Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme ve Öneriler

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme ve Öneriler Ruh Sağlığı Eylem Planı Önerisi Doç. Dr. Medaim YANIK Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

Sahibi / Owner Bakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU Editör / Editor M. Emin CEYLAN Editör Yardımcısı / Associate Editor Can GER Türkçe Editörü / Turkish Editor Neslihan ERGEN Danışma Kurulu / Advisor Board Füsun Akdeniz Mesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem Kaptanoğlu Timuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun Uzbay Alp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat Yüksel Murat Atmaca YAYIN BİLGİSİ: RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007 de basılmıştır. Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe dir. (internet formu İngilizce dir). RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487-88, Faks: 0216 4741486, e-mail: info@asimetrikparalel.com), baskısı Golden Print tarafından yapılmaktadır. INFORMATION ABOUT PUBLICATION: The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English) RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487-88,

9 11 12 16 18 22 içindekiler ÖZET RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL BİR DEĞERLENDİRME ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH SAĞLIĞI SİSTEMLERİ 1. Finlandiya ruh sağlığı sistemi 2. İtalya ruh sağlığı sistemi 3. İngiltere ruh sağlığı sistemi 4. Almanya ruh sağlığı sistemi TEMEL SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ İÇİN STRATEJİLER 1. Psikiyatri yatağı sayısının arttırılması 2. Ruh sağlığı alanında çalışanların sayısının arttırılması 3. Kronik psikotik hastalar için ailede ve kurumda bakımın sağlanması 4. Adli psikiyatri hastanelerinin kurulması 5. Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin düzeltilmesi ve özel sektörün psikiyatri yataklı servis hizmeti vermesinin teşvik edilmesi 6. Ruh sağlığı yasasının çıkarılması 29 EKLER 1. Toplum psikiyatrisi modeli örneği olarak Bahçelievler Projesi 2. Gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi örneği olarak Bakırköy Ruh Sağlığı Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi 3. Bakım merkezleri örneği olarak Korunaklı Ev Projesi 4. Ruh Sağlığı İzleme Grubunun Türkiye de psikiyatri yatağının artırılması ile ilgili önerileri 5. Adli psikiyatri hastanesi taslağı 6. Yüksek Güvenlikli Servisler hakkında görüş ve öneriler: TPD Adli Psikiyatri Bilimsel Çalışma Birimi Raporu 7. Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirme önerisi 8. Özürlüler ile ilgili yönetmenliklerin değerlendirilmesi ve değişiklik önerileri 9. Türkiye Psikiyatri Derneği ruh sağlığı yasası taslağı

Editörden Merhaba Ruh Sağlığı Eylem Planı nın ele alındığı bu metine editör yazısı yazmaya başladığımda heyecanlanıyorum, çağrışımlarım hızlanıyor, hızla akan bir nehre bakıyor, biraz da kıyısı köşesinde, üzerinde, içinde hissediyorum kendimi; çağrışımlarım asistanlık yıllarında sevgili Solmaz Türkcan la yaptığımız bir konuşmaya gidiyor, üzerine mürekkep değmiş her nesneyi de saklama alışkanlığı var ya, kütüphanede gerçekleştirdiğim küçük çaplı bir kazı çalışmasıyla 1999 yılında yaptığım, el yazısıyla 17 sayfalık bir tercümeyi bulup çıkarıyorum, İsviçre deki Adli Tıpla İlgili Düzenlemeler - aslında Avusturya daki düzenlemeleri de araştıracağımı söylemiştim sanırım, belli ki yarım kalmış, o sıralar sevgili Solmaz Türkcan istemiş, ben de aslında ne işe yarayabileceğini pek de sorgulamadan sevinçle ve çabuk şekilde hazırlamıştım- yine 1999-2000 yıllarından birindeki Bahar Kongresinde bir oturumu anımsıyorum, sevgili Mutsafa Sercan ve en fazla 10 kişinin bulunduğu bir oturumda TPD Ruh Sağlığı yasa taslağı tartışılıyor, Mustafa Sercan heyecanla taslak metni açıklıyor, onun yaydığı enerjiyle birlikte katılımcalar da fikir üretiyorlar, eleştirilerini getiriyorlar, ancak itiraf etmek gerekir ki salonda güzide bir topluluk var ve katılımcıların da çoğunun, örneğin benim, ilgisi sınırlı düzeyde. 2006 yılındaki Bahar Kongresi nden anımsadığım ise en büyük toplantı salonunun neredeyse tamamının heyecanlı ve katılımcı bir toplulukla dolu olduğu, görüş bildirmeyenler de tüm dikkatlerini toplamış, sevgili Medaim Yanık ın Arkadaşlar şimdi Ruh Sağlığı Yasasının çıkması için çok uygun bir dönem, bunu değerlendirmeli, ben varım ve mesela Mustafa Sercan la birlikte üstüne gitsek bir yıl içinde sonuç alabiliriz şeklindeki cümlesi aklıma geliyor. Geçenlerde sevgili Medaim Yanık la bu değerli metni değerlendirdiğimiz sırada ise sürece aktif olarak emeği geçenlerin sayısının 50 leri aştığını, ruh sağlığı yasası projesinin çoktan toplum ruh sağlığı eylem planına genişlediğini fark ediyorum, artık süreç hakkında herkesin bilgisi ve duyarlılığı olduğunu biliyorum. Metin bugün gelinen noktayı ve süreç içindeki çalışmaları en kapsamlı şekilde ele alma düşüncesiyle kaleme alındı. Tek kelimeyle tarif etmem gerekse bir destan derim. Tüm çabaların ve süren çalışmaların giderek artan ivmeyle olumlu sonuçlar getirmesi dileğimle M. Can Ger Editör Yardımcısı

