ÇENE VE YÜZ AĞRILARI

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENE VE YÜZ AĞRILARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Heves NAZIROĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2012

İçindekiler 1. AĞRI... 3 1.1. Ağrı nedir?... 3 1.2 Ağrının amacı... 5 1.3 Basit ağrı mekanizmaları... 5 1.3.1 Nosiseptörler ve afferent sinir yolları... 6 1.4 Ağrı iletimi... 8 1.4.1 Omurilik ve beyin sapında ikili ağrı iletimi... 8 1.4.2 Ağrıda biyoşimik mediatörler... 11 1.4.3 Ağrı yansıması ve ağrı yayılması mekanizmaları... 13 1.4.4 Ağrı eşiği... 14 1.4.5 Ağrı algılanması... 15 1.5 Ağrı teorileri... 15 1.5.1 Primitif teori... 16 1.5.2 Spesifite teorisi... 16 1.5.3 Pattern ( kalıp, model) teorileri... 17 1.6 Ağrı Sınıflandırılması... 20 1.6.1 Akut ağrı... 20 1.6.2 Kronik ağrı... 22 2.ORAL VE KRANİOFASİYAL AĞRI... 24

2.1 Ekstrakraniyal yapılar... 24 2.1.1 Pulpa ağrısı... 24 2.1.2 Periapikal ağrı... 31 2.1.3 Periodontal lezyon ağrısı... 33 2.1.4 Yansıyan ağrılar... 36 2.2 İntrakraniyal yapılar... 46 2.3 BAŞAĞRILARI... 48 2.3.1 Başağrısı Sınıflaması:... 48 2.4 Vasküler yapılar... 50 2.5 Musküler yapılar... 53 2.6 Eklemsel yapılar... 57 2.7 Nörolojik yapılar... 62 2.8 Kausaljik grup... 72 2.8 Psikolojik grup... 73 2.9 Kanser Ağrıları Ve Nöroloji... 77 2.10 Transküt Sinir Uyarımı... 79 3. ÖZGEÇMİŞ..82

1. AĞRI 1.1. Ağrı nedir? Ağrı konusunda pek çok tanımlama bulunmaktadır. Aristo ağrıyı basit bir duyumsal deneyim olarak nitelendirmektense ruhun ihtirası olarak tanımlamıştır. Türk Dil Kurumu sözlüğünde ağrının karşısında Vücudun herhangi bir yerinde duyulan sürekli ve şiddetli acı yazmaktadır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Organizasyonuna (IASP) göre ağrının tanımı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan göreceli bir kavram ve özel bir duyudur. Ağrı her zaman sübjektif bir olgudur. Her birey yaşamı boyunca maruz kaldığı darbeler sonucu bu deneyimi edinir. Ağrı soyut bir kavramdır ve algılayan kişi tarafından: Kişisel acı hissini, Var olan ya da başlamak üzere olan bir doku hasarını bildiren zararlı bir stimulanı, Organizmayı zarardan koruyacak bir reaksiyon dizisini tanımlamak için kullanılır. Ağrı basit bir his değildir. Hem kaliteli olarak, hem yaygınlık olarak son derece geniş bir spektrumda incelenir. Örneğin diş ağrısı ile iğne batması arasında veya baş ağrısı ile dil yanması arasında çok fark vardır ancak hepsi ağrı başlığı altında tanımlanır. Gerçekte ağrının tam tanımını yapmak çok zordur. Ancak subjektif özelliği göz önüne alınarak Ağrı karmaşık psikolojik, fizyolojik ve sosyal deneyimlerin bütünüdür. tanımı yapılabilir. 3

Ağrıyı tanımlayabilmek için basit gruplara ayırmak mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir. - Deneysel ağrı: bilinçli yapılan bir iğne batırılması, deriyi sıkıştırmak veya diş pulpa testi en basit deneyimi olarak görülen deneysel ağrıya örnek verilebilir. Çok kısa süreli olduğundan ve hastanın isteği ile durdurulabildiğinden bu tip ağrı duyusal tepkilere neden olmaz. Ancak hastadaki uyaranı kontrol etme yetisi elinden alınırsa, kişi anksiyete ve psikolojik tepkilerle yanıt verebilir. Buna en güzel örnek gıdıklanmadır. Kişi kendini gıdıklayamaz ancak başka birinin müdahalesine tepki verir. Duygusal yanıt genellikle uyaranın kendisiyle değil, beyinde yaratılan öngörme, sezme hissi sonucu oluşur. Hastanın kontrolünün azalmasına eşlik eden uyaranın şiddetinin, süresinin artması duygusal yanıtı kuvvetlendirecektir. Dental enjeksiyonlarda hastanın aşırı tepki vermesinin sebebi de budur. - Akut patolojik ağrı: hasarlı bir diş veya kırık bir bacak akut patolojik ağrıyı doğurur. Bu tip ağrıda anksiyete, sözsel şikâyet veya fiziksel hareket gibi psikolojik ve davranışsal tepkiler görülmesi yaygındır. Bu tepkilerin nedeni ağrının bir fonksiyon bozukluğunu işaret etmesi ve her ne kadar ağrı kendini sınırlasa da hastanın ağrıyı kendi isteğiyle dindirememesinden kaynaklıdır. Bununla beraber günümüzde tıbbi, cerrahi veya dental tedaviler genellikle rahatlama sağlar, ağrı beraberindeki psikolojik ve davranışsal tepkilerle beraber ortadan kalkar. -Kronik benign ağrı: diğer ağrı tiplerinden çok daha karmaşık fiziksel ve psikolojik bir problem olan kronik ağrı, birkaç ayla birkaç yıl arasında süren, hayatı tehdit eden etiyolojisi bulunmayan ve vücudun herhangi bir yerinde lokalize olabilen ağrılardır. Kronik ağrı hem hasta hemde klinisyen için çok akıl karıştırıcı olabilir. Genellikle ağrıya neden olan faktör belirsizdir ve ağrı kendini sınırlamaz. Genellikle 4

