THE VALUE OF PARANASAL SINUS TOMOGRAPHY IN CHRONICAL HEADACHE

Anatol J Clin Investig 2010:4(4):186-191 KRONİK BAŞ AĞRILARINDA PARANASAL SİNÜS TOMOGRAFİSİNİN DEĞERİ THE VALUE OF PARANASAL SINUS TOMOGRAPHY IN CHRONICAL HEADACHE Elif ERSOY ÇALLIOĞLU 1, Raşit MİDİLLİ 1, Neşe ÇELEBİSOY 2, Figen GÖKÇAY 2 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İzmir. 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir. Özet Bu çalışmada amacımız kronik başağrısında (KB) intranazal mukozal kontakt (MK) sıklığının BT de rastlanma oranı ve MK olan hastalarda başağrısının varlığının sıklığı sorgulanarak başağrısı nedeni olarak intranazal MK noktalarının etkisinin araştırılmasıdır. Bu çalışmaya KB olan 30 hasta ve başağrısı dışı nedenlerle çekilmiş BT lerde, MK noktası varlığı olan 30 hasta dahil edildi. Tüm hastalar nazal muayene ve paranazal BT ile değerlendirilip başağrısı sorgulandı. KB grubunda başağrısı sırasında hastalara ksilometazolin testi yapılarak dekonjesyon sonrası, analjezik almaksızın ağrılarının geçip geçmediği araştırıldı. KB grubunda mukozal temas saptanan hastalara başağrısı sırasında yapılan ksilometazolin testi 4 ünde pozitif olarak saptandı. Opere edilen 3 hasta ortalama 7.6 ay (6-10 ay) takip edildi. Takipte ağrı sıklığında ve VAS değerlerinde belirgin azalma meydana geldi. MK grubunda alt konka düzeyinde temas saptanan hastaların %25 inde (2 hasta), orta konka-septum arasında temas saptanan hastaların %82.4 ünde (14 hastada), orta konka etmoid bül ve maksiller sinüs ostiumu arasında temas saptanan olguların %100 ünde kriterlere uygun başağrısı saptandı. Tüm gruba bakıldığında 9 hastada (%30) kriterlere uygun başağrısı saptanmadı. Bulgularımıza göre MK grubundaki hastaların %30 unda başağrısı yakınması olmamaktadır. Bu yüzden bu başağrısı-mk birlikteliğinin tesadüf olasılıkları da düşünülerek operasyondan önce bu hastaların ayırıcı tanı açısından incelenmesi gerekmektedir. Temas noktası maksiller sinüs ostiumuna yaklaştığında ağrının arttığı, erektil dokularda olduğunda şiddeti azalmakla birlikte intermitansın arttığı gözlenmiştir. (Anatol J Clin Investig 2010:4(4):186-191). Anahtar Kelimeler: Kronik baş ağrısı, paranazal sinüs, bilgisayarlı tomografi. Abstract We investigated intranasal mucosal contact points effects on headache by examining intranasal mucosal contact (MC) incidence on computed tomography (CT) in patients with chronic headache (CH) and questioning the incidence of headache in patients with MC. 30 patients with CH and 30 patients with MC detected on CT which was requested due to other causes than headache were enrolled to this study. Nasal examination was performed, and headache was questioned to all patients. Paranasal CT of all patients were evaluated. Xilometazolin test were performed to patients with CH and we evaluated whether pain was relieved or not after decongestion without analgesic medication. Xilometazolin test was positive during headache in 4 patients of CH group detected mucosal contact. Operated 3 patients were followed 7.6 months (6-10 month). During follow up period pain frequency and VAS values prominently decreased. MC group in which 25% (2 patients) of patients with contact detected in inferior chonca level, 82.4 % (14 patients) of patients with contact detected between middle chonca and septum, 100% of patients with contact detected between middle chonca, ethmoid bulla and ostium of maxillary sinus