PSÖDOEKSFOLYATİF SENDROMLU KATARAKT OLGULARININ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KAPSÜL GERME HALKASI UYGULANMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.GÖZ KLİNİĞİ Şef: Prof.Dr.Suphi ACAR PSÖDOEKSFOLYATİF SENDROMLU KATARAKT OLGULARININ FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KAPSÜL GERME HALKASI UYGULANMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Neslihan DURU URLU İstanbul -2005 1

ÖNSÖZ Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği nde almış olduğum uzmanlık eğitimim süresince, emeklerini bizden esirgemeyen hocam; 2. Klinik Şefi sayın Prof. Dr. Suphi ACAR a, her zaman ilgisini hissettiğimiz hocamız; 1. Klinik Şefi Ahmat F. NOHUTÇU ya teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Asistanlığım süresince her zaman desteklerini hissettiğim, tez uzmanım Op. Dr. Salih BOZKURT ve tüm 2. Klinik uzmanlarına, 3 yıl boyunca bir bütün olduğumuz her biri çok kıymetli asistan arkadaşlarım ve hastanemizin personeline teşekkür ederim. Manevi desteklerini hep hissettiğim ailem ve değerli eşime sonsuz minnettarım. Saygılarımla Dr. Neslihan DURU URLU 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 4 GENEL BİLGİLER 5 MATERYAL VE METOD 30 BULGULAR 34 TARTIŞMA 40 SONUÇLAR 45 ÖZET 46 KAYNAKLAR 48 3

GİRİŞ Katarakt; tedavi edilebilir görme azlığı sebeplerinin başında yer alıp, çok uzun yıllardan beri cerrahi ile tedavi edilmektedir. 1967 yılında Charles D. Kelman ın fakoemülsifikasyon cerrahisini tanımlamasıyla, katarakt cerrahisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiş olup, her geçen gün cihazlardaki gelişmeler ve artmış deneyimler sayesinde cerrahi başarı oranı artmaktadır (1, 2). Fakoemülsifikasyon cerrahisinde halen bazı problemler yaşanmakta, bunları aşmak için çalışmalar devam etmektedir. Bu problemlerden birisi de, psödoeksfolyasyon sendromlu hastalarda ki cerrahi zorluktur. Psödoeksfolyasyon sendromlu hastalarda; zonül zayıflığı, artmış kapsül frajilitesi, yetersiz pupilla dilatasyonuna bağlı olarak; zonül dializi, kapsüler yırtıklar, vitreus kaybı ve postoperatif dönemde intraoküler lens dislokasyonu oranı artmıştır (3, 4). Kapsül germe halkası (KGH) uygulama fikri, 1991 yılında Hara ve arkadaşları tarafından ortaya atılmış (5, 6), ilk olarak 1993 yılında Witschel ve Legler intraoperatif ve postoperatif kapsüler yatak ve göz içi lens (GİL) stabilizasyonunu sağlamak amacıyla KGH nı kullanmışlardır (7, 8). Bu çalışmada amacımız; psödoeksfolyasyon sendromlu katarakt olgularında, fakoemülsifikasyon sırasında KGH implantasyonunun, zonül zayıflığı ve artmış kapsül frajilitesine bağlı gelişebilecek komplikasyonları önlemedeki başarısını değerlendirmektir. 4

GENEL BİLGİLER LENS Lens, irisin arkasında, vitrenin önünde ince kenarlı (bikonveks), saydam bir mercektir (yaklaşık 20 D kırıcılıkta). Yeni doğanlarda ve çocuklarda yumuşaktır. Yetişkinlerde giderek sertleşir. Ön ve arka yüzlerin eğrilikleri küresel değildir, paraboliktir. Arka yüzün eğriliği, ön yüze göre daha fazladır. Yenidoğanlarda; lensin ekvatorlar arası yüksekliği 6.5 mm, ön arka kutuplar arası genişliği 3.5 mm dir. Yetişkinlerde; yükseklik 9 mm, genişlik 5 mm olur (9). Kanlanması ve innervasyonu yoktur. Lens ön yüzü, iris pigment epiteliyle temas halindedir. Arka yüz 25 yaşına kadar Wieger ligamentiyle, vitrenin ön hiyaloid zarına yapışıktır. Daha sonra yapışıklık yerini basit bir yaslanmaya bırakır. Ön ve arka yüzlerin birleştiği ekvator, prosessüs silyareden 0.5-1 mm uzaklıktadır. Lens, Zinn lifleriyle asılı olarak durmaktadır. Zinn lifleri, korpus silyarenin pars plicatası ve pars planasının pigmentsiz epiteli ile lens kapsülü arasındadır (9). Kapsül Lens epitelini çevreleyen asellüler ve elastik yapıya sahip, vücuttaki en kalın bazal membrandır. Tip 4 kollajen liflerden ve % 10 glikozaminoglikandan oluşur. PAS pozitif boyanır. Posterior preekvatorial bölge en kalın kısmı (21-23 ), arka santral kutup ise en ince kısmıdır (4 ). Ön kapsül; daha kalın olup, hayat boyu kalınlaşmaya devam eder (14 ). Ekvatorda ise 17 kalınlığa sahiptir (10). Zonüler lifler Silyer cismin pars plana ve pars plikatasının non pigment epitel hücrelerinden köken alır. Ekvatorun 1-2 mm ön ve arka kısmına, 2 kapsül içine girerek yapışır. 5

Lens epiteli Ön kapsül altındaki tek katlı epitel tabakasıdır. Metabolik olarak aktiftir ve ATP üretirler. Mitotik aktivite, sadece preekvatoryal bölgede vardır (germinatif zon). Geri kalan epitel hücreleri bölünmezler, transport ve kapsül yapımında rol alırlar (9). Lens fibrilleri Lens ekvatorunda yerleşmiş hücrelerden gelişen yeni lens lifleri sayesinde, ömür boyu hacimsel gelişme gösterir. Epitel hücreleri lens lifleri ile içiçe geçer. Bu lifler uzun ve yassı ince yapılar olarak görülürler. Kapsül altı epitel hücrelerinden ileri derecede differansiye olmuşlardır. Bunlar zamanla çekirdeklerini ve diğer organellerini kaybeder ve aşırı uzayarak 7-10 mm uzunluk, 8-10 mikron genişlik ve 2 mikron kalınlığa erişirler. Bu hüceler kristalin denilen bir grup protein ile doludur. Germinatif bölgenin lens lifi üretimi azalarak da olsa, bütün yaşam boyu devam eder. Lens hacminin aynı oranda artmaması su kaybıyla sağlanır. Bu nedenle yaşlıların lensi gençlere göre daha serttir. Lens liflerinin en gençleri yüzeyde, en yaşlıları merkezdedir (10, 11). Nükleus ve korteks İntrauterin hayatın ilk üç ayında, lens vezikülünden gelişen birinci lens fibrilleri, embriyonik nukleusu oluşturur. Embriyonik nukleusun etrafını saran ikincil lens fibrilleri, doğuma kadar fötal nukleusu oluştururlar. Sekonder lens lifleri, önde düz Y, arkada ters Y harfi şeklinde birleşirler. Fötal çekirdekte Y sütürleri, lens kapsülünün hemen altındadır. Sekonder lens lifi üretimi, doğumdan sonra da bütün yaşam boyu devam eder. Ergenlik çağına kadar oluşan sekonder lens lifleri, infantil çekirdeği oluşturur. Y sütürleri de lens merkezine itilir. Hiç hücre kaybı olmaksızın, en önce üretilenler en merkezde olmak üzere, her yeni fibril en dışta yer alarak fibriller sıkıştırılır. Yeni oluşan lifler zamanla nükleusa doğru itilir. En yeni gelişen lens lifleri korteksi oluşturur. Ergenlikten sonra gelişen liflerden, yetişkin çekirdek gelişir. Nükleus ve korteks arasında kesin bir 6

