Journal of Neurological Sciences [Turkish] 29:(3)# 32; 458-466, 2012 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=558 Araştırma Yazısı

Journal of Neurological Sciences [Turkish] 29:(3)# 32; 458-466, 2012 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=558 Araştırma Yazısı İnmeli Hastalarda Omuz Askisinin Statik Dengeye Etkisi Ebru ŞAHİN 1, Meltem BAYDAR 2, Özlem EL 1, Gözde Özcan SÖYLEV 3, Berrin Akgün AKPINAR 4, Özlem ŞENOCAK 1, Özlen PEKER 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, İzmir, Türkiye 2 Özel Klinik A Tıp Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Samsun, Türkiye 3 Başkent Üniversitesi Zübeyde Hanım Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, İzmir, Türkiye 4 Fora Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dal Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Eskişehir, Türkiye Özet Amaç: İnme, yetişkinlerdeki özürlülük nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. İnme sonrası hemipleji gelişen hastalarda ayakta durma ve yürüme ile ilgili sorunlar vardır ve denge bozulmuştur. Omuz subluksasyonu da hemiplejik hastalarda oldukça sık rastlanan bir problemdir ve bu sorunda omuz askılarının kullanımı geleneksel bir yöntemdir. Bu çalışmanın amacı hemiplejik hastalarda omuz askısı kullanımının denge üzerine olan etkisinin araştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Anabilim Dalımız inme polikliniğinde takip edilen 23 hasta dahil edildi. Hastaların fonksiyonel özürlülük durumu Brunnstrom evrelemesi, Fonksiyonel Ambulasyon Skalası, Rivermead Mobilite İndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü ile değerlendirildi. Denge, klinik olarak Berg Balans Skalası ile değerlendirildi. Denge ölçümleri Kinestezik Beceri Eğitim cihazı ile yapıldı ve ölçümler hemiplejik tarafa omuz askısı takılarak tekrarlandı. Bulgular: Çalışmaya alınan 23 hastanın yaş ve inme sonrası geçen süre ortalaması sırası ile 53,91±11,34 yıl ve 3,65±1,69 ay idi. Berg Balans Skalası ortalaması ise 39,60±9,39 olarak bulundu. Hastaların Kinestezik Beceri Eğitim cihazı ile yapılan denge ölçümlerinde omuz askılı ölçümlerin istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere daha iyi olduğu görüldü. Sonuç: Çalışmamızda omuz askısının denge üzerine olan olumlu etkisi erken dönemde ve özellikle brunnstrom evresi daha düşük olan hastalarda gösterilmiştir. Anahtar Kelimeler: İnme, omuz askısı, denge Abstract The Effect Of Arm Sling On Static Balance In Stroke Patients Objective: Stroke is an important cause of disability in adults. Poststroke patients with hemiplegia have problems in standing and walking, and balance is deteriorated. Shoulder subluxation is a very common problem in patients with hemiplegia and use of arm slings is a traditional treatment in this condition. The aim of this study is to investigate the effect of arm sling on balance in patients with hemiplegia. Methods: Twenty-three patients followed by stroke follow up clinic in our department were included in this study. Functional status was evaluated with Brunnstrom Assessment, Functional Ambulation Scale, Rivermaed Mobility Index and Functional Independence Measurement. Balance was assessed clinically by using Berg Balance Scale. Balance 458

measurements were done with Kinestetic Ability Trainer and measurements were repeated with arm sling on hemiplegic side. Results: The average age of the twenty-three patients and mean time since stroke were 53,91±11,34 years and 3,65±1,69 months, respectively. Mean score of Berg Balance Scale was found 39,60±9,39. As for balance measurements which were done by Kinestetic Ability Trainer, measurements were found statistically significantly better with arm sling. Conclusion: In our study arm sling was found to have a positive effect on balance in early period especially in patients with low brunnstrom stage. Keywords: Stroke, arm sling, balance