Fantom ekstremite a r s ile nörinom oluflumu aras ndaki iliflki

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40(1):44-48 Fantom ekstremite a r s ile nörinom oluflumu aras ndaki iliflki The relationship between phantom limb pain and neuroma Do an BEK, Bahtiyar DEM RALP, Mahmut KÖMÜRCÜ, Sabri ATEfiALP Gülhane Askeri T p Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Amaç: Fantom ekstremite a r s (FEA) ve semptomatik nörinom bulgusu olan amputasyonlu olgularda eksploratif nörektominin FEA üzerindeki etkisi de erlendirildi. Çal flma plan : Çal flmaya semptomatik nörinom ve FEA tan s konan eski amputasyonlu 14 olgu (13 erkek, 1 kad n; ort. yafl 30; da l m 21-54) al nd. Hastalar n hepsinde etyolojik neden travmayd (9 may n yaralanmas, 5 trafik kazas ). Amputasyon sonras süre 2.5 y l ile 17 y l (ort. 5.5 y l) aras ndayd. Tüm olgularda de iflik yo unlukta FEA ve protez takma, yatakla temas ya da palpasyonla oluflan elektrik çarpmas tarz nda nörinom semptomlar vard. Eksploraif nörektomi öncesinde FEA n n görsel analog skala (GAS) de eri ortalama 8.4 (da l m 7-10) idi. Hastalar ortalama 71.5 ay (da l m 44-98 ay) izlendi. Sonuçlar: Olgular n hepsinde nörektomi sonras nda FEA tamamen geçti. zlem süresi içinde olgular n hiçbirinde nörinom belirtisi görülmedi. Tüm olgularda FEA için GAS de eri 0 idi. Ç kar mlar: Amputasyon sonras nörinom oluflumunu ve FEA n n önlenmesi için en iyi yöntemin, sinirin olabildi ince proksimalden kesilip retrakte olmas n sa lamak ve sinir ucunu güdük ucundan uzaklaflt rmak oldu unu düflünüyoruz. Anahtar sözcükler: Amputasyon; nörinom; nöronal plastisite/ fizyoloji; a r, postoperatif/etyoloji/tedavi; fantom ekstremite/ etyoloji/ tedavi. Objectives: We evaluated the effect of exploratory neurectomy on phantom limb pain (PLP) in patients who had PLP and neuroma findings in the amputated extremity. Methods: The study included 14 patients (13 males, 1 female; mean age 30 years; range 21 to 54 years) who developed symptomatic neurinoma and PLP following amputation of an extremity due to trauma (9 mine blasts, 5 traffic accidents). Postamputation period ranged from 2.5 to 17 years (mean 5.5 years). All the patients had PLP of varying intensity and neuroma symptoms causing the sensation of a small electric shock, aroused by application of prosthesis, contact with bed, or on palpation. The mean visual analog scale (VAS) score for PLP was 8.4 (range 7 to 10) before neurectomy. The mean follow-up was 71.5 months (range 44 to 98 months). Results: Complete recovery from PLP was achieved after neurectomy. Symptoms of neuroma completely disappeared during the follow-up period. Visual analog scale score was 0 in all the patients. Conclusion: The best way to prevent postamputation neuromas and PLP is to cut the nerve as proximal as possible, allowing its retraction into the soft tissue, and leaving its end away from the stump. Key words: Amputation; neuroma; neuronal plasticity/physiology; pain, postoperative/etiology/therapy; phantom limb/etiology/ therapy. A r, hofl olmayan bir duygu, aktif veya potansiyel doku hasar yla oluflan emosyonel bir deneyim veya sorun olarak tan mlanabilir. Yak n zamana kadar birçok hastal n semptomu olarak kabul edilen a r, günümüzde bir sendrom olarak ele al nmal d r. Süreç, uyaran n al nmas, alg lanmas ve a r ya yan t komponentlerini içerir. A r n n kaba flekilde alg - lanmas uyar n n hipotalamusa gelmesiyle, tam alg - Yaz flma adresi: Dr. Bahtiyar Demiralp. Gülhane Askeri T p Akademisi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 06018 Etlik, Ankara. Tel: 0312-304 55 14 Faks: 0312-304 55 00 e-posta: bahtidemiralp@yahoo.com Baflvuru tarihi: 07.08.2005 Kabul tarihi: 26.10.2005

