Kitap Bölümü DERMAN Robotik Nefrektomi Abdullah Çirakoğlu, Erdal Benli Robotik radikal nefrektomi 2000 yılında, robotik parsiyel nefrektomi ise 2004 yılında tanımlanmıştır. O zamandan beri cerrahi teknikteki ilerlemeler ve tecrübenin artmasıyla her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Yüksek çözünürlüklü, büyütülmüş ve üç boyutlu görüntü robotun en önemli avantajlarıdır. Ancak açık cerrahiden ve laparoskopiden farklı olarak dokunma hissi yoktur. Laparoskopide de bu his açık cerrahideki gibi değildir. Ancak tutulan dokunun gerginliği, kıvamı, vb hakkında fikir sahibi olunabilmektedir. Robotta ise cerrahla hasta direk temas etmediğinden dokunma hissi hiç yoktur. Robotik Radikal Nefrektomi Robotik radikal nefrektomi 2000 yılında tanımlanmıştır. Ancak robotun kurulumunun vakit almasından dolayı ameliyat süresinin uzaması, maliyetinin yüksek olması ve standart laparoskopik nefrektomiye üstünlüğünün olmaması nedeniyle çok hızlı yaygınlaşmamıştır. Robotik radikal nefrektomide % 18 civarında komplikasyon oranı bildirilmektedir, bu oran laparoskopik nefrektomi ile benzerdir. Ancak bir çalışmada öğrenme aşamasında komplikasyonların laparoskopiden fazla olduğu bildirilmiştir [1]. DOI: 10.4328/DERMAN.3737 Received: 03.07.2015 Accepted: 10.07.2015 Published Online: 11.07.2015 Corresponding Author: Abdullah Çırakoğlu, Üroloji ABD, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu Türkiye. GSM: +90505 5167771 E-Mail: drapo83@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 72 Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Firas ve arkadaşları 101 robotik radikal nefrektomi sonuçlarını paylaştıkları çalışmalarında 31 hasta (% 39) evre pt3a ve 9 tanesinde renal ven trombüsü, 8 hastada ise vena kava trombüsü olduğunu, lokal invazyon nedeniyle 1 hastaya barsak rezeksiyonu, 1 parsiyel hepatektomi ve 1 distal pankreatektomi yaptıklarını bildirmişlerdir [2]. Çalışmada görüldüğü gibi deneyimli merkezlerde neredeyse tüm vakalar robotik olarak yapılabilmektedir. Robotik radikal nefrektominin operasyon süresi klasik laparoskopiden uzundur. Bunun temel nedeni robotun bağlantılarının yapılması için harcanan süreden kaynaklanmaktadır. Mevcut bilgilere göre radikal nefrektominin robotla yapılması ilave bir fayda sağlamamakta ve maliyeti artırmaktadır. Ancak robotik parsiyel nefrektomiye geçmeden önce kullanışlı bir eğitim basamağı olarak görülmektedir [1]. Donör nefrektomi için tecrübeli ellerde güvenli bir yöntem olmakla beraber başlangıç aşamasında olanlar için tavsiye edilmemektedir. Robotik Parsiyel Nefrektomi Robotik parsiyel nefrektomi 2004 yılında tanımlanmıştır [1]. Sonrasında iskemi süresinin kısaltılmasına yönelik yeni yöntemler geliştirilmiş, son zamanlarda iskemisiz parsiyel nefrektomi yapılmaya başlanmış ve halen gelişmeler devam etmektedir. RPN diğer minimal invaziv yöntemlerle karşılaştırıldığında öğrenme eğrisi daha kısadır [3,4]. Cerrrahi Teknik Parsiyel nefrektomi transperitoneal veya retroperitoneal yaklaşımla yapılabilir. Her iki yaklaşımında avantajları ve dezavantajları vardır. Bu nedenle hastaya göre ve cerrahın tecrübesine göre karar vermek en doğrusu olacaktır. Transperitoneal Parsiyel Nefrektomi Hastaya 45 derece modifiye flank pozisyon verilir. Ro- Derman Tıbbi Yayıncılık 732