Önsöz Ruh sağlığı hizmetlerinin planlanması için yazılı ve resmi olarak kabul edilmiş planların olması gereklidir. Elimizde eksikliklerine rağmen Ruh Sağlığı Politika Metni nin olması büyük bir ilerlemedir. Yapılması gereken bir sonraki adımı atarak Ruh Sağlığı Eylem Planı ve Programı yazmak olmalıdır. Bu metin bu ihtiyacı gidermeye yöneliktir. Metin benim tarafımdan toparlanıp çerçevesi çizilmesine rağmen Türkiye Psikiyatrisinin birikimin yansıtmaktadır. Kitap içinde verilen birçok belgeden anlaşılacağı gibi içeriğin oluşmasında Türkiye Psikiyatri Derneğinin önemli katkısı vardır. Bazı metinler ise bakanlığın öncülüğünde kurulan ve ruh sağlığı alanında çalışan birçok profesyonelin katıldığı çalışma grubunun katkısıyla oluşmuştur. Birçok katkıda başhekimliğini yaptığım BRSHH idari ekibinden veya çalışanlarından yapılmıştır. Benim yaptığım bu çalışmaları bir araya getirip bir mantık çerçevesinde toparlamaktır. Yine de bu metnin önemli oranda özgün tarafları vardır. Türkiye ruh sağlığı hizmet modelinin değişip Toplum Psikiyatrisi Modeline geçiş ile ilgili güçlü vurgu yapılmıştır. Toplum psikiyatrisi modeli Sağlık Bakanlığı yetkililerine öneri haline getirilmiş, geçiş sürecin nasıl olacağına yönelik planlama da yapılmıştır. Bu metnin önemli katkılarından biri de Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı sisteminin işleyişini tanımlayıp, Türkiye psikiyatrisi ile kıyaslama imkânı sağlamasıdır. Türkiye ruh sağlığının sorunları derli toplu hale getirilip, çözüm önerileri de ayrıntılı bir hale getirilmiştir. Ayrıca ülkemizin ruh sağlığı sistemi ile ilgili istatistikleri planlama yapmaya uygun hale getirilmiştir. Ruh sağlığı sistemi ile ilgili hale gelmemde, dolayısıyla bu metnin ortaya çıkışında iki ana faktör rol almıştır. Birincisi Bakırköy de başhekim olmam. Bakırköy ruh sağlığı sistemimizdeki sorunların en yoğun hissedildiği yerdir. Bakırköy ün sorunlarını çözmek için Türkiye ruh sağlığı sisteminin düzelmesi gereklidir. İkinci olarak Finlandiya, İtalya, İngiltere, Almanya ve Afganistan a ruh sağlığı sistemini inceleme amaçlı yapılan gezilerde bulunmam. Bu geziler farklı ülkelerin ruh sağlığı sistemlerini yerinde gözlemlemeyi sağladı. Bu gezilerin birikiminin metinlere direkt olarak yansıdığı görülecektir. Türkiye ruh sağlığı sistemi için en büyük gelişim toplum psikiyatrisi modeline geçiş olacaktır. Bu metin bu konuda katkı sağlarsa Türkiye psikiyatrisine hizmet ettiğim duygusunu yaşayacağım. Doç. Dr. Medaim Yanık Nisan 2007, İstanbul

Yanık I- ÖZET DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler bedensel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik düzeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmaktadır. Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştirmek için özel politikalar geliştirmektedir. Nitekim DSÖ ülkelerden ruh sağlığı politikası, eylem planı ve programı oluşturmalarını önermektedir. Avrupa ülkeleri bu metinlere sahiptir ve ruh sağlığı alanı için büyük değişim programları yürütmüşlerdir. İtalya da bu değişim 1961 yılında İtalyan ruh sağlığı reformu adıyla başlamıştır. Eş zamanlarda aynı değişimler İngiltere, Fransa, Almanya, Finlandiya gibi ülkelerde başlamış ve tamamlanmıştır. En son Yunanistan Avrupa Birliği ne giriş sürecinde ruh sağlığı sistemini değiştirmiştir. Bulgaristan ve Romanya gibi ülkelerde de değişim programları yürütülmektedir. Aynı değişim süreci İran da da yürütülmekte, DSÖ Afganistan a da aynı sistemi önermektedir. Tüm bu ülkelerde yaşanan değişim; hastane temelli ruh sağlığı hizmetlerinden toplum temelli ruh sağlığı hizmet modeline geçiş şeklindedir. Toplum temelli ruh sağlığı modeli modern batı ülkelerinin sağlık hizmetlerindeki temel unsurlardan biridir. Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa da yapıldığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Türkiye ruh sağlığı sisteminde reform yapılmalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak toplum psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı alınmalıdır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan edilmesi ve geçiş sürecinin planlanması gibi toplum psikiyatrisi modeline geçişin planlaması yapılmalıdır. Bakanlığın Sağlıkta Dönüşüm Programının ruh sağlığı alanı ile ilgili direk bir değişim oluşturması beklenmemelidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada özel programlarla ele alınmıştır. Türkiye de de Sn. Sağlık Bakanı üst düzey bürokratları ile birlikte bu alandaki değişim için aktif emek içinde olmalıdır. Sn. Bakan aile hekimliği için işlettiği süreci toplum temelli ruh sağlığı hizmetleri için de yapmalıdır. Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine kuruludur: 1. Coğrafi temelli hizmet, 2. Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet, 3. Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20 yataklı psikiyatri servisi, Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi ve bakım kurumları. Bu modelde ülke coğrafi alanlara bölünür. Ruh sağlığı ekibinin 100.000 nüfusluk bir alana hizmet vermesi planlanır. Ekip; psikiyatr, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacıdan oluşur. Ekip hareketlidir, hastanın yaşadığı alana hizmet götürür. Ekibin hizmet verilen bölgede merkezi vardır. Genellikle bu merkez ana hastanenin dışındadır. Ekip görev ve sorumluluk açısından yapılandırılmış, yapılacak işler ise planlanmıştır. Her hasta için kayıt vardır ve o hasta için yapılacaklar bireysel olarak yazılı planlanmıştır. Amaç kronik ağır ruhsal rahatsızlığı olan hastaların yaşadıkları ortamda takip ve tedavilerinin yapılmasıdır. Bu sayede hastalar toplumun dışına atılmayacaklar, dışlanmayacaklar ve toplumla birlikte yaşamış olacaklardır. Türkiye ruh sağlığı sisteminde acilen değişim yapılması gereklidir. Var olan sistem çok sayıda soruna sahiptir. Sağlıkta dönüşüm programı ile yaşlanan büyük dönüşüm ruh sağlığı alanına yansımamış veya kısmi olarak yansımıştır. Türkiye ruh sağlığı sisteminin ana sorunları şunlardır: Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmektedir. Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük psikiyatri yatağı oranına sahiptir. Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri içinde en düşük orandadır. Kronik psikotik hastaların % 10-15 i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir. Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında yüksek güvenlikli adli psikiyatri hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır. Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa da bu alandaki yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır.

