Nuhoğlu Vakfı ndan kırtasiye yardımı talep etmenizin nedenlerini kısaca belirtiniz. ÖNEMLİ NOTLAR: Kırtasiye yardımı isteğinde bulunacak üyelerin, bu formu eksiksiz olarak doldurup, istenilen belgelerle birlikte vakıf merkezine ulaştırmaları gerekmektedir. İmzalanmamış, eksik bilgi verilmiş başvuru formları değerlendirilmeye alınmaz. Başvuru kabul edilmez. Başvuru formundaki her soru tam, doğru ve net olarak cevaplandırılmalıdır. Yanıltıcı bilgi verenlerin başvuruları geçersiz sayılacaktır. Başvuru sırasında verilen bilgiler gizli tutulacaktır. İstenen belgelerin düzenlenme tarihi, kırtasiye yardımı istek formunun düzenlendiği tarih itibari ile 1 aydan eski olmamalıdır. Tarihsiz, eski ve resmi olmayan belgeler işleme konulmayacaktır. Başvuru sırasında verilen bilgilerin yanlış olduğu tespit edilirse, yapılan yardımın yasal faizi ile birlikte geri ödenmesi istenebilir. Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 1 / 11
ÖĞRENİM YARDIMI İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN KİMLİK BİLGİLERİ: T.C.Kimlik Numarası: Adı Soyadı: Cinsiyeti: Erkek Kadın Vergi Numarası: Baba Adı: Anne Adı ve Anne Bekarlık Soyadı : Doğum Yeri (İl): Doğum Tarihi :... /... /... Medeni Hali: Bekar Evli Uyruğu: Bedenen Bir Engeli / Rahatsızlığı Var Mı? Bununla İlgili Bir Gereksinimi Var Mı? İkamet Adresi : Posta Kodu: Telefon Numarası : (Lütfen bulunduğunuz ilin telefon kodunu belirtiniz.) Şehir: ÖĞRENİM YARDIMI İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN ÖĞRENİM DURUMU: En Son Mezun Olduğu Okulun Adı: Mezun Olduğu Okulun Bulunduğu İl / İlçe: Mezuniyet Derecesi: Aldığı Ödüller: Öğreniminiz Sırasında Aldığınız Burs, Kredi ve Yardımlar: Yardımın Türü: Yardım Alınan Kişi / Kurum: 1) 2) 3) ÖĞRENİM YARDIMI İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN OKUL BİLGİLERİ: LGS Giriş Yılı: LGS Puanı: Halen Öğrenim Gördüğü Kurumun Adı: Okulunun Öğrenim Süresi: (Hazırlık Okunduysa / Okunacaksa Ayrıca Belirtiniz) Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 2 / 11
Bölümü: Sınıfı: (Transfer İseniz; Hangi Okuldan / Bölümden Belirtiniz?) Okul Numarası: Bildiği Yabancı Diller: Ara Sınıflardaki Öğrenciler İçin: Alt Yarıyıllardaki Toplam Başarısız Ders Sayısı: Önceki Yarıyılların Not Ortalaması: Dershaneye Gidiyor Musunuz? Evet ise Hangisi ve Yıllık Ücreti: ÖĞRENİM YARDIMI İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN BURS BİLGİLERİ: Eğitim Kredisi, Burs Veya Mali Yardım Alıyor Musunuz? Evet İse Nereden Ve Miktarı: Kişi / Kurum Adı Yardım Türü Miktar Aylık / Yıllık 1) 2) 3) Eğitim Kredisi, Burs Veya Mali Yardım İçin Herhangi Bir Kurum Ya Da Tüzel Kişiye Başvuruda Bulundunuz Mu? Evet İse Hangi Kurum Ya Da Tüzel Kişilere, Belirtiniz? 1) 2) 3) Eğitim Kredisi, Burs Veya Başka Bir Mali Yardım Almıyorsanız Ya Da Başvuruda Bulunmamışsanız Nedeni: ÖĞRENİM YARDIMI İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN AİLESİNİN SOSYO-EKONOMİK DURUMU Baba : Hayatta Hayatta Değil Anne : Hayatta Hayatta Değil Anne Baba: Birlikte Ayrı Ayrı İseler Siz Kiminle Yaşıyorsunuz? Anne Baba Diğer (Belirtiniz) : Üvey Anne: Var Yok Üvey Baba: Var Yok Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 3 / 11