bot hastanın sırt tarafında konumlandırılır. İhtiyaç duyulduğu durumlarda dördüncü kolda kullanılabilir. Asistan özellikle buldog klemplerin yerleştirilmesinde ve laparoskopik USG ile tümör lokalizasyonunun belirlenmesinde önemli rol oynar. Bu nedenle iyi bir asistan bu ameliyatlar için önemlidir. Robotik buldog klemp ve robotik USG kullanma imkanı varsa bu işlemler direk cerrah tarafından yapılabilir. Transperitoneal yaklaşımda genelde kamera portuna ilave olarak 2 robotik kol için port ve bir asistan portu yeterli olmaktadır. Özellikli vakalarda 4. kolda kullanılabilir. 12 mm kamera portu rektus lateraline göbek seviyesinin 2-3 parmak yukarısına yerleştirilir. Robotik kollar için bir tane 8 mm port spina iliaka anterior süperior ile göbek arasındaki mesafenin ortasına, diğer bir 8 mm port ise midklavikuler hattın iki parmak medialine ve arkus kostarumun iki parmak altına yerleştirilir. Asistan portu ise orta hatta, göbeğin iki-üç parmak altına yerleştirilir. Bu port asistan tarafından klip yerleştirme, aspirasyon gibi işlemlerde kullanılır [5]. Transperitoneal Parsiyel Nefrektomi için tanımlanan trokar yerleri [5] Transperitoneal Parsiyel Nefrektomi için tanımlanan trokar yerleri. C: kamera; R: robotik kollar; A: Asistan. [6] Şekil 1 ve 2. Transperitoneal parsiyel nefrektomide trokar yerleşim yerleri Ameliyatın basamakları standart laparoskopideki gibidir. Kolon lateralinden periton insize edilerek retroperiton açılır, kolon medialize edilir. Sağ taraf tümörlerde duodenum koher manevrası ile kaldırılır. Sol tarafta ise kolon dalak ve pankreastan tamamen serbestlenir. Ge- Derman Tıbbi Yayıncılık 74 Derman Tıbbi Yayıncılık 3
rota fasiası kaldırılarak hiluma doğru ilerlenir [2]. Retroperitoneal Parsiyel Nefrektomi Retroperitonel yaklaşım renal hilusa kolay ulaşım ve posterior yerleşimli tümörlere yaklaşım için avantajlıdır. Posterior tümörlere transperitoneal yaklaşıldığında böbreğin tamamen serbestlenerek mediale mobilize edilmesi gerekmektedir. Retroperitoneal yaklaşım özellikle posterior ve lateral yerleşimli tümörlerde ve ayrıca daha önce geçirilmiş abdominal cerrahisi olan hastalarda uygundur. Daha kısa ameliyat süresi, barsak fonksiyonlarının erken dönmesi ve hastanede kalış süresinin daha kısa olması gibi avantajları vardır [7]. Ancak obez hastalarda retoperitoneal yağ dokusu nedeniyle alan dar olduğundan bu yaklaşım uygun olmaz. Teknik Hasta tam flank pozisyondadır. Kostalar ve ilik kanat arasındaki alanı mümkün olduğunca genişletmek için masaya tam flex pozisyon verilir. Altta iliak kanat, arkada latisimus dorsi ve önde eksternal oblik kas arasında kalan petit üçgeni önemli bir direngi noktasıdır. Kamera portu için iliak kanadın hemen üstüne petit üçgeninin lateraline yaklaşık 1,5 cm kesi yapılır. Eksternal oblik kas ekarte edildikten sonra bir klemple retroperitoneal boşluğa girilir. Parmak yardımıyla künt diseksiyon yapılırken psoas kası, 12. kostanın ucu ve bazende böbrek alt polü palpe edilebilir. Periton parmak yardımıyla mümkün olduğunca anteriora itildikten sonra balon dilatatör yerleştirilerek retroperiton dilate edilir. Buraya kamera portu yerleştirilir. Diğer portlar bu portun yerine göre ayarlanır. Kolların birbirini engellememesi için portlar arasında en az 7 cm mesafe olmalıdır. Bu ölçümler pnömo-retroperiton oluşturulduktan sonra alınmalıdır [8]. 8 mm robotik port posterior aksillar çizgi üzerinde horizontal planda kamera portundan yaklaşık 2 cm yukarıya yerleştirilir. İkinci 8 mm robotik port ise anterior aksillar çizgi üzerinde horizontal planda kamera Derman Tıbbi Yayıncılık 754
portundan yaklaşık 1 cm yukarıya yerleştirilir. Periton mümkün olduğunca medialize edildikten sonra bu bölgede spina iliaka anterior süperiorun 2 cm üzerine 12 mm asistan portu yerleştirilir. Farklı port yerleşimleride tanımlanmıştır. Diğer port yerleştirme pozisyonları da aşağıdaki şekillerde görülmektedir. Şekil 3. Trokar yerleşimleri: A. California Üniversitesi, Los Angeles ve İsveç Tıp Merkezi; B. Michigan Üniversitesi [9] Robot hastanın baş kısmında vertebral kolona parelel olarak yerleştirilir. Anestezi ekibinin yerleşimi de bu pozisyona göre ayarlanmalıdır [8]. Diğer aşamalar peritoneal yaklaşımdan farklı değildir. Şekil 4. Retroperitoneal parsiyel nefrektomide anestezistin ve robotun yerleşimi [9] Derman Tıbbi Yayıncılık 76 Derman Tıbbi Yayıncılık 5