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler Türkiye ruh sağlığı sistemi nin iyileştirilmesi için acil yapılması gerekenlerden biri yatak sayısını artırmak olmalıdır. 10 milyon nüfuslu Finlandiya da 5.000, 58 milyon nüfuslu İtalya da 10.000 psikiyatri yatağı varken 70 milyon nüfuslu Türkiye de 6.000 psikiyatri yatağı vardır. Bu sorunu modern konsepte uygun olarak çözmek için genel hastaneler içinde ruh sağlığı klinikleri açılmalıdır. Eğitim hastanelerine psikiyatri klinik şefi atanmalı, bu hastanelerde psikiyatri kliniği açılmalıdır. Küçük illerde psikiyatrları bir hastaneye toplayıp psikiyatri kliniği açmalarını sağlanmalıdır. Var olan üniversite tıp fakülteleri psikiyatri klinikleri düşük kapasite veya performansla çalışmakta olup, kapasite ve işlevsellikleri arttırılmalıdır. Yeni kurulan tüm hastanelerde mimari planlama aşamasından itibaren projeye psikiyatri kliniğinin eklenmesi mutlak bir gerekliliktir. Maalesef yeni yapılan 400 yataklı konsept hastanelerde dahi planlarda psikiyatri kliniği bulunmamaktadır. Ayrıca ülkenin farklı yerlerine 100 yatağı geçmeyen yeni ruh sağlığı hastaneleri açılmalıdır. Yeterli yatak sayısına ulaşıldığında var olan 6 büyük ruh sağlığı hastanesi de küçültülmelidir. Psikiyatr ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmak için bakanlığın uyguladığı klinik başına 12 asistan uygulaması devam ettirmeli, eğitim hastanelerinde oluşturulacak psikiyatri şeflikleri için hızla asistan kadroları oluşturulmalıdır. Erenköy Ruh Sağlığı Hastanesi nin eğitim hastanesi olması önemli bir gelişmedir. Diğer ruh sağlığı hastaneleri için benzer bir planlama yapılması düşünülmelidir. Sağlık Bakanlığı kadrosu ile üniversitelerde çocuk psikiyatrisi eğitim kadrosu açılmalı, Bakırköy de çocuk psikiyatrisi şefi atanarak eğitim kliniği oluşturulup, çok sayıda asistan alınmalıdır. Diğer önemli bir hedef de ruh sağlığı ekibinin üyeleri olan psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve meşguliyet terapistinin fonksiyonlarını yeniden tanımlayıp, klinik alanda çalışanlarının sayısını arttırmak olmalıdır. Türkiye psikiyatrisinde geleneksel olarak sistem psikiyatr üzerine kurulu olup, diğerlerini yardımcı eleman olarak tanımlamaktır. Bu konsept tüm dünyada ruh sağlığı ekibi anlayışına evrimleşmiştir. Ülkemizde de bu değişim yaşanmalıdır. Toplum psikiyatrisine geçiş ve rehabilitasyon çalışmalarının artacağı dönemde bu değişim mutlaka gereklidir. Kronik psikotik hastaların % 10-15 i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir. Türkiye de ki 6.000 psikiyatri yatağının yaklaşık 750 si bakım hizmeti için kullanılmaktadır. Bu hasta grubu ruh sağlığı hastanelerinden çıkarılıp toplum psikiyatrisi modeli içinde bakımları sağlanmalıdır. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunun (SHÇEK) bakım hizmeti yardımından kronik psikotik hastaların geniş şekilde faydalanması sağlanmalı, bunun için bakım kurumlarının oluşturulması teşvik edilmelidir. Özellikle evde bakımın teşviki öncelenmeli, evde bakım ile toplum psikiyatrisi modeli birleştirilmelidir. Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır. Ülkenin beş ayrı bölgesine 200 300 yataklı adli psikiyatri hastaneleri kurulmalı. Bakırköy içinde adli psikiyatri hastanesi kurulup başhekimliği ayrılmalıdır. Kastamonu Göğüs Hastalıkları Hastanesi adli psikiyatri hastanesine dönüştürülmeli, Ankara, Diyarbakır ve İzmir e yeni adli psikiyatri hastaneleri kurulmalıdır. Modern konsept adli psikiyatri kliniklerinin ruh sağlığı hastaneleri dışında yapılandırılması şeklindedir. Türkiye nin yeni hukuk sisteminde rapor ve bilirkişilik talepleri artmıştır. Var olan sistemde ruh sağlığı hastaneleri adli sistemin rapor talepleri konusunda sıkışmış durumdadır. Bu nedenle Adalet bakanlığının ayaktan yürütülen bilirkişi ve diğer rutin ihtiyaçları için kendi kadrolarını kurmasının sağlanması önemlidir. Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Bu durumun üç ana neden vardır. Özel sektörün sağlık sistemi içinde payı son birkaç yılda artmaya başlamıştır. Bu artma ruh sağlığı alanına yansımamıştır. Eski yönetmenlikteki psikiyatri kliniği açma ile ilgili zorlaştırıcı sınırlamalar kaldırılmakla birlikte yeni bir gelişmeye neden olmamıştır. Diğer sebep ise özel sektörün ruh sağlığı hizmetlerini karlı görmemesidir. Sağlık Bakanlığının psikiyatri hizmetleri için paket çalışması (Günlük 75 YTL alınması) ruh sağlığı hastaneleri için cazip olmakla birlikte özel hastaneler için yeterli olmayacaktır. Özel sektörün akut kapalı psikiyatri yatağı oluşturması için teşvik edilmelidir. Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa da bu alandaki yasal dü- 10

Yanık zenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Avrupa İnsan Hakları Kötü Muamele ve İşkenceyi Önleme Komitesi nin ülkemize yaptığı ziyaretlerde sorduğu ilk sorulardan biri istemsiz yatışlar ile ilgili yasal düzenlemedir. Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından taslağı hazırlanan yasa önerisi yapısal bir reform niteliğindedir ve üzerine çalışılarak bir an önce çıkarılması sağlanmalıdır. Tüm bunların yapılabilmesinin ana şartı Sağlık Bakanlığının aile hekimliğine geçiş için yapılan çalışmaların benzerini ruh sağlığı alanı için de yapmasıdır. Modern dünya bu değişime 30 yıl öncesinden başlamıştır. Bu değişim hazırlanan ruh sağlığı politika metni, eylem planı ve programlarla yapılmıştır. Bu metin ülkemizdeki değişim için önerilen eylem planıdır. II-RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler bedensel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik düzeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmaktadır. Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştirmek için özel politikalar geliştirmektedir. Politika yapıcılar için ruh sağlığı alanında planlama yapmak için iki önemli çalışmanın bulgularına bakmak gereklidir. Bu iki çalışma da Sağlık Bakanlığı desteği ile gerçekleştirilmiştir: 1- Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması 2- Hıfzıssıhha Mektebi nin yaptığı Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması (National Burden of Disease and Cost Effectiveness Project) Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması Türkiye de ruhsal hastalıkların sıklığı hakkında bize bilgi vermektedir. Bu çalışmaya göre Türkiye de nüfusun %18 i yaşam boyu bir ruhsal hastalık yaşamaktadır. Bu bulgular tıpkı batı ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de ruhsal hastalıkların yaygın olduğunu göstermektedir. Benzer bulgular Hıfzıssıhha Mektebi ve Başkent Üniversitesi nin yaptığı Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması çalışmasında da ortaya koyulmuştur. Hastalık Yükü Çalışmaları ile o ülkenin olumsuz sağlık durumlarının nedenlerinin, düzeylerinin, düzeylerinin saptanması ve bu olumsuzlukların giderilmesi için politikalar belirlenmesine yarayacak veriler elde edilir. Bu çalışma verilerine bakıldığında depresyon maliyet göstergesi olan DALY e (DALY, sağlıklı olarak geçirilen bir yılın kaybı) neden olan hastalıklar listesinde 4. sırada olduğu, yine depresyonun kadında özürlü olarak yaşanan yıl oranında ilk sırayı aldığı, en fazla maliyete sebep olan hastalık listesinde 3 ayrı psikiyatrik hastalık bulunduğu görülmektedir. Ulusal düzeyde DALY nedenlerinin temel hastalık gruplarına göre dağılımı yapıldığında %19 ile ikinci sırada nöropsikiyatrik hastalık grubu vardır. Ayrıca 15 19 yaş arasında nöropsikiyatrik hastalıklar kadınlarda ikinci, erkeklerde üçüncü sıradadır. Çalışmanın sonunda yazarların yorumu şöyledir: Hem kentsel, hem de kırsal alanda ruh sağlığı hastalıkları ülkemizde önemli hastalık yükü oluşturmaktadır. Çalışmanın verileri aşağıdadır. Bu bulgulardan psikiyatrik hastalıkların hem yaygın olduğu hem de özürlülüğe yol açarak kişiye ve topluma ağır maliyete yol açtığı anlaşılmaktadır. Tablo 1. Türkiye de 15-59 yaş grubunda YLD ye neden olan ilk 10 hastalık (NBD-CE projesi) 11