had headache according to criteria. When we examined the all group, no headache according to criteria was not detected in 9 patients (30%). Our results showed that %30 of patients in MC group had no headache. Thus, patients with headache and MC should be evaluated for differential diagnosis before the surgery in order to keep in mind the coincidence of headache and MC. We observed that pain was increased when the contact point closed to maxillary sinus and pain severity was decreased together with increased intermittans when the contact point was found in erectile tissues. (Anatol J Clin Investig 2010:4(4):186-191). Key Words: Chronic headache, paranasal sinus, computed tomography. Giriş Toplumda en sık karşılaşılan şikayetlerden birisi olan başağrısı bir semptom olarak çeşitli hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkabilmektedir. Pratik uygulamada karşılaştığımız başağrılarının büyük kısmı (yaklaşık %90) kadarı primer tip başağrıları (migren, gerilim başağrısı gibi) olmasına rağmen sekonder baş ağrılarının ve değerlendirme hatalarının da sorunlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Elif ERSOY ÇALLIOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı, İzmir. E-mail: elifersoy78@hotmail.com Makalenin gönderilme tarihi:26.08.2010 Makalenin kabul edilme tarihi: 23.09.2010

Kronik baş ağrılarında paranasal sinüs tomografisinin değeri Burun ve paranasal sinüslerdek bir takım süregen hastalık tabloları ya da anatomik yapılardaki farklılıklar bazı klasik baş ağrısı tablolarında tetikleyici ya da temel neden olabilmektedir. Özellikle endoskopik muayene yöntemleri ve bilgisayarlı tomografinin burun ve paranasal sinüs muayenesinde neredeyse rutin hale gelmesiyle, daha önceleri değerlendirilemeyen bazı bölgelerdeki anatomi detaylı olarak görülebilir hale gelmiş ve burun içindeki bazı noktaların baş ağrılarında önemli rol oynayabileceği savını kuvvetlendirmiştir. Sıklıkla multifaktoriel olan süregen/klasik başağrısı tablolarında, özellikle medikal tedaviye cevap alınmadığı durumlarda rinopatik faktörlerin ortadan kaldırılmasının ağrı sıklığı, süresi ve şiddeti üzerinde olumlu etkileri olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Başağrısı ve endonazal kontakt noktaları arasındaki ilk ilişki 1988 yılında Stammberger ve Wolf tarafından Mukozal kontakt nokta teorisi ile ortaya atılmıştır [1]. Bu teoriye göre mukozal kontakt noktalarında mukozal reseptörler bir aksonal refleks arkı oluşturarak substans P salınımını etkilemektedir. Substans P ağrı iletiminde rol oynadığı gibi nazal konjesyonu da arttıran bir nörotransmitterdir. Operasyonlarla bu temas noktalarının ortadan kaldırılması %78- %91 oranında başarı olarak rapor edilse de bu teoride hala karanlıkta olan bazı noktalar bulunmaktadır [2,3]. Bunların başında Her MK temas hastasına operasyon endikasyonu var mıdır? sorusu gelmektedir. Yapısal farlılıkların bir kısmı çok sık (septal deviasyon toplumun yaklaşık %60 kadarında) görülmesine rağmen bireylerin birçoğunda baş ağrısına sebep olmamaktadır. Bu konuyu açıklığa kavuşturmak için bir çok çalışma yapılmıştır [1-12] Bu çalışmada KB grubunda intranazal MK sıklığının BT de rastlanma oranı ve diğer taraftan MK olan hastalarda başağrısının varlığının sıklığı sorgulanarak başağrısı nedeni olarak intranazal MK noktalarının etkisi araştırılmıştır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalında Ocak 2004-Mart 2005 tarihleri arasında, kronik baş ağrısı nedeniyle takip edilen 30 hasta ve Ocak 2005-Nisan 2005 tarihleri arasında Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda herhangi bir nedenle paranasal sinüs BT çektiren ve MK saptanan 30 hasta incelenmiştir. KB grubundaki hastalar, 2004 yılında, Uluslar arası Başağrısı Derneğinin başağrısı klasifikasyon alt komitesi tarafından yayınlanan kriterlerine göre değerlendirilerek ağrının MK ağrısının diagnostik özelliklerini taşıyıp taşımadığı araştırıldı [4]. 