Berk ve ark. Fantom ekstremite a r s ile nörinom oluflumu aras ndaki iliflki 45 lanmas ise pariyetal somatosensoriyel kortekse ulaflt nda olmaktad r. [1-3] A r reseptörleri, cilt, derin dokular ve organlarda bulunan özelleflmifl serbest sinir uçlar nda (nosiseptör) bulunur. Bu reseptörlerle a r n n alg lanmas ve vücudun buna yan t n n tümüne nosisepsiyon denir. [2] Olmayan ekstremiteyi var gibi alg lay p, a r duymak fleklinde tan mlanan fantom ekstremite a r s n n (FEA) önemi, günümüzde travmatik amputasyonlu hasta say s yla birlikte artm flt r. [4,5] Kol ve baca n kaybedenlerin %85 inde görülen, aylarca ve hatta ömür boyu süren bir a r olan FEA n n olufl mekanizmas halen bilinmemektedir. [6-8] Son y llarda insan ve hayvanlarda sinir dokusu hasar sonras geliflen olaylarla ilgili çal flmalar, FEA ile kortikal reorganizasyonun do rudan iliflkisi oldu unu ortaya koymufltur. Ancak, FEA n n bu iliflkideki fonksiyonel yönü halen araflt r lmaktad r. [4,9-12] Son y llarda yap lan çal flmalarda amputasyon güdüklerindeki sinir uçlar nda oluflan nörinomlar n, t pk küçük birer epileptik odak gibi davran p beyne devaml a r sinyalleri gönderdi i de gösterilmifltir. [3,7] Belki de somatosensoriyel kortikal reorganizasyona neden olan faktör bu sinyallerdir. [7] Bu çal flmada, FEA ve nörinom bulgusu olan eski amputasyonlu olgularda, eksploratif nörektominin FEA üzerindeki etkisi de erlendirildi. Hastalar ve yöntem Haziran 1996-Aral k 1999 tarihleri aras nda semptomatik nörinom ve fantom ekstremite a r s olan eski amputasyonlu 14 olguya (13 erkek, 1 kad n; ort. yafl 30; da l m 21-54) eksploratif nörektomi uyguland. Hastalar n hepsinde etyolojik neden travmayd (9 may n yaralanmas, 5 trafik kazas ). Amputasyon düzeyi yedi olguda diz üstü, befl olguda diz alt, iki olguda da dirsek alt idi. Amputasyon sonras süre 2.5 ile 17 y l (ort. 5.5 y l) aras nda de ifliyordu. Tüm olgularda de iflik yo unluklarda FEA ve protez takma, yatakla temas ya da palpasyonla oluflan elektrik çarpar tarzda nörinom bulgusu vard. Fantom ekstremite a r s n n görsel analog skala (GAS) de eri 7-10 (ort. 8.4) aras nda de iflmekteydi. Ameliyat tekni i Güdük ucundaki eski insizyon bölgesinden girilerek, önceden palpasyonla saptanan nörinoma künt diseksiyonla ulafl ld. Nörinom çevre yumuflak dokulardan ayr ld. Nörinomlu sinir gerdirilerek mümkün oldu unca proksimalinden ba land ve ba lanma yerinin hemen distalinden tek düz bir kesi ile kesildi (fiekil 1). Böylece, sinirin yumuflak dokular içinde retrakte olmas sa land. Yumuflak dokular kapat larak ameliyata son verildi. Ameliyat sonras dönemde aktif güdük rehabilitasyonu ve bandajlama uyguland. On dördüncü gün cilt dikiflleri al nd ve protezlerin kullan lmas na izin verildi. Hastalar ortalama 71.5 ay (da l m 44-98 ay) izlendi. Sonuçlar Hastalar n hepsinde nörektomi sonras nda FEA n n tamamen geçti i gözlendi. zlem dönemi içinde olgular n hiçbirinde nörinom bulgusu görülmedi ve GAS de eri 0 olarak saptand. Tart flma Amputasyonlardan sonra görülen a r lar güdük a r s ya da FEA fleklinde