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler Tablo 2. Türkiye nin kentsel bölgelerinde 15-59 yaş grubunda DALY ye neden olan ilk 10 hastalık (NBD-CE prajesi, 2000, Türkiye) Grafik 1: Türkiye de erkeklerde başlıca hastalık gruplarına göre DALY lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye) Grafik 2: Türkiye de kadınlarda başlıca hastalık gruplarına göre DALY lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye) Dünyadaki çalışmalar da benzer bulgular vermektedir. Bu bulgular ruh sağlığı için özel programlar uygulayarak bu alanda iyileşme sağlamanın rasyonel bir gereklilik olduğunu göstermektedir. III- TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL BİR DEĞERLENDİRME Dünya Sağlık Örgütü nün (WHO) ruh sağlığı hizmetlerinin verilmesi ile ilgili üç temel önerisi vardır. 1- Büyük psikiyatri hastanelerinden çok sayıda daha küçük hastanelere geçiş (Deinstütizasyon) 2- Ruh sağlığı hizmetlerinin toplum temelli tuh sağlığı hizmetleri modelinde verilmesi 3- Psikiyatrik hizmetlerin genel sağlık sistemine entegre edilmesi, genel hastane içinde psikiyatri kliniklerinin hizmet vermesi. Türkiye de ruh sağlığı hizmetlerinin verilme modeli bu üç ilkeyle de uyumsuzdur. Ruh sağlığı hizmeti esas olarak 300-1500 yataklı ruh sağlığı hastaneleri üzerinden verilmektedir. Bu hastaneler büyüklükleri ve aşırı iş yükü nedeniyle sorunludurlar. İkinci olarak ruh sağlığı hizmet modeli hastane eksen- 12

Yanık li hizmet modeli olup tüm Avrupa da uygulanan Toplum Temelli Ruh Sağlığı Modelinden farklıdır. Avrupa ülkelerinde bu değişim 40 ile 15 yıl öncesinden başlanıp tamamlanmıştır. Bu değişim İtalya, İngiltere, Finlandiya ülkelerinde 30 40 yıl önce, Yunanistan da 15 yıl önce, Bulgaristan ve Romanya gibi ülkelerde 5 yıl önce başlamıştır. Son olarak ruh sağlığı hizmetleri genel sağlık sistemine entegresi zayıf olup, psikiyatri yataklarının ancak %10 u genel hastane içindedir. Ayrıca birinci basamağın ruh sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri yoktur. Aile hekimliği modelinde ise ruh sağlığı hizmetlerinin nasıl olacağı henüz netleşmemiştir. Türkiye ruh sağlığı sisteminin ana sorunları şunlardır: Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmektedir. Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük psikiyatri yatağı oranına sahiptir. Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri içinde en düşük orandadır. Kronik psikotik hastaların % 10-15 i bakım gerektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir. Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır. Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa da bu alandaki yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Yürürlükte olan sağlık sistemini doğru analiz etmek başlangıç noktamız olmalıdır. Doğru analizler yapılmadan sağlıklı çözümler yapılamayacaktır. Yukarıdaki tespit edilen sorunların doğru bakış açısı olup olmadığını farklı açılardan test etmek gereklidir. Test için farklı kurum ve kişilerin ruh sağlığı sistemimiz üzerine değerlendirmelerini dikkate almak uygun bir yöntem olabilir. Dikkate alacağımız değerlendirmeler şöyle olabilir: 1- Türkiye ruh sağlığı sistemini Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı sistemi ile kıyaslanması 2- Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kullanımı Önleme Komitesi nin ruh sağlığı hastanelerinde incelemeler sonucu hazırladığı raporlar 3- Sağlık Bakanlığının direktifi ile kurulan Ruh Sağlığı Yürütme Kurulu nun oluşturduğu 28 maddelik acil eylem planı 4- Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilen Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni Sırasıyla bu metinler ve önerileri şu şekildedir: 1- Türkiye Ruh Sağlığı Sisteminin Finlandiya Ve Italya Ruh Sağlığı Sistemi İle Karşılaştırılması Türkiye ruh sağlığı sistemindeki sorunları görebilmek için dört Avrupa Birliği üyesi ülkenin ve Afganistan ın verileri ile kıyaslamak yeterlidir. Aşağıda bu kıyaslama yapılmıştır. 2. Avrupa Insan Hakları İşkence Ve Kötü Muameleyi Önleme Komitesinin (Cpt) Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Için Değerlendirmeleri Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kullanımı Önleme Komitesi (AİOK) BRSHH ve diğer RSHH ni ziyaret ederek ruh sağlığı sistemimizin işleyişi üzerine raporlar hazırlamaktadır. Aynı komitenin Avrupa birliğine üye veya üye olma sürecindeki diğer ülkelerin ruh sağlığı üzerine de değerlendirme yaptıklarından dolayı sistemi iyi değerlendirebildiklerini, sorun alanlarını çoğunlukla iyi tespit ettiklerini kabul etmek gerekir. Olaya uzman ve tecrübeli profesyonellerin dışarıdan bakarak eleştirisel değerlendirme yaptıkları şeklinde bakmak yararlıdır. Kanaatimiz çoğunlukla sistemi değerlendirmede başarılı oldukları şeklindedir. Bu sebeple raporların içeriğini var olan ruh sağlığı sistemimizin işleyişini değerlendirmede kullanabiliriz. AİOK ruh sağlığı hastaneleri ve dolayısıyla ruh sağlığı sistemi üzerine değerlendirmeleri şöyledir: Elektrokonvulsif terapinin anestezili ve kas gevşeticili yapılıp yapılmadığı 13

