Pnömotoraks Tanım Akciğerler ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesine pnömotoraks denilmektedir.

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Pnömotoraks Tanım Akciğerler ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesine pnömotoraks denilmektedir."

Eser Karakuş
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Pnömotoraks Tanım Akciğerler ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesine pnömotoraks denilmektedir. Primer spontan pnömotoraks (PSP); uzun, ince, yaş aralığındaki erkeklerde daha sıklıkla gözlenmekte olup 40 yaşından sonra çok nadirdir. Sigara içimi primer spontan pnömotoraks riskini artırmaktadır. Sekonder spontan pnömotorakslar (SSP); akciğer hastalıklarının artışına bağlı olarak sıklıkla yaş civarında pik yaparlar. Sınıflama 1. Spontan Pnömotoraks a. Primer: Belirgin bir akciğer hastalığı yoktur b. Sekonder: belirgin bir akciğer hastalığının komplikasyonu olarak gelişir i. Hava yolu hastalığı ii. KOAH iii. Akciğer enfeksiyonları iv. İnterstisyel akciğer hastalıkları v. Bağ dokusu hastalıkları vi. Malignite vii. Torasik endometriozis (Katameniyal) Göğüs Cerrahisi Ersin Sapmaz 2. Edinsel Pnömotoraks a. Travmatik Pnömotoraks i. Penetran toraks travmaları ii. Künt toraks travmaları 99 1

Sigara içimi primer spontan pnömotoraks riskini artırmaktadır. Sekonder spontan pnömotorakslar (SSP); akciğer hastalıklarının artışına bağlı olarak sıklıkla 60-65 yaş civarında pik yaparlar.

2 iii. Barotravma b. İyatrojeik Pnömotoraks i. Transtorasik ya da transbronşiyal akciğer biyopsisi ii. Santral venöz kateter uygulaması iii. Torasentez ya da plevral biyopsi İnsidans, Rekürrens ve Mortalite PSP görülme oranı erkeklerde yıllık 18-28/ iken kadınlarda bo oran 1.2-6/ dir. PSP larda gözlem, aspirasyon ya da toraks tüpü uygulaması sonrası pnömotoraksın nüks etme olasılığı %30 civarındadır. Nüks sonrası ikinci nüks oranı ise %67 lere çıkmaktadır. PSP ve SSP larda nüks önleyici işlem uygulanmamış hastalarda, nüks genellikle hasta takibinin ilk 6. ayı ile 2. yılı arasında olmaktadır. Rekürren pnömotorakslar için pulmoner fibrozis, astenik yapı, genç yaş, >60 yaş, sigara içimi ve artmış yükseklik/kilo oranı bağımsız risk faktörlerini oluştururken; toraks CT de büllöz yapı gözlenmesi tek başına rekürrens için risk faktörü sayılmaz. Sınırlı akciğer rezervleri nedeniyle SSP lı hastalarda pnömotoraks nedeniyle ölüm 3,5 kat daha fazla olduğundan nüksün önlenmesi önem arzetmektedir. PSP nedeniyle ölüm oranları erkeklerde %0.09 ve kadınlarda %0.06 iken SSP lı hastalarda bu oran erkeklerde %1 ve kadınlarda %3 civarındadır

PSP larda gözlem, aspirasyon ya da toraks tüpü uygulaması sonrası pnömotoraksın nüks etme olasılığı %30 civarındadır. Nüks sonrası ikinci nüks oranı ise %67 lere çıkmaktadır.

3 Etyoloji ve Fizyopatoloji PRİMER SPONTAN PNÖMOTORAKS - PSP patofizyolojisi halen belirsizliğini korumaktadır. En sık sebebinin apikal subplevral blebler olduğu düşünülmektedir. - Erkeklerde 6 kat fazla ve genelde 20 li yaşlarda görülür. - Tipik olarak; genç, astenik, uzun boylu kişilerde gözlenir. Sigara içme öyküsü olanlarda risk daha fazladır. - Akciğerler sağlam olduğundan pnömotoraksa daha dayanıklı olup bazen sadece gözlem yeterli olabilmektedir. Sekonder Spontan Pnömotoraks - SSP ta genelde altta yatan bir hastalık (Bkz. Sınıflama) mevcuttur. - SSP a en sık olarak KOAH, kistik fibrozis ve astma gibi hava yolu hastalıkları yanında pnömosistis karini, tüberküloz ve nekrotizan pnömoni gibi enfeksiyonlar sebep olmaktadır. Ülkemizde pulmoner tüberkülozda SSP nedenleri arasında üst sıralarda yer almaktadır. - Altta yatan patoloji nedeniyle pnömotoraksa torleransları düşük olup, erken dönemde müdahale gerektirir. - Katameniyal pnömotoraks, >25 yaş kadınlarda menstrüasyonun 2. veya 3. gününde periyodik olarak gözlenir. Genellikle pnömotorakslar küçük olup daha çok sağ tarafta gözlenirler. Fizyopatolojisi 101 3

- Akciğerler sağlam olduğundan pnömotoraksa daha dayanıklı olup bazen sadece gözlem yeterli olabilmektedir. Sekonder Spontan Pnömotoraks - SSP ta genelde altta yatan bir hastalık (Bkz.

