Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Serviste Akut Zehirlenmelerin Retrospektif Analizi Retrospective Analysis of Acute Poisonings in the Emergency Department Abdülkerim YILMAZ *, F. Mutlu KUKUL GÜVEN **, İlhan KORKMAZ ***, Salih KARABULUT **** ÖZET Bu çalışmada acil servise akut zehirlenme ile getirilen vakaların retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlandı.1 Ocak 2004 ve 1 0cak 2005 tarihleri arasındaki 1 yıllk periyod içinde acil servise akut zehirlenme ile getirilen 16 yaş üstü hastalar retrospektif olarak araştırıldı. Bu hastalar yaş, cins, alınan madde ve alınan ilaç tipinin belirlenmesi amacıyla değerlendirildi. Hastaların 152 si (%69) kadındı. Vakaların yaş dağılım analizinde 16-24 yaş grubunda 129 (%58) hasta vardı ve ilaçla özellikle trisiklik antidepresanlar ve ağrı kesiciler ile özkıyım girişiminin çoğu bu grup içindeydi. Sonuç: Akut zehirlenmeler acil servisler için önemli bir medikal sorundur. Özkıyım amaçlı en yaygın yöntem ilaç alımıdır. Özkıyım sonucu oluşan zehirlenmeler genç erişkinlerde özellikle kadınlarda daha yaygındır. Bu çalışmadaki epidemiyolojik sonuçlar literatür ile uyumludur. Anahtar Kelimeler: Akut zehirlenme, özkıyım, acil servis SUMMARY In this study, it is aimed to evaluate retrospectively cases that are admitted emergency service because of acute poisoning. Patients over 16 years old presenting to emergency department with acute poisoning in 1 year period, from 1 January 2004 to 1 January 2005, were retrospectively examined. These patients were evaluated to identify age, gender, type of substance, type of drug. One hundred fifty two of patients (%69) were female. In the analysis of age distrubition of the cases ; 129 (%58) cases were between 16-24 years old group, and the most part of suicides was with drugs especially tricyclic antidepressants and analgesics. Conclusion: Acute poisonings are an important medical problem for emergency department. Ingestion of drug is the most common method of attemping suicide. Suicidal intoxications are more common among young adults and especially women. Our epidemiologic results on this study similar to the literature. Key words: Acute poisoning, suicide, emergency department. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 28 (1): 21 26, 2006 GİRİŞ Zehirlenmeler çok eski çağlardan beri toplumların önemli sorunlarından biridir(1). Zehir terimi ilk kez İngiliz literatüründe milattan sonra 1230 yıllarında içeriği ölümcül olabilen ilaçları ve ilaç dozlarını tanımlamak için kullanılmıştır(2). Paracelsus un ilk kez tanımsal olarak dile getirdiği her madde zehir özelliği gösterebilir ancak ilaç ile zehri birbirinden ayıran dozudur tanımı ile aslında birçok maddenin zehirsel özellik taşıyabileceği anlaşılmaktadır (3). * Yrd.Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas ** Uzm Dr., Malatya Devlet Hastanesi Acil Servis *** Uzm.Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Sivas **** Dr.: C. Ü. Tıp Fakültesi İntern Dr., Sivas 21
14; 6% 15; 7% 19; 9% Acil Serviste Akut Zehirlenmelerin Retrospektif Analizi Tarihsel süreç incelendiğinde, özkıyım ya da öldürmek amaçlı zehir kullanımına devlet adamları, sanatçılar ve bilim adamları arasında rastlanmaktadır(4,5). 