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler Tablo 3: Türkiye, İtalya, Finlandiya, İngiltere, Almanya ve Afganistan ın ruh sağlığı sistemi ile ilgili veriler. Tablo 4: İtalya da ruh sağlığına ait yatakların dağılımı Hasta hakları ile ilgili düzenlemelerin yapılıp yapılmadığı Hastanın istemediği halde hastaneye yatırılması (istemsiz yatış) konusunda hukuksal düzenlemeler olup olmadığı (Ruh sağlığı yasasının olup olmadığı) Akut servislerde hastaların yaşam koşulları Uzun süreli yatan hastaların yaşam koşulları Kliniklerin fiziksel koşulları (Mobilya, oturma grupları, aktivite alanları vb) Yüksek, orta, düşük güvenlikli adli psikiyatri servislerin olup olmadığı Hasta başına düşen hemşire, personel sayısı Hasta bakım sürecinde sadece hemşirenin olup olmadığı Rehabilitasyon çalışmalarının olup olmadığı AİOK nın denetimlerinde esas konu ruh sağlığı modeli olmamakla birlikte, incelediği konular sistemimizdeki sorunların yansımalarıdır. AİOK nin inceleme konularından biri olan EKT meselesi çözülmüş veya çözülme sürecindedir. Raporlarda ruh sağlığı hastanelerinin fiziksel koşulları eleştirilmektedir. Gerçekten de hastanelerimizin fiziksel koşulları düzeltilmesi gereklidir. Ruh sağlığı yasası vurgusu da haklıdır. Yüksek güvenlikli adli psikiyatri kliniklerinin olup olmadığı sorusu da yerinde bir inceleme konusudur. Çünkü bu durum tüm Avrupa ülkelerinde artık bir standarttır. AİOK hasta bakım sürecinde sağlık eğitimi almamış personelin çalışmasını istememektedir. Ülkemizdeki yaygın uygulama ise temizlik işçisi kadrosunda olan kişi- 14

Yanık lerin hastanın bakım sürecinde olması şeklindedir. Bu durum mutlaka değişmeli, yerlerine özellikle erkek hemşire yerleştirilmelidir. Görüldüğü gibi rapor sorunlarımızı tahlil etmede başarılıdır. Ayrıca bizim tespit ve önerilerimizle de uyumludur. 3. Sağlık Bakanlığı Yürütme Kurulunun Raporu Sağlık Bakanı nın direktifi ile kurulan Ruh Sağlığı Yürütme Kurulu Sağlık Bakanlığı yetkilileri, ruh sağlığı alanındaki dernek temsilcileri, üniversite ve eğitim hastanelerinden ruh sağlığı profesyonelleri tarafından oluşmuştur. Bu kurul 28 maddelik acil eylem planı oluşturmuştur. Bu metin acil olarak yapılması gerekenler için bir çerçeve sunar niteliktedir. Bu öneri paketi aynı zamanda sorunların altını da çizmektedir: Sorunlar ve sunulan öneri paketi şu şekildedir: A. YATAK SAYISININ ARTIRILMASI 1- Her il devlet hastanesinde ve büyük ilçe hastanelerinde nüfusa orantılı sayıda yatağı haiz psikiyatri servisi açılması ve yeterli psikiyatri uzmanı ve sağlık personeli atanması. 2- Mevcut ve açılacak psikiyatri servislerinin akut psikiyatrik bakım için uygunlaştırılması. 3- Büyük illerde ruh sağlığı hastanelerine, küçük il ve büyük ilçelerde devlet hastanesi psikiyatri kliniğine bağlı ayaktan ruh sağlığı merkezlerinin açılması 4- Resmi ve özel hastanelerde ayaktan ve yatarak psikiyatrik tedavi hizmeti verecek kurumların açılmasının kolaylaştırılması, bu konu ile ilgili mevzuatın acilen güncellenmesi 5- Mahkeme kararıyla muhafaza ve tedavi gerektiren adli psikiyatri hastalarının tutulacağı servislerin sayısının artırılması 6- Ruh sağlığı hizmeti verecek hastane ve diğer birimlerin tanımlanması ve sınıflanması 7- Başlangıçta bölge esasına, gelecekte il temeline göre çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerinin açılması B. RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ SAYISININ ARTIRILMASI 1- Erişkin, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi uzman sayısının artırılması a. Yetişkin, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitimi için (klinik başına 8 olan asistan sayısının 12 ye yükseltilmesi ve üniversite asistan kadrolarının artırılması yoluyla) kadrolarının artırılması b. Eğitim hastanelerinde Çocuk ve Ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitiminin verilmesi, şeflik kadrolarının açılması c. Eğitim hastanelerinde eğitim verilmeye başlanana kadar Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitimi için üniversitelerde Sağlık Bakanlığı kadrolarının ivedilikle açılması 2- Eğitim hastanelerindeki kaldırılması düşünülen uzman kadrolarının hastane ihtiyaçlarına göre 3 yıllık bir geçiş dönemi için korunması 3- Psikiyatri alanında yetişmiş yardımcı sağlık personeli ve hizmetlilerin aynı alanda çalışma sürekliliğinin sağlanması (sertifikasyon yoluyla) 4- Psikologların hastanelerdeki görev tanımlarının yeniden yapılması 5- Psikolog, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatri hemşiresi gibi yardımcı ruh sağlığı personelinin yeterli sayıya yükseltilmesi ve meslek içi eğitimlerinin standardizasyonu C. MEVZUAT 1- Psikiyatrik Hasta Haklarını Koruma Yasasının farklı özelliği nedeniyle genel sağlık yasasından ayrı olarak ele alınması 2- Hasta bakımının niteliğini artırmak amacıyla Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Birliği normlarının göz önünde tutularak günlük hasta bakım süre ve sayısının belirlenmesi 3- Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlığı Dairesi bünyesinde Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi şubesinin oluşturulması 4- Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü kurulması 5- Acil müdahale ve psikiyatrik yoğun bakım hizmetinin özel olarak ücretlendirilmesi ve bu birimde çalışanların döner sermaye katkı paylarının artırılması 6- Akılcı ilaç yazım kurallarının geliştirilmesi 7- Kronik Ruh hastalarının yeşil kart çıkartılmasında kolaylık sağlanması ve vizelerinin süresiz olması 8-2005 yılı Dünya Sağlık Örgütü Ulusal Odak Noktaları toplantısının Türkiye de yapılması (Nisan 2005) 9- Kongre ve eğitim toplantılarına katılımın teşvik edilmesi ve görevlendirme ile katılımın sağlanması 10- Herhangi bir sağlık kurulunda psikiyatri uzmanı yerine hekim olmayanların görevlendirilmemesi D. HİZMET 1- Ruh Sağlığı hastanesi veya kliniklere bağlı rehabilitasyon merkezlerinin kurulması 2- Ruhsal rahatsızlığı olanların nakliyle ilgili düzenlemeleri çağdaş hukuka göre düzenlenmesi 3- Ruh sağlığı şube müdürlüklerin işlevsel hale ge- 15