sınır olmayıp, kademeli bir geçiş vardır (12). Zamanla sertleşen embriyonik fötal nükleusa, pratikte nükleus, daha yumuşak olan infantil ve yetişkin nükleusa epinükleus denir (10). LENS BİYOKİMYASI Lens ağırlığının 2/3 ü su, 1/3 ü protein yapıdadır. Lensin yüksek refraktif indeksinden, yüksek protein içeriği sorumludur. Bunların çoğu fibrillerin yapısal proteinleridir. Proteinler sudaki çözünürlüklerine göre ikiye ayrılırlar; 1) suda eriyen ( kristallin ) 2) suda erimeyen (hücre iskelet proteinleri, membran proteinleri ) a) ürede eriyen b) ürede erimeyen Kristallinler, tüm lens proteinlerinin %90 ını oluşturur ve alfa, beta ve gamma olarak 3 gruba ayrılır. Alfa kristallinler; tüm lens proteinlerinin %35 i ve en ağır olanıdır ( 10000 kilodalton ). Alfa kristallinler, epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümü ile yakından ilgilidir. Çünkü epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümü ile üretimleri 7 kat azalır. Beta kristallinler; lens proteinlerinin %55 ini oluştururlar (40-250 kilodalton). Gamma kristallinler; ise en ufak yapıda olan kristallin grubudur (20-27 kilodalton). Lens yaşlandıkça; suda erimeyen ve ürede erimeyen proteinlerde artış olur, kristallinler agrege olmaya başlar ve ışık saçılmasına neden olurlar. Ayrıca, yaşlanmayla total protein miktarında azalma olur. Lens lipitlerinin %50 - %60 ı kolestroldür. Askorbik asit oranı plazmadan fazladır (9). LENS FİZYOLOJİSİ Lensin damarsal yapısı ve inervasyonu yoktur, beslenmesi humör aköz yoluyla olur. Lens şeffaflığının ana nedeni; fibrillerin hekzogonal yapıları ve hücreler arası boşluğun çok az olmasıdır. Lens metabolizması saydamlığın korunması üzerine işlemektedir. Hücre bölünmesi, protein metabolizması, 7

hücresel farklılaşma, hücresel hemostaz saydamlığın devamı için gerekli olan durumlardır. Lensin elektrolit dengesinin sağlanması da şeffaflık için bir diğer önemli faktördür. Elektrolit dengesi, lens hücre membranlarının geçirgenliği ve bazı aktif transport mekanizmalarının yardımı ile sağlanmaktadır. Hiç şüphe yoktur ki; lens metabolizmasının en önemli yeri, lens epitelidir. Lens, humör aközden daha az sodyum, daha fazla potasyum içerir. Lensin hücre membranındaki aktif Na-K ATPaz pompası ile bu denge bozulmadan korunur. Potasyum, ön kapsülden aktif olarak içeri taşınırken; arka taraftan konsantrasyona göre pasif olarak vitreusa geçer. Sodyum ise, pasif olarak vitreustan lens içine geçer ve ön kapsülde aktif olarak potasyum ile değiştirilerek dışarı atılır. Lensin içindeki dışarıya göre çok yüksek olan kalsiyum konsantrasyonu ise, lens hücre membranındaki Ca ATPaz ile sağlanır. Yapısal komponentlerin yapımı ve aktif transport gibi çeşitli işlemlerin sürdürülebilmesi için sürekli metabolik enerjiye ihtiyaç vardır. Lensin enerji üretimi de glukoz metabolizmasına bağlıdır. Glukoz ve daha birçok şeker, lense diffüzyon yada geliştirilmiş diffüzyon denilen yolla girmektedir. Fakat, glukoz transport sisteminin insülinden etkilenip etkilenmediği bilinmemektedir. Lense giren glukoz, hemen metabolize edilmektedir, Bu yüzden; aközdeki glukoz konsantrasyonu, lensten daha yüksektir. Lens enerjisinin % 70 ini anaerobik glikoliz yoluyla sağlar. Lens epitelinde gerçekleşen Krebs siklusu ile elde edilen aerobik enerji sınırlıdır. Glikoliz ve Krebs siklusuna ek olarak heksosmonofosfat yolu ile de glukoz metabolize edilir. Enerjinin çok az kısmı bu yolla sağlansa da, yol diğer metabolik işlemler için gerekli olan NADPH sağlanmasında önemlidir. Bu yüzden bu yol şekere bağlı katarakt (aldoz redüktaz) ve glutatyon metabolizmasının bozulması ile oluşan oksidatif katarakt oluşumunda etkilidir. Bir diğer yol olan sorbitol yolu; aldoz redüktaz enzimini kullanarak, glukozu sorbitole çevirir. Daha sonra da poliol dehidrogenazı kullanarak, fruktoz elde edilmesini sağlar. Normal şartlar altında lensin glukoz metabolizmasının % 5 i bu yolladır. Bu yol olasılıkla lensin ozmotik stresten korunmasına da yönelik bir yoldur (9,10). 8

TARİHÇE Çok eski yıllardan beri bilinen katarakt hastalığı ile ilgili ilk cerrahi tedavi kaydı, M.Ö 800 yılında Hindistan da Sushruta tarafından lensin vitreye düşürülmesiyle yapıldı (1,13). 1668 yılında Hollanda lı Sylvius tarafından, ilk defa korneal kesi yapılarak katarakt göz dışına alınmıştır. 1753 de İngiltere de Sharp, parmakla iterek İKKE yi denemiştir (1). Polonyalı cerrah Krawicz, 1961 de krio ile ilk İKKE yi yapmıştır. Daha önce Daviel in komplikasyon olarak yaptığı EKKE, 1970 lerde ameliyat mikroskobu, göz içi lensleri, irrigasyon-aspirasyon sistemlerinin gelişmesi sonucu en sık kullanılan yöntem olmuştur. Günümüz katarakt cerrahisinde altın standart olan Fakoemülsifikasyon yöntemi; 1967 de Charles D. Kelman tarafından uygulanmıştır (1,2). 1977 de arka kamera lensi, 1980 de viskoelastik maddeler, 1984 de katlanabilir lens, 1989 da sütürsüz insizyon tekniği, 1990 da continious curvilineer capsulorhexis tekniği geliştirildikten sonra, üst düzey katarakt cerrahisi yapılmakta olup, başdöndürücü bir hızla gelişmeler devam etmektedir (14,15). PSÖDOEKSFOLYASYON SENDROMU İlk olarak 1922 de Lindberg tarafından kronik glokomlu hastaların % 50 sinde, pupil kenarında gri renkli kümeler tarafından gözlemlenip tanımlanmıştır. 1927 de Busacca, bu gri maddenin aynı zamanda siliyer cisim ve zonül bölgesinde de bulunduğunu göstermiştir. Vogt, bu materyalin lens kapsülünden geliştiğini ileri sürerek senil eksfolyasyon ve kapsüler glokom deyimlerini tanımlamıştır. Bu deyimler günümüzde Avrupa literatüründe de yer almaktadır. 1953 yılında Dvorek Theobald, psödoeksfolyasyon üzerinde durarak bunun cam üfleyicilerinde görülen hakiki eksfolyasyondan farklı olduğunu ileri sürmüştür. 1991 de Ursula Schlötzer- Schrehardt, ilk kez göz dışında 9

