Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal Cerrahi Deneyimlerimiz Our Experiences of Retrograde Intrarenal Surgery in The Treatment of Renal Stones Orjinal Arastirma Başvuru: 04.10.2013 Kabul: 12.12.2013 Yayın: 27.01.2014 Alper Ötünçtemur 1, İsmail Köklü 1, Murat Dursun 1, Süleyman Şahin 1, Hüseyin Beşiroğlu 1, Mustafa Erkoç 1, Eyyüp Danış 1, Muammer Bozkurt 1, Volkan Ülker 1, Emin Özbek 1 1 Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Özet Abstract Amaç: Bu çalışmamızda kliniğimizde böbrek taşı hastaları için uyguladığımız flexible üreteroskop (furs) ile retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) sonuçlarını retrospektif olarak incelemeyi ve değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 ile Kasım 2013 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinde böbrek taşına yönelik RIRC uygulanan 50 (19 erkek, 31 kadın) hastanın verileri retrospektif olarak tarandı. 27 hastada sağ, 20 hastada sol üniteye RIRC operasyonu yapıldı. 3 hastaya ise bilateral böbrek taşı nedeniyle tek seansta iki tarafa RIRC uygulandı. Bulgular : Elli hastanın ortalama yaşı 41,6±10 (16-61), 19 u (38%) erkek, 31 i (62%) kadın hastaydı. Taşlarının büyüklüğü ortalama 13.5±3.9 mm (7-20 mm) idi. Ortalama ameliyat süresi 107±31 dk (55-158 dk) bulundu. Hastaların ortalama yatış süresi 1.2 gün olarak saptandı. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında önemli komplikasyon izlenmedi. Sonuçta, radyolojik kontrollerle taşsızlık oranı 44/50 (%88) olarak saptandı. Sonuç : RIRC işlemi cerrahi deneyim gerektiren, yeterli donanım ve deneyim varlığında, uygun taşların tedavisinde güvenle uygulanabilen, taşsızlık, kısa hastanede kalış süresi ve düşük komplikasyon oranıyla günümüzde tercih sebebi olan minimal invaziv ve etkin yöntemdir. Purpose: In this study we aimed to evaluate results for patients who have renal stone diseaese and underwent retrograde intrarenal surgery (RIRC) with flexible ureteroscope (furs) at our clinic, retrospectively. Method: We retrospectively analysed the data from 50 patients (19 men, 31 women) who underwent RIRC for renal stone at Okmeydanı Education and Research Hospital between January 2012 and November 2013. RIRC was applied to right unit in 27 patients, left unit in 20 patients. We performed to both side in 3 patients at same session. Results : The mean age of 41,6± 10 (16-61) of 19 (38%) men and 31(62%) women totally 50 patients were performed RIRC. The stone burden was found to be 13.5±3.9 mm (7-20 mm). The average operation duration was 107±31 minutes (55-158 minutes). The average lenght of hospital stay was 1,2 day. There wasn t any complication in surgery and postoperative period. The stone free rate was calculated 44/50 (%88) as a result. Conclusion : RIRC is a safe highly effective and minimally invasive method with a high stone-free rates, low complication rate and short hospitalization, can be used safely in the treatment of suitable stone when you have the technological enhancement and surgical experience. Anahtar kelimeler: Böbrek taşı, Flexible üreteroskop Retrograd intrarenal cerrahi Keywords: Renal stone, flexible ureteroscope retrograde intrarenal surgery Giriş Böbrek taşlarının tedavisindeki primer amaç minimal morbidite ile maksimum taşsızlık sağlamaktır. Üriner sistem taş hastalıklarının tedavisinde son 30 yılda böbrek taşlarının tedavisi belirgin olarak değişmiştir. Daha önceleri sadece açık ameliyatla tedavi edilirken tedavi seçenekleri açık cerrahiden daha az invaziv olan perkütan nefrolitotomi (PNL), vücut dışı şok dalga tedavisi (ESWL) ve retrograd intrarenal cerrahiye (RIRC) çeşitlenmiştir Sorumlu Yazar: Alper Ötünçtemur, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Başasistanı alperotunctemur@yahoo.com The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 82
