.7) büllöz akciğer hastalığı. Operasyon Tekniği Hastalar standart lateral decubitus pozisyonunda operasyona alındılar. Operasyon odasında, torakotomiden yaklaşık 1 saat önce hastalara intravenöz yolla 1. ya da 2. kuşak sefalosporin grubu antibiyotik ile infeksiyon profilaksisi uygulandı. Profilaksi, postoperatif 4. güne kadar sürdürüldü. Ameliyat edilen 80 hastadan 59 unda standart posterolateral torakotomi, 21 inde aksiller torakotomi insizyonu kullanıldı. Posterolateral torakotomi, ameliyat sahasına daha iyi hakim olunduğu ve plevral tent uygulaması daha kolay yapılabildiği için tercih edilmiş olmakla birlikte; son 5 yıldır yerini aksiller torakotomiye bırakmıştır. Posterolateral torakotomi uygulanan olgularda 5., aksiller torakotomi uygulanan olgularda ise 4. interkostal aralıktan toraksa girildi. Akciğer göğüs duvarından serbestleştirildikten sonra, parankimdeki hava kaçağının yeri ve diğer büller bulundu. Kaçağa neden olan perfore bül ve diğerleri eğri klemplerle, sağlam parankimden 3-4 mm alınarak tutuldu. Klempin üzerinden hastalıklı akciğer dokusu eksize edildikten sonra, parankim over-and-over tekniği ile 3/0 vicryl ya da ipek kullanılarak sütüre edildi. Bu işlemler sırasında akciğer orta derecede ekspanse tutuldu (

3 Balcı AE, Eren N, Eren Ş, Ülkü R, Cebeci E. cmh 2 O hava basıncı). Ardından basınç arttırılarak (25-30 cmh 2 O), şırıngayla verilen serum fizyolojik içinde hava kabarcıkları bakılmak suretiyle, parankimden hava kaçağı olup olmadığı araştırıldı. Cerrahın tercih etmemesi nedeniyle, mekanik stapler araçları kullanılmadı. Kas koruması yapılan olgularda cilt altına Hemovac dreni koyuldu. Bunun nedeni, kas koruması yapılan hastalarda postoperatif erken dönemde cilt altında serözite birikimini daha sık görmemizdir. Posterolateral insizyon kullanılmışsa apekse ve diyafragma üstüne 2 adet, aksiller insizyon kullanılmışsa 1 adet göğüs tüpü kondu. Apeks drenine cmh 2 O negatif basınç uygulandı, eğer hava kaçağının arttığı görülürse suction kesildi. Epidural kateterle postoperatif analjezi 11 hastada uygulandı. Diğer bütün hastalarda, nonnarkotik nonsteroid analjezikler rutin olarak kullanıldı. Hava kaçağı kesildikten sonra üst, 24 saatlik drenaj miktarı 50 cc nin altına düştükten sonra da alt dren çekildi. SONUÇLAR Ameliyat edilen bütün hastaların ilk tedavileri göğüs tüpüyle yapılmıştı. Göğüs tüpü ile tedavide PSP hastalarında rekürrens oranı %17 (35/205), SSP hastalarında ise %20.5 (23/112) olmuştu. Üçüncü rekürrens ise 2 hastada görülmüştü. Bunlardan birinin 2. rekürrensinde bül ligasyonu ve plevral abrazyon yapılmıştı. Kontralateral rekürrens oranları PSP de %1 (2/205), SSP de ise %0.9 (1/112) bulundu. Bu 2 oran arasında anlamlı bir fark yoktu. Hiçbir hastada intraoperatif ölüm görülmedi. Operasyon süresi (hastanın anestezi aldığı süre) ortalama 65.6 ± 9.7 (51-92) dakika idi. Komplikasyonlar Bir hastada ciddi morbidite nedeni olarak postoperatif hematom görüldü ve 3. günde hasta reoperasyona gitti. Beş hastada ekspansiyon kusuru ve uzamış hava kaçağı görüldü. Bu hastaların 2 si KOAH - dı. Büllöz akciğeri olan diğer bir hastaya, ekspansiyon kusurunu gidermek için, ilave apikal dren takıldı; diğer 2 si suction ile tedavi edildi. Sekiz hastada yara infeksiyonu ortaya çıktı. Kültürlerde 3 ünde Staphylococcus aureus, 2 sinde Escherichia coli üredi. Kültür antibiyograma göre yapılan antibiyotik tedavisi ve sık yapılan günlük pansumanlarla infeksiyon düzeldi. Dört hastada postoperatif filmlerde posterior sinüs kapalılığı gözlendi. Üçü 