Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9-10 Mart 2000, stanbul, s. 53-60 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Prof. Dr. Feridun fiirin Ulafl m imkanlar n n artmas na ve büyük e itim hastanelerinde, travmal hasta için geliflmifl acil birimleri bulunmas na ra men küçük devlet hastaneleri hastalar n büyük k sm n n resüssitasyonunda önem tafl r. Bu nedenle acil birimlerde çal flan tüm hekimlerin travma resüssitasyon bilgisine sahip olmalar gerekir. TRAVMA NS DANSI ABD de nedenlere göre travmaya ba l ölümlerin da l m afla daki gibidir: Trafik kazalar %33 Di er kazalar %33 ntiharlar %l7 Cinayetler %l5 Bilinmeyen nedenler %5 Trafik kazalar Ülkemizde de da l m s ras n n bu flekilde olmas na karfl l k trafik kazalar n n yüzde pay n n daha fazla oldu unu söylemenin yanl fl olmayaca kan - s nday z. Trafik kazalar na bak nca, ölenlerin yar dan fazlas n n otomobil ve otobüs yolcular oldu u, buna karfl l k motorsiklet kazalar nda ise ölüm olas - l n n daha yüksek oldu unu görmekteyiz. Yaya ölümleri tüm trafik kazalar ölümleri aras nda %l0 luk bir yer tutmaktad r. Di er kazalar Bunlar aras nda ölümlü olanlar daha çok çocuk ve yafll grupta görülen kazalard r. En s k görülen ölümlü kaza türleri; düflmeler, bo ulmalar, yan klar, 53
fi R N, F zehirlenmeler, ateflli silah yaralanmalar, g da aspirasyonu, ifl yerinde aletle yaralanmalar, donmalar ve uçak kazalar olarak say labilir. Da l m Travmaya ba l ölümlerin üçte ikiden fazlas nüfus yo unlu u az olan bölgelerde olmaktad r. Bunun bafll ca nedenleri; yaral n n bulunmas nda, yard - m n ulaflt r lmas nda ve hastan n bir sa l k merkezine naklinde ortaya ç kan gecikmelerdir. Bu konular n çözümünde ciddi bir devlet deste inin oluflturulmas gerekmektedir. TRAVMADAN KORUNMA Yeterli bir e itim, yeterli kanuni düzenlemeler ve alt yap n n iyileflterilmesi ile mümkündür. Alt yap ya yollar n modernizasyonu, emniyet kemeri kullan m n n yayg nlaflt r lmas gibi önlemler girer. HASTANEYE KADAR OLAN MÜDAHALELER Hastan n kaza yerinden, emniyetli ve h zl bir flekilde kald r l p hastaneye yetifltirilmesi için hem gerekli becerilere, hem de imkanlara sahip olmak gerekir. Ana amaç hastan n derhal immobilize edilmesi ve zaman kaybetmeden hastaneye do ru yola ç k lmas d r. Öyle ki zaman n önemi dolay s ile IV serum tak lmas dahil di er müdahaleler yolda yap lmal d r. Bu arada yoldayken, hastan n götürülmekte oldu u hastaneye de hasta hakk nda bilgi verilir ve onlar n da haz rl kl olmalar sa lanm fl olur. HASTANE AC L NDEK MÜDAHALELER Travmal hastalarda say s z de iflik yaralanma görülebilirse de hepsinde de ortak amaç s ras ile hava yolunu açmak, solunumu ve dolafl m sa lamakt r. Bu amaçla afla daki s ra izlenmelidir: 1. Hastay getiren personel taraf ndan hastaneye bilgi verilir. Bu s rada afla daki bilgiler verilmelidir: Hava yolu aç k m d r, solunum ve nab z var m d r, fluur aç k m d r, hasta immobilize durumda m d r, yaralanma mekanizmas ve kaybedilen kan miktar nedir, gözle görülür yaralanmalar var m d r? 2. Hastay teslim almak üzere hastanede haz rl k yap lmal d r: A. Görev paylafl m yap l r mmobilizasyon Kollar ve bacaklar soyulur 54
TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Radial nabza ve TA ya bak l r ve kaydedilir Kollardan iki genifl damar yolu aç l r Laboratuar için kan al n r O- negatif kan haz rlan r Kardiak monitorizasyon yap l r B. Hayati aletler kontrol edilip haz rlan r Havayolu açma malzemeleri Kan ve s v s t c lar Suction ve transfüzyon pompalar C. Genel cerrah, anestezist, laboratuar ve radyoloji teknisyenleri haz r bekler 3. lk de erlendirme: Öncelikle letalitesi yüksek yaralara müdahale edilir. A. Havayolu Havayolu temizlenir; çene ekstansiyona getirilir, aspire edilir, parmakla temizlenebilir. fiuur bulan ksa veya kanama varsa boynu oynatmadan endotrakeal entübasyon yap lmal d r. Gerekiyorsa trakeostomi yap l r B. Solunum %100 oksijenle ventilasyon yapt r l r Toraks ve boyun kontrol edilir Trakea deviasyonu var m? Bas nçl pnömotoraks varsa i ne ile dekompresyon yap l r Gö üs hareketleri ve yaralanmalar kontrol edilir Emici gö üs yaralanmalar (varsa t kay c pansuman yap l r) Boyun ve gö üste krepitasyon Multipl kosta k r klar Sternum k r araflt r l r Pnömotoraks veya hemopnömotoraks araflt r l r Akci er sesleri oskülte edilir Endotrakeal tübün yeri kontrol edilir 55