[1]. Taş tedavisinde non-invaziv bir tedavi yöntemi olması nedeniyle ESWL ilk tedavi seçeneği olarak yaygın ve kabul edilmesine rağmen, radyolusen veya zor görüntülenen taşlar, morbid obezite, muskuloskletal deformiteler, kanama diatezi, eşlik eden obstruksiyonlar, alt pol fragmanlarının zayıf pasajı, parçalanması zor yoğun kompozit taşlar gibi üreterorenoskopinin tercih edildiği kesin durumlar vardır [2]. Geliştirilen, yüksek hareket yeteneğine sahip, yüksek görüntü kaliteli ve göreceli olarak daha dayanıklı fleksibl üreteroskoplar sayesinde kalisiyel sistemlere ulaşmak daha kolaylaştı ve bu durumların her biri fleksibl üreterorenoskopi ile başarılı bir şekilde aşılabilir hale geldi. Ayrıca güncel fleksibl üreteroskoplar hastaların çoğunda tüm renal toplayıcı sisteme girişi mümkün kılmaktadır. Ek olarak Holmium YAG lazerin 1990 ların başında intraluminal litotripside kullanılması, üreteroskopik litotripsinin hassasiyet ve etkinliğini fazlasıyla arttırdı [3,4]. Yeni minimal invaziv yöntemler çağında, gelişen endoskopik üroloji sahasında ön saftaki yerlerini korumak için tüm ürologların bu teknolojilere ayak uydurması gereklidir. Biz de bu çalışmada kliniğimizde böbrek taşı hastaları için uyguladığımız flexible üretereskop (furs) ile retrograd intrarenal cerrahi (RIRC) sonuçlarını retrospektif olarak incelemeyi ve değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler Ocak 2012 ile Kasım 2013 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği nde böbrek taşına yönelik RIRC uygulanan 50 (19 erkek, 31 kadın) hastanın verileri retrospektif olarak tarandı. 27 hastada sağ, 20 hastada sol üniteye RIRC operasyonu yapıldı. 3 hastaya ise bilateral böbrek taşı nedeniyle tek seansta iki tarafa RIRC uygulandı. Tüm hastalar operasyon öncesi genel dâhili muayenesi ve sistemik hastalık açısından ayrıntılı olarak incelendi ve ayrıntılı bir anamnez formu ile değerlendirildi. Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum kreatinin, kanama ve pıhtılaşma zamanları, serolojik testler (HIV, HBV, HCV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. İdrar kültüründe üreme olan hastalar yeterli süre antibioterapi uygulanarak operasyona alındı. Tüm hastalar operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi ve intravenöz ürografi, kreatinini 2 mg/dl üzerinde olanlar ise spiral kontrastsız tomografi ile değerlendirildi. Radyolojik verilere göre de taşları opak, semi-opak ve non-opak olarak sınıflandırıldı. Taşların en uzun iki aksı arasındaki mesafe taş boyutu olarak hesaplandı. Retrograd İntrarenal Cerrahi Tekniği Operasyon notları, ameliyat tekniği, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar hasta dosyaları ve ameliyat notları taranarak elde edilmiştir. Bütün ameliyatlar 9,6 f flexibl üreteroskop kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Dorsal litotomi pozisyonunda genel anestezi altında sistoskopi yapıldı. Kontrast madde vermeden ve açık uçlu kateter ile kontrast madde verilerek ilgili üreter ve pelvikalisiyel sistem görüntülendi. Ardından floroskopi kontrolü altında üretere kılavuz tel yerleştirildi. Gerek görülen hastalarda orifis ve distal üreter kısmı yaklaşık iliak çapraza kadar üreteral balon dilatatör ile 14 f e kadar dilate edildi. Çift lümenli kateter kılavuz tel eşliğinde üretere gönderilerek üretere ikinci bir rehber tel yerleştirildi ve floroskopi ile kontrol edildi. Yine kılavuz tel üzerinden floroskopi kontrolü ile üreteral erişim kılıfı (acces sheath) yerleştirildi. Access sheath yerleştirilemeyen olgularda kılavuz tel eşliğinde direk flexible uretereskop ile mesaneden üretere giriş sağlandı. Pelvikaliksiyel sistemde taşlar görüldü ve 0.2 mm çaplı holmium lazer probu kullanılarak 1.2 J ve 6 Hz enerji aralığı kullanılarak kırıldı ve üretere JJ kateter konuldu. Postoperatif Görüntüleme ve Değerlendirme The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 83