1. Ağrının periorbital, medial kantus ve temporazigomatik bölgede lokalize ve intermitant bir ağrı olması MK ağrısı lehine yorumlandı. 2. Klinik, nazal endoskopik veya BT de mukozal kontakt varlığı araştırıldı. 3. Rinosinüzit saptanan olgular çalışma dışına alındı. 4. Ağrının pozisyon değişiklikleri (ayakta veya yatar) ile değişmesi veya konkalara uygulanan lokal anestezik ve vazokonstrüktör maddelerle 5 dakika içinde geçmesi MK açısından anlamlı olarak değerlendirildi. 5. MK tanısı ile ameliyat edilen olgularda 7 günden sonra ağrının geçmesi ve tekrarlamaması MK tanısının kesinleşmesi olarak değerlendirildi. Yine bu grupta hastaların baş ağrısının süresi, şiddeti (VAS ile skorlanarak), gün içindeki zamanı, ağrının analjeziklere yanıtı, bulantıkusma, refraksiyon kusuru gibi ek semptom ve bulguların varlığı, geçirdiği nazal operasyonlar, ağrı açısından soygeçmiş özellikleri değerlendirildi. Hastaların ayrıntılı KBB bakıları ve nazal endoskopik bakıları yapılarak özellikle nazal kavitede MK varlığı olup olmadığı, mukozal kontağa neden olabilen septal deviasyon ve kret, konka büllosa, hipertrofik konka, dev etmoid bülla, paradoksal konka vb. paranazal varyasyonların varlığı araştırıldı. Başağrısı sırasında hastalara ksilometazolin testi yapılarak dekonjesyon sonrası, analjezik almaksızın ağrılarının geçip geçmediği araştırıldı. Ayrıca baş-yüz ve boyun bölgesi sağda ve solda 10 alt alana ayrılarak ağrıların yayılım alanları belirlenerek MK ağrısı varsa kontakt alanı ile yayılım alanı arasındaki ilişki irdelendi (Şekil 1). Şekil 1. Mukozal kontak ağrısı yayılım bölgeleri. 187

AJCI, 2010;4(4):186-191 ÇALLIOĞLU ve ark. VAS skorlaması (Visual Analogue Skale) ağrı şiddetini tespit etmek için kullanılan subjektif bir skaladır. Hastalardan ağrısının şiddetini 0 ile 10 arasında derecelendirmesi istenir. Uygulanan tedavi sonrası kontrolda hastadan aynı skalaya göre tekrar derecelendirme istenir. Böylelikle uygulanan tedavinin başarısı değerlendirilir. Ksilometazolin testinde hastalar baş ağrısı şikayeti başladığında her iki burun deliğine ksilometazin uygulaması sonrası izlenir. Bu sürede her hangi bir analjezik alınmamalıdır. 30 dakika içinde ağrının geçmesi testin pozitif olduğunu gösterir. Kontrol grubunda ise genelde burun tıkanıklığı nedeni ile çekilmiş, sinüzit ve polip gibi başağrısına neden olacak belirgin patolojisi olmayan, fakat MK saptanan 30 kişilik hasta grubu incelendi. Bu hastalarda MK noktasının yeri ve başağrısı varsa bu ağrının lokalizasyonu, yayılımı, şiddeti saptandı ve başağrısının MK ağrısının diagnostik özelliklerini taşıyıp taşımadığı, Uluslararası Başağrısı Derneğinin başağrısı klasifikasyon alt komitesi tarafından yayınlanan kriterlerine göre değerlendirildi [4]. Olgular Ve Bulgular KB grubunda; Hastaların %13 ü erkek (4 hasta) %87 si kadın (26 hasta) Mukozal kontakt grubunda; Hastaların %47 i erkek (14 hasta) %53 ü kadın (16 hasta) idi 