fi R N, F Toraks dreni(leri)- 38 F haz r tutulur ve gerekirse konur Ototransfüzyon için kan al n r C. Dolafl m D fl kanama alanlar na bas nç uygulan r ki genifl damar yolu aç l r H zl bir flekilde kristaloid solüsyonu verilir Kollar kullan lam yorsa, santral kateter tak l r veya ayak bile inde safen ven cut-down yap l r Kan volümü durumunu tespit etmeye çal fl l r Radial ve karotis nab zlar kontrol edilir tansiyon ölçülür Jügüler venöz dolgunluk araflt r l r Kalp seslerinin kalitesi araflt r l r 2 L kristaloid infüzyonuna ra men hipovolemi devam ediyorsa kan infüzyonuna bafllan r; çocuklarda önce iki 20 ml/ kg bolus buna ra men stabilleflmezse 10 ml/kg kan bolus tarz nda verilir Beck triad var m araflt r l r Perikardiosentez yap l r, ekokardiogram çekilir Zaman geçirilmeden torakotomi ve perikardiotomi yap l r D. K sa nörolojik muayene Pupilla boyutlar ve reaktivitesi Ekstremite hareketlili i Glasgow koma derecesi ölçülür E. Resüssitasyon sürdürülür S v verilmesi kontrol alt nda tutulur CVP takibi için santral kateter tak l r Hamilelerde fetal kalp h z takip edilir Tüm de ifliklikler kaydedilir 4. Daha sonraki de erlendirme: Di er öncelikleri de ortaya koymak için yaralanmalar daha detayl flekilde incelenir. Travma serisi radyolojik incelemeler yap l r: AP ve lateral servikal, dik pozisyonda akci er AP, pelvis grafisi 56
TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Tepeden t rna a görüp hissederek muayene: tespit edilen problemler hemen çözümlenir Saçl deriden kanamalar varsa Raney klipleri ile durdurulur Hemotympanum Fasial stabilite Afl r epistaksis (tamponadla durdurulur) K r k difl veya çene, Delici yaralanmalar, Perineal laserasyon /hematomlar, Uretral meatusta kanama, Rektal muayenede tonus, kan ve prostat n durumu, Bimanuel vaginal muayene yap l r, Periferik nab zlar, Deformite ve aç k k r klar, Refleksler, duyu kay plar araflt r l r, Genifl çapl ( 32 F) bir mide tübü yerlefltirilir, Foley kateter tak l r, Gebelik testi yap l r, Hasta bütünü ile döndürülerek,s rt, bel ve kalçalar elle ve gözle muayene edilir Stabil olmayan k r klar /ç k klar atellenir, Tetanus profilaksisi yap l r Cerrahi konsültasyon yap larak baflka teste, IV ilaca veya acil cerrahi müdahaleye gerek olup olmad de erlendirilir Pelvik fraktür veya idrarda kan bulunmas halinde sistografi gerekiyor mu? IVP veya kontrastl abdominal CT gerekiyor mu? Diagnostik periton lavaj gerekiyor mu? Kranial CT? Nörolojik dekompresyon için IV mannitol gerekiyor mu? Medulla spinalis yaralanmas olas l na karfl IV steroid gerekiyor mu? Abdominal organ yaralanmas olas l na karfl IV antibiyotik gerekiyor mu? 57
fi R N, F Pelvik kanama için pelvik arteriogram ve embolizasyon gerekiyor mu araflt r l r. Havayolu Hasta solumuyor veya bunun için bir çaba göstermiyorsa oral veya nazal bir airway yerlefltirilmesi yard mc olabilir. Künt travmal hastalarda boyun hiçbir flekilde oynat lmamal d r. Aksi ispat edilene kadar her hastada servikal spinal yaralanman n var oldu u farzedilmelidir. fiuuru bulan k veya kapal hastalara endotrakeal entübasyon yap larak hem havayolunun aç k kalmas, hem de hiperventilasyon yap lmas sa lanm fl olur. Bu aflamada hastan n kusma olas l na karfl suction cihaz çal fl r durumda haz r bulundurulmal d r. Ciddi fasial yaralanma varsa ya krikotirotomi veya transtrakeal i ne ventilasyonu uygulanmal d r. Ajite bir hastada havayolu emniyetini sa lamak, entübasyonu korumak için küçük dozda diazepam ile birlikte succinylcholine veya vecuronium bromide ile kas