20. yüzyılın özellikle son yarısında ortaya çıkan gelişmeler, etkinliği olmasına karşın zarar verme potansiyeli de olabilen çok sayıda ilacı tıbbın hizmetine sunmuştur.ayrıca endüstrileşme ve hızla ilerleyen teknoloji ile birlikte insan yaşamına giren binlerce kimyasal madde ve ilaç, bunların kullanıldığı terör olayları nedeniyle, zehirlenmeler etkin koruma ve tedavi gerektiren acil durumlar olarak gittikçe daha da önem kazanmaktadır (6-8). GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine 01.01.2004-01.01.2005 tarihleri arasında akut zehirlenme nedeniyle başvuran 16 yaş üstündeki toplam 220 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm olgular yaş, cinsiyet, zehirlenme türü CİNSİYET ve intihar amaçlı içilen ilaç türlerine göre değerlendirilmiştir. BULGULAR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine 01.01.2004-01.01.2005 tarihleri arasında akut zehirlenme nedeniyle başvuran 16 yaş üstünde özkıyım ya da kaza sonucu zehirlenmiş 220 olgu tespit edilmiştir. 220 olgunun cinsiyet yönünden 152 si (%69) kadın, 68 i (%31) erkek olup, kadın erkek oranı 2.2:1 olarak gözlendi. (Tablo 1) Olgularda 16-24 yaş grubu 128 (%58), 25-34 yaş grubu 43 (%20), 35 ve üzeri yaş grubunda 48 (%22) olacak şekilde dağılım saptandı. (Tablo 2) Acil servise akut zehirlenme ile başvuran hastaların 122 sinde (%55) medikal ilaç kullanım öyküsü vardı. Gıda ve mantar zehirlenmeleri %24 lük bir yer tutmaktaydı. Diğer zehirlenme şekilleriyse %21 oranındaydı. (Tablo 3) Tablo 1 Olguların Cinsiyet yönünden dağılımı YAŞ 129; 58% 43; 20% 1) 55 2 ) 45-54 3) 35-44 4 ) 25-34 5) 16-24 Tablo 2 Olguların yaş grubuna göre dağılımı 22
Yılmaz ve ark. İNTOKSİKASYON ŞEKLİ 1; 0% 2; 1% 52; 24% Medikal İlaç Tarım İlacı Fare Zehiri 20; 9% 4; 2% 122; 55% CO Zehirlenmesi Gıda ve Mantar Zehirlenmesi Alkol İntox Korozif Madde 19; 9% Tablo 3 İntoksikasyon şekli Medikal ilaçlar ile olan akut zehirlenmelerde Trisiklik antidepresanlar (TAD) %34 oranıyla en çok karşılaşılan gruptu. Ağrı kesici, antibiyotik, diğer ilaçlar (vitamin, antihistaminik ve benzeri) ilaç türleri toplam %52 gibi önemli bir orana sahipti. Hipertansiyon, diyabet ve nöroleptik ilaçlara bağlı zehirlenmeler %14 düzeyindeydi. (Tablo 4) 6; 5% 3; 2% 9; 7% TAD 63; 52% 26; 21% 18; 15% Nöroleptik Diabet HT Analjezik 41; 34% 19; 16% Antibiyotik Diğer Tablo 4: İntoksikasyonda Kullanılan Medikal İlaç Türleri TARTIŞMA Zehirlenme olgularının en sık görüldüğü yaş grubu 15 yaş ve üzeridir. İlaçlarla oluşan zehirlenmeler, tedavi amaçlı ilaç kullanımının yanı sıra daha çok özkıyım amacıyla yüksek doz ilaç alımıyla oluşmaktadır (9,10). Yüksek doz ilaç alınarak özkıyım girişimi,özkıyım yöntemleri içinde en yaygın olanıdır (11). Depresyon, eğitim düzeyi, ekonomik düzey, işsizlik, nüfus artışı ve psikososyal stres gibi sosyo-ekonomik ve kültürel yapıya bağlı birçok faktör ile özkıyım arasında ilişki olduğu saptanmıştır (12,13). Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi ne bağlı zehir danışma merkezinin 1995-1999 yılları arasındaki 23
Acil Serviste Akut Zehirlenmelerin Retrospektif Analizi istatistiksel verileri şöyledir (14): 1995-1999 yılları arasında total 50868 vaka başvurusu yapılmıştır. Yıllar karşılaştırıldığında 1989 yılından bu yana total vaka başvuru sayıları yıllara göre artış trendi göstermektedir. 1995-1999 yılları arasındaki vaka istatistiklerinde, başvurulan sıklığının en fazla olduğu hastaneler sırayla: Devlet hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastanelerdir. 1995-1999 yılları arasındaki istatistiki sonuçlar, kazaen ve kasti zehirlenme başvuru sonuçlarının yıllara göre değişkenlik gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ayrıca yıllar arasındaki istatistiki veriler, en sık zehirlenme nedeni ajanların sırasıyla farmasötik ilaçlar, pestisitler, kimyasallar ve evde kullanılan kimyasal maddeler olduğunu göstermektedir. 