ağrı şiddeti zaman içinde artar. Kronik ağrının görünen herhangi bir amacı ya da fonksiyonu yoktur, orijinal sebepten uzun süre sonraya kadar devam edebilir ve hem hasta hem de doktor için ağrıya karakterize ileri anksiyete, algısal bozukluk, uyumsuz ağrı davranışları ve depresyon gibi psikolojik sonuçlar ortaya çıkartır. Ağrının tedavisinde hem somatik hem de psikolojik faktörler değerlendirilmelidir. Bu hastalarda yaygın ilaç tedavisi, invaziv işlemler veya sempati tedavi için uygun olmayabilir. 1.2 Ağrının amacı Esas olarak ağrı, vücut için bir koruyucu mekanizmadır. Herhangi bir doku hasarlandığı zaman ortaya çıkar ve kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk eder. Kalça kemikleri üzerine uzun süre oturmak gibi basit aktiviteler bile, vücudun ağırlığı ile basınç altında kalan derinin kan dolaşımını azaltarak, doku hasarına ve ağrıya neden olabilir. İskemi sonucu deri ağrısı oluştuğunda, kişi bilinçsiz olarak pozisyon değiştirir. Ancak omurilik yaralanmalarından sonra görüldüğü gibi ağrı duyusu kayıplarında, kişi ağrıyı fark etmeyerek hareket etmez. Sonuçta basınç oluşan bölgelerde ülserasyonlar başlar. 1.3 Basit ağrı mekanizmaları Akut ve deneysel ağrı tipleri basit olarak nitelendirilir çünkü deneyime herhangi psikolojik faktörler eşlik etmemektedir. Günümüzdeki ağrı noröfizyolojisi hayvanlar üzerinde yapılan temel araştırmalar sonucunda anlaşılmaya çalışılmaktadır, bu çalışmalarda deneysel olarak yaratılan akut ağrı nosiseptif uyaran olarak kullanılmaktadır. Yüksek memelilerde oluşan ağrı mekanizması ile insandakinin aynı olduğu düşünülmektedir. 5

1.3.1 Nosiseptörler ve afferent sinir yolları Ağrılı veya zararlı uyaranlara duyarlı olan çevresel reseptörlere nosiseptör denir. Fiziksel ağrı vücudun hemen her dokusunda mevcut olan nosiseptörlerin (açık uçlu ağrı alıcıları) uyarılması sonucu oluşmaktadır. Bunlar ince çaplı myalinli A- Delta sinir lifleri veya myelinsiz C-liflerinin çevresel uzantılarıdır. Çıplak ve serbest sinir uçları ve mikroskobik sinir pleksuslarından oluşurlar. Nosiseptörler kendileri ile bağlantılı afferent sinir dalı ile isimlendirilirler. Pek çok tipteki uyarana hassas nosiseptörlere polimodal reseptör, hem sıcak hem de soğuk sıcaklık değişimlerine hassas olanlarına termoreseptör ve mekanik değişikliklere hassas olanlarına mekanoreseptör adı verilir. Nosiseptör uzantısı olan A-Delta lifleri şu mekanoreseptörleri içerir; saç reseptörleri, alan reseptörleri, Merkel diskleri, Ruffian sonlanmaları ve Meissner cisimcikleri ve bu lifler keskin, vurucu, zonklayıcı ve kolaylıkla lokalize olan birincil denen ağrıları, ilk hissedilen keskin ağrı daha sonra yerini C liflerinin yavaş, ağır, künt, donuk, yanıcı ve daha diffuz karakterli ikincil denen ağrılara bırakır ve götürdüğü kabul edilir. A-Delta nosiseptörleri geniş çaplı (1-6U) miyelinli liflerdir, iletim hızı yüksektir.(5-30 metre/saniye). Deriye ağrı verici bir uyaran uygulandığında hissedilen ilk ağrıdan bu reseptörler sorumludur. C lifleri küçük, miyelinsiz ve yavaş iletim hızına sahip (0,5-2 metre/saniye) sinir hücreleridir. A-Delta lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağrıyı, 1 saniye kadar sonra, C lifleri ile iletilen yavaş bir ağrı izler. Keskin ağrı hızla şahsı uyarır ve onun hasar veren uyarandan uzaklaşmasını sağlar. Diğer taraftan yavaş ağrı zaman geçtikçe daha çok artar. Nosiseptörler, organizma için zararlı olabilecek uyarılarla ekşite edilir ve afferent sinyal göndermeye başlarlar ve ağrı olayı burdan başlar. Orofasyal bölgede nosiseptörler deride, dişetinde, oral ve maksillofasyal bölgedeki müköz membranlarda, kan damarlarında, aponevrötik tabakalarda, 6