Şekil 5. Retroperitoneal anatomi: Kamera psoasa parelel olarak bakar. Zayıf hastalarda balon dialatasyon sonrası üreter peristaltizmi görülebilir. Gerota fasiası psoasın hemen üzerinden yukarıya doğru açılır. [9] Şekil 6. Renal arterin bulunmasında ve diseksiyonunda arterin pulsasyonu yardımcıdır [9] Derman Tıbbi Yayıncılık 776
Şekil 7. Böbreğin çevresindeki yağlar temizlenerek tümör ortaya konulur [9] Resim 1. Kolonun mobilizasyonu [6] Resim 2. Renal damarların diseksiyonunu kolaylaştırmak için üreterin asılarak dokunun gerginleştirilmesi (P: Psoas, U: Üreter) [6] Resim 3. Renal arterin klemplenmek üzere hazırlanmış görünümü [6] Renal Arter Diseksiyonu ve Renal Hilumun Klemplenmesi Gerota fasiası psoasın yaklaşık 1 cm üzerinden açılır. Derman Tıbbi Yayıncılık 78 Derman Tıbbi Yayıncılık 7
Bipolar forceps ile tutularak böbrek yukarı doğru kaldırılır. Perinefrik yağlı doku diseksiyonu kolaylaştırmak için gerginleştirilerek renal arterin pulsasyonuna doğru ilerlenir. Arter klemp konulmasını kolaylaştırmak için çevre dokularından tamamen sıyrılarak iskeletize edilir. Böbrek, çevresindeki yağlı dokudan temizlenir ve tümör ortaya konur. Sıcak iskemi zamanını en aza indirmek için arter klemplenmeden önce kullanılacak tüm malzemeler (sütür vb) hazırlanmalıdır. Böbreği korumak için intravenöz mannitol veya furasemid uygulanabilir. Renal damarları klemplemekte satinski, laparoskopik buldog kullanılabileceği gibi, robotik buldog klempler de kullanılabilir. Robot kolun hareket kabiliyetinden faydalanarak uygun açıda ve daha kolay bir şekilde yerleştirilmesi nedeniyle robotik buldog klemp avantaj sağlar (Resim 4) [6]. Resim 4. Cerrah tarafından kullanılabilen robotik buldog klemp ile renal arterin ve sonra renal venin uygun açıda klemplenmesi [6] Tümör Sınırlarının Belirlenmesi Laparoskopik veya robotik USG ile lezyon sınırlarının ve yerinin belirlenmesi tümörün tam olarak çıkarılmasında yardımcıdır. Yeni geliştirilmiş olan robotik USG probu ile robotik kolun avantajları kullanılarak cerrah tarafından değişik açılardan tümörün görüntülenmesi mümkün olmaktadır. Robotik USG probu bir kablo ve ucunda USG probundan oluşur. Uçtaki prob, robotik koldaki grasper ile kullanılabilmektedir (Resim 6). Derman Tıbbi Yayıncılık 798
Böylece konsoldaki cerrah tarafından kontrol edilmekte, robotik kolun tüm hareket avantajları kullanılabilmektedir. Ayrıca kamera görüntüsü ile ultrasonik görüntüyü aynı ekranda görerek tümör sınırlarını belirlemeyi sağlayan programlarla tümörün tam olarak lokalizasyonu ve sınırlarını belirleyerek çıkarmak mümkün olmaktadır [6]. Bu ekranda ultrason görüntüsü ile laparoskopik görüntü aynı anda izlenebilmektedir (Resim 5). Dolayısıyla eksize edilmesi planlanan alan net olarak ortaya konulabilmektedir. Resim 5. Tile Pro ekranında tümör sınırlarının belirlenmesi (beyaz ok USG ekranında tümörü, siyah kesikli ok ise ameliyat sahasında belirlenen tümör sınırını göstermektedir. [6] Resim 6. Hiler diseksiyonu kolaylaştırmak için robotik doppler USG probunun cerrah kontrolünde kullanımı [6] Resim 7. Robotik USG probu: ventral yüzünde robot kolun tutması için (siyah okla işaretli) çıkıntısı vardır. Prob asistan portundan uzatılır, robot kolun hareket kabiliyetini kullanmayı sağlayan fleksibl kablosu vardır (kesikli okla gösterilen). [6] Tümör Eksizyonu Robotik kameranın yüksek çözünürlüklü ve büyütülmüş görüntüsü nedeniyle toplayıcı sistem açıldığında rahatlıkla fark edilir. Bu nedenle üreter kateteri yerleşti- Derman Tıbbi Yayıncılık 80 Derman Tıbbi Yayıncılık 9