3-4 gün içinde spontan olarak rezorbe oldu. Bir hastada postoperatif 5. güne kadar sinüs kapalılığı devam etti; 4. ve 5. günlerde spontan olarak toplam 250 ml drenaj olduktan sonra düzeldi. Minör morbidite nedenleri olarak minimal yara ayrılması, grafilerde küçük hava-sıvı seviyeleri ve omuz ağrısı görüldü, bunlar müdahalesiz kendiliğinden düzeldi (Tablo 1). SSP rekürrensi nedeniyle bül ligasyonu yapılan bir hastada, ameliyattan 21 ay sonra nüks görüldü. Torakotomi yapıldığında ilk operasyonda ligatüre edilenlerin dışında, başka bir bülden hava kaçağı saptandı ve bül eksizyonunun ardından plevra tenti yapıldı. Ortalama 19.8 ± 9.13 aylık takip süresi içinde başka nüks görülmedi. Kontralateral (sağ) rekürrens nedeniyle bül eksizyonu yapılan 1 hasta, postoperatif 22. günde solunum yetmezliği nedeniyle öldü. Bu hasta 53 yaşında SSP hastasıydı ve 3 yıl önce sol pnömotoraks nedeniyle bül ligasyonu yapılmıştı. Opere edilen SSP hastalarıyla PSP hastaları arasında karşılaştırma yapıldığında, SSP hastalarında hava kaçağı ve toraks dreninin süresi ve hastanede kalış süresi daha fazlaydı. Ayrıca SSP hastaları, PSP hastalarından daha fazla operasyona gitmektedir (%22 ye karşılık %31.2). Operasyon öncesi arteryel po 2 değeri, SSP hastalarında, PSP hastalarından daha düşüktür (p< 0.05). Operasyon SSP hastalarında PaO 2 değerinde anlamlı bir artışa neden olurken (62.31 mmhg dan mmhg ya; p< 0.05), PSP hastalarında anlamlı artış yapmaz. SSP hastalarında PaO 2, operasyondan sonra da PSP hastalarından daha düşük kalmaya devam eder (p< 0.05) (Tablo 2). Postoperatif mortalite, morbidite ve ameliyat süresi SSP hastalarında daha fazladır. TARTIŞMA Cerrahi tedavi, büllöz akciğer kısmının çıkarılması ve plevral yapışmanın indüksiyonuna dayanır. Endikasyonları ise persistan hava kaçağı, rekürrens ve kontralateral SP, simultan bilateral SP ya da yüksek riskli mesleklerdir. Tablo 1. Postoperatif komplikasyonlar. Komplikasyonlar Sayı Hematom 1 Ekspansiyon kusuru 5 Yara infeksiyonu 8 Sinüs kapalılığı 4 Diğer

4 Torakotomiyle Sağaltılan Primer ve Sekonder Spontan Pnömotoraks Hastalarının Karşılaştırılması ve Torakotominin Değeri Tablo 2. PSP ve SSP hastalarının karşılaştırılması. SSP (n= 35) PSP (n= 45) p değeri Yaş 58.6 ± yıl 32.6 ± 8.7 yıl 0 Operasyona gitme oranı %31.2 %22 - Operasyon sonrası rekürrens %2.85 (1 olgu) Yok - Operasyon mortalitesi %2.8 (1 olgu) Yok - Hava kaçağı süresi 2.54 ± 3.22 gün 1.35 ± 0.95 gün 0.02 Toraks dreninin süresi 5.12 ± 3.11 gün 2.95 ± 1.51 gün Hastanede kalış süresi 7.9 ± 1.97 gün 5.04 ± 0.61 gün 0 Operasyon öncesi PaO ± 8.13 mmhg 83 ± 6.12 mmhg Operasyon sonrası PaO ± 9.12 mmhg 88 ± 7.09 mmhg 0.04 Operasyon süresi 54 ± 8.9 dakika 63 ± 8.5 dakika 0.04 Spontan pnömotoraksa neden olan küçük veziküller hemen daima akciğerin apeksinde bulunduğundan, hastalıklı akciğer kısmının eksizyonuyla beraber yapılan sınırlı bir apikal plevrektominin, rekürrenslerin kontrolünde yeterli olacağı söylenmektedir; ayrıca aksiller yaklaşımın iyi bir ekspojur sağladığı ve kozmetik olarak daha iyi olduğu da savunulmaktadır. Morbidite az ve hastanede kalış süresi kısa olmakla birlikte, bu ameliyatla az da olsa rekürrens olabilmekte ve şiddetli hemorajiler görülebilmektedir. Ancak daha az agresiv bir yöntem olarak, oskültasyon üçgeninden küçük bir interkostal insizyonla, büllerin ligasyonu ve plevral abrazyonun yeterli olduğu da iddia edilmektedir (4). SP ye neden olan büller genellikle apekste olsa da, akciğerin değişik bölümlerinde olabilen büller için, bu yöntemin