kaslarda, periostta, periodontal ligamentlerde, diş pulpasında ve dişin predentin tabakasında bulunmaktadırlar. Bu nosiseptörler birbirleriyle ilişkidedir ve dokuları potansıyel yıkıcı veya yaralayıcı uyaranlardan koruyucu görevi yapmaktadırlar. Nosiseptörlerden gelen impulslar herzaman ağrı meydana getirmez. Bunun için birçok ağrı lifinin yersel ve zamansal olarak impulsların belirli bir toplamının S.S.S. e ulaşması gerekir. Hatta sadece nosiseptörler değil, daha geniş çaplı A-Delta afferent liflerinin ya da dokunma impulslarını taşıyan afferent sinir liflerinde belirli bir eksitasyonu gerekir. Ağrılı veya ağrısız afferent impulsların omurilik ve S.S.S. ne varışı ve bunların karşılıklı etkileşimi ağrı olayının algılanmasında kritik derecede önem taşır. Periferden gelen impulslar A-Delta ve C liflerinden egemen ve yoğun ise ağrı olayı algılanır. S.S.S. de özel bir ağrı merkezi söz konusu değildir. Bunun yerine beyindeki değişik nöral sistemler arasındaki işbirliği ve karşılıklı etkileşme ağrı olayında önemli rol oynar. Nosiseptif etkinliği tetikleyen birçok endojen aljezik kimyasal da tespit edilmiştir, bu maddeler ya reseptörü direkt olarak uyarır ya da onların mekanik veya termal değişikliklere karşı hassasiyetlerini arttırarak görev yapar. Bu endojenler arasında bradikinin, histamin, potasyum iyonları, serotonin, prostaglandin E, P maddesi, asitler, asetilkolin, preteolitik enzimler ve benzerleri sayılabilir. Bu maddeler nosiseptörler çevresindeki damarlarda bulunurlar ve patolojik olay sırasında serbestlenirler. Kimyasal maddeler özellikli doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ıstırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir. Ağrı reseptörleri adapte olmazlar. Vücuttaki pek çok diğer duyu reseptörlerinin tersine, ağrı reseptörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç olmazlar. Buna karşılık bazen, özellikle yavaş, sızılı ve bulantılı ağrılarda ağrı liflerinin uyarılması ağrılı uyaran devam ettikçe artar. Ağrı reseptörlerindeki bu duyarlılık artışına hiperaljezi denir. 7

Ağrı lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe girerek, arka boynuzlardaki nöronlarda sonlanırlar. Bu bölgede de ağrı sinyallerinin beyne iletilmesinde iki sistem vardır. 1.4 Ağrı iletimi 1.4.1 Omurilik ve beyin sapında ikili ağrı iletimi Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, neospinotalamik yol ve paleospinotalamik yol olmak üzere iki yol ile beyne iletilirler. 1.4.1.1 Hızlı ağrı için neospinotalamik yol Hızlı tip A-Delta lifleri başlıca mekanik ve akut termal aprıyı iletirler. Bunalr esas olarak arka boynuzlarda lamina I (lamina marjinalis) de sonlanır. Burada neospinotalamik yolun ikinci nöronlarına uyarırlar. Bu nöronlar hemen anterior comissuradan medulla spinalisin karşı tarafına geçerek çapraz yapan uzun lifler verir ve anterolateral kolonlar içinde yukarı beyne giderler. Neospinotalamik yolun birkaç lifi beyin sapının retiküler bölgelerinde sonlanır, ancak çoğu talamusa kadar giderek, dokunma duyularını taşıyan dorsal kolon-medyal lemniskal yol ile birlikte ventrobazal komplekste sonlanır. Yine birkaçı da talamusun posterior nükleer gruplarında sonlanır. Bu bölgelerden çıkan sinyaller beynin diğer bazal bölgelerine ve somatik duysal kortekse iletilir. Sinir sisteminin hızlı ağrıyı vücutta lokalize edebilme yeteneği vardır. Hızlıkeskin tip ağrı, yavaş-kronik tip ağrıya nazaran vücudun farklı kısımlarında çok daha isabetli olarak lokalize edilebilir. Ancak hızlı ağrıda bile, eğer 10 cm 2 lik bir alanda sadece ağrı reseptörleri uyarılır ve aynı anda beraberinde dokunma reseptörleri uyarılmazsa lokalizasyon zayıf olur. Oysa dorsal kolon-medyal lemniskal sistemi uyaran dokunma reseptörleri de uyarılırsa lokalizasyon hemen hemen tam olur. 8