rilmesi gerekmez. Tümör eksize edilirken asistanın aspiratör ile traksiyon yapması işlemi ve görüntüyü kolaylaştıracaktır [6]. Böbreğin Onarılması (Renorafi) Renorafi aşamasında monopolar makas iğne tutucu ile değiştirilir. Rezeksiyon yatağı ilk tabaka ve üzerine renal kapsülden geçerek parankim ikinci tabaka olacak şekilde renorafi tamamlanır. Sütürün sonunda Hem-o- Lock klip kaydırma tekniği ile klip konularak sütür sonlandırılır [11]. Alternatif olarak balıksırtı şeklinde çıkıntıları olan kaymayan sütürde kullanılabilir [6]. Etkinlik Robotik parsiyel nefrektomi (RPN) sonuçları konvansiyonel laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) ile benzer olarak bildirilmektedir. Aynı cerrah tarafından yapılan 75 RPN ve 75 LPN sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada ameliyat süresi, sıcak iskemi süresi, hastanede kalma süresi, renal fonksiyonlarda değişiklik oranları arasında fark saptanmamıştır. Ancak kanama miktarı RPN de biraz daha fazla görülmektedir (323cc-222 cc) [12]. 199 RPN ve 182 LPN sonuçlarının karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise perioperatif parametrelerde fark saptanmamıştır. Ancak açık ameliyata geçme oranı RPN de % 1 LPN de ise % 11,5 olarak bildirilmiştir [13]. Yakın zamanda yapılan bir meta analizde ise 313 RPN ve 404 LPN sonuçları değerlendirilmiş, sıcak iskemi süresinin RPN grubunda daha kısa olduğu, diğer parametrelerde ise fark saptanmadığı bildirilmiştir [14]. Bu yöntemin etkinliğini değerlendirmekte en önemli kriterler, sıcak iskemi süresi, onkolojik kontrol, intra ve postoperatif komplikasyonlardır. Böylece radikal prostatektomi için tanımlanmış olan trifekta kavramı RPN ye de adapte edilebilir [15]. RPN onkolojik etkinlik olarak LPN ile benzer sonuçlara sahiptir. RPN de komplikasyon oranları LPN ile benzerdir. Ancak çalışma grupları değerlendirildiğinde ge- Derman Tıbbi Yayıncılık 81 10
nelde 4 cm çaptan küçük tümörlerin seçildiği görülmektedir. 4 cm den büyük çaptaki tümörlerde bildirilen komplikasyon oranlarıysa % 26,7 olup yüksektir [16]. Komplikasyonlar Komplikasyonları ameliyat sırasında görülenler (intraoperatif) ve ameliyat sonrası karşılaşılan (postoperatif) komplikasyonlar olarak gruplandırarak incelemek daha uygun olacaktır. Bildirilen intraoperatif komplikasyon oranları % 1,4-2,9 arasındadır. Postoperatif komplikasyonlarsa Clavien grade 1-2 komplikasyonlar % 3,1 22,5; grade 3-4 komplikasyonlar % 2 10,4 arasında bildirilmektedir [17-19]. Perioperetif mortalite yalnızca bir seride bildirilmiştir [20]. Komplikasyon oranlarının bu kadar farklı olmasının nedeni bazı çalışmalarda olduğundan düşük bildirilmesidir. Özellikle Clavien sınıflamasına göre değerlendirilmemesi minör komplikasyonların ihmal edilmesine neden olmaktadır. RPN ile ilgili en geniş seri Tanagho ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır [17]. İntraoperatif komplikasyon oranlarını % 2.6, açık ameliyata geçme oranlarını % 0.8, postoperatif majör (Clavien 3 ve üzeri) komplikasyon oranı % 3.6 olarak bildirmişlerdir. Bunları daha ayrıntılı incelemekte fayda vardır. A. İntraoperatif komplikasyonlar Bildirilen komplikasyonlar, renal ven ve vena kava yaralanması, inferior mezenterik arter yaralanması, barsak, dalak, karaciğer ve pankreas yaralanması, gözden kaçan renal arter dalına bağlı böbrekten kanamadır. Laparoskopik giriş sırasında komplikasyonların değerlendirildiği bir meta analizde damar yaralanması % 0,1 ve barsak yaralanması % 0,18 olarak bulunmuştur [21]. Açık ameliyata geçiş veya radikal nefrektomiye dönüş ise % 0,8 oranında bildirilmektedir. B. Postoperatif komplikasyonlar 1. Hayatı tehdit etmeyen komplikasyonlar: Derman Tıbbi Yayıncılık 82 Derman Tıbbi Yayıncılık 11