psödoeksfolyatif bir materyal saptamış ve bunların okülomotor kaslar, vorteks venleri ve orbita bağ dokusu düzeyinde olduğunu göstermiştir. 1992 de B.Streeten iç organlarda da fibrilopatinin olduğunu göstermiştir. Patogenezi ve ekstrasellüler materyalin bileşimi tam olarak bilinmemektedir. Deri örnekleri, orbital doku ve viseral organlarda birikime dayanarak psödoeksfolyasyon bir ekstrasellüler matriks hastalığıdır (16,17). Yaşlanan epitelyal hücrelerin ürettiği anormal bazal membrana sekonder olarak ekvatoryal lens kapsülü, iristeki pigment epiteli ve pigmentsiz silyer epitel tarafından üretildiği düşünülmektedir (18). Materyal miktarının az olması, materyalin çözünememesi, deneysel modelin bulunmaması biokimyasal analizleri güçleştirmektedir. Eksfolyasyon liflerinde elastin, vitronektin, fibrilin1, fibronektin, laminin nidojen, amiloid P epitopları ile heparin sülfat ve kondroitin sülfat proteoglikanları ortak olarak bulunur (19,20). Bu bileşenlerin hangilerinin selüler metabolizma bozukluğu ile oluştuğu, hangilerinin sekonder olarak anormal matriks agregatları ile birleşerek oluştuğu bilinmemektedir. İki tip eksfolyatif fibril vardır. Tip A ve Tip B. Tip B; diğerine göre daha kısa ve daha kalındır. Psödoeksfolyatif sendrom, bir çok oküler dokuda fibriller ekstrasellüler materyal oluşumu ve bunun progresif birikimi ile karakterize yaşa bağlı bir hastalıktır. Klinik olarak, ön segmentte en sık pupilla sınırında ve anterior lens kapsülünde küçük beyaz materyal birikimi ile karakterizedir. Tanının koyulması için çoğunlukla pupilla dilatasyonundan sonra itinalı bir slit lamb muayenesi gerekmektedir (21). Üçte ikisi tek taraflıdır. Lensin ön kapsülü, iris, ön kamera açısı, zonüller, silyer cisim ve konjonktivada birikir. Konjonktiva normal görünümündedir. Schirmer testi ve gözyaşı break-up time düşük bulunmuştur. Kornea endoteli yüzeyinde, dağılmış olarak eksfolyatif materyal ince parçacıklar halinde görülür. Endotel santralinde nonspesifik pigmentasyon birikimi, nadiren Krukenberg spindle oluşur (üveit ve pigment dispersiyon sendromu ile ayrımı yapılmalıdır). Endotel hücre sayısında azalma vardır. Santral korneal kalınlık artmıştır. İris değişiklikleri belirgindir. Eksfolyatif materyal pupilla kenarında 10

belirgindir (özellikle miyotik kullananlarda). İris sfinkterinde pigment kaybı vardır. Eksfolyatif materyal, lensin ön yüzü ile temas eden iris pigment epitelini yırtarak, pigment dökülmesine ve ön kamerada birikmesine yol açar (22). Lens ön yüzeyinde gri beyaz renkte madde birikir. Bu yapıda üç bölge seçilir. Homojen santral disk, granüler tabaka halinde periferik bölge ve bu iki bölgeyi ayıran saydam bölge bulunur. Aradaki saydam bölge, pupillanın fizyolojik hareketleri ile iris tarafından lensin ön yüzünün süpürülmesi ile oluşmaktadır. Puska ve Tarkanken yaptıkları bir çalışmada, Psödoeksfolyatif sendromun katarakt oluşmasında bir risk faktörü olduğunu bildirmişlerdir (23). Zonüllerde ve korpus siliyarede materyal ince çizgiler şeklinde olup, çok zor fark edilir. Henüz pupiller kenar ve lens üzerinde belirtiler ortaya çıkmadan %77 her iki gözde de vardır. Zonüllerde eksfoliyatif materyal birikimi, lensin sublukse olmasına veya dislokasyonuna yol açar. Bu olayın diğer bir sebebi de, zonüllerin lense yapışmasındaki anormalliktir. Fakodonezis daha sık görülür ve lensin subluksasyonu veya dislokasyonu, %2 pilokarpin damlatılınca daha kolay seçilir (22). Katarakt ameliyatından sonra psödoeksfolyasyon materyali, vitreus ön yüzünde, arka kapsülde, GİL üzerinde görülebilir. Tanı konulmayan olgularda, cerrahi sırasında sürpriz problemlerle karşılaşılabilir. Psödoeksfolyasyon ile nükleer katarakt arasında etyolojik bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Zonüllerde dializ sonucu lens subluksasyonu ve fakodonezis sıktır. Psödoeksfolyasyonlu gözler, katarakt cerrahisi sırasındaki komplikasyonlara çok daha fazla eğilimlidir. Bu gözler iyi dilate olmaz. Kapsül rüptürü, zonül dializi ve vitre kaybı insidansı yüksektir. Posterior kapsül opasifikasyonu artmıştır. Kapsül yırtığı küçük olduğunda kapsül kontraksiyonu sendromu sıktır. Bu İOL deplasmanına yol açar. Enflamasyon sıktır. Kan-aköz bariyerinin bozulmasına bağlı olarak geçici fibrinoid reaksiyon oluşabilir (24). Psödoeksfolyasyon sendromunun sistemik iskemi ile ilişkisi olabilir. FFA da hipoperfüzyonla, damar sayısında azalmayla, mikroneovaskülarizasyonla, 11

papiller bölgede diffüz veya parçalı floresein sızıntısıyla ilişkili olan radial iris kapillerinin oklüzyonunu gösterir. Disk hemorajisi gelişimi açısından risk faktörüdür. Santral retinal ven oklüzyonu, geçici iskemik ataklar, felç, angina ve MI ile ilişkili olabilir (24). Friedburg ve Bischof, %50 olguda rubeosis görmüşlerdir. Limbal damarlarda anormal yapılanma vardır. Pupilla genişletildiğinde neovasküler dallanmalar arka yapışıklara uzanır ve yükselmiş GİB ı ile mikrohifemalara yol açar (22,25). Psödoeksfolyasyon sendromunda glokom sıktır. Bir gözde göz içi basıncı yükselmesine dair kümülatif risk, beş yılda %5 ve on yılda %15 dir. Eğer gözlerden birinde glokom, diğerinde ise sadece psödoeksfolyasyon var ise, bu gözde beş yıl içinde glokom gelişme riski %50 dir (18). Kliniği PAAG a göre daha ağır ve prognozu daha kötüdür. Tanı esnasında optik sinir hasarı sık ve ağırdır. Görme alanı hasarı daha kötü, ilaç tedavisine yanıt daha azdır, cerrahi girişim daha fazladır. Trabeküler hücre disfonksiyonu, trabeküler ağın psödoeksfolyasyon materyali tarafından blokajı, iristen salınan pigmentler tarafından trabeküler ağın blokajı ile PAAG meydana gelir. Aynı zamanda pupiller bloğa, posterior sineşiye, iris kalınlığına, zonüler zayıflığa ve zonüler dialize bağlı olarak dar açı glokomu meydana gelebilir. Açıda pigment birikimi mevcuttur. Schwalbe hattının önünde taraksı biçiminde kesik kesik band şeklinde birikintiler görülür, buna Sampaolesi hattı denir. Bu tanı koyduracak önemli bir bulgudur. Açıdaki hiperpigmentasyon yaygınlığı glokom şiddeti ile korelasyon gösterir. Pupilla dilatasyonu sırasında göz içi basıncı yükselebilir. Tedavisi PAAG ye benzer. İlk olarak miyotikler tedavi seceneği olmalıdır. Bunlar sadece GİB ı düşürerek değil, aynı zamanda trabeküler ağı açarak ve pupiller hareketi sınırlayarak, hastalığın ilerlemesini yavaşlatır. ALT, psödoeksfolyasyon glokomunda etkilidir. 12

FAKOEMÜLSİFİKASYON DİNAMİĞİ FAKO CİHAZI Fakoemülsifikasyon cerrahisinin iki ana parametreye ihtiyacı vardır. Ultrason enerjisi; lensi küçük parçacıklar haline getirmeyi (emülsifikasyon) sağlar. İrrigasyon- aspirasyon; oluşan küçük parçacıkları temizlemeye, ön kamera sıvı dengesini sağlamaya ve göz içi dokuların aşırı ısınmasını önlemeye yarar. Bu amaçla fakoemülsifikasyon cihazında şu bölümler vardır; Kontrol paneli ve ana gövde: Ultrason gücünün oluşturulması, irrigasyon aspirasyon ve akım hızı kontrolü burada gerçekleştirilir. Ayrıca ön vitrektomi ve diatermi için gerekli sistemleri içerir Bağlantı sistemleri: Elektromagnetik gücü, fakoemülsifikasyon elciğine ileten kablo sistemlerini ve İ/A borularını içerir. Elcikler: Fakoemülsifikasyon elciği, İ/A elciği, ön vitrektomi elciği ve diatermi Ayak pedalı: Aygıtın cerrah tarafından kontrolünü sağlar. FAKOEMÜLSİFİKASYON ELCİĞİ (ultrasound handpiece): Gövde kısmı, titanyum iğne ve silikon kılıftan oluşur. Gövde kısmı: Cihaza gelen elektrik enerjisi, fakoemülsifikasyon aygıtının konsolu tarafından değiştirilir. Elcik içindeki sistemin tipine göre, magnetik yada elektrik alanına çevrilir ve kablo aracılığı ile fakoemülsifikasyon elciğine gelir. Magnetik alana çevrilmişse; birbirine bağlı metal plakalar titreşir ve USG gücü oluşur. Dayanıklı, uzun ömürlü, ağır ve sterilizasyon süresi uzundur. Elektrik alanına dönüşümde ise; piezoelektrik sistem kullanılır, kuvartz kristali elektrik alanında titreşir ve USG dalgası oluşur. Hafiftir, kolay sterilize olur, ömrü kısadır. Çoğu makine, 20 bin-80 bin titreşim oluşturacak şekilde ayarlanmıştır ve USG gücü genellikle aksiyel olarak fakoemülsifikasyon iğnesine ulaştırılır. Fakoemülsifikasyon gücü % olarak gösterilir. % 100 fakoemülsifikasyon gücü 13