olabilir. Güdük a r lar zaman içinde iyileflme e ilimindedir. Fantom ekstremite a r s ise bafllang çta fantom hissi niteli indeyken zamanla FEA flekline dönüflebilir. Fantom hissi genelde hasta için sorun yaratmaz, kabul edilebilir düzeydedir ve zamanla azalma gösterir ya da kaybolur. [7,8] Ancak, FEA büyük sorun oluflturur. [3] Fantom ekstremite a r l hasta, olmayan ekstremitesinin bir k sm nda veya bazen tamam nda, ço u zaman s k c karakterde a r lar duyar. Fantom ekstremite a r s, gün boyu ya da belirli uyaranlarla (protez takma gibi) hissedebilir. Genellikle kronikleflir. [4,8,13-15] Baz olgularda intihar nedeni olabilece i bile bildirilmifltir. [8] Fantom ekstremite a r s n n nedenleri y llard r incelenmektedir. Genç hastalarda ve beklenmedik travmalar sonras oluflan amputasyonlardan sonra fiekil 1. Diz üstü güdükten nörinom eksizyonu.

46 Acta Orthop Traumatol Turc daha s k görülmesi nedeniyle psikolojik kökenli olarak de erlendirilmifltir. [3,9] Amputasyon geçiren hastalarda erken (immediate) protez uygulamalar yla fantom hissinin görülme oran ndaki azalma, olay n propriyoseptif duyu ile ilgili olabilece ini düflündürmüfltür. [3,16] Son y llarda, insanlar ve hayvanlarda nöroelektrik kaynakl görüntülemeyle (neuroelectric source imaging) yap lan çal flmalarda, FEA ile primer somatosensoriyel kortikal reorganizasyonun do rudan iliflkili oldu u ortaya konulmufltur. [2,11-14,17] Fantom ekstremite a r s nda kortikal reorganizasyonun nas l olufltu u, FEA n n bu organizasyondaki fonksiyonel yönü ve aralar ndaki iliflki halen araflt - r lmaktad r. [2,6,17] Üst ekstremite amputasyonlar nda pleksus brakialis blokaj yla (aksiller blokaj) yap lan çal flmalarda FEA n n azald, buna ba l olarak kortikal reorganizasyonun da azald ; a r geçmezse kortikal reorganizasyonun da de iflmedi i gösterilmifltir. [2] Çözülemeyen olay, kortikal reorganizasyon ile FEA n n fonksiyonel ba lant s n n aç klanmas d r. Bu çal flmalar n bulgular fl nda, belki de kortikal reorganizasyon de ifltirilerek FEA n n tedavisi gerçekleflebilecektir. [2,14,17] Baz görüfllere göre, güdük bölgesindeki sensoriyel yoksunluk, kortikal ve subkortikal bölgelerde reorganizasyona neden olmaktad r. Azalm fl input gelen bölgeler küçülmekte, komflu bölgeler genifllemektedir. Bu çal flmalarda, FEA fliddetiyle kortikal reorganizasyon derecesi aras nda bir iliflki oldu u da gösterilmifltir. [10,17] Baflka bir görüfle göre, güdük ucundaki serbest sinir uçlar ndaki a r reseptörlerinden gelen artm fl periferik uyar lar, ba ms z bir flekilde ya fantom a r s na ya da kortikal reorganizasyona neden olmaktad r. Fantom ekstremite a r s ve kortikal reorganizasyon asl nda ayn fenomenin de iflik flekillerde yans mas d r. [2,10,12] Artm fl periferik uyar y oluflturan faktörün, olay n ezik sinir ucundaki afl r büyümeye ba l oluflan nörinom oldu unu bildiren çal flmalar vard r. Nörinomlar, t pk küçük bir epileptik odak gibi davranmakta ve beyne devaml olarak a r sinyalleri göndermektedir. [2,6,7] Çal flmam zda, ilk iki olguda ameliyat endikasyonu nörinoma ba l lokal yak nmalard. Nörektomi sonras nda bu hastalar n, FEA n n da kayboldu unu belirtmeleri üzerine, di er olgularda da dikkatimizi bu konuya yo unlaflt rd k. fiekil 2. Dezartiküle dizin manyetik rezonans görüntülemesinde nörinom görünümü (Siyah ok). (a) T 1 kontrast sonras ya bask lamas, sagittal plan; (b) T 1 aksiyel plan.