İleus Tanago nun çalışmasında % 1,2 ( 11/886) oranında bildirilmiş, diğer çalışmalarda da benzer oranlarda veya bazılarında da hiç bildirilmemiştir. Dispne, atelektazi, pulmoner ödem ve pnömoni gibi hayatı tehdit etmeyen akciğer komplikasyonları da ileus gibi nadir görülmektedir (%1,4) (12/886). Herni, yara yeri enfeksiyonuna ise daha az rastlanmaktadır ( % 0,8) (7/886) [17]. 2. Hayatı tehdit eden komplikasyonlar: Hayatı tehdit eden komplikasyonların başında tromboz ve kardiyovasküler olaylar gelmektedir. Ürolojik hastalar genelde yaşlı olmakla birlikte diğer branşlara göre postoperatif kardiyovasküler komplikasyonlar daha az görülmektedir. Tanagho nun serisinde miyokard infarktüsü (MI) % 0,1 (1/886), aritmi ise % 0,5 (4/886) oranında bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda MI hiç bildirilmezken yalnızca bir çalışmada ameliyat sonrası port yerleri kapatılırken MI nedeniyle ölüm bildirilmiştir [20]. Pulmoner emboli ise % 0,6 (5/886) oranında bildirilmiştir. Kardiyovasküler komplikasyon oranlarının düşük olması elektif vakalarda RPN uygulanmasından kaynaklanmaktadır [19,22]. 3. Nefron-koruyucu cerrahiye bağlı komplikasyonlar RPN ye bağlı komplikasyonlar LPN ile benzerdir. Transfüzyon veya ek girişim gerektiren kanama, toplayıcı sistemin bozulan kısmından idrar kaçağı, iskeminin uzaması durumunda böbrek hasarı ve çok nadiren port yerinde metastaz başlıca karşılaşılabilecek komplikasyonlardır. a. Kanama En sık görülen komplikasyon kanamadır [17]. Değişik çalışmalarda hematom, hemoraji ve psödoanevrizmayı da içeren postoperatif kanama % 0,7 ile % 12,3 arasında bildirilmiştir. Ameliyat sonrası transfüzyon gerektiren kanama tahminen % 4 oranında görülmektedir. RPN sonrasında psödoanevrizma % 0,2 3,8 ara- Derman Tıbbi Yayıncılık 83 12
sında bildirilmektedir [17-19]. b. İdrar kaçağı Ameliyat sonrası idrar kaçağı % 0,6-2,0 arasında bildirilmektedir [17-19]. Genelde büyük çaplı veya derin yerleşimli tümörlerin çıkarılmasından sonra karşılaşılır. Klinik olarak abdominal distansiyon, ileus, elektrolit bozukluğu veya direnden gelen sıvının artması şeklinde kendini gösterir. c. Böbrek yetmezliği Ameliyat sonrası böbrek yetmezliği ise çok nadir karşılaşılan bir durumdur, % 0-0,8 arasında bildirilmiştir [17,19,23]. LPN ye göre böbrek yetmezliğinin daha az görülmesinin nedeni iskemi süresinin daha kısa olması olabilir. Ancak böbrek yetmezliğinin uygulanan teknik haricinde çıkarılan böbrek dokusuyla da ilişkili olduğu gösterilmiştir [24,25]. Dolayısıyla RPN de hasta seçimi böbrek yetmezliğinin düşük olmasının sebebi olabilir. Komplikasyonları öngörmekte yardımcı faktörler Komplikasyonlarda en önemli etkenlerden bir tanesi cerrahın tecrübesidir. Mottrie ve arkadaşları cerrahın tecrübesiyle sıcak iskemi süresi, operasyon süresi ve kanama miktarının azaldığını göstermişlerdir [26]. Yaşlı ve komorbiditeleri olan hastalarda komplikasyon ihtimali daha yüksektir. Hastanın vücut-kitle indeksinin (BMİ) yüksek olması komplikasyon ihtimalini artıran nedenlerden biridir [27]. Gorin ve ark. ise göbek bölgesindeki yağlanmadan ziyade intraabdominal yağ artışının komplikasyon ihtimalini artırdığını göstermişlerdir. Parsiyel nefrektomide komplikasyon ihtimalini tahmin etmekte RENAL nefrometri skoru ve PADUA sınıflaması geliştirilmiştir [28, 29]. Her iki skorlama sisteminin de komplikasyonları öngörmede etkinliği gösterilmiştir. RENAL skoru 9 veya üzeri veya PADUA sınıflaması 10 ve üzeri olanlarda komplikasyon ihtimalinin 4 kat fazladır. Tanago ve ark. RPN de RENAL skoru 4-6, 7-9 ve 10-12 olanlarda komplikasyon oranlarının sırasıy- Derman Tıbbi Yayıncılık 84 Derman Tıbbi Yayıncılık 13