demek; tipin en fazla 100 mikron ileri geri hareket etmesi demektir. Gücü % 50 ye ayarlamışsak; iğne 50 mikron hareket edebilir. Hareketin maksimum uzunluğu vuruş uzunluğu; stroke length olarak adlandırılır ve bu panelden isteğe göre değiştirilir. Üretici firmalar genellikle 40 Hz: 40000 titreşim/sn tercih etmektedir (26). Tipler: 0-15-30-45 derece kesilmiş uçları vardır. Genel olarak kabul edilen görüş; kesim açısı arttıkça iğnenin traşlama ve oyma yeteneğinin arttığı, kesim açısı azaldıkça uç oklüzyonunun arttığıdır. Silikon kılıf: Titanyum iğne üzerine takılan, yanlarında 2 adet irrigasyon deliği bulunan kılıftır (27). İRRİGASYON- ASPİRASYON (İ/A) ELCİĞİ Standart İ/A uçlarında port açıklığı 0,3 mm dir. Küçük açıklık, korteks gibi ince materyalle oklude edilmesi ve alınması açısından fakoemülsifikasyon uçlarına göre daha etkilidir. 0,4-0,5 mm lik aspirasyon uçlu elcikler, sert korteks ve epinükleusun alınması için faydalı olmaktadır. İki grup elcik vardır; Koaksiyel ve Bimanuel Koaksiyel İ/A elciği: Aspirasyon iğnesi etrafında irriğasyon sağlayan bir slive vardır. Slive in iki yanından gelen sıvı ön kamarayı irrige ederken, uçtaki aspirasyon portu korteks temizliği yapar. Aspirasyon portu genelde yan duvardadır (arka kapsül rüptürü riskini düşürmek için ). 0-45-90-180 derece uçlar vardır. Bimanuel İ/A elcikleri: İki ayrı porttan ön kamaraya uygulanır. İrrigasyon kanülünün iki yanından sıvı akışı olur. Aspirasyon kanülünde delik, ucun yan duvarında ve 0,3 mm açıklıktadır. Avantajı; kanül yerlerini değiştirerek her alana kolayca ulaşılabilir, insizyon kaçağı oluşmadığı için ön kamara derin kalır, arka kapsül yırtığı riski azalır (28,29). 14

AYAK PEDALI Cihazın operasyon sırasında cerrah tarafından kumandası ayak pedalı ile olur. İrrigasyon, aspirasyon ve USG kademelerini başlatmak ve bu kademelerde istenilen derece ve sürelerde uygulama yapmak mümkündür. Dört konum içerir. Fakoemülsifikasyon için dört, İ/A için üç aşama vardır. 0; dinlenme durumu 1; irrigasyon 2; irigasyon + aspirasyon 3; irigasyon + aspirasyon + fakoemülsifikasyon Kortex bakiyeleri temizlenirken İ/A moduna alınır. Burada üç konumu yoktur. Her ikisinde de, linear ya da panel kontrol kullanılabilir (29). USG enerjisinin nükleusu parçalama mekanizmaları: 1. Akustik parçalama: Fakoemülsifikasyon iğnesinin önünde, 400 km/saat hızında hareket eden 500 atmosfer basıncına sahip sıvı dalgası oluşumu. 2. Mikrokavitasyon ve kabarcıklar oluşumu: Tip nükleusa 0,4 m/sn hızla vurduğunda, lensin içine doğru hareket ederken dirençle karşılaşır. Fakoemülsifikasyon tipinin aniden geri hareket etmesiyle, tiple lens arasında vakum etkisi oluşur. Oluşan vakum, lensi tipe doğru hızlıca çekecektir. Bu çok hızlı vurma ve çekmeler sırasında lenste kırılma meydana gelir ve aspire edilir. Oluşan vakum hareketi kavitasyon etkisi olarak adlandırılır. Fakoemülsifikasyon ucunun hareketleri ile, ön kamara sıvısı içinde yaklaşık 150 mikron çapında ve 5500 santigrad dereceye ulaşan kabarcıklar meydana gelir ve bunların enerjisi nükleusu parçalamak için gerekli enerjiyi sağlar (26,29). 3. Çekiç-direk mekanik parçalama etkisi: İdeal vuru sayısı, 40000/sn olmalıdır. 40000 in altında tip daha yavaş hareket eder, nükleusa yavaş çarpar. Lense yapılan hızlı vurularda sert cevap alınabilir. 50000/sn gibi yüksek vurularda ise; ölü zaman artışı nedeniyle istenilen etki oluşmaz. İğne ileri geri hareket 15

ederken, tam geri gelmelidir ki; iyi bir ileri hareket olsun. 40000/sn vuru üzerinde iğne tam geri gelemez, vurular istenilen şiddette olamaz ve ölü alanlar oluşur. USG nin termal etkisi; uygulama süresi ve vuru uzunluğundan etkilenir. Aköz içinde ve nükleus kavitesinde hızlı sürtünmeyle ısı oluşur. Fakoemülsifikasyon enerjisi su içine uygulanırsa, mekanik enerji ısı enerjisine dönüşür ve sıvı ısınır. Bu arada aspirasyon durmuşsa, ciddi ısı artışı olur. Bu nedenle nükleusa değmeden fakoemülsifikasyon uygulanmamalıdır (30). AKIM HIZI (Flow Rate) Birim zamanda aspirasyon pompası tarafından aspire edilen sıvı miktarını gösterir. Birimi; ml/dk dır. Hidrodinamik olayların oluşma hızını gösterir. Tipin ucunun tıkanmaması durumunda geçerlidir. Tip tıkanırsa, vakum devreye girer. Akım hızı artınca; partiküllerin iğnenin ucuna hareketi hızlanır, cerrahi süre kısalır. Çok yüksek hızlarda, cerrahın kontrolü zorlaşır. İrisin yakalanması, arka kapsül perforasyon riski artar. Akım hızı azalınca; Ön kameradaki hareket azalır. Fakoemülsifikasyon tipinin soğutulması zorlaşır, insizyon yanığı riski artar, ameliyat süresi uzar. Akım hızı çok yüksek yada düşük olmamalıdır. Günümüzde akım hızının 20-30 ml/dk tercih edilmesi önerilir. Unutulmaması gereken önemli bir nokta da; akım hızı arttırılırken, ön kamara kollapsını önlemek için irrigasyonu yani şişe yüksekliğini de arttırmak gerekir. Ön kamara sığlaşıyorsa; akım hızı düşürülmeli ya da şişe yüksekliği arttırılmalıdır. Pratik olarak, ön kameraya girildiğinde tipin ucuna doğru serbest partiküller hareket ediyorsa, akım hızı yeterli demektir (29). İRRİGASYON Şişe yüksekliği, yerçekimi mekanizmasıyla çalışan pasif bir işlemdir. Cihazın askısına asılan ters çevrilmiş serum şişesiyle, kullanılan fakoemülsifikasyon elciği bağlantısını sağlayan serum seti, irrigasyon 16