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler tirilmesi ve kronik hastaların takibi (RS formları) 4- Korunmaya muhtaç psikiyatri hastaları için bakım evlerinin açılması 5- Psikiyatri servislerinde ve birinci basamak sağlık kuruluşlarında DSÖ tarafından tanımlanan temel ilaçların bulundurulması ve ihtiyacı olanlara ücretsiz sağlanması E. KORUYUCU RUH SAĞLIĞI Madde bağımlılığı, çocuk ihmal ve istismarı, şiddet, intihar, afet gibi toplum ruh sağlığı için risk oluşturan konularda çalışma grupları oluşturulması. 4. Ulusal Ruh Sağlığı Politikası Metni Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni önemli ve resmi bir metindir. Metnin oluşturulmasında DSÖ nün ruh sağlığı politikaları ile ilgili önerdiği altı modül esas alınmıştır. Bu açıdan metin hem genel olarak, hem de modüller kendi içinde uygun bir şekilde yapılandırılmıştır. Bu haliyle DSÖ nün ruh sağlığı alanı ile ilgili modern vurgularına sahiptir. Politika metnindeki temel öneriler şöyledir: Ruh sağlığı sisteminin toplum temelli olması, genel sağlık sistemine ve birinci basamağa entegre edilmesi Toplum temelli rehabilitasyon çalışmalarının yapılması Ruh sağlığı alanına ayrılan paranın arttırılması Ruh sağlığı hizmetlerinin kalitesinin arttırılması Ruh sağlığı alanı ile ilgili yasaların çıkarılması Damgalamaya karşı hasta haklarının savunulması Ruh sağlığı alanında eğitim, araştırma ve insan gücünün arttırılması Görüldüğü gibi değişik kaynaklar aynı alana vurgu yapmaktadır. Tüm bunlar modern dünyanın anlayışı olup, dünyadan haberdar olan herkes aynı noktalar üzerinde durmaktadır. Öyleyse Türkiye ruh sağlığı sistemini yeterince doğru değerlendirebilecek bir birikime sahip olduğumuzu söyleyebiliriz. IV- ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa da yapıldığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Avrupa da bu değişim toplum temelli ruh sağlığı sistemine geçerek yapılmıştır. Toplum temelli ruh sağlığı sistemi aile hekimliği gibi modern ülkelerin temel uygulamalarından biridir. Bu sebeple Sağlık Bakanlığı tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak toplum psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı alınmalıdır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan edilmesi ve geçiş sürecinin planlanması gibi toplum psikiyatrisi modeline geçişin planlaması yapılmalıdır. Bakanlığın Sağlıkta Dönüşüm Programı nın ruh sağlığı alanı ile ilgili direk bir değişim oluşturması beklenmemelidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada özel programlarla ele alınmıştır. Türkiye de de Sn Sağlık Bakanı kurmayları ile birlikte bu alandaki değişim için aktif emek içinde olmalıdır. Sn Bakan aile hekimliği için işlettiği süreci toplum temelli ruh sağlığı hizmetleri için de yapmalıdır. Pilot proje için İstanbul un bir ilçesi olan Bahçelievler ve Bolu uygundur. Pilot projelerle olgunlaşan yeni hizmet modeli aşamalı olarak tüm ülkeye yaygınlaştırılmalıdır Pilot uygulama için İstanbul da Bahçelievler ile Bolu ili uygundur. BRSHH ile Bahçelievler Belediyesi arasında başlatılan proje toplum psikiyatrisine geçiş için ilk proje niteliğindedir. Bu proje desteklenmeli ve pilot proje olarak tanınmalıdır. Proje taslağı metnin sonundaki ek 1 bölümünde verilmiştir. Bolu da kurulan ruh sağlığı hastanesi 80 yataklı olup bünyesinde 7 psikiyatr bulunmaktadır. Aile hekimliğine geçiş için de pilot illerden biri olan Bolu toplum psikiyatrisi modeli için de uygundur. Psikotik hastalıklar dışındaki psikiyatrik hastalar aile hekimliği sistemine entegre edilmeli, diğer tıbbi hastalıklar gibi ele alınmalıdır. TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN TANIMI Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine kuruludur: 1- Coğrafi temelli hizmet, 2- Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet, 3- Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20 yataklı kapalı psikiyatri servisi, gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi ve bakım kurumları. Bu modelde ekip oluşturulur. Ekip psikiyatr, psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve uğraşı terapistinden (Türkiye de iş öğretmeni mevcut) oluşur. Ekip hareketlidir, hastanın yaşadığı alana hizmet götürür. Ekibin hizmet verilen bölgede merkezi vardır. Genellikle bu merkez ana hastanenin dışındadır. Ekip görev ve sorumluluk açısından yapılandırılmış, yapılacak işler ise planlanmıştır. Her hasta için kayıt vardır ve o hasta için yapılacaklar bireysel olarak yazılı planlanmıştır. Amaç Kronik ruhsal rahatsızlığı olan (psikotik) hastaların yaşadıkları ortamda takip ve tedavilerinin yapılmasıdır. 16