la % 11,18 ve 22 olduğunu bildirmiştir [17]. Ancak bu skorlama sistemlerinin komplikasyonları öngörmekte faydası olmadığını gösteren çalışmalarda mevcuttur. Komplikasyonlara yaklaşım a. Kanama Dikkatli diseksiyon ve ameliyat sahasının iyi görüntülenmesi genelde kanamadan korunmayı sağlar. Venöz kanamalar üzerine direk basıyla ve gaz basıncının yükseltilmesiyle genelde kontrol altına alınabilir. Koter veya klip küçük kanamaları durdurmak için genelde yeterlidir. Ancak büyük damarlara bağlı kanamalarda sütür gerekebilir. Damarlara klemp konulmasına rağmen parankimden kanama olması durumunda ya arterin tam klemplenmemesi veya gözden kaçan aksesuar arter dalı olduğu düşünülür. Venöz klempin bir süreliğine alınması dokudaki konjesyonu ortadan kaldırarak kanamayı azaltabilir. Klemp açıldıktan sonra parankimden kanama olması ise renal dokunun onarımının yetersiz yapılmasından kaynaklanır. Sütürün ucuna konulan klibin kaydırılarak biraz daha sıkıştırılmasıyla kontrol altına alınabilir. Kontrol edilemeyen kanama durumunda açık ameliyata geçmekte mümkündür [6]. Psödoanevrizma veya arteriovenöz fistül gelişmesine bağlı geç dönem kanamalar meydana gelebilir. Hasta taburcu edildikten birkaç hafta sonra görülen kanama ile kendini belli eder. Bunlar genelde ciddi kanamalardır. Anjiografi ve embolizasyon ile genelde tedavi edilebilir [6]. b. Barsak yaralanması Barsak yaralanmaları trokar yerleştirilmesi sırasında veya koter kullanımıyla meydana gelir. Ameliyat sırasında fark edilirse hemen onarılmalıdır. Fark edilmeyen barsak yaralanmalarıysa port yerinde ağrı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon, ateş ve lökositoz gibi belirtilerle kendini gösterir. Konstrastlı batın BT tanı koymakta yardımcıdır [6]. Derman Tıbbi Yayıncılık 85 14
c. İdrar kaçağı Ameliyat sonrası direnden gelen mayi miktarının fazla olması ve gelen mayide kreatinin değerinin yüksek olması idrar kaçağı olduğunun belirtisidir. Devam eden idrar kaçağı durumunda veya ürinomdan şüphelenilen durumlarda BT ürogram çekilebilir [6]. Diren konulmadıysa üreteral stent, perkütan diren veya perkütan nefrostomi yerleştirilmesi gerekir. Literatürde bildirilen vakaların tamamı perkütan veya üreteral direnajla düzelmiştir, hiçbirinde tekrar cerrahi müdahale gerekmemiştir. İskemi süresini kısaltmak için uygulanan teknikler Sıcak iskemi süresi ameliyat sonrası böbrek fonksiyonunu etkileyen en önemli etkendir. Bu nedenle iskemi süresini azaltmak için değişik teknikler tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları: Arter klemplemeden eksizyon: Ekzofitik küçük tümörlerde uygulanabilmektedir. Ayrıca < 4 cm ekzofitik olmayan tümörlerde klemplemeden tümör eksizyonu bir çalışmada denenmiştir. Bu teknikle operasyon süresinin daha uzun olduğu, kanama miktarının ise daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ancak komplikasyon oranlarını artırmamaktadır [30]. Selektif arteriyel klempleme: Renal arterin tamamı yerine arter diseksiyonunu ilerleterek ilgili dalının klemplendiği selektif klempleme tekniği diğer bir yöntemdir [31]. Selektif renal parankimal klempleme: Ekzofitik kitlelerde arteri klempleme yerine özel bir laparoskopik klemp olan Simon klemp (Aesculap AG, Tuttlingen, Germany) kitlenin proksimaline tüm parankimi alacak şekilde yerleştirilir [32]. Bu yöntem açık ameliyatta parankimden olan kanamayı durdurmak için böbreğe elle bası yapmaya benzer. Klip kaydırma tekniği: Renorafi sırasında kullanılan ipe düğüm atmak yerine Hem-o-Lock klip yerleştirilir ve bu klibi ipin üzerinden kaydırarak doku yaklaştırılır. Böylece düğüm atmak için vakit harcanmamış olur ve ge- Derman Tıbbi Yayıncılık 86 Derman Tıbbi Yayıncılık 15