mekanizmasını oluşturur. Serum setinden geçen sıvı, fakoemülsifikasyon elciğindeki irrigasyon çıkışından ön kameraya geçer. İğnenin ucundaki aspirasyon deliğinden aspire edilip, sıvı tankında depo edilir. Şişe yüksekliği tüm cerrahi işlem sırasında ön kamara devamlılığını sağlayan süregen bir parametredir. Sıvı akımı, ne göz içinde stres yaratacak kadar yüksek (zonül stresi, yara yerinden iris prolapsusu), ne de ön kamera kollapsı yaratacak kadar düşük olmamalıdır. Göz seviyesinden her 15 cm yükseklik, 11 mmhg lık ek basınç oluşturur. Eğer, ön kamaraya gelen sıvı miktarı aspire ettiğimiz sıvı miktarının üstünde değilse, kollaps kaçınılmazdır. Yani; aspirasyon akım hızını veya vakumu arttırdığımız sürece, şişe yüksekliğini arttırmamız gerekir (28,29). VAKUM Atmosferik basınç (760 mmhg) ile aspirasyon tüp basıncı arasındaki farktır. Akım hızı, tipin ucunun açık olduğu durumlarda geçerlidir. Tipin ucu oklüde olduğunda, artık vakumdan söz edilir. Vakum konumunda aspirasyon sıfır olur. Tipin ucu oklüde iken aspirasyon pompası çalıştığı sürece, vakum artmaya devam eder. Bu artış, panelde set edilmiş değerlere kadar çıkar. Pratik olarak baktığımızda, vakum; cerrahi sırasında nükleusu sabit tutan ve istediğimiz şekilde hareket ettiren bir yardımcı alet gibidir. Vakum ne kadar yüksekse, kırma sırasında nükleus o kadar sabit tutulabilir. Maksimum vakuma ulaşmak için geçen süreye; yükselme süresi (rise time) denir. Bu, akım hızıyla doğrudan ilişkilidir. Akım hızı yüksekse, vakum yükselme süresi kısalır. Deneyimsiz cerrahların düşük vakum yükselme süresiyle çalışması daha uygundur (28,29). 17

CERRAHİ TEKNİK KESİ Katarakt cerrahisinde kesinin yeri, tipi ve boyutları operasyon sırasında cerrahi manipulasyonların başarısını, postoperatif dönemde ise astigmatizmayı dolayısıyla görmeyi etkileyen en önemli faktörler arasındadır. Skleral, Limbal, Mid-Limbal ve korneal kesiler yapılabilir. Günümüzde Howard Fine tarafından tanımlanan tek düzlemli saydam korneal kesi tercih edilmektedir (31). Saydam korneal kesinin avantajları; - Kolay cerrahi manipulasyon - Kısa sürede cerrahi - Cerrahinin kanama diyatezinden etkilenmemesi - Filtrasyon blebi olanlarda uygulanabilmesi - Topikal anesteziyle uygulanabilmesi - Sklerit, kuru göz, konjonktiva hastalığı olanlarda uygulanabilmesi - Yara iyileşmesi hızlı olması Skleral kesinin avantajı ise, daha az astigmatizma oluşmasıdır (32). Saydam korneal kesilerin daha çok temporalden yapılması tercih edilmektedir. Bunun nedeni; superior kesiler temporal kesilere göre görme aksına daha yakındır. Bu yüzden superior kesilerde daha fazla astigmatizma olur (33). Ayrıca superior kesilerde, kurala aykırı astigmatizma oluşmaktadır. Frontal kesilerde, üst tarafta bulunan frontal kemik çıkıntısından uzakta, daha rahat cerrahi manipulasyon yapılır. Temporalde, Bell s refleksi daha azdır ve drepte göllenme olmaz. Saydam korneal kesiler limbal vaskuler arkın 0,5 mm önünden yapılmalıdır. Fakoemülsifikasyon için 3,2 mm lik insizyon yeterli olup, İOL koymak için 3,5-4 mm e kadar kesi genişletilir. Cool fakoemülsifikasyon için daha küçük kesiler yeterli olabilir. 4,5 mm in üstündeki kesilerde sütürasyon gereklidir. Kısa yapılan tünellerde, sıvı kaçağı meydana gelir. Ön kamara stabil değildir, göz dokuları dışarıya prolabe olur. Manevraları zordur, sütür gerektirirse 18

astigmatizmaya neden olur. Uzun tünel de manipulasyonları zorlaştırır. Kornea katlantısına neden olarak cerrahi sırasında görmeyi zorlaştırır, endotel hasarı riskini artırır. Saydam korneal kesi tek düzlemli ve çok düzlemli olmak üzere ikiye ayrılır: 1- Tek düzlemli kesi: 1991 yılında Fine tarafından geliştirilmiştir. Saydam korneal olarak iris planına paralel tek kesi yapılır. 2- Çok düzlemli saydam korneal kesi: A- Groovet (oluk tekniği): 250-300 mikronluk dikey bir oluk oluşturulduktan sonra fakoemülsifikasyon bıçağı iris düzlemine paralel 2-3 mm ilerletilerek ön kameraya girilir. B- Hinghet (menteşe tekniği): 500 mikronluk bir dikey oluk açılır, ikinci kesi oluğun tabanından değil de, ortasından başlanarak iris düzlemine paralel yapılır. Böylece valv mekanizması oluşturulur (34). KAPSÜLOREKSİS 1990 yılında Gimbel ve Neuhann ın tanımladığı CCC ; Continuous Curvilinear Capsulorhexis (Devamlı Yuvarlak kapsüloreksis) katarakt cerrahisinin önemli adımlarından biri olmuştur (14,15). Yuvarlak kapsül kenarı, esnek ve travmaya oldukça dirençlidir. Kapsülotomi de olduğu gibi, radial yırtıklar olmadığı için reksis perifere kaçmaz. Zonul stresi azdır, basınç ekvatoryal bölge boyunca eşit olarak dağılır ve endokapsüler fakoemülsifikasyon gerçekleşebilir. CCC nin diğer bir avantajı da İOL ün kapsül içerisindeki stabilizasyonu ve daha az iris travmasıdır. İdeal kapsüloreksis, 5-6 mm çapında olmalıdır ( İOL çapından 0,5 mm küçük olması istenir). Matur katarakt gibi fundus eflesinin alınmadığı durumlarda, kapsül boyanması yapılır (35). Kapsüloreksis kistotom veya pensetle yapılabilir. Ribbing yöntemiyle; kaldırılan flep merkeze doğru çekilerek reksis tamamlanır. Shearing yöntemindeyse; flep üst üste katlanarak tamamlanır. 19

Küçük kapsüloreksis, fakoemülsifikasyonu zorlaştıracağı gibi, postoperatif dönemde kapsül kontraksiyonu ve fibrozisini artırır. Büyük kapsüloreksis ise, İOL stabilizasyonunu bozar (36,37). HİDRODİSEKSİYON Korteks ile epinükleusun ayrılmasıdır. Cerrahi manipulasyonların kolaylaşmasını sağlamakla beraber, zonül traksiyonunu da ortadan kaldırır. Viskoelastik hafif boşaltılıp, kapsüloreksis kenarına dik kapsül altına girilerek, kapsül hafif yukarı kaldırılır ve 25-27 gauge lik iğneyle sıvı verilir ve sıvı dalgasının dolaşması sağlanır. Nükleusun ayrıldığından emin olunsa bile, nükleusa rotasyon yaptırılmalıdır. Özellikle yumuşak kataraktlarda hidrodelineasyon denilen epinükleus arasına sıvı verilerek ayrıştırılır. Bu sırada sarı refle veren altın halka dediğimiz (golden ring) görünüm gözlenebilinir (38). NÜKLEUS EMÜLSİFİKASYONU Birçok teknik ile nükleus emülsifike edilir. Daha önceden de anlatıldığı gibi İ/A yapılarak korteks bakiyeleri temizlenir ve intraoküler lens implantasyonu yapılarak fakoemülsifikasyon cerrahisi tamamlanır. FAKOEMÜLSİFİKASYON SIRASINDA OLUŞAN KOMPLİKASYONLAR Kornea yanığı: Fakoemülsifikasyon tipinde oluşan aşırı ısı nedeniyle oluşur. Eğer insizyon yeri dar olursa, silikon kılıf sıkışarak irrigasyonu engeller. Bu da tipte ısınmaya ve yanığa sebep olur. Aspirasyon yolunda tıkanıklık sonucu, ön kameradan ısınmış sıvı ve lens materyallerinin tahliyesini engelleyerek aşırı ısınma oluşturabilir. En önemli sebep ise, gereğinden fazla ve aralıksız enerji kullanımıdır. Bu özellikle tip ucu boşta iken yapılan ultrasonik güçte fazladır (30). Desme dekolmanı: Yara yerinde cerrahi manipülasyonlar sırasında oluşur. Yara yerinin küçük olması sıklığını arttırır. Özellikle tip ucunun kesici yüzeyi, korneaya bakacak şekilde ön kamaraya girilmelidir. Oluştuğunda; ön kamaraya 20