1. grupta hastaların yaş ortalaması 33.8, yaş aralığı 18-58; 2. grupta hastalarınyaş ortalaması 31,4, yaş aralığı 21-52 idi. KB grubundaki hastalar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalında Ocak 2004- Mart 2005 tarihleri arasında, kronik baş ağrısı nedeniyle takip edilen hastalardı. Bu hastaların başağrısı yakınmaları ortalama 7.8 yıldır (1-25 yıl arasında değişen sürelerde) mevcuttu. VAS değerleri 5-10 arasında değişmekle beraber ortalaması 7 idi. Hastalarda; En çok ağrı görülen bölge 4. bölge (%79.2), En az ağrı görülen bölgeler 6, 8 ve 10. bölgelerdi (%12.5) (grafik 1) Hasta sayısı 20 0 KRONİK BAŞAĞRISI GRUBUNDA AĞRI LOKALİZASYONLARI 1. Bölge 2. Bölge 3. Bölge 4. Bölge 5. Bölge 6. Bölge 7. Bölge 8. Bölge Ağrının Görüldüğü Bölge Grafik1. Kronik baş ağrısı grubunda ağrı lokalizasyonları 9. Bölge 10. Bölge Başağrısı yakınması; hastaların %37 sinde tek taraflı, %63 ünde çift taraflı idi. Hastaların %14 ünde ağrı analjezikle geçmezken, %86 sında azalıyordu. Hastaların 1/3 ünde ağrıya bulantı eşlik ediyordu. Hastaların yaklaşık yarısında birinci derece yakınlarında başağrısı öyküsü vardı. Endoskopik nazal bakıda hastaların yaklaşık %27 sinde (8 hasta) MK saptandı. MK saptanan hastalara başağrısı sırasında yapılan ksilometazolin testi 4 ünde pozitif olarak saptandı. Bu hastalardan 3 ü opere edildi, 1 hasta operasyonu kabul etmedi. Opere edilen hastalardaki paranazal varyasyonlar ve uygulanan operasyonlar Tablo 1 de gösterilmiştir. Opere edilen 3 hasta ortalama 7.6 ay (6-10 ay) takip edildi. 3 hastanın da ağrı sıklığında ve VAS değerlerinde belirgin azalma meydana geldi. MK grubunda BT sinde MK izlenen 30 hasta ağrı açısından sorgulandı. Bu hastalar Ocak 2005- Nisan 2005 tarihleri arasında Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda nöroloji başağrısı polikliniğinde takip edilen hastalardı. Alt konka düzeyinde temas saptanan hastaların %25 inde (2 hasta) kriterlere uyan ağrı saptandı ve hastaların ortalama VAS değeri 5.5 idi. Orta konka-septum arasında temas saptanan hastaların %82.4 ünde (14 hastada) kriterlere uygun başağrısı saptandı ve ortalama VAS değeri 6.7 idi. Orta onka etmoid bül ve maksiller sinüs ostiumu arasında temas saptanan olguların %100 ünde kriterlere uygun başağrısı saptandı ve ortalama VAS değeri 8.2 idi. Tüm gruba bakıldığında hastaların %30 unda (9 hasta) kriterlere uygun başağrısı saptanmadı. Bu gruptaki varyasyonlar analiz edildiğinde varyasyona göre MK başağrısının sıklığı tablo 2 de belirtildi. Tartışma Başağrısı ve endonazal MK noktaları arasındaki ilk ilişki 1988 yılında Stammberger ve Wolf tarafından MK nokta teorisi ile ortaya atılmıştır (1). Bu teoriye göre mukozal kontakt noktalarında mukozal reseptörler bir aksonal refleks arkı oluşturarak substans P salınımını etkilemektedir. Substans P ağrı iletiminde rol oynadığı gibi nazal konjesyonu da arttıran bir nörotransmitterdir. 188

Kronik baş ağrılarında paranasal sinüs tomografisinin değeri Pek çok Kulak Burun Boğaz uzmanı, tartışmalı bir görüş olan septal deviasyonun, özellikle de travmatik kökenli ise, lateral nazal duvarın duyarlı yapısı üzerinde baskı oluşturarak yansıyan ağrı mekanizması ile 'kronik baş ağrısı'na yol açabileceğine inanmaktadır. Mc Auliffe ve ark, dokunma, basınç ve faradik uyarımla nazal kavitelerin ve paranazal sinüslerin duyarlılığını incelemiştir. Konkalar ve sinüs ostiumları septum ve paranazal sinüslerin mukoza tabakasına