kullanımı oldukça sınırlı olabilir. Üstelik bül eksizyonuyla beraber yapılan plevral abrazyonda %12.5 gibi yüksek rekürrens oranları da olabilmektedir (5). Tam plörektomi yapılan olgularda kanama miktarı ortalama 391 ml dir (6). Serimizde kanama miktarı ortalama 190 ml olup, SSP ve PSP arasında fark yoktur. Elektif plevraktominin daha sonraki torasik operasyonları zorlaştırabileceği de ileri sürülmüştür (4). Operasyonla tedavinin, morbidite ve hastane süresini arttırmadığı bildirilmiştir (7). SSP hastalarında morbidite, mortalite ve hastane de kalış süresi daha fazladır. Postoperatif mortalitenin SSP hastalarında %50 (12/24) olabileceği bildirilmiş olsa da, bu durumdan yüksek oranda altta yatan tüberküloz, akciğer kanseri ve pnömoninin sorumlu olduğu düşünülmelidir (5). Bizim hasta grubumuzun çoğu KOAH lı hastalardır; tüberkülozlu hasta yoktur. Ameliyat edilen PSP hastalarında mortalite yoktur; tüm hastalarda %1.25 (1/80); SSP hastalarında %2.8 (1/35) olmuştur. Operasyonla SSP hastalarının PaO 2 basınçları anlamlı olarak artar; ancak PSP hastalarından daha düşük kalmaya devam eder. Tüp drenajıyla tedavi edilen hastalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (8). Primer spontan pnömotoraks altta yatan bir akciğer hastalığı olmadan görülür. SSP ise KOAH, tüberküloz, sarkoidoz, kistik fibroz, akciğer kanseri gibi bir akciğer hastalığının komplikasyonudur. Komplike pnömotoraks; tüp drenajına rağmen hava kaçağı uzayan ve/veya rekürrens pnömotorakslara denir. Rekürrens, ilk atağın tedavisinden 30 gün geçtikten sonra ortaya çıkan pnömotorakstır. SP atakları, önceden herhangi bir belirti ya da neden olmaksızın aniden görülür. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her yıl yeni olgu görülmektedir (9). İngiltere de her yıl 1 milyon kişiden 78 i SP atağı geçirmektedir. Japonya da hava kirliliğinden ötürü insidansının artmakta olduğu bildirilmiştir (10). Ailesel pnömotoraks çok nadir görülür ve kalıtım şekli henüz aydınlatılmamıştır; en son 11 kişilik bir ailenin 4 ferdinde, 2 soy boyunca otozomal dominant geçen 5 SP atağı bildirilmiştir (11). İnsidansı %0.4-1 olan ve klinik olarak önemi olmayan azigos lobunun, SP oluşumunu engellediği ileri sürülmekle beraber, azigos loblu hastada da görülebilmektedir (12). Küçük çaplı kateter kullanımı, kısa dalga diatermisi, VATS daki ilerlemeler, sklerozan ajanların daha etkin şekillerde kullanımı ve alttaki akciğer hastalığı- 301

5 Balcı AE, Eren N, Eren Ş, Ülkü R, Cebeci E. nın bilgisayarlı tomografi ile skorlanması gibi gelişmeler, SP de torakotomi yaklaşımından uzaklaşılmasına neden olmuştur (2,13-18). Bu yöntemlerle alınan sonuçların karşılaştırılması gerekmektedir (19). Video yardımlı cerrahiyle yapılan SP tedavisinde, öne sürülen avantajlara karşın, torakoskopiyle torakotominin karşılaştırıldığı kontrollü, randomize çalışma sayısı çok azdır (19,20). VATS ile tedavide, ister PSP isterse SSP olsun, ameliyat süresi uzundur (ortalama 168 dakika); buna rağmen persistan ya da rekürrens pnömotoraksın tedavisinde, direkt ya da video yardımlı torakoskopinin değeri büyüktür ve rutin tedavinin bir parçası olmalıdır (19,21,22). Zira SP nin VATS ile tedavisi sırasında, torakotomiye dönme ve komplikasyon oranları düşüktür (sırasıyla %4.6 ve %2.3) (15). Fakat torakotominin, rekürrens önleme, düşük morbidite ve mortalite gibi unutulmaya başlamış görünen yararlarının da vurgulanması gerektiği söylenmiştir (19). Toraks tüpü uygulanan olgularda, tetrasiklin plöredeziyle de %18.8 lik bir rekürrens oranı