GİRİŞ Serebrovasküler hastalıklar ülkemizde ölüme neden olan hastalıklar içinde iskemik kalp hastalıklarından sonra ikinci sırayı almaktadır. İnme, hayatta kalan kişilerde özürlülüğe yol açan önemli bir sağlık sorunudur. İnme rehabilitasyonunda hedef bireyin en yüksek fonksiyonel bağımsızlık düzeyini kazanmasının sağlanması ve yaşam kalitesinin arttırılmasıdır (4,16). İnme, yetişkinlerde düşme sebebi olarak en sık bildirilen tanıdır. Hemiplejik ve hemiparezik hastalarda denge bozulmuştur (10). Postüral salınımın artması, paretik olmayan ekstremiteye daha fazla yük verilmesi, kas gücünde azalma ve etkilenen bacaktan gelen duysal bilgilerin azalması dengede bozulmaya neden olur (10,18). İnme sonrası dönemde bazı hastalar bir daha hiç ayakta duramaz, bazıları ise gecikmiş ve bozulmuş denge reaksiyonları, abartılmış postüral salınım, paretik bacağa daha az yük verme ve düşmede risk artışıyla ayakta durmaya devam edebilir. Dengede bozulma ve paretik tarafa düşme riski lokomotor fonksiyon, fonksiyonel yetiler ve hastanede uygulanan rehabilitasyon programının uzunluğu ile önemli oranda ilişkili bulunmuştur (24). Hemiplejik hastalarda stabil ayakta durma pozisyonunun iyileşmesi rehabilitasyon sürecinde kritik bir basamaktır (19). İnme sonrası nörofizyolojik, motor öğrenme ve ortopedik prensipleri hedef alan çeşitli terapötik yaklaşımlar olmakla birlikte, bu yaklaşımların hiçbirisi dengeyi özel olarak hedef almamaktadır ve postüral kontrolün iyileşmesinde hangisinin daha etkili olduğuna dair bir kanıt yoktur (24). Hemiplejik hastalarda omuz ağrısı da sık rastlanan bir komplikasyondur ve bu sorunun inme geçiren hastaların yaklaşık %70'ini etkilediği bildirilmektedir. Omuz ağrısı üst ekstremite fonksiyonlarının iyileşmesini ve günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığı etkileyen bir durumdur. Omuz subluksasyonu ağrının en sık görülen sebepleri arasında yer almaktadır (3,12). Omuz subluksasyonu ağrı, refleks sempatik distrofi, omuz eklem hareket açıklığında azalma ve fonksiyonel yetersizliğe neden olduğundan en hızlı şekilde önlenmeli ve tedavi edilmelidir (23). Subluksasyon ve ağrının tedavisi için değişik terapötik yaklaşımlar mevcuttur. Omuz askıları da bu tedavi yaklaşımları arasında yer almakta ve özellikle üst ekstremiteyi travmadan korumak için sıklıkla kullanılmaktadır. Bu etkisinin yanı sıra omuz askılarının skapular simetriyi sağladığı, anatomik dizilimin düzelmesine katkıda bulunduğu ve ön kolu desteklediği de belirtilmektedir (3,12). Forster ise askı kullanımı ile omuz hareketlerinin kısıtlanabileceği ve fleksör tonusun bozulabileceği üzerinde durmuştur (9). Omuz askısı kullanımı ile bazı hemiplejik hastalarda subluksasyon ve ağrının azaldığı gösterilmiştir (8). Bunun yanısıra omuz askısı ile kolun vücudun yanında hafif abduksiyonda uzanarak gövdeyi dik tuttuğu bunun da hastaya daha iyi bir denge sağlayabileceği belirtilmiştir (21). Hemiplejik hastalarda omuz subluksasyonu varlığında çeşitli omuz askılarının kullanımı geleneksel bir yöntem olmasına 459

rağmen etkinliği ve kullanım zamanı halen tartışmalıdır (23). Literatürde omuz askısının hemiplejik hastalarda yürüme ve denge üzerine etkisini araştıran çalışma sayısı oldukça azdır. Bizim çalışmamızın amacı da hemiplejik hastalarda omuz askısının denge üzerine olan etkisinin araştırılması ve askının denge üzerine olumlu etkisinin olup olmadığının ortaya konulmasıdır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı inme polikliniğinde takip edilen, inme tanısı almış olan 23 hasta alındı. İnme sonrası hemipleji gelişen, en az 2 dakika bağımsız ayakta kalabilen, inme öncesinde bağımsız ambule olan ve ilk inme atağını geçirmiş hastalar çalışmaya dahil edildi. Denge değerlendirmesini etkileyebilecek vertebrobaziler veya periferik vestibüler yetmezlik, görme problemi, kognitif bozukluk, ihmal fenomeni, serebellar patoloji, alt ekstremitede