hava verilmesi, C3F8 gibi genişleyen gaz verilmesi tedavi için yeterlidir. Nadiren tam kat sütürasyon gerekebilir. İris travması: Tünel girişinde, yan girişte ve pupil kenarında oluşabilir. Özellikle yara yerinin kısa ve geniş olmasının rolü büyüktür. Pupil kenarında fakoemülsifikasyon ucu, ön vitrektomi probu, irrigasyon portundan olabilir. İyi tünel ve yan girişler sağlanmalı, iris yeterince dilate edilmeli, manipülasyonlar çok dikkatli yapılmalı, miyozis uyarılmamalıdır (30). Kapsüloreksis kenar düzensizliği: Kapsüloreksis yapılırken perifere kaçacağı gibi, küçük kapsüloreksis olanlarda oluk açılırken reksis yenebilir veya choperle yırtılabilir. Özellikle boyanmış kapsüller gevrektir, perifere kaçması ve yırtılması çok kolay olur. Arka kapsül rüptürü: Nükleusun bölünmesi sırasında meydana gelebileceği gibi, nükleus parçacıklarının temizlenmesi sırasında, İ/A sırasında, İOL konarken de oluşabilir. Eğer yırtık küçükse ve önemli miktarda vitre yoksa; hafif viskoelastik desteğinde fakoemülsifikasyon tamamlanır. Yırtık küçükse ve önemli miktarda vitre varsa; vitre temizlenerek, viskoelastik desteğinde fakoemülsifikasyon düşük şişe yüksekliği, düşük fakoemülsifikasyon gücü, yüksek vakum tercih edilerek tamamlanır. Eğer yırtık büyükse; yırtık altına viskoelastik verilerek ön vitrektomi yapılır nükleus etrafı temizlenir, duruma göre tekrar viskoelastik verilerek, ya ön kamaraya alınarak nükleus emülsifiye edilir, ya da yara yeri genişletilerek ansla dışarı alınır. Her zaman viskoelastik dikkatle verilmeli, aşırı verilmesi yırtığı büyütebilir. Yırtık mümkünse arka kapsüloreksise çevrilmeli, İOL arka kapsül desteğine göre seçilerek ön kamara, sulkus, kapsül içine yerleştirilir (30). Nükleusun vitreye düşmesi: Eğer ön vitrede asılı ise, parçaların gerisine viskoelastik verilerek, ön vitrektomi yapılarak, parçalar yukarı çekilmeye çalışılır. Parçalar ön vitrektomi yapılmadan çıkarılmaya çalışılırsa, vitre traksiyonu yapabilir. Eğer parça çok derindeyse, çok fazla ön vitrektomi yapılarak bazen nükleus yüzdürülebilir. 1/4 nükleus ve daha az ise takip edilir, daha büyükse pars plana vitrektomi yapılır (30). 21

Zonül dializi: Özellikle psödoeksfolyasyon vakalarında olmak üzere tüm vakalarda olabilir. Operasyon öncesi fakodonezis, zonüller açısıdan çok değerli bilgi verir, zonüller zayıflığın ve küçük diyalizlerin göstergesidir. Her aşamada olabileceği gibi,sıklıkla tam yapılmayan hidrodiseksiyon sırasında olur. Zayıf olan zonullerde, yuksek vakum ve düşük şişe yüksekliği ile çok dikkatli yapılmalı ve İOL imlantasyonunda çok nazik olunmalıdır. Kapsül germe halkası konması cerrahi sırasında yüz güldürücüdür. PSÖDOEKSFOLYASYONLU KATARAKTTA FAKO CERRAHİSİ Psödoeksfolyasyon sendromlu kataraktın, fakoemülsifikasyon cerrahisinde komplikasyonlara neden olan en önemli faktörler; yetersiz pupilla dilatasyonu, artmış kapsül ve zonül frajilitesi, zonüler zayıflık ve yüksek göz içi basıncıdır (4,9,39,40). Psödoeksfolyasyonlu vakalarda zonüllerin zayıf olması nedeniyle, zonül dializi ve lens subluksasyonu oranı 10 kat artmıştır. Psödoeksfolyasyon sendromlularda vitre kaybı, psödoeksfolyasyonlu olmayanlara göre 5 kat fazladır. Bu durum zonül dializi, lens dislokasyonu ve kapsül açılmasına bağlıdır. Kapsül açılması normal olgularda % 2 iken, psödoeksfolyasyonlu olgularda %27 ye kadar çıkar. Bu durum kapsülün dejenere olmasına, kalan materyalin yapışık olmasına, irrigasyon aspirasyon güçlüğüne bağlıdır (25,41). Ameliyat sırasında arka yapışıklıkların ayrılması ve pupillanın genişletilmesi gerekebilir. Psödoeksfolyasyonlu vakalarda katarakt cerrahisinin diğer bir zorluğu da, küçük pupilladır. Bazal membranda fibriller materyal biriktiği irisin stromal dokusu ve muskuler yapılarında dejeneratif değişiklikler olduğu ve bunun yetersiz midriazise yol açtığı bildirilmiştir (39). EKKE için yapılan 1000 vaka sayılık bir çalışmada; en büyük komplikasyon riskinin, küçük pupilla olduğu saptanmıştır (42). Fako için de küçük pupilla, komplikasyon açısından büyük risk taşımaktadır. Bu riski azaltmak için çeşitli pupilla dilatasyon 22

yöntemleri uygulanmaktadır (viskomidriazis, sineşiolizis, pupil masajı, pupil germe, sfinkterotomi, pupil genişletici halkalar vb). Kronik sfinkter fibrozisi olduğunda, pupillanın aşırı genişletilmesi sonrasında çok geniş kalmasına yol açabilir (43,44,45). Erişkinlerde zonül dializi ve lens dislokasyonunun en sık sebebi psödoeksfolyasyondur (46). Lizozomal proteinazların salınımı ile birlikte corpus silyarenin nonpigmente epiteli ve lens ön kapsülünde bazal membran yapısının bozulması ve anormal bazal membran materyali salınımı ortaya çıkar. Bazal membran yapısının bozulması ile birlikte, zonüllerin hem corpus silyarenin nonpigmente epiteli ile hem de lens ön kapsülü ile olan bağlantısı zayıflamaktadır. (47,4,48). Naumann ve arkadaşları, preekvatoryal lens epitelinde psödoeksfolyasyon materyalinin, zonüllerin lense insersiyonunu etkileyebileceğini belirtmişlerdir (49). Lensin spontan yer değişimini, ameliyattan önce her zaman tespit etmek mümkün değildir. Biomikroskopta sadece fakodonezis ve hafif subluksasyon saptanmasına karşın, ameliyatta supine pozisyonda lensin vitreye doğru disloke olduğu görülebilir. Şüphelenilen vakalarda ameliyat öncesi supine pozisyonda muayene yapılmalıdır. Biomikroskobik muayenede lens aşağıya doğru sublukse ise veya diğer göze oranla daha derin bir ön kamera varsa, çok ciddi zonül zayıflığı var demektir. Zonül dializi varlığında, kesi yeri mümkünse dializ hattının tam karşısına yapılmalıdır. Böylece, fako probu dializ alanına daha az zarar verir (50). Zonüler zayıflık ve subluksasyon durumunda kapsüloreksis çok zorlaşır. Ön kapsül gergin olmayabilir ve perfore edilmesi zorlaşabilir, ön kapsülde kırışıklıklar belirebilir (örümcek belirtisi). Bu durumda 27 G luk iğne ile ön kapsül perfore edildikten sonra kapsüloreksisin yönü zonüllerin sağlam olduğu bölgeden zayıfa doğru yapılmalıdır. Fakoemülsifikasyondan önce kapsül germe halkası konması faydalı olur (36,37). 23