Berk ve ark. Fantom ekstremite a r s ile nörinom oluflumu aras ndaki iliflki 47 Ameliyattan sonra olgular m z n tümünde FEA n n geçmesini anlaml olarak de erlendirdik. Kesilen sinirler daima nörinomla sonuçlan r. Kesik akson rejenere olurken, gidecek yol bulamad için kendi etraf nda dönerek sinir yuma oluflturmaktad r. [6,7] Nörinom oluflumlar n n ço u semptomatiktir. Nörinomlu bölgede palpasyonda elektrik çarpar tarz nda fliddetli a r duyulur. [7,18,19] Düz kesi, ba lama, ezme, koterizasyon, yumuflak doku örtme, perinöral kapatma, end-loop anastomoz gibi yöntemler nörinom oluflmamas için denenmifl, ancak hiçbirinde kesin sonuç al namam flt r. En iyisi siniri olabildi ince proksimalden kesip retrakte olmas n sa lamak, böylece sinir ucunu güdük ucundan uzaklaflt rmakt r. [18,19] Çal flmam zda eksplore edilen nörinomlar n hepsi ampute kemik hizas nda yüzeyel bulunmufltur. Nörinomlu sinirler, olabildi ince proksimalden, intranöral arter kanamas n engellemek için ba land ktan sonra, ba lama yerinin hemen distalinden retraksiyonu sa layacak tarzda düz kesi ile kesilmifl, üzerleri yumuflak dokuyla kapat lm flt r. Hiçbir olguda takip süresince nörinom bulgusu görülmemifltir. Öte yandan, çal flma olgular içinde olmamakla birlikte, son iki y l içinde FEA yak nmalar nedeniyle üç dizalt, bir diz dezartikülasyonlu dört olguda (nörinom bulgusu olmayan) güdük ucu manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de erlendirilmifl ve sinir uçlar nda nörinomla uyumlu kal nlaflma saptanm flt r. Bu nörinomlar ampute kemik hizas nda bulunarak ç kart lm fl ve ameliyattan sonra dört olguda da FEA n n geçti i görülmüfltür. Takip süresi yeterli görülmedi inden bu olgular çal flmaya dahil edilmemifltir (fiekil 2). Takip süresi içinde FEA tekrarlamayan 14 olguda, nörektomi uygulanarak retrakte edilen sinir uçlar nda yeniden nörinom oluflup oluflmad n n MRG ile araflt r lmas düflünülmüfl; ancak, olgular n yak nmas olmad için bu araflt rma yap lmam flt r. Yeniden nörinomlar oluflmufl olsa bile güdük uçlar ndan olabildi- ince uzakta olduklar ndan, hem asemptomatik kalmakta hem de beyne sinyaller göndermemektedir. Bu varsay mlardan, yüzeyel nörinomlar n d fl etkenlerle (protez temas gibi) uyar larak beyne sinyal gönderip FEA ya neden oldu u sonucuna gidilebilir. Manyetik rezonans görüntülemeyle nörektomi uygulad m z dört olgudaki nörinomlar n bulgu vermemelerine karfl n, güdük ucuna yak n bulunmalar n dikkat çekici olarak de erlendiriyoruz. Ekstremite amputasyonlu, FEA olan olgular m zda semptomatik nörinom tedavisi için uygulad m z eksploratif nörektomiyle FEA n n da kaybolmas ; nörinom oluflumlar n n, t pk bir epileptik odak gibi, beyne sinyaller göndererek primer somatosensoriyel kortekslerde organizasyona neden oldu u görüflünü do rular görünmektedir. Amputasyon cerrahisinde sinirlerin mümkün oldu unca proksimalden kesilerek güdük ucundan uzaklaflt r lmas n n, semptomatik nörinom geliflimini ve dolay s yla FEA y engelleyebilece i düflüncesindeyiz. Kaynaklar 1. Sherman RA, Arena JG. Phantom limb pain: mechanisms, incidence and treatment. Clin Rev Phys Rehabil Med 1992; 4:1-26. 