bildirilmiştir; ayrıca yer yer çok yoğun ve aşırı skarlara neden olurken, yer yer de yetersiz adezyonlara yol açabilir (5). Tek başına gözlem, iğne aspirasyonu ya da kateter gibi yöntemler, etkin ve rekürrensi önleyen yöntemler olmadığından, SP nin kesin tedavisini sağlamazlar. Torakotomi de düşük morbidite, mortalite ve kısa hastanede kalış süresine sahiptir ve hem PSP hem de SSP hastalarında etkin ve güvenilir tedavi sağlar (19). Torakotomiyle eksplorasyon olanağı daha geniştir, dolayısıyla lezyonlara daha geniş sahada ve daha etkin bir müdahale imkanı vardır. Radyolojik olarak ya da VATS sırasında gözden kaçan lezyonlar ve büller daha iyi saptanabilir. KAYNAKLAR 1. Passlick B, Born C, Haussinger K, Thetter O. Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;65: Naunheim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: Waller DA. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the management of spontaneous pneumothorax. Editorials. Thorax 1997;52: Deslauriers J, Beaulieu M, Després JP et al. Transaxillary pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1980;30: Tanaka F, Itoh M, Esaki H et al. Secondary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993;55: Weeden D, Smith GH. Surgical experience in the management of spontaneous pneumothorax, Thorax 1983;38: Granke K, Fischer CR, Gago O. The efficacy and timing of operative intervention for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1986;42: Safa N, Çakan A, Akdağ Ş ve ark. Spontan pnömotoraks sonuçlarının kantitatif olarak değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000;11: Melton LJ, Hepper NGG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County. Minnesota: Am Rev Respir Dis 1979;120: Matsuura Y, Nomimura T, Murakami H et al. Clinical analysis of re-expansion pulmonary edema. Chest 1991; 100: Morrison PJ, Lowry RC, Nevin NC. Familial primary spontaneous pneumothorax consistent with true autosomal dominant inheritence. Thorax 1998;53: Sadikot RT, Cowen ME, Arnold AG. Spontaneous pneumothorax in a patient with an azygos lobe. Thorax 1997;52: Conces DJ, Tarver RD, Grew WC et al. Treatment of pneumothorax utilizing small caliber chest tubes. Chest 1988;94: Ma Y, Li J, Liu Y. Short wave diathermy for small spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52: Cardillo G, Facciolo F, Giunti R et al. Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: A 6- year experience. Ann Thorac Surg 2000;69; Sekine Y, Miyata Y, Yamada K et al. Video-assisted thoracoscopic surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange in spontaneous pneumothorax patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg 1999;16: Kennedy L, Sahn SA. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994; 106: Mitlehner W, Friedrich M, Dissmann W. Value of computer tomography in the detection of bullae in patients with primary spontaneous pneumothorax. Respiration 1992;59: Baumann MH, Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax. A more aggressive approach? Chest 1997;112: Waller DA, Forty J, Morritt GN. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1994;58: Lang-Lazdunski L, de Kerangal X, Pons F, Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: One stage treatment by bilateral videothoracoscopy. Ann Thorac Surg 2000;70: Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax. Experience with 1, 199 patients. Chest 2000;117: Yazışma Adresi Akın Eraslan BALCI Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı 21280, DİYARBAKIR 302