Hidrodiseksiyondan sonra nükleusun tam serbest kalması sağlanmalı ve lens üzerine bası yapılmamalıdır. Zonüler zayıflığın olduğu bölgede kapsülün kollabe olmasını önlemek için kapsül germe halkası (KGH) konabilir. Psödoeksfolyasyonlu hastalarda heparinle kaplanmış arka kamera lensleri tercih edilebilir. Böylece daha az fibrinoid reaksiyon olur. Lens üzerinde daha az pigment ve hücre birikir ve daha az arka yapışıklık oluşur. Eğer kapsüler yatak desantralize ise lens de desantralize olur. Zonül dializi ve arka kapsülde yırtık küçük ise, yeterli bir destek olacağı için lens silyer sulcusa implante edilir. Ameliyat sonrası GİB de ani yükselmeler olabilir. Bu yüzden ameliyatta viskoelastik tamamen temizlenmeli, ileri derece görme alanı kaybı ve ağır optik disk hasarı olanlarda ameliyat sonrası GİB çok iyi takip edilmeli ve yükselişi önlenmelidir. Psödoeksfolyasyonlu hastalarda kan-aköz bariyerinde ameliyat sonrası belirgin bozulma olur. İnflamasyon daha sık olup geçici fibrin reaksiyonu oluşabilir. Topikal steroidler uzun süre kullanılmalıdır (41). Psödoeksfolyasyon sendromlu vakalarda endotel sayısı normale göre azalmıştır. Bu nedenle ameliyat sonrasında endotel dekompansasyonu ve kornea ödemi daha sık görülebilmektedir (51). Ön kamera derinliği, fakoemülsifikasyon cerrahisinde manipülasyonları kolaylaştıran önemli bir faktördür. Psödoeksfolyasyon sendromlu gözlerde ön kamera derinliğinde, normal göze göre kıyaslandığında anlamlı farklılık bulanamayan çalışmaların (52) yanında, ön kamera derinliğini anlamlı derecede düşük bulan çalışmalar da vardır (53). 24

KAPSÜL GERME HALKASI KGH uygulama fikri ilk olarak 1991 yılında Hara ve arkadaşları tarafından ortaya atılmış (5,6), 1993 yılında Witschel ve Legler, intraoperatif ve postoperatif kapsüler yatak ve GİL stabilizasyonunu sağlayan KGH nı kullanmışlardır (7,8). KGH implantasyonu, arka kapsülün gerilmesini ve sağlam kalmış zonüllerde ekstra hasar gelişme olasılığını azaltacaktır. Böylece cerrahi müdahele daha kolay ve güvenli hale geleceği gibi, postoperatif dönemde daha az arka kapsül kesafeti ve daha iyi GİL stabilizasyonu sağlanacaktır (54,55). Gimbel yaptığı bir çalışmada, KGH nın kapsül kontraksiyonunu önleyici bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir (56). KGH cerrahinin bir çok aşamasında konabilir. Katarakt cerrahisi sırasında zonüllere binen yük esas olarak, nukleusun fakoemülsifikasyon tipinin ucu ile manipülasyonu sırasında olmakta ve KGH na en çok bu aşamada ihtiyaç duyulmaktadır (57). Bu nedenle en çok tercih edilen kapsüloreksis (3) veya hidrodiseksiyon sonrasıdır (54). KGH forsepsle veya özel olarak geliştirilmiş enjektörle implante edilir. Enjektörle implantasyon kolay ve kontrollüdür. İmplantasyon sırasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşıldığında, kolayca ve kontrollü bir şekilde geri çekilebilir. İmplantasyondan önce hidrodiseksiyon yapılmalı ve ön kapsül altına bir miktar viskoelastik verilerek ön kapsül ile korteks arasında boşluk oluşturulmalıdır(57,58). KGH bu boşluğa yönlendirilir ve ekvatora doğru ilerletilip, kapsül içine yerleştirilir. Eğer enjektör yoksa, bir bağlama penseti ile de implantasyon mümkündür. Bu aşamaların tümünde zonülleri zorlayıcı kuvvet uygulanmamalıdır. KGH nı dializ alanının tam karşısından implante etmek zonüllere daha az bası yapılmasını sağlayacaktır. Zonül dializinin lokalizasyonuna bağlı olarak implantasyon yan girişlerden de yapılabilir. 360 derece zonüler zayıflıkta istenilen herhangi bir alandan yapılabilir. 25

Nükleus ve korteks temizliği sonrası kapsüler kesenin genişliği 10,5 mm kadardır. Bu nedenle ortalama bir gözde Morcher tip 14 (12/10 mm) veya Ophtec tip12/10 (12/10 mm) KGH kullanılabilir. Miyop gözlerde daha geniş çaplı halkalar kullanılabilir. (Morcher tip 14/12 veya Ophtec tip 13/11 ) Morcher in KGH ı iki rakamla ifade edilir. İlk rakam halkanın paket içindeki, ikinci rakam ise kapsüler yatak içindeki çapını temsil eder (59). KGH zonüler zayıflığı ancak bir noktaya kadar destekleyebilir. Zonüler diyaliz geniş ve lens subluksasyonu belirgin ise lens KGH ile tam santralize edilemeyeceğinden Cionni halkası kullanılır. Cionni halkaları tek sütürlü (sağ veya sol) veya çift sütürlü olabilir. Cionni halkasında normal KGH dan farklı olarak ön kamaraya uzanan, ucunda sütür geçmesi için delik bulunan bir çıkıntı vardır. 10/0 prolen sütüre bağlı PC-9 iğnesi bu delikten geçirilir. Dializ kadranında skleral fiksasyon lenslerindeki gibi, skleranın yarı kalınlığında tabanı ve yüksekliği 3 mm olan skleral flep hazırlanır. Halka implante edilirken KGH çıkıntısının diyaliz kadranında olması sağlanır. İğnenin geçeceği bölgedeki vitreus viskoelastik yardımı ile arkaya itilmelidir. PC-9 iğnesi pupilla bölgesinden girilerek, limbustan 1 mm kadar geriden skleral flebin altından çıkılır, iğne skleral flebin altından tekrar geçirilir ve kendi üzerine düğümlenir. Böylece lens santralize edilmiş olur. Ağır zonüler zayıflık olan hastalarda çift sütürlü Cionni halkası kullanılır. KGH implantasyonundan sonra herhangi bir aşamada arka kapsül yırtığı oluşursa, KGH çıkarılmaya çalışılmamalıdır. İleri lens subluksasyonlarında emniyet amacıyla KGH nın ucuna sütür bağlanır, gerektiğinde sütür çekilerek çıkarılır. Genelde tek KGH kullanılır, aşırı kapsül fibrozisi beklenen hastalarda iki KGH kullanılabilir (50). KGH bazen korteksin kendisi ile kapsül arasına sıkışmasına, zor aspire edilmesine neden olur. Korteks aspire edilirken merkeze doğru çekilirse zonüllere zarar verebilir, bu yüzden korteks tanjansiyel çekilmelidir (50). KGH komplikasyonları; İntraoperatif kapsül perforasyonu ve postoperatif dönemde vitre içine dislokasyonudur. 26

MORCHER KAPSÜL GERME HALKASI 1951 den beri üretilmekte, aksiyel uzunluğa göre ring seçimi yapılır Tip 14 MR - 1400 Normal gözler için Dışarıda 12.3mm Kapsül içinde 10.0mm Aksiyel uzunluk <24mm Endikasyonları: Tip 14A MR - 1410 Yüksek miyop gözler için Tip 14c MR - 1420 Normal veya Miyop gözler için Dışarıda 14.5mm Dışarıda 13.0mm Kapsül içinde Kapsül içinde 12.0mm 11.0mm Aksiyel uzunluk Aksiyel uzunluk >28mm 24-28mm Avantajları: Kapsüler gerginliğin eşit Zonüler kayıp veya hasar dağıtılması Lens subluksasyonu Cerrahi sırasında stabil Psödoeksfolyasyon durum Miyopi IOL santralizasyonu Zonulolisis Kapsular fibrosis riskinde Soft IOL azalma Marfan Sendromu Kapsül kontraksiyonu riskinde azalma 27