Glutamatın omurilikte A-Delta tipi sinir sonlanmalarından salgılan nörotransmiter olduğuna inanılmaktadır. Bu, merkezi sinir sisteminde en çok kullanılan ve etki süresi genellikle birkaç milisaniye süren eksitatör transmiterlerden biridir. 1.4.1.2 Yavaş- kronik ağrı iletimi için paleospinotalamik yol Paleospinotalamik yol daha eski bir sistem olup, ağrıyı özellikle periferik yavaş-kronik tip C lifleri ile iletir. Bazı sinyaller yine de A-Delta lifleri ile taşınabilir. Bu yolda periferik liflerin hemen hemen tamamı arka boynuzlarda Lamina II ve III de sonlanır. Dorsal kök liflerinin en lateralinde bulunan bu iki laminaya substansiya gelatinosa denir. Sinyallerin çoğu daha sonra dorsal boynuzlarda lamina V-VIII e girmeden önce ilave kısa lifi nöronlardan geçer. Burada serinin son nöronu, önce anterior comissura ile omuriliğin karşı tarafına geçen ve aynı anterolateral yol içinde yukarı beyne ilerleyen hızlı yolun lifleri ile birleşecek aksınlar verir. Araştırmacılar, omuriliğe giren C tipi ağrı lifi terminallerinin hem glutamat hem de P maddesi salgılandığını iddia etmektedir. Glutamat transmiteri, anında etki eder ve etkisi sadece birkaç milisaniye sürer. Diğer taraftan, P maddesi çok daha yavaş serbestlenir ve saniyeler hatta dakikalarca konsantrasyonunu korur. Hatta bir iğne batmasından sonra hissedilen ikili ağrı duyusunun kısmen veya tamamen glutamatın hızlı bir ağrı duyusu oluşturmasına, buna karşılık P maddesinin daha yavaş bir ağrı duyusu oluşturmasına bağlı olabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıntılar bilinmese de öyle görünüyor ki, hızlı ağrının merkezi sinir sistemine taşınmasından sorumlu nörotransmiter glutamat, buna karşılık yavaş-kronik ağrı ile ilgili olan P maddesi ( veya ilgili diğer peptidler) dir. 9

Yavaş-kronik yol paleospinotalamik yol beyin sapında genişçe bir alanda sonlanır. Liflerin yalnızca onda biri ila dörtte biri talamusa gider. Geri kalan başka üç bölgede sonlanır: (1) Medulla, pons ve mezensefalonun retiküler nükleuslarında, (2) mezensefalonun inferior ve superior kolliküllerinin derininde bulunan tektal alanlar veya (3) Sylvius yarığının çevresinde, periakuaduktal gri bölge. Beynin bu alt bölgeleri ıstırap verici tipteki ağrıların değerlendirilmesinde önemlidir. Çünkü ağrı sinyallerinin serebruma ulaşmasını bloke etmek için, mezensefalonun üstünden beyni kesilmiş deney hayvanlarında, vücudun herhangi herhangi bir bölgesinin travmatize edilmesi halinde bile gözden kaçması mümkğn olmayan ıstırap belirtileri ortaya çıkmaktadır. Paleospinotalamik yolda iletilen ağrının lokalizasyonu zayıftır. Örneğin, yavaşkronik tip bir ağrı sadece vücusun büyük bir parçasında, bir kolda veya bir bacakta lokalize edilebilir; kolun veya bacağın belli bir bölgesi işaret edilemez. Bu, yolun multisinaptik, yaygın bağlantıları ile ilgilidir ve hastaların bazı kronik tipteki ağrıların kaynağını lokalize etmekteki güçlüğünü de açıklar. 1.4.1.3 Ağrının değerlendirilmesinde retiküler formasyon, talamus ve serebral korteksin fonksiyonu Serebral kortekste somatik duysal bölgelerin tamamen çıkarılması bir hayvanın ağrıyı algılamasını bozmaz. Buna göre, retiküler formasyon, talamus ve diğer alt beyin merkezlerine giden ağrı impulsları bilinçli olarak algılanır. Bu, serebral korteksin normal ağrı değerlendirilmesinde rolünün olmadığı anlamına gelmez. Aksine, kortikal somatik duysal alanların elektrikle stimülasyonu, uyarılan noktaların yaklaşık %3 ünde şahsın hafif derecede ağrı duymasına yol açar. Ağrı algılaması prensip olarak alt merkezlerin bir fonksiyonu olsa bile korteksin ağrı niteliğini tayinde önemli bir rolü olduğuna inanılmaktadır. 10