Postoperatif 1.gün tüm hastalar ultrasonografi ve/veya DÜSG ile değerlendirilmiş, ardından sorunsuz hastalar taburcu edilmiştir. Hastalar JJ stent çekildikten 1 ay sonra, DÜSG ve üriner sistem US ile değerlendirilmiştir. Semptomatik olan ve/veya taşsızlık konusunda DÜSG ve üriner sistem USG ile şüphede kalınan hastalara kontrastsız abdomen BT tetkiki yapılmıştır. Hastaların demografik ve operasyonel verileri ortalama ± standart sapma şeklinde verilmiştir. İstatistiksel değerlendirme SPSS 15.0 yazılımı kullanılarak yapılmıştır. Bulgular Kliniğimizde Ocak 2012 ile Kasım 2013 arasında böbrek taşı nedeniyle RIRC uygulanan 50 hastanın ortalama yaşı 41,6± 10 (16-61), 19 u (38%) erkek, 31 i (62%) kadın hastaydı. Hastalara ait demografik veriler Tablo.1 de özetlenmiştir. Taşlarının büyüklüğü ortalama 13.5±3.9 mm (7-20 mm) idi. Ortalama ameliyat süresi 107±31 dk (55-158 dk) bulundu. Bütün hastalara erişim kılıfı konulması denendi, 11 hastada kılıf distal üreterden proksimale ilerletilemedi ve 10 hastada işlem erişim kılıfı olmadan tamamlandı. Bir hastada ise geçiş sağlanamadı ve JJ kateter yerleştirilip, dört hafta sonra f-urs ile taşlar tedavi edildi. Hastaların ortalama yatış süresi 1.2 gün (0-2 gün) olarak saptandı. Hiçbir hastada ameliyat sırasında ve sonrasında önemli komplikasyon izlenmedi. Perioperatif ve postoperatif bulgular Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 1 Hastalara ait demografik veriler Elli hasta ameliyat sonrası radyolojik olarak değerlendirildi. İncelemelerin 41 i ultrasonografi (USG) ve direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) ile yapılmıştı. Bu hastaların ikisinde USG ile 4 mm ve 5 mm boyutunda, birinde de DÜSG de rezidüel taş saptandı. Bu hastaya daha sonra semi-rigid URS yapılarak taşsızlık sağlandı. İnce kesit bilgisayarlı tomografi (BT) ile kontrolleri yapılan diğer 9 hastanın 2 sinde (%22.2) alt kaliks içinde ve 1 inde (11%) de proksimal üreterde en büyüğü 2-3 mm olan parçalar saptandı. Sonuçta, radyolojik kontrollerde taşsızlık oranı %88 bulundu. The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 84
Tablo 2 Perioperatif ve postoperatif bulgular Tartışma ve Sonuç Üreteroskop kullanılarak yapılan ilk planlı URS işlemi 1980 yılında Enrique Perez Castro tarafından gerçekleştirilmiştir. İlk RIRC işlemi ise 1983 yılında Huffman ve arkadaşları tarafından böbrek pelvis taşlarının rijid URS ve ultrasonik litotriptör kullanılarak tedavi edilmesiyle gerçekleştirilmiştir [5]. RIRC de litotripsiye 1995 te holmium lazerin girmesi en büyük gelişme olmuştur, çünkü holmium lazer ile kompozisyonuna bakılmaksızın tüm taş tipleri kırılabilmektedir [6]. En önemli avantajı, %100 e varan fragmantasyon ve taş temizlenme oranları ile birlikte taş çıkarılması gibi ek işlemlerle uğraşılmadığı için operasyon süresinin kısa olmasıdır [7]. Holmium lazer fiberleri, 200, 365, 550 ve 1000 μm çaplı olup; üreteral taşlar için 365-μm fiber, böbrek taşları için 200 μm fiber en uygun lazer lifidir. Genel olarak 0,6-1,2 J akım enerjileri ve 5-15 Hz lik akım oranları kullanılmaktadır [8]. Çalışmamızda böbrek taşlarının tedavisinde RİRC oldukça etkin bulunmuştur. Dikkat edilirse RIRC uygulaması için tercih ettiğimiz hastaların taş boyutları 2 cm den küçük taşlar olmuştur. RIRC uygulanması için önerilen taş büyüklüğü hala litaratürde en çok tartışılan konulardan biridir. Gelişen flexible uretereskop teknolojisi ve artan cerrahi deneyim ile cerrahide hedeflenen minimal invaziv tercih buna eklendiğinde hep bir fazlasını istemek şaşırtıcı olmayacaktır. İki santimetreden küçük taşlar için etkinliği kanıtlanmış tedavinin 2 cm ve daha büyük hatta staghorn taşlar için denenmiş çalışmalar mevcuttur. Fuchs ve arkadaşları 1990 yılında 1-2 hafta süreyle üreteral mekanik dilatasyon uyguladıktan sonra fleksibl