4 tam aydınlatılmamış olup, torasik endometriyozis sendromu içerisinde anılmaktadır. Akciğerde, plevrada, diyafragmada veya trakeobronşiyal ağaçta endometrium dokusunun bulunması ve pnömotoraks yanında hemotoraks, hemoptizi veya pulmoner nodüller izlenebilir. Travmatik Pnömotoraks o Penetran yada künt travmalara bağlı akciğer, trakeobronşiyal ağaç, göğüs duvarı ya da özefagus hasarına bağlı gelişir. o Havanın intraplevral aralığa geçişine göre açık ya da kapalı olarak sınıflandırılır. o Özellikle mekanik ventilatörlere bağlı artmış intraalveolar basınca bağlı olarak barotravma görülebilmektedir. İyatrojenik Pnömotoraks o En sık transtorasik iğne biyopsisi sonrası gözlenirken, bunun yanında torasentez esnasında ve subklavian kateterizasyonundan sonrada görülmektedir. o Ayrıca daha nadir olsa da plevra biyopsisi, supraklavikuler iğne biyopsisi, sinir bloklarından sonra, resüsitaysondan sonra ve trakeostomi işleminden sonrada gözlenir. Klinik Bulgular, Fizik Muayene ve Tanı Normal günlük aktiviteler sırasında ya da dinlenme esnasında, ani başlayan plevrötik ağrı ile birlik

Travmatik Pnömotoraks o Penetran yada künt travmalara bağlı akciğer, trakeobronşiyal ağaç, göğüs duvarı ya da özefagus hasarına bağlı gelişir.

5 te solunum sıkıntısı vardır. Pnömotoraksın artışına paralel olarak; taşikardi, azalmış göğüs duvarı hareketleri, perküsyonla hiperrezonans, azalmış vibrasyon torasik ve azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri gözlenebilir. SSP lı hastalarda, sınırlı kardiyopulmoner rezerv nedeniyle pnömotoraks hayatı tehdit edici bir durum oluşturur. Tansiyon pnömotoraks (TP) spontan pnömotorakslar içerisinde nadir olarak gözlenir ve tedavi edilmediği taktirde sonu ölümle bitebilir. TP da göğüs ağrısı, taşikardi, ciddi dispne, terleme, hipotansiyon ve solgunluk gözlenir. Düz akciğer röntgeninde ince visseral plevra yaprağının göğüs duvarından uzaklaşmasının gözlenmesi ile tanı konulur. SSP olan hastalarda büllöz yapı ile pnömotoraks ayrımında; pnömotoraksta izlenen visseral plevra yaprağı göğüs duvarına paralel seyrederken büllöz yapıda izlenen sınır göğüs duvarına konkav olarak izlenir. Şüphelenilen ya da akciğer röntgeninde ayırt edilemeyen pnömotorakslar için toraks CT tetkiki uygulanabilir. Çeşitli hesaplama formülleri bulunmakla beraber pnömotoraks oranı şu şekilde formülüze edilebilir: % Pnömotoraks: (Hemitoraks çapı3 - Kollabe akciğer çapı3)x100 Hemitoraks çapı

SSP lı hastalarda, sınırlı kardiyopulmoner rezerv nedeniyle pnömotoraks hayatı tehdit edici bir durum oluşturur.

6 Tedavi 1. Gözlem: Genel durumu iyi, semptomsuz ve pnömotoraks oranı <%20 (<2 cm) olan hastalara akciğer grafileri ile takip uygulanabilir. Pnömotoraksta günlük % %2.2 oranında (yaklaşık ml) emilim gerçekleşir ve emilimi hızlandırmak amacıyla (3 4 kat artar) hastalara maksimum oksijen dozu (10 lt/dk) verilir. 2. İğne Aspirasyonu: İlk kez pnömotoraks geçiren ve <%15 pnömotoraksı bulunup, gözlem yeterli gelmeyen hastalarda uygulanabilir. 16 veya 18 numaralı kanül ile midklaviküler 2. interkostal aralıktan girişim yapılır. Hava gelişi kesilene kadar aspirasyona devam edilmelidir. Kontrol grafisinde düzelme gözlenmez ise tüp torakostomi uygulanır. 3. Küçük Çaplı Göğüs Drenajı (Perkütan Drenaj): Büyük çaplı toraks drenlerine alternatif olarak Fr çaplarında kateterlerde kullanılabilmektedir. Midklaviküler hat 2. İnterkostal aralıktan ya da pektoral kas, latissimus dorsi kası ve üstte aksilladan oluşan güvenli üçgen içerisine uygulanabilir. Kateter ucuna su altı dreni yanında heimlich valf takılabilir. 4. Tüp Torakostomi: Orta ve büyük dereceli pnömotorakslarda, semp

İğne Aspirasyonu: İlk kez pnömotoraks geçiren ve <%15 pnömotoraksı bulunup, gözlem yeterli gelmeyen hastalarda uygulanabilir. 16 veya 18 numaralı kanül ile midklaviküler 2.