paralizisi gerekebilir. Ancak bu durumda nörolojik de erlendirme yap lamayaca ndan,intrakranial kanama veya kitle olas l na karfl CT yapt r lmas gereklili i ortaya ç kar. Solunum Soluyan/entübe, %l00 oksijen verilen bir hastada boyun ve toraks muayenesine göre toraks dreni koyma gereklili i (bas nçl pnömotoraks, hemotoraks) do abilir.toraks dreninden gelen kan kaydedilir; miktar l500 ml nin üstünde ise torakotomi endikasyonu do ar. Dolafl m D fl kanama noktalar üzerine bas nç uygulan r. Ekstremitelerde kanama proksimaline tansiyon aleti yerlefltirilerek sistolik bas nc n üzerinde fliflirilir. Körlemesine klemp konmamal d r, çevre dokular zarar görebilir. Aç lan damar yollar ndan bas nç alt nda h zl bir flekilde kristaloidler verilir. Bu aflamada hava embolisi olmamas için dikkat edilmelidir.hasta geldi inde nab z yok veya 2 L kristalloid infüzyonuna ra men belirgin düzelme yoksa O Grubu Rh negatif kan verilebilir. Verilen kan ve solüsyonlar vücut s s nda olmal d r, aksi taktirde aritmilere zemin haz rlanm fl olur. Kardiak tamponad (Beck triad -derin kalp sesi, düflük kan bas nc, yüksek venöz bas nç) var, bas nçl pnömotoraks yoksa, hasta flokta ise ve s v tedavisine yan ts zsa perikardiosentez yap l r. Bu yararl olmazsa sol torakotomi ile perikard bofllu u dekompresse edilir. 58
TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Nörolojik muayene Hastan n nörolojik muayenesi dikkatli bir flekilde yap lmal ve hastan n fluur durumu Glasgow koma derecelendirmesine göre kaydedilmelidir. AC L SERV STEN SONRAK MÜDAHALELER Bu aflamada hasta ya ameliyata al n r, ya hastaneye yat r l r veya baflka bir hastaneye nakledilir. Ço u travma hastas n sevkeden küçük hastanelerde hastan n hastaneye giriflinden nakledildi i ana kadar bulunan bulgular ve yap lan tüm müdahaleler zaman belirtilerek kaydedilmeli ve epikriz halinde hasta ile birlikte yollanmal d r. Diagnostik periton lavaj yap ld ise lavaj s v s ndan da bir örnek yollanmal d r. Hastan n naklinde görevli personel IV s v verilmesi, pupilla takibi ve vital bulgular n gözlenmesi konular nda e itimli olmal d r. Hasta ile birlikte, yolda ortaya ç kabilecek nörolojik bozulmaya karfl mannitol de yollanmal d r. Gerekli olsun olmas n hastaya boyunluk tak lmal. k r klar atele al nmal, ekstremite damar yaralanmalar na karfl turnike veya pnömotik atellerle hasta immobilize edilerek transportu sa lanmal d r. TRAVMA RESÜSS TASYONUNDA ANA PRENS PLER Zaman: lk müdahaleyi yapan doktorun en büyük düflman ilerlemekte olan zamand r. Hastada bulunan ciddi kanamalar veya di er flok nedenleri hemen tespit edilip, tedavi edilmemeleri halinde öldürücü olabilirler. Bu nedenle baflar l bir ilk müdahale için haber verildi i andan itibaren zaman çok iyi kullanmak gerekir. Bafla dönülmelidir: lk müdahale s ras nda hastan n kötüleflmesi halinde ekip en bafla dönerek yeniden bafllamal d r. Detaylara dikkat edilmelidir: Yukar daki s raya uyulmal ve örne in ekstremite amputasyonu gibi dramatik yaralanmalar n dikkati da tmas na ve öncelikleri bozmas na f rsat verilmemelidir. E itimli olunmal d r: Cerrahi veya cerrahi olmayan havayolu giriflimleri, toraks tübü yerlefltirilmesi, venöz kanülasyon ve cut-down lar, Foley kateter yerlefltirilmesi, santral venöz kateter yerlefltirilmesi, mide entübasyonun mutlaka bilinmesi gerekmektedir. Bunun d fl nda acil torakotomi, diagnostik bat n lavaj ve arterial cut-down n bilinmesi de yararl olur. 59
fi R N, F fiüpheci olunmal d r: Yaralanma mekanizmas aort rüptürünü olas k l - yorsa araflt rmaktan kaçmamal d r. Yüksek h zl kazalar veya direksiyon simidi ile olan yaralanmalar bunlara örnek olabilir ve zaman kaybetmeden hastan n travma merkezine nakli gerekebilir. Masum görünen basit bir laserasyon asl nda kurflun veya delici alet yaralanmas olabilir. Sonuç olarak travmal hastaya ilk bir saatlik müdahaleler, sistemli ve telafls z bir çabuklukla ekip üyelerinin tam iflbirli i ile yap lmal d r. 60