kontraktür, kas hastalığı veya başka nörolojik patoloji ve inme sonrası 6 aydan daha uzun süre geçmiş olması dışlanma kriterleri olarak belirlendi. Onamları alındıktan sonra hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, etkilenen taraf, inme etyolojisi ve inme sonrası geçen süreleri ile ilgili verileri kaydedildi. Hastalar inme polikliniğimize başvuran ve takip edilen her hastada olduğu gibi aşağıda belirtilen değerlendirme parametreleri ile değerlendirilmiş ve takiben hem askılı hem da askısız denge ölçümleri Kinestezik Beceri Eğitim (KBE) cihazı ile gerçekleştirilmiştir. Değerlendirme Parametreleri: Hastaların motor iyileşme düzeyi Brunnstrom evrelemesi kullanılarak değerlendirildi. Bu evrelemeye göre en düşük evre, evre I (flask- istemli hareketin olmadığı evre), en yüksek evre ise evre VI (izole eklem hareketinin olduğu evre) olarak belirlenmiştir. Üst ekstremite, alt ekstremite ve el ayrı ayrı değerlendirilir (20). Hastaların ayrıca Fonksiyonel Ambulasyon Skalasına (FAS) göre ambulasyonları, Rivermead Mobilite İndeksine (RMİ) göre mobiliteleri, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FBÖ) ile günlük yaşam aktiviteleri değerlendirildi. FAS 0'dan 5'e kadar 6 evreden oluşmaktadır. Hasta evre 0'da nonfonksiyonel ambulasyon, evre 5'de ise bağımsız ambulasyon yapabilir (14). Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Akın ve ark. tarafından yapılmış olan Rivermead Mobilite İndeksi (RMİ) mobilite durumunu ölçmeye odaklı ve temel mobilite etkinliklerini içeren tek boyutlu bir indekstir. 14 soru ve bir gözlemden oluşur ve yatak içinde dönmeden koşmaya kadar bir dizi hiyerarşik aktiviteyi içermektedir. Sorulara yanıtlarda kişinin kendi bildirimi esastır. Yalnızca 5. madde gözlemci tarafından değerlendirilmektedir. Her evet yanıtı için 1 puan verilmekte ve 0-15 arası puan alınabilinmektedir. 15 puan mobilitede sorun olmadığını, 14 puan ve altı mobilite sorunu olduğunu göstermektedir (2). Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FBÖ) ise kişinin günlük temel fiziksel ve bilişsel aktivitelerinde bağımsızlık düzeyini gösterir (22). Kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, yer değiştirme, iletişim, sosyal algılama fonksiyonlarını değerlendirir. Total skoru 18-126 (tam bağımlı-tam bağımsız) arasında değişir. FBÖ'nün Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Küçükdeveci ve ark. tarafından yapılmıştır (17). Hastaların dengeleri klinik olarak Berg Balans Skalası (BBS) ile ölçüldü. BBS, denge bozukluğunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir skaladır. 14 maddeden oluşmaktadır. Otururken ayağa kalkma, desteksiz ayakta durma, desteksiz oturma, ayaktayken oturma, transferler, gözler kapalı ayakta durma, bacaklar birleşikken ayakta durma, ayaktayken öne uzanma, yerden cisim alma, arkaya dönerek bakma, 360 derece dönme, sağlam taraf tabure üzerinde durma, bir ayak önde durma ve tek ayak üstünde durma fonksiyonları değerlendirilir. İlgili fonksiyonu yerine getirebilme başarısına 460

veya tamamlamak için geçen süreye göre her madde 0-4 arasında puanlandırılır. Fonksiyonun en düşük seviyesi 0 ve en yüksek seviyesi 4 ile tanımlanır, maksimum skor 56'dır. 0-20 arası yüksek düşme riski, 21-40 orta düşme riski ve 41-56 arası düşük düşme riskini ifade etmektedir (7). Denge ölçümü klinik değerlendirmenin yanı sıra laboratuvar olarak Kinestezik Beceri Eğitim (KBE) cihazı ile statik ölçüm yapılarak değerlendirildi. Hastadan öne, arkaya, sağa ve sola giderek ekrandaki kırmızı X işaretini sabit noktada 30 sn tutmaya çalışması istendi. Her hastaya önce bir deneme yaptırıldıktan sonra hemiplejik tarafa omuz askısı takılarak ve askısız olmak üzere 3'er kez ölçüm yapıldı ve üç ölçümün ortalaması alındı. Ölçümler öğrenme etkisinin dışlanabilmesi için randomizasyon şemasına göre önce askılı veya önce askısız olarak yapıldı. Her test arasında 30 saniye dinlenme periyodu konuldu. Ölçüm sonuçları balans indeks (BI) ile skorlandı. Skor aralığı 0 ila 4000 arasında değişmektedir ve BI denge becerisiyle ters orantılıdır. Daha düşük skor daha iyi denge becerisini gösterir, başka bir deyişle 0 skoru mükemmel dengeyi ifade eder (13). Bu çalışma fakültemiz etik kurulu tarafından onaylandı. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesi SPSS 15.0 programı ile yapıldı. İstatistiksel analizlerde ortalamalar ve standart sapmalar tanımlayıcı istatistikler ile belirlendi. Hastaların omuz askısı ile ve askısız yapılan ölçümlerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı. Brunnstrom evrelerine göre olguların iki gruba ayrılarak yapılan değerlendirmeler ise Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Brunnstrom evresi ve FAS evresinin korelasyonlarında nonparametrik korelasyon testi olan Kendall tau-b ve FIM, RMI, BBS ve denge ölçümlerinin korelasyonunda da parametrik korelasyon testi olan Pearson korelasyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0.05 den küçük olması kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri ve değerlendirme parametrelerinin ortalamaları Tablo 1' de verilmiştir. KBE cihazı ile yapılan denge ölçümlerinde, omuz askısı ile yapılan ölçüm değerleri ortalama 478±225,20, askısız yapılan ölçümler ise ortalama 617±371,42 olarak bulundu. Hastaların KBE ile yapılan denge ölçümleri karşılaştırıldığında, askılı ölçümlerin istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere daha iyi olduğu görüldü (p=0.01). Hastalar üst ekstremite Brunnstrom evrelerine göre evre 1 ve 2 (Grup I), evre 3 ve 4 (Grup II) olarak iki gruba ayrıldı. İki grup BBS ve KBE ölçümleri açısından karşılaştırıldı. Grup I'in BBS değeri ortalama 34,91±9,68, Grup II' nin ise ortalama 44,72±6,00 olarak bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.01). Grup I ve Grup II' deki hastaların omuz askılı ve askısız ölçüm sonuçları ve karşılaştırılması Tablo 2'de, grupların kendi içlerinde karşılaştırılması ise Tablo 3'de görülmektedir. Çalışmaya alınan 23 hastanın 10'unda dominant hemisfer (%43.5) etkilenmişken, 13 ünde nondominant hemisfer (%56.5) etkilenmiş olarak bulundu. Dominant ve nondominant hemisfer etkilenen hastalarda BBS, askılı ve askısız ölçümler arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). Çalışmamızda değerlendirme parametrelerinden biri olan üst ekstremite Brunnstrom evrelemesi ile BBS, FAS, RMI ve FBÖ arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu (Tablo 4). FAS'ın denge parametreleri ile korelasyonuna bakıldığında, FAS ile BBS arasında anlamlı pozitif korelasyon,askılı ve askısız ölçümler arasında ise negatif korelasyon bulundu (Tablo 5). Ayrıca FBÖ ile BBS (r=0.560, p=0.005), FBÖ ile RMI (r=0.420, p=0.04) ve RMI ile BBS (r=0.670, p=0.000) arasında da anlamlı pozitif korelasyon saptandı. 461

Tablo 1. Hastaların Demografik Verileri ve Değerlendirme Parametreleri Tablo 2. Grup I ve Grup II nin KBE Ölçümlerinin Karşılaştırılması Grup I (n=12) Grup II (n=11) p değeri Askılı Ölçüm 542,11±252,52 409,20±176,89 0.21 Askısız Ölçüm 745,12±434,62 479,07±234,74 0.13 Grup I: Üst Ekstremite Brunnstrom Evresi 1 ve 2 Olan Hastalar Grup II: Üst Ekstremite Brunnstrom Evresi 3 ve 4 Olan Hastalar *p <0.05 Tablo 3. Grup I ve Grup II nin KBE Ölçümlerinin Grup İçi Karşılaştırılması Askılı Ölçüm Askısız Ölçüm p değeri Grup I (n=12) 542,11±252,52 745,12±434,62 0.02* Grup II (n=11) 409,20±176,89 479,07±234,74 0.09 Grup I: Üst Ekstremite Brunnstrom Evresi 1 ve 2 Olan Hastalar Grup II: Üst Ekstremite Brunnstrom Evresi 3 ve 4 Olan Hastalar *p <0.05 462