1995-1999 yılları arasındaki istatistiksel veriler, total vaka sayısının yaklaşık % 50 sinin intihar girişimleri olduğunu göstermiştir. İntihar girişimlerinin 20-29 yaş grubundaki kadınlarda en sık görüldüğü saptanmıştır. İntihar girişimi vakalarının yaz ve ilkbahar aylarında artış gösterdiği gözlenmektedir. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Zehir Danışma Merkezi Ocak 1993 ile Aralık 2001 arasında bazı istatistiksel bilgileri (15): 8 yılda yaklaşık 30,000 başvuruya danışmanlık hizmeti vermiş. Başvuruların büyük bir çoğunluğunun sağlık personeli (%92) tarafından yapıldığı saptanmıştır. Bildirilen zehirlenmelerde kadın erkek oranı 1.6 dır. Olguların % 52 sini 0-18 yas arası çocuklar, % 45.9 unu erişkinler oluşturmaktadır. Ağız yolu ile zehirlenmeler en sık görülmüştür (% 89). Isırma-sokma sonucu zehirlenmeler tüm zehirlenmelerin % 3 ünü oluşturmaktadır. Zehirlenme ile ilgili başvuruların % 65 ini ilaçlar (ilaçlarla olan zehirlenmelerde özellikle analjezik, antidepresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda yer almaktadır), % 8 ini tarım ilaçları(bunların % 40 ı organik fosforlu insektisidlerdir), % 7 sini temizlik ürünleri (özellikle çocuklarda en sık karşılaşılan zehirlenme nedeni), % 6 sını kimyasal maddeler (solventler, zehirli gazlar, endüstriyel maddeler) % 5 ni ise besinler ile olan zehirlenmeler oluşturmaktadır. Zehirlenmelere bağlı bildirilen ölüm oranı % 0.4 tür. İlaçlar (% 65), analjezik, antidepresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda, Tarım ilaçları (% 8), Temizlik ürünleri (% 7), Kimyasal maddeler (% 6), Besinler (% 5), Isırma-sokmalar (% 3). Özköse ve arkadaşlarının çalışmasında acil servise bir yıl içersinde başvuran 180 akut zehirlenme olgusu için kadın-erkek oranı 3:1, 25 yaş altındaki hasta oranı %63.6 ve majör akut zehirlenme nedeninin % 75.9 oranı ile medikal ilaçlar olduğu bildirilmiştir. Medikal ilaçlar içinde en yüksek orana %29.7 ile ağrı kesicilerin sahip olduğu saptanmış. Diğer akut zehirlenme nedenleri; gaz inhalasyonu %17.6, yiyecekler % 2.6 korozivler %2.2, pestisidler % 0.9, alkol % 0.9 olarak bildirilmiştir. Ölümle sonuçlanan vaka bildirimi olmamış ve medikal ilaçlar içinde ağrı kesicilerin yüksek oranda bulunmasını da ağrı kesici reçetelenme alışkanlığının yüksek oluşuna bağlamışlardır(16). Serinken ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 257 akut zehirlenme olgusunun %71 inin kadın, %88.7 si 17-40 yaş grubunda olup bu grup içerisinde medikal ilaçlarla özkıyımı yüksek oranda saptamışlardır. Tüm akut zehirlenme olguları içinde medikal ilaçlarla özkıyım oranı %93.3 olarak bildirilmiştir. Sonuç olarak özkıyıma bağlı akut zehirlenmelerin genç erişkinlerde ve özellikle bayanlarda daha yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir (17). Gündüz ve arkadaşlarının çalışmasında kadın erkek oranı 3.4:1olarak bildirilmiştir (18). Akköse ve arkadaşlarının çalışmasında da Uludağ Üniversitesi Acil Servise akut zehirlenme ile başvuran 1085 hasta içinde yine kadınların % 69.4 ile erkeklerden daha fazla orana sahip olduğu bildirilmiştir(19). Keleş ve arkadaşlarının çalışmasının sonuçları da yine kadınların sayısal olarak fazlalığını desteklemektedir(20). Tountas ve arkadaşlarının 2001 yılındaki çalışmasında kadın erkek oranı 1.92:1 olarak bulunmuştur. Aynı merkezde 1977 ve1987 yıllarında yapılan benzer çalışmalarda bu oran sırasıyla 3.68:1, 7.7:1 olarak bildirilmiştir. Orandaki azalma yıllar içersinde kadınların çalışma hayatına daha fazla girmesi 24