göre çok daha duyarlı olduğu iletilen ağrının büyük bir kısmı, yansıyan ağrı idi. Konkalar ve sinüs ostiumlarında ödem bulunan hastalarda daha şiddetli, daha uzun süreli ve daha geniş alanlara yansıyan ağrı hissedildi. Schonsted-Madsen ve ark, 157'sinde baş ağrısı bulunan nazal obstruksiyonlu 444 hastayı izlemiştir. Tedavi olarak septum düzeltici ameliyat, nazal piramitlerin rekonstrüksiyonu veya submukozal konkatomi yapılmıştır. Baş ağrısı sıklıkla alında, glabella üzerinde veya gözlerin üst kısmında yerleşmişti. Hastaların 36'sında sürekli, 48'inde günlük, 56'sında haftalık, 17'sinde de aylık baş ağrıları vardı. Hastaların 57'sinin baş ağrıları hafif, 66'sınınki orta şiddetteydi; 34 hastanın şiddetli baş ağrısı vardı. Bu hastaların çoğunda analjezik kötüye kullanımı vardı. Ameliyat olan hastaların %80'inde nazal obstruksiyon giderilmişti (ameliyatın başlıca nedeni) ve ameliyat olan hastaların %60'ının kronik baş ağrısı düzelmişti. Eğer ameliyatla nazal obstruksiyon giderilmişse bu hastaların %80'inin baş ağrısı düzelmişti; buna karşın, nazal obstruksiyon giderilememişse bu hastaların sadece %30'unun baş ağrısı düzelmişti [5,6]. Clerico, önemli burun veya sinüs belirtileri bulunmayan migrenli, gerilim tipi baş ağrılı veya küme baş ağrılı toplam 10 hasta bildirmiştir. Bu hastalarda BT veya sinüs endoskopisi ile anatomik değişiklikler veya subklinik inflamasyon gibi çeşitli burun ve sinüs bozuklukları saptanmıştır. Hastalar medikal veya cerrahi olarak tedavi edilmiştir ve hepsinde düzelme görülmüştür. Low ve Villatt, nazal septum deviasyonu için submukozal düzeltici ameliyat geçiren 106 hasta bildirmiştir. Bunlardan neredeyse yarısında (%47.4) ameliyat öncesinde yineleyici baş ağrıları mevcuttu. Ameliyat sonrasında bu hastaların 18 aya varan takip süresince %63.6'sında tam veya kısmi yarar sağlandı. Ancak, ilk bir yıl içinde incelenen hastaların %79.3'ünde baş ağrısı yarar görmüşken, bir yıldan sonra incelenenlerde bu oran %46.2 idi [5,6]. Bu çalışmalarda baş ağrısının ortaya çıkışı ile nazal obstruksiyonun gelişme zamanı arasındaki zamansal ilişkinin veya kronik günlük baş ağrısına yol açabilecek analjezik veya dekonjestan ilaç aşırı kullanımı üzerinde durulmamaktadır. Dahası, her türlü cerrahi girişimin plasebo etkisi olabilir. Bu çalışmalar nazal obstruksiyonu bulunan bazı hastaların başarılı medikal veya cerrahi tedaviden yararlanabileceğini düşündürmektedir. Toplumdaki migren sıklığı yaklaşık %12 olduğundan, epizodik gerilim tipi baş ağrısı sıklığı yaklaşık %90 olduğundan ve kronik gerilim tipi baş ağrısı sıklığı da yaklaşık %3 olduğundan dolayı, bu verilerin yorumlanması güçtür. Dahası, bu çalışmalarda kontrol grubu yoktur ve Clerico'nun çalışmasında sadece cevaplı hastalar bildirilmiştir. Kontrollü ilaç çalışmalarında plasebo etkisi çok yüksek olabilmektedir. İşlevsel endoskopik sinüs cerrahisi geçiren 170 hastanın ameliyat notlarının retrospektif olarak gözden geçirildiği bir çalışmada, hastanın (%29) kronik baş ağrısı öyküsü bulunduğu belirlenmiştir. Bunlardan 37'si bu çalışma için önceden belirlenmiş olan kriterlere uygunluk gösteriyordu (1. kronik baş ağrısı öyküsü; 2. bu baş ağrılarının altında, nazal endoskopi ve/veya BT ile gösterilmiş kontakt noktalarının varlığı sonucunda rinolojik neden düşünülmesi; 3. ayrıntılı incelemelerle baş ağrılarının altında yatan başka bir nedenin saptanmaması; 4. cerrahi girişimle alt, orta ve üst turbinoplasti