rektiğinde klibi biraz daha kaydırarak dikişi sıkılaştırmaya da imkan verir [33,34]. Bu yöntemle klemp kullanma süresinin en az 7 dakika kısaltılabildiği gösterilmiştir [35]. Dikenli sütür kullanma: Bu sütürler plastik ve jinekolojik cerrahide yaygın kullanılmaktadır. İp üzerindeki balık sırtı şeklinde küçük çıkıntılar sayesinde dikiş dokudan geçtikten sonra geriye kaymamaktadır [36]. Maliyet RPN için öğrenme eğrisi 15-30 vaka olarak bildirilmektedir [37,38]. RPN açık ve laparoskopik yöntemden daha yüksek maliyetlidir. Robotun fiyatı yaklaşık 1,5 milyon dolar, yıllık bakım masrafı ise 150 bin dolardır. ABD den yapılan bir yayında vaka başı maliyetleri hesaplanmıştır. Yılda 300 prostatektomi yapılan bir merkezde açık prostatektomiye göre vaka başına maliyet 1000 dolar daha yüksektir. Açık parsiyel nefrektomiyle karşılaştırıldığında ise maliyet en az 1600 dolar daha fazladır [39]. Türkiye şartlarında böyle bir hesaplama yapıldığında bu ameliyatların maliyeti çok daha yüksektir. Kaynaklar 1. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF, Kyriazis I, Nagele U, Traxer O, at all. EAU Guidelines on Robotic and Single-site Surgery in Urology. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):277-91. 2. Firas G. Petros, Jordan E. Angell, Ronney A. Outcomes of Robotic Nephrectomy Including Highest-complexity Cases: Largest Series to Date and Literature Review. Urology 2015 available online 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j. urology.2014.11.063 3- Mottrie A, De Naeyer G, Schatteman P, Carpentier P, Sangalli M, Ficarra V. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours. Eur Urol 2010; 58:127 32 4. Deane LA, Lee HJ, Box GN, Melamud O, Yee DS, Abraham JB et all. Robotic versus standard laparoscopic partial/wedge nephrectomy: a comparison of intraoperative and perioperative results from a single institution. J Endourol 2008; 22: 947. 52 5. Ganpule AP, Goti AG, Mishra SK, Sabnis RB, Desai MM, Desai MR. Roboticassisted laparoscopic partial nephrectomy: A single centre Indian experience. J Minim Access Surg. 2015 Jan-Mar;11(1):78-82. 6. Sukumar S, Rogers CG. Robotic partial nephrectomy: surgical technique. BJU Int. 2011 Sep;108(6 Pt 2):942-7. Derman Tıbbi Yayıncılık 87 16
7. Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Urol 2005; 174:841 45. 8. Ghani KR, Porter J, Menon M, Rogers C. Robotic retroperitoneal partial nephrectomy: a step-by-step guide. BJU Int. 2014 Aug;114(2):311-3. 9. Hu JC, Treat E, Filson CP, McLaren I, Xiong S, Stepanian S, et al. Technique and Outcomes of Robot-assisted Retroperitoneoscopic Partial Nephrectomy: A Multicenter Study. Eur Urol. 2014 Sep;66(3):542-9. 10. Patel M, Porter J. Robotic retroperitoneal surgery: a contemporary review. Curr Opin Urol. 2013 Jan;23(1):51-6. 11. Benway BM, Wang AJ, Cabello JM, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol 2009 ; 55 : 592. 9. 12. Haber GP, White WM, Crouzet S, White MA, Forest S, Autorino R. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: single surgeon matched cohort study of 150 patients. Urology 2010; 76:754 8. 13. Long JA, Yakoubi R, Lee B, Guillotreau J, Autorino R, Laydner H et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparison of perioperative outcomes. Eur Urol 2012; 61(6):1257 62. 14. Aboumarzouk OM, Stein RJ, Eyraud R, Haber GP, Chlosta PL, Somani BK et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and metaanalysis. Eur Urol 2012; 62 (6):1023 33. 15. Hung AJ, Cai J, Simmons MN, Gill IS. Trifecta in partial nephrectomy. J Urol. 2013; 189:36-42. 16. Patel MN, Krane LS, Bhandari A, Laungani RG, Shrivastava A, Siddiqui SA et al. Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm. Eur Urol 2010; 57:310 6. 17. Tanagho YS, Kaouk JH, Allaf ME, Rogers CG, Stifelman MD, Kaczmarek BF, et al. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers. Urology 2013; 81:573 80. 