Yılmaz ve ark. ve sorunları ile baş edebilme gücüne sahip olması ile açıklanmıştır(21). Güloğlu ve arkadaşlarının çalışmasında kadınların oranı erkeklerden daha fazla olmakla birlikte çoğu akut zehirlenme vakasının 30 yaş ve üzerinde olduğu bildirilmiştir. (22) Çalışmamıza acil servise başvuran 152 kadın (% 69), 68 erkek (%31) toplam 220 akut zehirlenme olgusu dahil edilmiştir. Kadın erkek oranı 2.2:1 olarak bulunmuştur. Kadın- erkek oranının kadınlar lehine yüksek oluşu literatür ile uyumludur. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi Zehir Danışma Merkezi (DEÜTFZDM) web sitesinden alınan verilere göre kadınerkek oranı daha yüksektir. Çalışmanın yapıldığı Sivas ve çevresini kapsayan hasta popülasyonunun uzun süren soğuk hava koşulları ve kadınların çalışma hayatından uzak olmaları ve buna bağlı olarak kapalı ortamın psikolojik baskısı, kadınların sayısındaki fazlalığı açıklamaktadır. Bu çalışmada 16-24 yaş grubu 129 (%58) olgu bulunmaktadır. Bu yaştaki akut zehirlenmelerde özkıyım amaçlı ilaç kullanımı ön plandadır. 45 ve üzeri yaş grubunda ise kazara zehirlenmeler ön plandadır. Çalışmamızda tüm akut zehirlenme olgularının %55 ini medikal ilaçlarla zehirlenme, %24 ü gibi önemli bir oranda da gıda ve mantar zehirlenmesi oluşturmaktadır. Bu oran DEÜTFZDM verilerine göre 5 kat daha fazla görülmektedir. Bunun en önemli nedeni doğadan toplanan mantarın yoğun tüketimidir. Tarım ilacı ile zehirlenme %9 oranında görülmektedir. Tarım ilacı ile zehirlenme oranı Türkiyedeki istatistiksel verilerle uyumludur. 45 yaş ve üzeri yaş grubunda tarım ilacıyla zehirlenme daha sık görülmüştür. Bu yaş grubunda kaza ile oluşan zehirlenmeler ağırlıktadır. CO zehirlenmesi %9 oranında bulunmuştur. Bu yüksek oran uzun süren kış mevsimi ve soba kullanımının yaygın olması ile açıklanabilir. Çalışmamızda medikal ilaçlarla zehirlenme oranı %55 olup önemli kısmı özkıyım amaçlıdır. Özkıyım amaçlı zehirlenmelerin %52 lik kısmını ağrı kesici, antibiyotik ve diğer ilaçlar (vitamin, antihistaminik,..) gibi ulaşılması kolay ilaç grubları oluşturmaktadır. Ağrı kesiciler tek başına %21 oranında, %34 oranında da TAD, sedatif-hipnotikler özkıyım amaçlı kullanılmıştır. Ağrı kesici ilaçların sık reçete edilmesi ve TAD, sedatifhipnotiklerin psikiyatrik tedavide kullanılması özkıyım yatkınlığı olan kişilerde zehirlenmelerde önemli bir yer tutmaktadır. Çalışmamızda 220 olgunun hospitalizasyon dönemi sonucunda yalnızca bir vaka ex olmuştur. Vakaların bir kısmı kendi istekleri ya da ailelerinin isteği ile, önemli bir bölümü de iyilik haliyle taburcu edilmiştir. Tek ex vakamız CO zehirlenmesi nedeniyle olmuştur. Akut zehirlenme sonucu ölüm oranı % 1 in altındadır. Sonuç olarak akut zehirlenmeler kazara ya da bilerek, özkıyım amaçlı; her ne nedenle olursa olsun önemli bir sağlıksal ve toplumsal sorundur. Medikal ilaçların özellikle ağrı kesici ve TAD ların akut zehirlenmelerde yüksek oranda kullanılması bu tür ilaçların reçetelendirilmesinde belki de daha fazla özen gerektiğini göstermektedir. Psikiyatrik tedavide de özkıyıma yatkınlığın değerlendirilerek ilaçların yazılması önleyici olabilir. Besin zehirlenmelerinin daha yoğun görülmesi, özellikle bu bölgede doğal mantar tüketiminin uyarılara karşın devam etmesi ile yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir. Konu ile ilgili olarak bilgilendirme çabalarının yeniden gözden geçirilmesi uygundur. Önlenebilir durumların ötesinde akut zehirlenmeler her zaman karşılaşılabilecek tıbbi bir sorun olması nedeniyle acil ve yoğun bakım hizmetleri açısından yeterli bilgi ve donanıma sahip olmak gerekir. KAYNAKLAR 1. Chirasirisap K, Ussanawarong S, Tassaneeyakul W ve ark.. A study of major cause and types of poisoning in Khonkaen, Thailand, Vet. Hum. Toxicol. 