1.4.1.4 Ağrı sinyallerinin sinirsel uyarılabilirliği harekete geçirebilme yeteneği Beyin sapının retiküler bölgelerinde ve talamusun intralaminar nükleuslarında, yavaş-ıstıraplı tip ağrının sonlandığı bölgelerdeki elektriksel stimülasyon, bütün beynin sinirsel aktivitelerinde kuvvetli bir uyarıcı etki ortaya çıkarır. Bu iki bölge beynin temek uyanıklık sisteminini bir kısmını oluşturur. Bu, şiddetli ağrısı olan kişilerin niçin uyanık kaldığını ve bu durumda uyumanın mümkün olmadığını açıklar. 1.4.2 Ağrıda biyoşimik mediatörler Ağrının başlangıcını yapan nosiseptör ve onun mikro çevresindeki kimyasal olaylar, ağrı olayının ilk adımı yaparlar. Santral sinir sisitemindeki sinaptik düzeyde ise daha çok ağrıyı inhibe eden nörokimyasal maddelerle ilişkilidir. Nosiseptörler ve bunların çevresindeki düz kaslar, kapiller, afferent sempatik sinir uçları, periferik mikroçevreyi oluştururlar. Bu çevre ağrının oluşumunda ilk adımı yapar. Bir yerde nosiseptörler, ağrılı impulsları taşıyan sinir uçlarının kemosensitif reseptörleridir. Birçok kimyasal maddenin algojenik etki yaptığı gösterilmişrie, ancak bunlardan bazılarının ağrı olayında nöromediyatör olduğundan ciddi şekilde kuşku duyulmaktadır. Bunların başlıcalarını şöyle sıralamak olasıdır: 1) Histamin 2) 5-HT (serotonin) 3) Kininler ve Bradikinin 4) Prostaglandinler Histaminler ve 5-HT; tüm periferik dokularda çok yaygın olarak bulunurlar. 5- HT, vasküler kökenli başağrıları ve vasküler ağrıların patogenezinde rol alır. Bu maddelerin mast hücreleri ve trombositlerden serbest kalışı vazodilatasyon, ağrı ve 11

inflamasyon ile birliktedir. Bu proçesin oluşmasında ise kalsiyum iyonları ve enerji gereksinimi vardır. Serotonin antogonistleri vasküler başağrılarını hafifletirken; antihistaminik ajanlar da inflmasyon ve ağrıyı azaltacak gücü taşırlar. Serotonin direkt olarak nosiseptörlerde duyarlılığı arttırma işlevi yanısıra, dolaylı olarakda algojenik madde üzerinden ağrıyı arttırıcı etkise de vardır. Kininler ve özellikle Bradikinin son derece güçlü algojenik madde ve aynı zamanda güçlü vazodilatatördürler ve inflamasyon ajanıdırlar. Kininler ağrı, inflamasyon ve vazodilatasyonu sağladıktan sonra plazma ve lenfteki kininaz enzimleri ile hızla deaktive olurlar. Nosiseptör çevresinde prostaglandinler diğer ağrı mediyatörlerinin serbest kalışı ve etkisini değiştirirler. Tek başına prostaglandinler, normal dozlarda ağrı meydana getirmezler ve diğer algojenik maddelerin etkisini arttırırlar. Prostaglandinler kompleks yağ asitleridir ve hücre içinde depolanmazlar. Bradikinin bunların serbest kalışında rol oynar. Burada anahtar durumundaki öncü madde Araşidonik asit dir. Aspirin ve benzeri analjezikler siklo oksigenaz enzimini bloke ederek Prostaglandin sentezini inhibe ederler ve böylece analjezik ve antienflamatuvar etki sağlarlar. Kortikosteroidler ise daha üst basamakta fosfolipaz-a 2 enzimini bloke ederek ağrı ve enflamasyonu giderirler. Böylece kortikosteroidler daha genel bir sentez inhibitörü rolündedirler. 12