7 tomatik olan, tansiyon pnömotoraksı bulunan, gözlem altında pnömotoraksında artış bulunan, karşı akciğerde hastalığı bulunan hastalarda uygulanmalıdır. Güvenli üçgenden (5. 7. interkostal aralıktan), kas tabakasının en ince olduğu hattan uygulanır. 5. Cerrahi: Amaç, apikal bölgeye yerleşmiş bül ve bleblerin rezeksiyonu veya ligasyonu ile nüksü önlemek için plörodez uygulanmasıdır. Cerrahinin rekürrensi önlemedeki başarı oranı % dür. Cerrahi endikasyonlar; 7 günden fazla süren dirençli hava kaçağı Nüks pnömotoraks Bilateral pnömotoraks Diğer akciğerde pnömotoraks hikayesi olan ilk pnömotoraks Pnömonektomili hastada oluşan ilk pnömotoraksta Sağlık merkezine uzakta yerleşim gösteren hastalarda Dalgıçlar, uçak pilotları gibi basınç değişikliğine bağlı mesleki risk grubunda bulunanlar Dev bül varlığında Cerrahi tedavi olarak; medikal torakoskopi ile talk pudra uygulaması, VATS veya (mini) torakotomi ile blebektomi-plevrektomi-plevral abrazyon ve sklerozan ajan uygulaması yapılmaktadır

Cerrahi: Amaç, apikal bölgeye yerleşmiş bül ve bleblerin rezeksiyonu veya ligasyonu ile nüksü önlemek için plörodez uygulanmasıdır. Cerrahinin rekürrensi önlemedeki başarı oranı %95-100 dür.

8 Komplikasyonlar Dirençli hava kaçağı: Toraks tüpü yerleştirilmesinin ardından 48 saat sonrasında hava kaçağının kesilmeyip akciğerin ekspanse olmaması durumunda şartlara göre günden sonra cerrahi uygulanır. Pnömomediatinum: Akciğer parankimin hasarlanması sonrası çıkan havanın bronkovasküler ağaç boyunca mediastene geçmesi ile oluşur. Genellikle müdahale gerketirmez fakat progresyon gösterirse aspirasyon ya da tüp torakostomi gerekebilir. Hemopnömotoraks: Erkeklerde kadınlara göre daha fazla olup vakaların %5-10 unda gelişir. Visseral ve paryetal yapraklar arasındaki yapışıklıklara sekonder oluşmuş damarların rüptürü sonrası meydana gelir ve kanama miktarına klinik tablo ve tedavi değişir. Ortalama kanama miktarı 1012 ml olup hastaların 1/3 ünde hipovolemik şok tablosu gelişir. Tansiyon Pnömotoraks: Tek yönlü valf mekanizması vardır. Tanımlanan tüm pnömotoraks tiplerinde gelişebilir. Solunum sesleri alınmaz. Akciğer grafisinde; akciğer total kollabe, diyafram aşağı deprese, mediasten kaymış, hemitoraks ve kot aralıkları genişlemiş olarak görülür. Hayatı tehdit edici klinik tablo oluşturabilir ve o durumda acil müdahale gerekir. Subkutan Amfizem: Travma sonrası oluşmuş pnömotoraks sonrasında parietal plevrada da yır

Genellikle müdahale gerketirmez fakat progresyon gösterirse aspirasyon ya da tüp torakostomi gerekebilir. Hemopnömotoraks: Erkeklerde kadınlara göre daha fazla olup vakaların %5-10 unda gelişir.

9 tık oluşmuş ise biriken hava o aralıktan cilt altına geçerek cilt altına birikir. Tedavi, altta yatan hastalığın tedavisidir. Horner Sendromu: Mediastenin yer değiştirmesi sonrasında sempatik gangliyon tranksiyonuna bağlı olarak gelişir. Reekspansiyon Pulmoner Ödem: Kollabe olan akciğerde hemitoraksı dolduran hava veya sıvının hızlı tahliyesi sonrası meydana gelir. Ani başlangıçlı olup bilateral olanlarda mortalite %20 lere kadar çıkar. Tedavide; oksijen desteği, ekspiryum sonu pozitif basınç ile mekanik ventilasyon desteği, diürez ve hemodinamik destek uygulanır

Reekspansiyon Pulmoner Ödem: Kollabe olan akciğerde hemitoraksı dolduran hava veya sıvının hızlı tahliyesi sonrası meydana gelir.

Benzer belgeler

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir

A.B.D de her yıl yaklaşık spontan pnömotoraks vakası geliştiği rapor edilmektedir İnsidansı henüz tam olarak bilinmemektedir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 02.02.2010 Pnömotoraks : Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına hava girmesidir Künt Spontan Travmatik olabilir İyatrojenik