1992; 34: 489-492 2. Oxford English Dictionary, Oxford, Clarenden Pres. 3. Rendell M, McGrane D, Cuesta M. Fatal compulsive water drinking. JAMA. 1978; 240:2557-59. 4. Wax PM. Historical Principles and Perspectives. In: Golgfrank LR, Flomenbaum Ne; Lewin NA, eds. Toxicologic Emergencies 7th ed. New York: McGraw_Hill 2002;1-17 5. Amdur MO, Doull J, Klassen CD. Cassaret and Doull s Toxicology, New York: Macmillan Pres, 1991 6. Krenzelok EP; Allswede MP, Mrvos R. The poison center role in biological and chemical terrorism. Vet Human Toxicol 2000; 42: 297-300. 7. Hoffmann RS. Poison Information Centers and Poison Epidemiology. In : Golgfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hofman RS, eds. Golgfrank s Toxicologic Emergencies, 7 th edition, USA, The McGraw- Hill Companies, 2002: 1747-52. 25
Acil Serviste Akut Zehirlenmelerin Retrospektif Analizi 8. Suchard JR. Chemical and Biological Weapons. In : Golgfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hofman RS, eds. Golgfrank s Toxicologic Emergencies, 7 th edition, USA, The McGraw- Hill Companies, 2002: 1527-51. 9. Buffoni L, Reboa E, Galletti A. ve ark. Epidemiological aspects of poisoning in children observed over a 10 -year period. Clin Toxicol. 1981; 18: 1149-56. 10. Park GD, Spector R, Goldberg MJ ve ark. Expanded role of charcoal therapy in the poisoned and overdosed patient.arch. Intern. Med.1986;146:969-973. 11. Keles A, Demircan A, Aygencel G ve ark. GÜTF Acil Servise başvuran zehirlenme olgularinin geriye dönük analizi. Akademik Acil Tip Dergisi 2003; 1: (2): 39-42. 12. Akköse S, Fedakar R, Bulut M ve ark.. Zehirlenme Olgularının Bes Yıllık Analizi Acil Tıp Dergisi 2003; 3(1): 8-10. 13. Tountas C, Sotiropoulas A, Skliros SA ve arkl. Voluntary self-poisoning as a cause of admission to a tertiary hospital internal medicine cilinic in piraeus, Greece within a year. BMC Psychiatry 2001;1:4 14. Refik Saydam Hıfzı sıhha merkezi internet sitesi http://www.rshm.saglik.gov.tr/bolumler/bolumdetaylari/ze hir/istatistikler.htm 15. Dokuz Eylül Üniversitesi Zehir Danışma Merkezi İnternet Sitesi http://web.deu.edu.tr/zdm/merkez.html 16. Ozkose Z, Ayoglu F. Etiological and demographical characteristics of acute adult poisoning in Ankara, Turkey. Hum Exp Toxicol. 1999;18(10):614-8. 17. Serinken M, Yanturalı S. Acil Serviste intihar amaçlı zehirlenmelerin geriye dönük analizi.toksikoloji. 2003; 1(1): 15-19. 18. Gündüz A, Kesen J, Topbaş M ve ark. İntihar amaçlı zehirlenme nedeniyle acil servise başvuran hastaların analizi.tsk Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2004; 3(10). 19. Akköse S, Fedakar R, Bulut M ve ark. Zehirlenme Olgularının Beş Yıllık Analizi. Acil Tıp Dergisi 2003; 3(1): 8-10. 20. Keleş A, Demircan A, Aygencel G ve arak. GÜTF Acil Servise Başvuran Zehirlenme Olgularının Geriye Dönük Analizi. Akademik Acil Tıp Dergisi 2003; 1 (2): 39-42. 21. Tountas C, Sotiropoulas A, Skliros SA ve ark. Voluntary self-poisoning as a cause of admission to a tertiary hospital internal medicine clinic in piraeus, Greece Within a year. BMC Psychiatry 2001; 1:4. 22. Guloglu C, Kara IH. Acute poisoning cases admitted to a university hospital emergency department in Diyarbakir, Turkey. Hum Exp Toxicol. 2005;24(2):49-54 İletişim Adresi : Uzm Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Malatya Devlet Hastanesi Acil Servis e-mail: fmkg@hotmail.com Mobil:05055613688 26