18- Mathieu R, Verhoest G, Droupy S, de la Taille A, Bruyere F, Doumerc N, et al. Predictive factors of complications after robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a retrospective multicentre study. BJU Int. 2013; 112:283 9. 19. C.G. Rogers, M. Menon, E.S. Weise M.T. Gettman I. Frank D. L. Shephard, et al. Robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis. J Robot Surg. 2008; 2:141 3. 20. Scoll BJ, Uzzo RG, Chen DY, Boorjian SA, Kutikov A, Manley BJ, et al. Robotassisted partial nephrectomy: a large single-institutional experience. Urology. 2010; 75: 1328 34. 21. Ahmad G, O Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 15(2). 22. Kaouk JH, Hillyer SP, Autorino R, Haber GP, Gao T, Altunrende F, et al. 252 Robotic partial nephrectomies: evolving renorrhaphy technique and surgical outcomes at a single institution. Urology 2011; 78:1338 44. 23. Ficarra V, Bhayani S, Porter J, Buffi N, Lee R, Cestari A, et al. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, international series of robot-assisted partial nephrectomy. Eur Urol. 2012; 61: 395 402. 24. Lane BR, Russo P, Uzzo RG, Hernandez AV, Boorjian SA, Thompson RH, et al. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function. J Urol. 2011; 185:421 7. 25. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et al. Derman Tıbbi Yayıncılık 88 Derman Tıbbi Yayıncılık 17
Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney. Urology 2012; 79:356 60. 26. Mottrie A, De Naeyer G, Schatteman P, Carpentier P, Sangalli M, Ficarra V., et al. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours. Eur Urol. 2010; 58:127 33. 27. Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, Lucioni A, Gerber GS, Shalhav AL, et al. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal surgery. Urology 2007; 69:38 43. 28. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009; 182:844 53. 29. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol. 2009; 56:786 93. 30. White WM, Goel RK, Haber GP, Kaouk JH. Robotic partial nephrectomy without renal hilar occlusion. BJU Int. 2010 Jun;105(11):1580-4. 31. Gill IS, Eisenberg MS, Aron M, Berger A, Ukimura O, Patil MB, et al Zero ischemia partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol. 2011; 59(1):128-34. 32. Simon J, Bartsch G Jr, Finter F, Hautmann R, de Petriconi R, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp. BJU Int. 2009; 103(6):805-8. 33. Cabello JM, Benway BM, Bhayani SB. Robotic-assisted partial nephrectomy: surgical technique using a 3-arm approach and sliding-clip renorrhaphy. Int Braz J Urol. 2009; 35(2):199 203. 34. Benway BM, Cabello JM, Figenshau RS, Bhayani SB. Sliding-clip renorrhaphy provides superior closing tension during robot-assisted partial nephrectomy. J Endourol. 2010; 24(4):605 608. 35. Benway BM, Wang AJ, Cabello JM, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol. 2009; 55(3):592 599. 36. Sammon J, Petros F, Sukumar S, Bhandari A, Kaul S, Menon M, et al. Barbed suture for renorrhaphy during robotassisted partial nephrectomy. J Endourol. 2011; 25(3):529 533. 37. Hayn MH, Hussain A, Mansour AM, Andrews PE, Carpentier P, Castle E, et al. (2010) The learning curve of robot-assisted radical cystectomy: results from the International robotic cystectomy consortium. Eur Urol. 2010; 58(2):197 202. 38. Yu HY, Hevelone ND, Lipsitz SR, Kowalczyk KJ, Hu JC. Use, costs and comparative effectiveness of robotic assisted, laparoscopic and open urological surgery. J Urol. 2010; 187(4):1392 98. 39. Mirheydar HS, Parsons JK. Diffusion of robotics into clinical practice in the United States: process, patient safety, learning curves, and the public health. World J Urol. 2013; 31:455 461. Derman Tıbbi Yayıncılık 89 18