Sizin Ve Ailenizin Geçim Sorumluluğu Kimin Üzerindedir? Bu Kişinin Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişi Sayısı (Kendisi Dahil): Bu kişi anne ya da babadan farklı ise, formun 7. sayfasında yer alan ilgili bölümü bu kişi için doldurunuz. Ailenizin Oturduğu Konut: Aileye ait Kira Lojman Diğer (Belirtiniz): Ailenizin Oturduğu Konutun İli / İlçesi: Aileniz Veya Sizin Kullanımınızda Otomobil Varsa: Markası: Değeri / Kirası: Yılı: Kullanımınızdaki Otomobilin Mülkiyeti Kime Ait: Aileye Şirkete Diğer (Belirtiniz): Ailenizin Veya Sizin Mülkiyetinizde Veya Ortaklığınızda Olan Diğer Taşınır / Taşınmaz Mallar: No Cinsi İli Semti Hisse Miktarı Değeri 1 Ev 2 Arsa / Tarla 3 Bina 4 Arazi 6 Kooperatif Bilgileri 1 2 Kooperatif Adı ve Yeri Üyelik Tarihi Hisse Değeri Ailenizin Aylık Ortalama Toplam Geliri: Kaynak Aylık Toplam Net Maaş, Ücret, İş Gelirleri: Aylık Kira Geliri: Hasad, İrad Geliri: Faiz Geliri: Emeklilik Geliri: Şehit Maaşı: Ölümden Dolayı Bağlanmış Maaş: Ortaklık Geliri: Özel Sigorta: Yıllık İkramiye: Borç Listesi: Hisse Senedi, Nakit Birikim: Diğer Yan Gelirler: TOPLAM: Miktar Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 4 / 11
Size / Ailenize Bakmakla Yükümlü Olan Kişinin Size / ailenize bakmakla yükümlü olan kişi babanız ya da anneniz dışında biri ise bu bölümü o kişi için doldurunuz. Adı Soyadı: Yaşı: Yakınlık Derecesi: Vücudunda Bir Özür Ya Da Rahatsızlık Var Mı? Eğitimi: Okur-Yazar Değil Okur-Yazar İlköğretim Lise MYO Üniversite Mesleği: (Açık Adıyla Yazınız): İş Yeri Sahibi veya Ortağı Mı? Evet Hayır İş Yeri Adı: Emeklilik sonrasında çalışılan yer için de doldurulacaktır. Görevi: Emeklilik Bilgileri: Emeklilik Öncesi Son Görevi: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adı: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adresi: Aylık Net Geliri: Bağlı Bulunduğu Emeklilik Kurumunun Adı: SSK Bağkur Emekli Sandığı Özel Diğer:... Aylık Net Emeklilik Geliri: Babanızın Adı Soyadı: Yaşı: Vücudunda Bir Özür Ya Da Rahatsızlık Var Mı? Eğitimi: Okur-Yazar Değil Okur-Yazar İlköğretim Lise MYO Üniversite Mesleği: (Açık Adıyla Yazınız): İş Yeri Sahibi veya Ortağı Mı? Evet Hayır İş Yeri Adı: (Emeklilik sonrasında çalışılan yer için de doldurulacaktır.) Görevi: Emeklilik Bilgileri: Emeklilik Öncesi Son Görevi: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adı: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adresi: Aylık Net Geliri: Bağlı Bulunduğu Emeklilik Kurumunun Adı: SSK Bağkur Emekli Sandığı Özel Diğer Aylık Net Emeklilik Geliri: Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 5 / 11