Yanık Bu sayede hastalar toplumun dışına atılmayacaklar, dışlanmayacaklar ve toplumla birlikte yaşamış olacaklardır. İtalya toplum psikiyatrisi modelinde yaklaşık 100 bin kişinin yaşadığı her bir bölgeye hizmet veren ruh sağlığı ekibi oluşturulmuştur. Her bölgede 16 yataklı psikiyatri kliniği, rehabilitasyon çalışmalarının yapıldığı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri ve apartman daireleri içinde yaklaşık 20 kişiye uzun süreli bakım verecek 3-4 ev oluşturulmuştur.. Hizmetlerin finansmanı merkezi hükümet, belediyeler, sosyal güvenlik sistemi, vakıflar üzerinden sağlanmıştır. Bugün İtalyan sisteminin kaliteli, insan haklarına uygun ve daha ucuz olduğu kabul edilmektedir. TÜRKİYE İÇİN ÖNERİLEN TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI MODELİ Modeli şu aşamada uygulaması başlayan Bahçelievler Toplum Psikiyatrisi Modeli üzerinden tanımlayabiliriz. Modelin tam metni EK 1 dedir. Projenin kurgusu şu şekildedir: 1- Proje Bakırköy RSHH ile Bahçelievler Belediyesi işbirliği ile gerçekleştirilecektir 2- Proje liderliğini Bakırköy RSHH yapacaktır. Bahçelievler belediyesi bir psikiyatr, bir psikolog, bir sosyal çalışmacı, 3 psikiyatri hemşiresi, bir sekreteri ihale ile işe alacaktır. Ayrıca ekip için bir araç sağlayacaktır. 3- Bahçelievler Belediyesi tarafından Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi oluşturacaktır (Kurulacak merkezin detayları EK 1 ve 2 dedir). 4- Ruh sağlığı ekibi Bahçelievler sınırlarındaki hastaları evlerinde ziyaret edecek, hastaların bilgilerini kayıt edecek (klinik durum, yaşam şartları, aile desteği, ekonomik durum, vb) 5- Uygun hastalar ruh sağlığı merkezine davet edilerek rehabilitasyon çalışmaları yapılacaktır. 6- Bahçelievler sınırları içinde psikiyatri kliniği olmadığından dolayı Bakırköy RSHH nin bir klinik şefliği ile entegre edilecektir. Yatış gereken hastalar olduğunda aynı kliniğe yatış yapılacaktır. 7- Özürlüler bakım yönetmenliğine göre evde bakım hakkı olan hastalar için resmi süreçlerin tamamlanması sağalanacaktır. 8- İleri aşamada Bahçelievler Belediyesinin öncülüğünde yeni çıkan Özürlüler Bakım Yönetmenliği desteğinde özel girişimcilere kurdurulacak bakım merkezi kurulması 9- Bahçelievler Belediyesi sınırları içinde yaşayan psikotik hasta ve yakınları tarafından dernek kurulması Görüldüğü gibi bu projede toplum psikiyatrisinin üç unsuru olan coğrafi alan, ekip ve ekibe bağlı gündüz hastanesi, yataklı klinik, bakım merkezi sağlanmış olmaktadır. Ayrıca finansman için yerel yönetimlerin katkısı sağlanmıştır. Bakım için de Sosyal hizmetler Kurumu devreye sokulmuştur. Bu model Türkiye nin birçok yeri için hızla uygulanabilir niteliktedir. Örneğin İstanbul için her bir belediye sınırı kolaylıkla bir psikiyatri kliniği ile entegre edilebilir. Küçük şehirlerde ise gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi ile bakım merkezi kurularak aynı model uygulanabilir. Pilot projelerde ortaya çıkabilecek sorunlar için çözümler bulunarak modelin yaygınlaştırılması sağlanabilir. Bakıma muhtaç hastalar için Korunaklı Evler projesi diğer bir model olabilir. Bu modelle ilgili ayrıntılar EK 3 tedir. Bahçelievler de planlanan toplum psikiyatrisi merkezi yandaki gibi şematize edilebilir: Şema 1: Bahçelievler toplum psikiyatrisi modeli 17

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler oluşturulması için Ruh Sağlığı Hastaneleri Başhekimlerini Finlandiya ve İtalya ya göndermiştir. Finlandiya ruh sağlığı hizmet modeli aşağıdaki gibidir: Finlandiya sağlık sistemin işleyişinde üç ana unsur bulunmaktadır: Şema 2: Toplum psikiyatrisi modelinde kurumlar arası işbirliği modeli TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞİN SÜRECİ Toplum temelli ruh sağlığı modeline geçiş, Sağlıkta Dönüşüm Programı veya Aile Hekimliği Modeline geçişte oluşturulan sürece benzer bir tarzda planlanmalıdır. 1- İki günlük yoğun bir toplantı ile toplum psikiyatrisine geçiş ile ilgili özet metin ve planlama metninin tartışılarak kabulü 2- Sağlık Bakanı ruh sağlığı hizmet modeli olarak hastane temelli ruh sağlığı sisteminden toplum temelli ruh sağlığı modeline geçtiğini deklare etmesi 3- Aile hekimliği modeline geçişteki gibi periyodik toplantılar yapılıp, planın olgunlaştırılması 4- Yasal alt yapının tamamlanması (aile hekimliğinde yapıldığı gibi yasa çıkarılması) 5- Değişim sürecini yönlendirecek bakanlık, başhekimler, üniversiteler ve meslek derneklerinden oluşan çekirdek bir kadronun kurulup, yetkilendirilmesi 6- Pilot uygulama olarak Bahçelievler, Bolu veya Elazığ da başlanması 7- Aile hekimliğindeki gibi bu modelin standartlarını belirleyen metin/kitap yazılmalıdır 8- Modelin tüm Türkiye ye yaygınlaştırılması V- AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH SAĞLIĞI SİSTEMLERİ 1. Finlandiya Ve İtalya Ruh Sağlığı Sistemi Sağlık Bakanı Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı hizmetlerinin modelini inceleyip ülkemiz için model 1- Desentralizasyon: Sağlık hizmetinin merkezi hükümet yerine belediyelere devredilmesi, merkezi idarenin sadece planlama ve denetim yapması 2- Deinstutizasyon: Büyük sağlık kurumları yerine toplum içinde küçük sağlık birimlerinin kurulması 3- Coğrafi temelli hizmet modeli: Ülkenin belirli coğrafi bölgelere bölünerek, her bölgede sağlık birimlerini kendi içinde örgütlenmesi Bu model ruh sağlığı hizmetleri için de geçerlidir. Ayrıca ruh sağlığı alanı için toplum psikiyatrisi modeli uygulanmaktadır. Finlandiya toplum psikiyatrisi modeli aşağıdaki gibidir: Her coğrafi bölgede; 1- Genel hastane içinde psikiyatri klinikleri 2- Psikiyatri kliniklerine bağlı ruh sağlığı merkezleri 3- Toplum içinde bakım merkezleri BAKIM MERKEZLERİ Hastalığı kronisite kazanmış, kendi başına yaşayamayan, aile desteği olmayan ve bakım gerektiren hastalar bizim en önemli problemlerimizden biridir. Finlandiya ruh sağlığı sistemi mahalleler içinde blok apartmanlarda 20 hastanın birlikte yaşadığı kurumlar kurarak bu sorunu çözmüştür. Bu birimler Sağlık bakanlığı, belediye, sosyal güvenlik kurumları, kilise ve diğer sivil toplum örgütleri tarafından desteklenmektedir. Bu merkezlerde yalnızca gündüz vakti iki sağlık personeli bulunmaktadır. Bu modelde kullanılan yatak sayısı ülke genelinde 5000 kadardır. ADLİ PSİKİYATRİ HİZMETLERİ Finlandiya da 350 şer yataklı iki adet adli psikiyatri hastanesi bulunmakta olduğu öğrenilmiştir. Bu hastaneler yüksek güvenlikli özelliklere sahiptir. Türkiye de ise toplam 600 civarında adli psikiyatri yatağı olup, yüksek güvenlikli değildirler. Avrupa Birliği sürecinde Yüksek güvenlikli servis isteyen yasamız çıkmakla birlikte, Türkiye de henüz yüksek güvenlikli adli psikiyatri servis yoktur. 18