CİONNİ KAPSÜL GERME HALKASI Bu ringler sütürle skleral fiksasyon için özellikle dizayn edilmişlerdir. MR - 1L Tip 1L 11mm MR - 2L 2L 11mm Tip MR - 2C Tip 2C 11mm Endikasyonları: Aşağıdaki durumlarda kapsüler kesenin santralizasyonu için tip 1L ve tip 2L kullanılır: 4 saat kadranından geniş zonüler kayıp veya hasar Lens subluksasyonu Psödoeksfolyasyon Miyopi Zonulolisis Soft IOL Marfan Sendromu Avantajları: Skleraya fiske edilerek kapsüler kesede eşit gerilim sağlar Kapsüler gerginliğin eşit dağıtılması Cerrahi sırasında stabil durum IOL santralizasyonu Kapsular fibrosis riskinde azalma Kapsul kontraksiyonu riskinde azalma Cionni ile Morcher kapsül germe halkasının kıyaslanması 28

CTR CIONNI Sürekli yuvarlak kapsüloreksise ihtiyaç (CCC) Evet Evet Lens alınmadan önce implantasyon Evet Zorlukla Anterior kapsüler yırtık Hayır Hayır Posterior kapsular yırtık Hayır Hayır Geniş zonüler dializ (4 saat kadranından fazla) Hayır Evet Progresif zonulolizis Hayır Evet Sklera fiksasyon kullanımı Hayır Evet 29

MATERYAL VE METOD Kasım 2003- Aralık 2004 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği nde fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılan psödoeksfolyasyonlu hastalardan; Kapsül germe halkası konulan 37 hastanın 37 gözü (1. grup) Kapsül germe halkası konulmayan 37 hastanın 37 gözü (2. grup) toplam 74 hastanın 74 gözü çalışmaya alınmış olup, sonuçlar analiz edilmiştir. Diyabetliler, kontrolsüz glokomu olanlar, fundus problemi olanlar, görülebilir lens subluksasyonu olanlar çalışmaya alınmadı. Tüm ameliyatlar aynı cerrah tarafından, lokal anestezi altında yapıldı. Ameliyata alınan hastalara oksibuprokain (Benoxinate damla, Liba, İstanbul, Türkiye) damlatılarak yapılan topikal anestezi sonrası, 150 İ. E. Hylase (Hylase ampül, Pharma Dessau GmbH, Dessau, Almanya), 2 cc lidokain hidroklorüradrenalin (Jetokain ampül, Adeka, Samsun, Türkiye), 2 cc bupivakain HCLglucose monohydrate % 0,5 (Mercaine enjektabl, Eczacıbaşı, İstanbul, Türkiye) kullanılarak subtenon lokal anestezi yapıldı. Anestezi sonrası 3.2 mm lik bıçak kullanılarak saydam korneal kesi yapıldı, ÖK viskoelastik madde olarak sodium hyaluronate (Neocrom cohezive inj, Croma Pharma, Leobendorf, Austria) verildikten sonra, yeterince dilate olmayan hastalara iris retraktörü takıldı. CCC kapsüloreksis yapıldı, yeterli bir hidrodiseksiyon sonrası 1. gruptaki 37 hastada, kapsül altına bir miktar viskoelastik madde sodium hyaluronate (Neocrom cohezive inj, Croma Pharma, Leobendorf, Austria) verilerek, PMMA kapsül germe halkası bağlama pensetleri kullanılarak implante edildi. KGH seçiminde aksiyel uzunluk göz önünde bulunduruldu. Aksiyel uzunluğu <24 mm olan gözlerde çapı 12/10 mm olan (Servısıon PMMA capsular tension ring, Lorıent, France), 24-28 mm arasında 30

olan gözlerde çapı 13/11 mm olan ( aurolab intraocular lens dıvısıon, model CTR 11, Germany) kapsül germe halkası kullanıldı. 2. gruptaki 37 hastaya sadece hidrodiseksiyon yapıldı. Tüm olgularda kataraktlar nükleus sertlik derecesine göre Evre III-IV düzeyindeydi. Kapsül ve zonüller üzerinde en az gerginliği oluşturan stop and chop tekniği kullanılarak katarakt emülsifikasyonu yapıldı (54). Bimanuel irrigasyon-aspirasyonu takiben viskoelastik madde (Neocrom cohezive inj, Croma Pharma, Leobendorf, Austria) verilerek, komplikasyonsuz vakalarda insizyon 4 mm ye genişletilip, akrilik katlanabilir 6,0/ 12,5 mm lik GİL (AJL Ophtalmic, acrylıc ıntraocular lens, Minano, Alava) kapsüler keseye kondu. Yara yeri stromal hidrasyonla kapatıldı. Arka kapsül defekti olan veya zonül dializi olan hastalardan yeterince kapsül desteği olan hastalara, ön vitrektomi yapılarak insizyon 6.5-7 mm ye genişletilip 6.5/13.5 mm lik PMMA GİL (Eye-O-Care polymer ıntraocular lens, Gujarat, İndia) sulkusa kondu. Yara yerine 1 adet 10/ 0 naylon sütür kondu. Yeterince kapsül desteği olmayan hastalara ise, ön vitrektomiyi takiben insizyon 6,5-7,0 mm ye genişletilip, ön kamera lensi (Indo-Amerıcan ıntraocular lens, type 160125S, Brıghton, U.K.) kondu. Periferik iridektomi yapılıp, yara yerine 2 adet tek 10/ 0 naylon sütür kondu. Bütün vakalara subkonjonktival 20 mg gentamisin sülfat (Genta ampül İ. E. Ulugay, İstanbul, Türkiye) ve 4 mg deksametazon (Dekort ampul, Deva, İstanbul, Türkiye) uygulandı. 31

Grup 1 de (ring +) 37 gözün 32 sinde komplikasyon gelişmedi ve bu 32 göze kapsül içi GİL kondu, 5 gözde arka kapsül perfore oldu, arka kapsül perfore olan 2 gözde EKKE ye geçilerek 1 göze sulkus lensi, 1 göze ise irrigasyonaspirasyon sırasında kapsül desteği azaldığı için ön kamera lensi kondu. Arka kapsül perfore olan 3 gözde ise; viskoelastik desteği ile fakoemülsifikasyon tamamlanarak 2 GİL sulkusa, 1 GİL ön kameraya ( arka kapsüler yırtık epinükleus temizlenirken olmuştu,yırtık büyük ve ön kapsül desteği yoktu) kondu. Grup 2 de (ring -) 37 gözün 21 inde komplikasyon gelişmedi ve hepsine kapsül içi GİL kondu. 5 hastada zonül diyalizi oldu, bunların 2 sinde hafif (2 saat kadranı ) diyaliz vardı ve fakoemülsifikasyon tamamlanarak kapsül içi GİL kondu, 3 gözde ileri derecede zonül diyalizi ( 4 saat kadranından fazla ) görüldü ve hepsinde İKKE ye geçilerek, ön kamera GİL kondu. On gözde arka kapsül perforasyonu gelişti, bunların hepsinde EKKE ye geçildi, EKKE ye geçilen 7 gözde arka kapsül desteği olduğu için sulkusa GİL implantasyonu yapıldı, 3 gözde arka kapsül desteği olmadığı için ön kamera GİL implantasyonu yapıldı. 1 gözde kapsüloreksis perifere kaçtığı için EKKE ye geçildi ve GİL sulkusa kondu. Her iki grupta; -Preoperatif; fakodonezis, üveit -Ameliyat sırasında gelişen; zonül dializi, arka kapsül perforasyonu, EKKE ye dönüş, -İKKE ye dönüş, konulan GİL in lokalizasyonu -Postoperatif; GİL lokalizasyonu, fibrin reaksiyonu, -Preoperatif-postoperatif glokom, vizyon ve vizyon artışı kıyaslandı. İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra verilerin karşılaştırılmasında gruplar arası 32