Annenizin Adı Soyadı: Yaşı: Vücudunda Bir Özür Ya Da Rahatsızlık Var Mı? Eğitimi: Okur-Yazar Değil Okur-Yazar İlköğretim Lise MYO Üniversite Mesleği: (Açık Adıyla Yazınız): İş Yeri Sahibi veya Ortağı Mı? Evet Hayır İş Yeri Adı: (Emeklilik sonrasında çalışılan yer için de doldurulacaktır.) Görevi: Emeklilik Bilgileri: Emeklilik Öncesi Son Görevi: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adı: Emekli Olduğu Kurumun, Şirketin Adresi: Aylık Net Geliri: Bağlı Bulunduğu Emeklilik Kurumunun Adı: SSK Bağkur Emekli Sandığı Özel Diğer Aylık Net Emeklilik Geliri: EK BİLGİLER: Eviniz Kaç Odalı? Evdeki Odanızı Kimlerle Paylaşıyorsunuz? Kaç Kardeşiniz Var? Sizce Yörenizin En Önemli Problemi Nedir? Bu Problem Nasıl Çözümlenebilir? Ailede Çalışan Toplam Kaç Kişi Var? Varsa, Ailenin Toplam Gelirine Katılan, Diğer Aylık Net Gelirler Toplamı: Aile Fertlerinin Yanı Sıra Evi Paylaşan Kimler Var (Büyükanne, Büyükbaba v.d.)? Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 6 / 11
Anne, Baba ve Kardeşler Dışında Birlikte Yaşadığınız Bu Kişiler İçin: 1) Adı Soyadı: Yaşı: Yakınlık Derecesi: Vücudunda Bir Özür Ya Da Rahatsızlık Var Mı? Eğitimi: Okur-Yazar Değil Okur-Yazar İlköğretim Lise MYO Üniversite Öğrenci ise; Okuduğu Kurumun Adı: Burs Alıyor Mu? Evet İse Nereden Ve Miktarı: Çalışıyorsa; İş Yeri Sahibi Veya Ortağı Mı? Evet Hayır İş Yeri Adı: Görevi / Mesleği: Aylık Net Geliri: Emekli İse; Bağlı Bulunduğu Emeklilik Kurumunun Adı: Aylık Net Emeklilik Geliri: 2) Adı Soyadı: Yaşı: Yakınlık Derecesi: Vücudunda Bir Özür Ya Da Rahatsızlık Var Mı? Eğitimi: : Okur-Yazar Değil Okur-Yazar İlköğretim Lise MYO Üniversite Öğrenci ise; Okuduğu Kurumun Adı: Burs Alıyor Mu? Evet İse Nereden Ve Miktarı: Çalışıyorsa; İş Yeri Sahibi Veya Ortağı Mı? Evet Hayır İş Yeri Adı: Görevi / Mesleği: Aylık Net Geliri: Emekli İse; Bağlı Bulunduğu Emeklilik Kurumunun Adı: Aylık Net Emeklilik Geliri: AİLEDE BULUNAN EVLENMEMİŞ KARDEŞLERE İLİŞKİN BİLGİLER: Öğrenimi Devam Eden Kardeşler 1) 2) 3) Adı Yaşı Burs, Kredi, Mali Destek vd. Okulu / Bölümü Sınıfı Alıyor mu? Alıyorsa Miktarı 4) 5) Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 7 / 11
Öğrenimi Devam Etmeyen Kardeşler 1) 2) 3) 4) 5) 6) Adı Yaşı En Son Mezun Olduğu Okul, İşi Aylık Net Geliri Bölüm / Fakülte ÖĞRENCİNİN BÜTÇESİ: Çalışıyorsanız; Tam Gün Yarım Gün Staj İş Yeri Adı: Göreviniz: Öğrencinin Aylık Gelir Kaynakları: Ailenizden Aldığınız Harçlık: Burs Ve Yardımlar: İş / Yan İş Geliriniz: Ayrı İse Diğer Velinizden: Akrabalardan: Önceki Çalışmalarınız Ya Da Yaz İşlerinden Birikiminiz: Diğer: Aylık Net Ücretiniz: Toplam: Öğrencinin Aylık Giderleri: Kira: Gıda: Ulaşım: Kitap, Kırtasiye: Giyim: Eğlence, Aktivite: Diğer: Toplam: Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 8 / 11