Yanık RUH SAĞLIĞI YASASI Finlandiya nın ayrıntılı bir ruh sağlığı yasası mevcuttur. Bu yasada istemsiz yatışların nasıl olacağı tanımlanmıştır. MİMARİ Finlandiya da ruh sağlığı hizmeti veren birimler şaşırtıcı düzeyde iyi fiziksel şartlara sahiptir. Psikiyatri klinikleri ev ortamını sağlayacak sıcaklık ve konforda oluşturulmuştur. Bakırköy de bir kliniğimizi pilot bir çalışma ile benzer fiziksel özelliklerde oluşturmak için çalışmalarımız başlamıştır. STAKES Sağlık bakanlığına bağlı olarak çalışan, belediyelere ve Sağlık Bakanlığı na sağlık politikaları üreten bir kuruluştur. Ayrıca dünya bankası ve Avrupa Birliği fonları ile başka ülkelerde projeler yapmaktadırlar. Bulgaristan ile Ruh Sağlığı Dönüşüm Projesi Yaptıkları öğrenilmiştir. Türkiye de ruh sağlığı hizmetlerinin dönüşümü için bu kurum ile ortak proje yapılması düşünülebilir. RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN ÜCRETLENDİRİLMESİ Psikiyatri kliniklerinde bir gecelik yatış için ortalama faturanın 330 Avro olduğu öğrenilmiştir. Ülkemiz şartlarında bu ücret epeyce abartılı olmakla birlikte, bir ruh sağlığı hastanesinde bir aylık faturanın bu kadar olduğu da dikkate alınmalıdır. Düşük hizmet geliri, ruh sağlığı birimlerinin yenilenme yatırımlarına izin vermemektedir. Türkiye de ruh sağlığı hizmeti veren birimler diğer sağlık birimlerimizin fiziksel şartlarından çok geridedir. Tablo 5: Finlandiya ile Türkiye nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri Psikiyatri klinikleri 20 yataklı olarak oluşturulmuştur. Bakırköy de kliniklerin yatak sayıları 45-65 arasındadır. Yeni konsepte ünite başına 20 yatak sınırlaması düşünülmelidir. PERSONEL SAYISI 20 yataklı psikiyatri kliniklerinde 14 hemşire çalışmaktadır. Günde üç vardiya halinde çalışılmakta, gece 24.00 ile 08.00 arasında 2 hemşire nöbete kalmaktadır. Bakırköy de ise 30 yatağa bir hemşire nöbete kalmaktadır. Hemşirelerin psikiyatri hemşiresi olduğu, ülkemizde ise psikiyatri hemşiresi unvanı olmadığını ve oluşturulması gerektiği de dikkate alınmalıdır. 2. İtalya Ruh Sağlığı Sistemi İtalya da ruh sağlığı hizmet anlayışının değişimi 1961 yılında başlamış. Hastane merkezli hizmet anlayışından toplum psikiyatrisi modeline dönüşüm yaşanmış. Öncelikle büyük ruh sağlığı hastaneleri kapatılmış, genel hastaneler içinde 16 yataklı psikiyatri klinikleri açılmış. Hastaların haklarının korunması için ruh sağlığı yasası çıkarılmış. Ülke coğrafi alanlara bölünmüş. Yaklaşık 100 bin kişinin yaşadığı her bir bölgeye hizmet veren ruh sağlığı ekibi oluşturulmuş. Her bölgede 16 yataklı psikiyatri kliniği, rehabilitasyon çalışmalarının yapıldığı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri ve apartman daireleri içinde yaklaşık 20 kişiye uzun süreli bakım verecek 3-4 ev oluşturulmuş. Hizmetlerin finansmanı merkezi hükümet, belediyeler, sosyal güvenlik sistemi, vakıflar üzerinden sağlanmış. İtalya ruh sağlığı sistemi tamamen toplum temelli ruh sağlığı sistemine da- 19

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler Tablo 6: İtalya ile Türkiye nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri İNGİLTERE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ İngiltere modeli de toplum temelli bir modeldir. İngiltere ruh sağlığı sistemi aşağıdaki şematik model ile özetlenebilir: Tablo 7: İtalya da ruh sağlığı na ait yatakların dağılımı yanıyor. İngiltere ve Almanya modeli ise hastane temelli model ile toplum temelli modelin birlikte dengeli bir şekilde uygulanmasına dayanıyor. İtalya sistemine en büyük eleştiri devlete bağlı psikiyatri hastanelerinin kapatılması sonucunda yatak ihtiyacının özel sektör tarafından karşılandığı şeklinde. Tablo 7 de İtalya da ki psikiyatri yataklarının dağılımı gösterilmiştir. İngiltere modeli İtalya modelinden farklı olarak hastane temelli sistem ile toplum temelli sistem arasında denge modeline dayalı olmasıdır. Bu sebeple İtalya modelinde 20 yataktan büyük psikiyatri hastanesi amaçlanmamışken, İngiliz sisteminde psikiyatri hastanelerini küçültme çabalarına rağmen yatak sayısı belirli bir oranda korunmaktadır. Hastane yatakları 100.000 kişiye 30 yatak düşecek düzeyde tutulmuştur. İngiltere nin psikiyatri yataklarındaki sayısal değişim aşağıda gösterilmiştir. Yine de İngiltere Sağlık Bakanlığı nın ana siyaseti hastane dışı süreçleri desteklemek şeklindedir. Hastanelere ancak psikotik hastalar yatırılmakta, ana eğilim ayaktan ve hastane dışı tedavi şeklindedir. Yatış süreleri de giderek azalma eğilimindedir. EVDE TEDAVİ EKİBİ Evde tedavi ekibi (Home Treatment Team) hastanın evine giderek tedavi yapmaktadır. İngiltere genelinde 343 adet evde tedavi ekibi vardır. Bu ekipler hastanın tedavisiz kalıp tekrar yatmasını engellemek için kurulmuştur. Nitekim bu ekiplerden sonra hastaneye başvuru sayısında azalma olduğu bildirilmektedir. Bu ekiplerin 2006 yılı içinde 100.000 ağır ruhsal hastalığı olan kişiye hizmet vermişlerdir. Ekip ağırlıklı olarak hemşireden oluşmaktadır. Ekibin merkezi Ruh Sağlığı Merkezi içindedir. Grafik 3: İngiltere deki psikiyatri yataklarının yıllar içinde değişimi 20