sonucunda kontakt noktalarının ortadan kaldırılması). Bu 34 hastanın 29'unda (%85), baş ağrısı sıklığında azalma bildirilmiştir. Bununla birlikte, BT'de ciddi kontakt noktaları bulunan ancak baş ağrısından yakınmayan hastalar da mevcuttu. Aslında baş ağrısı ve kontakt noktaları bulunan hastaların çoğunda birlikte kronik sinüzit de vardı ve bu hasta grubundaki asıl ameliyat endikasyonunu da bu oluşturmuştur [5,6]. Diğer çalışmalar baş ağrısının sinüs ve nazal hastalıkların, tek klinik belirtisi olabileceği öne sürülmektedir. Bu çalışmalarda baş ağrısı için IHS kriterleri veya yeni sinüzit tanı kriterleri kullanılmamaktadır. Sinüzit belirtisi olmaksızın BT'de sinüs tutulumunun sık görülmesi nedeniyle, bu açık çalışmalar hakkında olumlu görüş bildirmek oldukça güçtür. Operasyonlarla bu temas noktalarının ortadan kaldırılması %78-%91 oranında başarı olarak rapor edilse de bu teoride hala karanlıkta olan bazı noktalar bulunmaktadır. (2,3) Bunların başında Her MK temas hastasına operasyon endikasyonu var mıdır? sorusu gelmektedir. Çalışmamızda da görüldüğü gibi MK olan hastaların %30 unda başağrısı yakınması olmamaktadır. 189

AJCI, 2010;4(4):186-191 ÇALLIOĞLU ve ark. Bu yüzden bu başağrısı MK birlikteliğinin tesadüf olasılıkları da düşünülerek operasyondan önce bu hastaların ayırıcı tanı açısından iyice incelenmesi, ağrının özellikle periorbital, medial kantus ve temporazigomatik bölgede lokalize ve intermitant bir ağrı olmasına, ağrının pozisyon değişiklikleri (ayakta veya yatar) ile değişmesine veya konkalara uygulanan lokal anestezik ve vazokonstrüktör maddelerle 5 dakika içinde geçmesine tanıda özellikle dikkat edilmelidir. Yine lokalizasyon olarak baktığımızda temas noktasının maksiller sinüs ostiumuna yaklaştıkça ağrının arttığı, erektil dokularda olduğunda şiddetinin biraz daha azalıp intermitansın arttığı dikkat çekmektedir. Operasyon uygulanan hastalarda nazal ödem geçtikten sonra ağrıların şiddetinin ve sıklığının azalmaması tanının yanlış konduğunu düşündürmelidir. Sonuç Kronik başağrıları genellikle çok nedenli sorunlardır. Altta yatan sorunlar araştırılırken burun ve çevresinden kaynaklanan ağrılı uyaranların da klasik migren ya da gerilim tipi ağrıları tetikleyebileceği düşünülmelidir. Anamnez ve muayene bulguları bu tip bir hastayı genellikle ayırdedebilmektedir. KB sendromlarından herhangi biri nedeniyle tedavi gören ve medikal tedaviye yanıtsız kalan hastalarda Kulak Burun Boğaz muayenesi, böyle bir etiyolojinin tanınmasını sağlayarak, ağrı tablosunun sıklık, şiddet ve süre yönünden gerilemesi sürecinde yararlı olabilir. Bu tip MK noktalan yaratabilecek patolojiler arasında septal deviasyonlar, septal kret, konka bulloza mevcuttur. Çalışmamızda en fazla saptanan varyasyon konka bullozadır. 2. sıklıkla septum deviasyonudur. Bu yapısal farklılıkların bir kısmı, özellikle septal deviasyon, çok sık görüldüğü için patolojik kabul edilmemelidirler. Konka bulloza da, radyolojik değerlendirmelerde çok sık karşılaşılan bir patolojidir. Normal toplumda bu kadar sık karşılaşılmalarına rağmen ancak bazı bireylerde başağrısı tablosu yaratmaları, sorunların birincil başağrısı nedeni olarak değil, birçok tetikleyiciden biri olarak kabul edilmeleri gerektiğini düşündürmektedir. Çalışmamızda ensık orta konka ve septum arasında MK izlenmiştir. Ancak osteomeatal komplekse yaklaştıkça kriterlere uygun baş ağrısı insidansı artmaktadır. Bu durum MK saptanan