1.4.3 Ağrı yansıması ve ağrı yayılması mekanizmaları Baş boyun bölgesindeki ağrı problemleri ile ilgilenen herhangi bir sağlık çalışanının en sık karşılaştığı durum ağrının yayılması veya yansımasıdır. 1.4.3.1 Ağrı yansıması Yansıyan ağrıda, belli bir bölgeden kaynaklandığı söylenen ağrı aslında orijinal olarak başka bir bölgede kaynaklıdır. Örneğin angına pectoris ağrısı genellikle sol kolda hissedilir. Yansıyan ağrıyı açıklamak veya anlamak için dermatom kuralını bilmek gerekir. Bu kurala göre, bir iç organdan gelen ağrı, aynı embriyonik segmentten gelişen başka bir somatik alanda hissedilir. Beyin, deneyimleri sonucu somatik uyaranlara, visseral uyaranlardan daha hassas olduğundan ağrının somatik afferent lifler tarafından innerve edilen bölgeden kaynaklandığını düşünür. Ancak bazı durumlarda iç organdan gelen ağrı lokalize edilebilir ve yansımaz. Örneğin diyaframatik pleuranın santral bölgesinden gelen sinir lifleri frenik sinirle devam eder, C3 ve C4 seviyesinde sinaps yapar. Bu bölgeden kaynaklanan bir ağrı böylece boyun bölgesinde hissedilir. 1.4.3.2 Ağrı yayılması Ağrı uyandıran birincil sebepten kaynaklanan ağrılı kas spazmları ağrı yayılmasına neden olur. Bu spazmlar ana şikâyet nedeni olabilir, başlangıçta birincil ağrı kaynağına bağlı da olsa zamanla bağımsız hale gelebilir, birincil ağrı kaynağı tedavi edildikten sonra bile devam edebilir. Bu fenomenin santral eksitatör etkiden kaynaklandığı düşünülmektedir. Belli bir süre etki eden derin bölge ağrısı, primer olanları afferent iletime katılmayan seconder iletim nöronlarını etkiler. Etkilenen nöronlar duyusal, motor veya otonomik olabilir. Eğer nöronlarduyusalda ağrısal olarak uyarılmayan bu nöronların verecekleri 13

yanıt ağrı doğurabilir; motor nöronlarda iskemiye neden olacak uzamış kas kontraksiyonu, K + iyonu birikmesi ve ağrı görülebilir; nöronlar otonomsa vazokonstriksiyon, vazodilatasyon, ödem veya terleme gibi etkiler görülebilir. Eğer kas spazmı ağrılı bir hale geliyorsa, birincil nedenden bağımsız olarak hareket etmeye başlamış demektir. Kasın kullanılması ağrı üretir ve spazmı arttırır. Bu yolla myospazm kendi kendini besler. 1.4.4 Ağrı eşiği Duyusal eşik ve ağrı eşiği terimleri, ağrı deneyimini anlamak için önemli kavramlardır. Duyusal eşik, ağrı eşiği ve ağrı reaksiyon eşiği duyusal devamlılık sürecinde bilinçli değişimlere neden olacak seviyeleri gösterir. Joy ve Barber değişik eşik değerlerini ölçmek üzere insan deneklerin parmaklarına elektrik akımı vermiştir. Deneklerin herhangi bir şey hissettiklerini söyledikleri ilk değer duyusal eşik olarak kabul edilir. Bu değer, hissetme olayını tetikleyen en düşük seviyedeki uyaran seviyesidir. Elektrik akımı arttırıldıkça his artar ve denek ağrı duyduğunu belirtir. Bu ağrı eşiği veya ağrı tanımlama eşiği denekte ağrı duyusu oluşturan en düşük uyaran seviyesi olarak tanımlanır. Nörolojik olarak A-Delta ve C lifleri ile iletilen uyaran belli bir seviyeye çıktığında ağrı algılanır. Akım şiddeti daha da arttırıldığında, belli bir seviyede denek ağrıya tahammül edemeyecek seviyeye gelir. Bu seviyeye ağrı reaksiyon eşiği denir, tahammül edilebilecek en yüksek ağrı uyaran seviyesi olarak tanımlanır. Ağrı eşiği ve ağrı reaksiyon eşiği arasındaki bölge ağrı toleransı olarak adlandırılır. Ağrı toleransı kişiden kişiye, hatta aynı insanda durumundan duruma farklılık göstermektedir. Bu da ağrı algılaması ile ilgilidir. 14