İleride Çalışmak İstediğiniz Sektör: Uzmanlaşmak İstediğiniz, Mesleğiniz Olarak Belirlediğiniz Alan, Konu: Yapmaktan Hoşlandığınız Faaliyetler: Ailenizin Veya Sizin Üyesi Olduğunuz Dernek, Vakıf Ya Da Kulüp Var Mı? Varsa, Hangileri: Üyesi Olduğunuz Sivil Toplum Kuruluşlarında Üstlendiğiniz Görevler Ve Yaptığınız Çalışmalar Nelerdir? Kültürel ve Eğitsel Çalışmalara Katılmaktan Hoşlanır Mısınız? Vakfımızın Bünyesindeki Kültürel Çalışmalarda Görev Alabilir Misiniz? ÖĞRENCİNİN ÖĞRENİM SÜRESİNCE İKAMET DURUMU: 1) Ailemle İkamet Edeceğim: İkamet Edeceğim Yer Ücreti Yurtta: 2) Ailemle Aynı Şehirde, Ayrı Yerde İkamet Edeceğim: Akrabalarımın Yanında: 3) Ailemden Ayrı, Başka Şehirde İkamet Edeceğim: Arkadaşlarımla Evde: Diğer*: *(Lütfen Belirtiniz) Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 9 / 11
Sizce Önemli Olan Ve Eklemek İstediğiniz Bilgiler Varsa, Lütfen Belirtiniz? Nuhoğlu Vakfı Size Ne İfade Ediyor? Nuhoğlu Vakfı ndan Beklentileriniz Nelerdir? Şu Ana Kadar Nuhoğlu Vakfı nın Hangi Etkinliklerine Katıldınız? Görüş ve Önerileriniz Nelerdir? Şu Ana Kadar Nuhoğlu Vakfı Tarafından Gerçekleştirilmemiş Bir Proje Hakkında Kısa Bir Kompozisyon Yazınız. ÖĞRENCİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ: Haberleşme Adresiniz: Şehir: Ev Telefon Numarası: Yurt Telefon Numarası: Okul Telefon Numarası: (Lütfen bulunduğunuz ilin telefon kodunu belirtiniz.) Posta Kodu: Cep Telefonu: E-Posta: Nuhoğlu ve Aile Yakınları Vakfı tarafından verilecek öğrenim yardımından faydalanmak istiyorum. Bu amaçla gerekli olan evrak eksiksiz olarak ekte yer almaktadır. Beyanımda gerçeklere aykırı bir bilgi tespit edildiği taktirde tarafıma ödenen yardım miktarını yasal faiziyle geri ödemeyi şimdiden kabul ederim. Adı Soyadı... /... /... İmzası Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 10 / 11
Kırtasiye Yardımı İstek Formuna Eklenecek Belgeler: 1) 2 adet fotoğraf 2) 1 adet öğrenci belgesi 3) Bağlı bulunan nüfus idaresince düzenlenecek olan Aile Nüfus Bildirgesi Formu (Anne, baba veya kardeşlerden birinin bedenen veya ruhen çalışamayacak halleri varsa ayrıca belirtilmelidir.) 4) Ailenizin ikamet ettiği yeri gösteren bir adet ikametgah ilmuhaberi, (Ayrıca öğrenimi süresince aynı şehirde olup, ailesinden ayrı kalmak zorunda olanlar, bu durumu nedeni ile belirtmelidirler.) 5) Ailede öğrenim gören kardeşlere ait öğrenci belgeleri 6) Ara sınıfta okuyacak öğrencilerden notlarını, akademik ortalamalarını gösterir resmi bir belge (Transkript, not çizelgesi, karne, vs.) 7) Başarı Belgeleri (Takdir, teşekkür vs.) ÖNEMLİ NOTLAR: 1) Kırtasiye Yardımı Başvuruları, her yıl 15 Eylül-1 Ekim tarihleri arasında yapılabilir. Bu tarihlerden sonra yapılan başvurular kabul edilmez. 2) Vakfımızın karşılıksız yüksek öğrenim bursu ile orta öğrenim kırtasiye yardımı, ekonomik durumları eğitim almalarını zorlayan, ihtiyaç sahibi, başarılı ve Nuhoğlu ve Aile Yakınları Vakfı üyesi olan öğrencilerin eğitimlerini tamamlamalarına yardımcı olmak adına onlara ve ailelerine destek vermek amacıyla yapılır. İlköğretim ve lise öğrencilerine burs verilmez. 3) Kırtasiye yardımları senede bir defa eğitim- öğretim yılının başlangıcında ilköğretim ve lise öğrencilerine yapılır. 4) Yapılacak yardım miktarı her yıl yönetim kurulu tarafından belirlenir. Nuhoğlu Vakfı Kırtasiye Yardımı İstek Formu Sayfa 11 / 11