2. Birbaumer N, Flor H, Lutzenberger W, Elbert T. Corticalization of chronic pain. In: Bromm B, Desmedt J, editors, Pain and the brain: from nociception to cognition. Advances in pain research and therapy. Vol. 22, New York: Raven Press; 1995. p. 331-43. 3. Birbaumer N, Lutzenberger W, Montoya P, Larbig W, Unertl K, Topfner S, et al. Effects of regional anesthesia on phantom limb pain are mirrored in changes in cortical reorganization. J Neurosci 1997;17:5503-8. 4. Sherman RA, Sherman CJ. Prevalence and characteristics of chronic phantom limb pain among American veterans. Results of a trial survey. Am J Phys Med 1983;62:227-38. 5. Weiss SA, Lindell B. Phantom limb pain and etiology of amputation in unilateral lower extremity amputees. J Pain Symptom Manage 1996;11:3-17. 6. Katz J, Melzack R. Pain memories in phantom limbs: review and clinical observations. Pain 1990;43:319-36. 7. Raja SN. Solving the mystery of phantom pain. Johns Hopkins Physician Update; 1996. 8. Kooijman CM, Dijkstra PU, Geertzen JH, Elzinga A, van der Schans CP. Phantom pain and phantom sensations in upper limb amputees: an epidemiological study. Pain 2000; 87:33-41. 9. Calford MB, Tweedale R. Immediate and chronic changes in responses of somatosensory cortex in adult flying-fox after digit amputation. Nature 1988;332:446-8. 10. Garraghty PE, Kaas JH. Large-scale functional reorganization in adult monkey cortex after peripheral nerve injury. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88:6976-80. 11. Pons TP, Garraghty PE, Ommaya AK, Kaas JH, Taub E, Mishkin M. Massive cortical reorganization after sensory deafferentation in adult macaques. Science 1991;252:1857-60. 12. Elbert T, Flor H, Birbaumer N, Knecht S, Hampson S, Larbig W, et al. Extensive reorganization of the somatosensory cortex in adult humans after nervous system injury. Neuroreport 1994;5:2593-7. 13. Schmid HJ. Phantom limb after amputation-overview and new knowledge. Schweiz Rundsch Med Prax 2000;89:87-94. [Abstract] 14. Ehde DM, Czerniecki JM, Smith DG, Campbell KM, Edwards WT, Jensen MP, et al. Chronic phantom sensations,

48 Acta Orthop Traumatol Turc phantom pain, residual limb pain, and other regional pain after lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:1039-44. 15. Nikolajsen L, Jensen TS. Phantom limb pain. Br J Anaesth 2001;87:107-16. 16. Hill A. Phantom limb pain: a review of the literature on attributes and potential mechanisms. J Pain Symptom Manage 1999;17:125-42. 17. Jain N, Catania KC, Kaas JH. Deactivation and reactivation of somatosensory cortex after dorsal spinal cord injury. Nature 1997;386:495-8. 18. Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol 2002;1:182-9. 19. Tooms RE. General principles of amputation. In: Canale ST, editor. Campbell s operative orthopedics. 9th ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1998. p. 521-31.