1.4.5 Ağrı algılanması Hislerin algılanamsı, ağrılı olsun ya da olmasın, sabit bir eşik değerde olamamaktadır, pek çok mantıksal ve duyusal faktöre bağımlı olarak değişmektedir. Örneğin haftalardır iğne korkusu nedeniyle tedavisini geciktiren hasta, diş hekiminin muayenehanesine geldiğinde o kadar hassas duruma gelmiştir ki, çenesine yapılan en ufak dokunuşla bile ıstırap çeler tarzda bağırır, zıplar. Bu dokunuş hastanın deneysel ağrı eşiğinin çok altında bile olsa, hasta bu uyaranı ağrılı olarak algılar. Diğer yandan hipnoz sayesinde analjezi durumunda bulunan hasta, normalde ağrı uyandıran diş çekimi veya pulpa ekstirpasyonu gibi işlemlerde hiçbir şey hissetmez. Melazk ve Scott ağrı algılanmasına etki eden hem duyusal hem de mantıksal etkenlerin bulunduğunu söylemiştir. Ağrının lokalizasyonu, kalitesi, şiddeti ve süresi duyusal faktörler arasında sayılabilir. Mantıksal değişkenler ise geçmiş deneyimler, psikolojik durum, toplumsal ve kültürel faktörler olarak sayılabilir. Anksiyete, beklenti, öneri ve hipnoz hastanın algılamasını değiştirebilecek diğer faktörlerdendir. Bazı kronik ağrı hastaları, kaşıntı, sürtünme gibi uyaranları ağrılı olarak algılayabilir, çünkü bu hasta için her uyaran hayatı ve hayat kalitesi için tehlike gibi görünmektedir. 1.5 Ağrı teorileri Ağrı mekanizmasını anlamak için yapılan çalışmalar iki konuda toplanabilir. 1. Yalnızca fizyolojik mekanizma ile ilgili yapılan araştırmalar. 2. Psikolojik mekanizmlaraın önemli olduğu çalışmalar. Ağrı ile ilgili fizyolojik mekanizmanın açıklanmasına yönelik ilk görüş spesifite teorisi, psikolojik unsurları açıklamaya yönelik ilk düşünce ise pattern teorisidir. 15

1.5.1 Primitif teori Ağrı konusunda ilk teori Aristo tarafından önerilmiştir. Aristo, ağrının bir suyudan daha çok bir duygu olduğunu ileri sürmüştür. Ağrıyı has duyusunun karşıtı, hoşnutsuzluk belirtisi olarak tanımlamıştır. 1.5.2 Spesifite teorisi Stimüle edilen ciltten spesifik bir alıcının beyin merkezine direk iletim sağladığı fikri ilk olarak Descartes tarafından ileri sürülmüştür. 19. Yüzyılda deneysel çalışmalardaki artışla birlikte Mueller, spesifik sinir enerjisi doktrinini ortaya koymuştur. Buna göre; bilgi yalnızca duyu sinirleri ile beyne iletilir ve duyunun niteliği beyinde sonlanan sinirlerin kendisi tarafından belirlenir. Sinir aktivitesi, uyarana uygun kodlanmış bilgiyi yansıtır. Mueller beş klasik duyu tanımlamıştır. Her bir tip duyu sinirini takip eden terminal bir beyin merkezinin varlığını araştırmıştır. Modern spesifite teorisinin babası Max Von Frey dir. Frey 1985 yılında, ciltte sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan özelleşmiş reseptörler olduğunu belirtmiş ve spesifik reseptör teorisini sunmuştur. Daha sonraki yıllarda anatomistler değişik dokularda spesifik reseptörleri göstermişlerdir. Bulbusta soğuk reseptörleri, ekstremite uçlarında sıcak reseptörleri, dokunma reseptörleri olan Meissner cisimcikleri ve serbest sinir uçlarında da ağrı reseptörleri gösterilmiştir. Diğer araştırıcılar bunu geliştirerek; spesifik reseptörler, spesifik periferik sinir lifleri, omurilikte spesifik ağrı yolları, talamus ve kortekste spesifik sğrı merkezlerinden oluşan bir sistem varlığını ileri sürmüşlerdir. Spesifite teorisinin 2 yanlışı vardır; (1) anatomik olarak, spesifik son organlarla spesifik duyular arasında ilişki olup olmadığı histolojik olarak desteklenmemiştir, 16

örneğin göz ile görme duyusu arasındaki ilişki. (2) psikolojik olarak duyu niteliğinin spesifik impulsları ile beyne iletildiği düşünülmüştür. Spesifik sinir impulslarının beyne iletiminde psikolojik içerik hiç düşünülmemiştir. 1.5.3 Pattern ( kalıp, model) teorileri Max Von Frey in teorisindeki yetersizlik yeni çalışmalar yapılmasını gerektirmiş ve pattern teorileri olarak adlandırılan bir grup teori ileri sürülmüştür. Goldscheider, ağrı duyusunun son ve kritik belirleyicisinin uyaranın süresi ve uyaranların toplamı olduğunu ileri sürmüştür. Bu, pattern teorilerinin temelini oluşturur ve toplama üzerine kurulmuştur. Ağrıyı uyaran sinir iletileri, ciltten algılanan duyuların arka boynuz hücrelerinde toplanması ile oluşturulur ve bu hücrelerin output u kritik bir seviyeyi aşarsa ağrı hissedilir. Bu ana düşünceden çıkan üç temel pattern teorisi ileri sürülmüştür. 1.5.3.1 Primer periferik kalıp Nonspesifik reseptörlerden gelen ve periferde oluşan stimulusların toplamıdır. Duyunun niteliği, stimulusun şiddeti ile belirlenir ve oluşturulur. Stimülasyon aşırı olduğunda ağrı duyu olarak algılanır. 1.5.3.2 İmpuls kalıbı ve santral toplama Livingstone a göre ağrı, impulsların spesifik santral mekanizmalarında toplanmasıyla oluşur. Bu fikir kausalji ve hayali ekstremite ağrısı gibi değişik kronik ağrıları açıklamakta kullanılabilir. Periferindeki reseptörlerin anormal uyarılması (travmatik bölge), kendi kendini uyaran sinir devreleri oluşturur veya omuriliğin arka boynuzundaki nöronların aktif kalması sonucu anterolaterak hücre kolunu yoluyla beyne yaylım impuls ateşi göndermesi, kısır döngüue neden olur. Beyin bu durumu 17