üreterokopla böbrek taşlarına müdahele etmiş ve 208 hastalık ilk RIRC serisini yayınlamışlardır [9]. Yaklaşık %87 oranında taşsızlık sağlanan bu seride iki hastada gelişen sepsis dışında komplikayon bildirilmemiştir. Daha yakın tarihli bir çalışmada Fabrizio ve arkadaşları, böbrek taşları için tedavi edilen 100 hastalık grupta RIRC sonrası kalan taşların özelliklerini değerlendirmiştir. Taş yükünün artmasıyla rezidü taş kalan hastaların yüzdesinin arttığı görülmüştür [10]. Gould ve arkadaşları, parsiyel staghorn taşlarda RIRC ile %33 oranında hayal kırıklığı yaratan bir başarı oranı bildirmişlerdir [11]. Günümüzde RIRC, 2 cm den küçük taşı olan, aşırı şişman hastalarda, kas iskelet deformiteleri veya kanama diyatezi bulunan hastalarda, böbrek taşlarının tam olarak temizlenmesinin gerektiği hastalarda ve ESWL tedavisinin başarısız olduğu böbrek taşlarının tedavisinde birincil seçenek olarak kullanılmaktadır [7]. Biz de bu çalışmamızda dünyada kabul görmüş şekliyle 2 cm den küçük taşları çalışmamıza dahil ettik. Ve toplamda bazı asemptomatik klinik olarak önemsiz kabul edilebilecek taşların kontrastsız BT sonuçlarını da eklersek %88 oranında taşsızlık sağladık. Retrograd intrarenal cerrahi için aletin iletilmesi için üreter lümeninin uygunluğu çok önemlidir. Distal üreterde darlık olduğunda işlemin devamı açısından balon dilatasyon yaparak işleme devam etmek mümkün olabilir. Ancak, darlık proksimalde ise, balon dilatasyon yapılması risklidir. Ekstravazasyon veya perforasyon ihtimali The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 85
tedaviyi zora sokabilir. Hasta grubumuzda da bir hastada proksimal üreterde darlık görülmesi üzerine aynı seansta RIRC yapılamamış, JJ stent yerleştirilebilmiş ve tedavi ertelenerek geç de olsa tamamlanabilmiştir. Son yıllarda kullanımı yaygınlaşan erişim kılıflarının (access sheath) RİRC sırasında yararlı olup olmadığı konusu da tartışmalıdır [12-14]. Erişim kılıflarının etkinliği ileriye dönük randomize bir çalışmada değerlendirilmiş, RİRC sırasında kullanılmasının ameliyat süresi ve maliyetleri düşürdüğü, çok az morbiditeye neden olduğu görülerek rutin olarak kullanılması önerilmiştir [15]. Biz de çalışmamızda RIRC uyguladığımız hastaların her birisi için 10.5 F ve 11 F erişim kılıfı kullanmayı denedik. Kılıfın yerleştirilmesinde komplikasyon oluşmasına neden olmamak adına nazik davrandık. On bir hastada erişim kılıfı ilerletilemedi, 4 hastada ise orta üreterin proksimaline kadar ilerletilebildi. Ek olarak, kılıf ameliyat sonrası üreteral ödeme yol açtığı için hastalara rutin JJ kateter konuldu. Artan deneyimimiz ışığında beraber sheath yerleştirilmesinin hem ameliyat süresini kısalttığını, hem de üretereskopun tamir ihtiyacı için geçen vaka sayısı ve kullanım süresini uzattığı inancındayız. Çalışmamızda dikkat çekici diğer nokta üriner sistem USG ve DÜSG ile yapılan kontrolün başarı oranının, kontratsız batın BT sonuçları eklendiği zaman daha düşük olmasıdır. Bu durumda aklımıza sadece şüphelenilen hastalara değil de bütün hastalara tomografi uygulansaydı bu başarı oranı düşer miydi? şeklinde bir soru gelmektedir. Daha önce Pearle ve ark. nın da alt kaliks taşları için yaptığı çalışmada sonuçların hepsi ince kesit BT ile kontrol edildiğinde RIRC sonrası taşsızlık oranının %50 olarak bildirilmiş ve ESWL ile takip edilen kontrol grubuna göre anlamlı saptanmamıştı [16]. Bu oran daha önceki çalışmalarda bildirilen %75-85 oranlarından oldukça düşüktür. Fakat Reşorlu ve ark nın yaptığı bir çalışmada DÜSG ile birlikte üriner USG nin kullanımını, Bt sonuçlarıyla kıyaslamışlar ve her ne kadar küçük taşları gözden kaçırabilse de hidronefrozu tespit etmedeki yüksek başarısı ve hastaları BT nin iyonize radyasyon gibi zararlı etkilerinden koruması nedeniyle ilk tercih edilmesi gereken yöntemin üriner sistem USG ile birlikte DÜSG