hastalarda operasyona karar verilirken dikkate alınmalıdır. Yapılan tetkikler sonucunda kriterlere uygun KB ve mukozal temas saptanan olgular operasyon yönünden değerlendirilebilir. Çalışmamızda opere edilen hastalarda ağrı sıklığında ve VAS değerlerinde belirgin azalma meydana geldi. Diğer daha geniş hasta grubu üzerinde yapılan çalışmalarda da mukozal temas ve kriterlere uygun KB olan ve opere edilen hastalarda benzer olumlu sonuçlar alınmıştır. Bu sonuçlar ışığında gerekli tetkikler sonucunda MK ve kriterlere uygun KB saptanan hastalarda cerrahi müdale ile MK ye yol açan anatomik malformasyonun düzeltilmesi tedavi edici bir uygulama olarak görülmektedir. Ancak mukozal temasa neden olan her anatomik malformasyonun KB nedeni olarak düşünülmemeli, diğer etiolojik faktörler ekarte edilmelidir. Tablo 1: Operasyon uygulanan hastalarda izlenen varyasyonlar ve uygulanan operasyonlar PNS Varyasyonu Operasyon 1. Hasta 1. Sağ Konka Büllosa, 2. Bilateral Alt Konka Hipertrofisi, 3. Sağ Onodi Hücresi 4. Sağ Anterior Klinoid Pnömatizasyonu 5. Sağ Optik Sinir Dehissansı, 6. Sola Deviasyon 2. Hasta 1. Septal Deviasyon 2. Konka Hipertrofisi 3. Hasta 1. Sol Dev Etmoid Bülla 2. Konka Büllosa 3. Sol Anterior Klinoid Pnömatizasyonu 4. Sol Optik Kanal Dehissansı 5. Üst Konka Pnömatizasyonu 1. Septoplasti 2. Orta Konka bulloza Rezeksiyonu 1. Septoplasti Revizyonu 2. Konka Koterizasyonu + Outfracture 1. Konka Rezeksiyonu 2. Unsinektomi 3. Anterior Etmoidektomi Tablo 2: BT lerde MK rastlanan olgularda varyasyona göre başağrısı sıklığı 190

Kronik baş ağrılarında paranasal sinüs tomografisinin değeri Paranazal sinüs varyasyonun adı İzlenme sayısı Varyasyonda görülen ağrı sıklığı (%) Konka büllosa 17 70 Septal deviasyon-kret 14 43 Dev etmoid bülla 5 100 Alt konka hipertofisi 4 25 Üst konka pnömatizasyonu 2 50 Paradoks orta konka 2 50 Aşırı pnömatize ager nazi hücresi 1 100 Kaynaklar 1. Stammberger H, Wolf G: Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;(suppl 134):3-23.(2-2) 2. Cook PR, Nishioka GJ, Davis WE, McKinsey JP. Functional endoscopic sinus surgery in patients with normal computed tomography. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:505-509.(3-3) 3. Parsons, DS, Batra PS. Functional Endoscopic Sinus Surgical Outcomes for Contact Point Headaches. Laryngoscope 1998; 108:696-702. (4-4) 4. Olesen J, Bousser MG, Diener HC et all. The International Classification Of Headache Disorders. 2nd Edition. 2004Volume 24 (Supp 1):146 5. Dalessıo JD, Silberstein SD. Wolff s headache and other head pain 2001;2-26 6. Silberstein SD, Lipton R, Goadsby PJ: Klinik uygulama başağrısı 2004;11-47 7. Behin F, Behin B, Behin D, Baredes S. Surgical management of contact point headaches. Headache. 2005;45(3):204-10. 8. Chow JC. Rhinologic headache. Otolaryngol head neck surg 1994;111:211-218 9. Kunachak S. Middle Turbinate Lateralization: A Simple Treatment for Rhinologic Headache, Laryngoscope 2002, 112:870 872, 10. Passali D, Damiani V, Passali FM, Passali GC, Bellussi L: Nasal obstruction and headache. A real correlation? Laryngoscope. 2004 Nov;114(11):1992-6. 11. Paulson EP, Graham SM. Neurologic Diagnosis and Treatment in Patients with Computed Tomography and Nasal Endoscopy Negative Facial Pain. Laryngoscope 2004, 114:1992-1996 12. West B, Jones NS: Endoscopy-Negative, Computed Tomography-Negative Facial Pain in a Nasal Clinic, Laryngoscope 2001, 111:581 586. 191