ağrı olarak algılar. Bu omurilik eksitasyonunun yayılımı, otonom ve motor bulguları açıklamakta önemlidir. 1.5.3.3 Duyusal etkileşim teorisi Bu, hızlı sinir iletim sistemi ile yavaş iletim sistemi arasındaki etkileşimi ve sonucunu belirtir. Etkileşim, yavaş sistemin hızlı sistem tarafından inhibe edilmesi ya da dengelenmesi şeklindedir. Bu, miyelinli ve miyelinsiz duyusal sinir impulsları arasındaki ilişki olarak tanımlanabilir. Bu teoriye göre; periferik sinir yaralanmasından sonra impuls iletimi ince liflerde kalın liflere göre artma gösterir. Kalın liflerin inhibe edici veya dengeleyici etkisi ortadan kalkar. Bu da birçok patolojik ağrı tiplerini açıklayabilir. Tüm bu teoriler ağrının fizyolojik ve psikolojik içeriklerini birlikte açıklamakta yetersiz kalır. Her iki komponenti açıklayan tek teori multipl kapı teorisidir. 1.5.3.4 Kapı kontrol teorisi Wall ve Melzack 1965 te değişik ağrı fenomenlerini açıklamak üzere kapı kontrol teorsini ortaya attılar. Bu teori, ağrının ilk olarak omurilikte kontrol edildiği düşüncesini ortaya koyar. Teoriye göre; - Afferent liflerle omuriliğin V. Laminasındaki T ( transmisyon) hücrelerine gelen impuls output u, arka boynuzun II ve III. Laminasında bulunan substantia gelatinosa hücrelerinin aktivitesi tarafından düzenlenir, hafifletilir ve ayarlanır. Özetle; T hücrelerinin output u (başka bir deyimle T hücrelerine uyarı geçişi) substantia gelatinosa hücreleri tarafından ayarlanır. Bu spinal kapıdır. Substantia i afferent uyarının T hücrelerine geçişine iki muhtemel yolla; a) presinaptik olarak; A- Delta ve C lifi aksonlarında impulsu bloke ederek veya b) postsinaptik olarak; 18

kimyasal transmiter salınımını inhibe ederek ve gelen eksitatör impulsların algılanma seviyesini değiştirerek etkiler. - Kapı mekanizması esas olarak geniş çaplı A-Delta ve A-Beta liflerinin aktivitesi ile kontrol edilir. Kalın liflerin uyarılması, substantia gelatinosa hücrelerini stimüle ederek T hücrelerine uyarı geçişini inhibe eder (kapı kapanır). İnce liflerin uyarılması ise substantia gelatinosa hücrelerini inhibe ederek T hücrelerine uyarı geçişini arttırır (kapı açılır). - Arka boynuzdaki lamina V hücreleri bilginin iletiminde santral rol oynar ve transmisyon hücreleri olarak adlandırılır. Dokunma veya ısı ile kalın liflerin aktive edilmesi yalnızca bu lifleri uyarmaz, fonksiyonu bu sistemi inhibe etmek olan substantia gelatinosa hücrelerini de uyarır. Bu nedenle T hücrelerinin uyarılması kısa sürer. Bunun tersine ince liflerin ağrılı stimulusla aktive edilmesi lamina V teki T hücrelerini uyarır ancak aynı zamanda substantia gelatinosa (lamina II ve III) hücrelerini de inhibe eder, böylece T hücrelerinden uyarı çıkışı önlenemez, uzun sürer ve gelen uyarı ile orantılı şiddette olur. - A-Delta liflerinin stimülasyonu aynı zamanda hızla santral kontrol mekanizmasını aktive eder. Bu liflerle gelen uyarı, daha önce açıklanan neospinotalamik yolu izler. Bu sistemle iletim çok hızlıdır ve yavaş iletim hızına sahip yollardan gelen uyarılar algılanmadan çok önce kortekse uyarının cinsi, lokalizasyonu ve şiddeti hakkında bilgi verir. Budnan dolayı bu sistem santrak bölgeleri alarma geçirme ve daha önceki deneyimler, duygular, algılama ve cevap verme gibi seçici santral mekanizmaları aktive etme işini görür. Bundan sonra, kortikal bilgiyi taşıyan efferent lifler spinal kapıya ve daha tam aktive olmadan önce T hücrelerini etkiler. 19