oladuğunu vurgulamışlardır [17]. Ayrıca BT tetkiki, sonografik olarak hidronefroz tespit edilen ya da persistan semptomları olan hastalar için saklanmalıdır demişlerdir. Bizim çalışma şeklimizi onaylar niteliktedir. İstatistiksel olarak göstermemiş olsak da; çalışmada ele alınan bütün olguların tek cerrah tarafından opere edilmiş olması, giderek artan deneyimin operasyon süresini kısaltmasını ve başarı oranını artırmasını tanık olmamızı sağlamıştır. Tekrar şunu belirtmekte fayda var; yeni minimal invaziv yöntemler çağında, gelişen endoskopik üroloji sahasında ön saftaki yerlerini korumak için tüm ürologların bu teknolojilere ayak uydurması gereklidir. Bizde kliniğimizde bu endikasyonlarla başvuran her hastaya bu tekniği başarıyla uygulamaktayız ve flexible uretereskop ve yardımcı enstrümanlardaki gelişmelerle, aynı zamanda kazanılan deneyimle RIRC nin böbrek taşlarının tedavisindeki yerinin zamanla daha da artacağına inanmaktayız. Sonuç: RIRC işlemi cerrahi deneyim gerektiren, yeterli donanım ve deneyim varlığında, uygun taşların tedavisinde güvenle uygulanabilen, taşsızlık, kısa hastanede kalış süresi ve düşük komplikasyon oranıyla günümüzde tercih sebebi olan minimal invaziv ve etkin yöntemdir. Teknolojik gelişmelerle, zamanla taş tedavisindeki yeri artacaktır. Ürologların endoskopi çağında bu teknolojiye ayak uydurmaları gerekmektedir. Kaynaklar 1. Alan C, Koçoğlu H, Ersay AR. Retrograd intrarenal cerrahi; uygulama tekniği, klinik sonuçlar ve ipuçları. Yeni Üroloji Dergisi; 2011; 6 (2): 32-41. 2. Zheng W, Beiko DT, Segura JW, et al. Urinary calculi in aviation pilots: what is the best therapeutic approach? J Urol; 168(4 Pt 1): 1341 43, 2002. 3. Johnson DE, Cromeens DM, Price RE. Use of the holmium:yag laser in urology. Lasers Surg Med; 12(4): 353 63, 1992. The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 86
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 4. Sayer J, Johnson DE, Price RE, Cromeens DM. Ureteral lithotripsy with the holmium:yag laser. Laser Med; 11(2): 61 65, 1993. 5. Huffman JL, Bagley DH, Lyon ES. Extending cystoscopic techniques into the ureter and renal pelvis. Experience with ureteroscopy and pyeloscopy. JAMA 1983;250:2002-5. 6. Akpınar H, Tüfek İ, Gürtuğ A, ve ark. Üst üriner sistem hastalıklarının tanı ve tedavisinde fleksibl üreteroskopi. Türk Üroloji Dergisi 2003;29:454-9. 7. Reşorlu B, Ünsal A. Böbrek Taşlarının Tedavisinde Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIRC) Turk Urol Sem 2011; 2: 64-7. 8. Vassar GJ, Teichman JM, Glickman RD. Holmium:YAG lithotripsy efficiency varies with energy density. J Urol 1998;160: 471-6. 9. Fuchs GJ, Fuchs AM. Flexible endoscopy of the upper urinary tract. A new minimally invasive method for diagnosis and treatment. Urologe A 1990;29: 313-20. 10. Fabrizio MD, Behari A, Bagley DH. Ureteroscopic management of intrarenal calculi. J Urol 1998;159:1139-43. 11. Gould DL. Holmium:YAG laser and its use in the treatment of urolithiasis: our first 160 cases. J Endourol 1998;12:23-6. 12. Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol 2007;21:119-23. 13. Vanlangendonck R, Landman J. Ureteral access strategies: pro-access sheath. Urol Clin North Am 2004;31:71-81. 14. Abrahams HM, Stoller ML. The argument against the routine use of ureteral access sheaths. Urol Clin North Am 2004;31:83-7. 15. Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy? J Urol 2001;165:789-93. 16. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, Kuo R, Preminger GM, Nadler RB, et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173:2005-9. 17. Reşorlu M, Ağladıoğlu K, Özyuvalı E ve ark. Retrograd intrarenal cerrahi sonrası hastaların takibinde direkt üriner sistem grafisi ile birlikte ultrasonografinin etkinliği. Dicle Tıp Dergisi 2012; 39 (3): 387-391. The Cystoscope 2014:1 (82-87) Sayfa 87