Tablo 4. Üst Ekstremite Brunnstrom Evrelemesi ile BBS, FAS, RMI, FBÖ Arasındaki İlişki BBS FAS RMI FBÖ Brunnstrom Evresi r= 0.431 r=0.569 r=0.597 r=0.354 p=0.012* p=0.003* p=0.001* p=0.03* BBS; Berg Balans Skalası, FAS; Fonksiyonel Ambulasyon Skalası, RMI; Rivermead Mobilite İndeksi, FBÖ: Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü. Tablo 5. FAS ile BBS, Askılı ve Askısız Denge Ölçümleri Arasındaki İlişki BBS Askılı ölçüm Askısız ölçüm FAS r=0.596 r= -0.455 r= -0.474 p=0.000* p=0.006* p=0.004* FAS; Fonksiyonel Ambulasyon Skalası, BBS; Berg Balans Skalası. TARTIŞMA İnme neden olduğu paralizi, denge ve mobilite bozuklukları ile yaşamın ilerleyen yıllarında fiziksel yetersizliğe neden olan kronik hastalıklar arasında önemli bir yer tutmaktadır. İnmenin neden olduğu denge bozuklukları düşme riskini de arttırmaktadır (18). Denge; kas-iskelet, proprioseptif, duysal, görsel, vestibuler ve kognitif sistemlerin etkileşimini gerektiren kompleks bir durumdur (1). Hemiplejik hastalarda postural salınımın sağlıklı kontrollerin iki katına çıktığı, ağırlık aktarımının bozulduğu ve ağırlığın %61-80' inin sağlam tarafa aktarıldığı gösterilmiştir (10). Bunun yanısıra hemiplejik bir hastanın yürüyüşü düşük hızdadır, basma fazı kısalmıştır ve hareketlerin koordinasyonu bozulmuştur (23). Kas kuvvetsizlikleri, anormal kas tonusu, derin duyu kaybı ve vestibüler mekanizmalarda oluşan değişiklikler de dengeyi etkilemektedir (11). Hemiplejik hastalarda denge, hem klinik, hem de laboratuar olarak değerlendirilebilir. Berg balans skalası dengeyi klinik olarak değerlendiren bir skaladır ve buna göre 0-20 arası yüksek düşme riski, 21-40 orta düşme riski ve 41-56 arası düşük düşme riskini ifade etmektedir. Çalışmamızda hastalarımızın BBS ölçümleri orta-yüksek risk grubundaydı. İnme sonrası dengenin etkilendiği ve düşme riskinin artmış olduğu literatürle uyumlu olarak bizim çalışma grubumuzda da gösterilmiştir. Omuz askılarının kullanım zamanı ve etkisi halen tartışmalı olmakla birlikte inme sonrası hemipleji ve buna ikincil omuz subluksasyonu gelişen hastalarda halen en sık tercih edilen tedavi yöntemidir (3,12). Yavuzer ve Ergin 31 hemiplejik hasta ile yaptıkları çalışmalarında hastaları askılı ve askısız olarak yürüme analizi ile değerlendirmişlerdir. Çalışma sonunda askı kullanımı ile basma fazının uzadığı, yürüme hızı ve paretik tarafa ağırlık 463

aktarımının arttığı, ağırlık merkezindeki sapmanın ise azaldığı gösterilmiştir. Omuz askısının postural adaptasyona feedback mekanizma ile yardımcı olduğu ve bu şekilde hastaya kolunu hatırlattığı belirtilmiştir (23). Han ve ark. da 37 hemiplejik hastayı dahil ettikleri çalışmalarında omuz askısının enerji tüketimi üzerine olan etkisini incelemişlerdir. Buna göre hastalar aynı gün içinde askılı ve askısız olmak üzere 20 metre yürümüşler ve değerlendirme parametresi olarak hastaların yürüme hızları, kalp atım sayıları ve oksijen tüketimleri alınmıştır. Çalışma sonunda hastaların yürüme hızı ortalaması askı ile daha fazla bulunmuş ve askı ile daha düşük bir kalp hızı ortalaması elde edilmiştir. Ayrıca askılı olarak gerçekleştirilen yürüyüş askısız olana göre %7 daha az oksijen tüketimine neden olmuştur ve yazarlar hemiplejik hastalarda omuz askısı kullanımının yürüyüşün etkinliğini arttırdığını ifade etmişlerdir (12). Literatürde omuz askısının denge üzerine etkisinin araştırıldığı tek bir çalışma mevcuttur. Acar ve Karataş'ın 26 hemiplejik hasta ile yaptıkları çalışmada, hastaların dengeleri statik olarak KBE cihazı ile, fonksiyonel olarak ise BBS ve FR (Functional Reach) testi ile askılı ve askısız olmak üzere değerlendirilmiştir. Statik olarak yapılan askılı ölçümlerin ortalaması, askısız olarak yapılan ölçümlerin ortalamasına göre daha iyi bulunmuş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Askı ile yapılan BBS ve FR test ölçümlerinde de askısız yapılan ölçümlere daha iyi sonuçlar alınmış ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ayrıca bu çalışmada KBE'nin hemiplejik hastalarda denge değerlendirmesinde geçerli ve güvenilir bir yöntem olduğu da gösterilmiştir (1). Bizim çalışmamızda da Acar ve Karataş'ın çalışmasında olduğu gibi denge statik olarak KBE ile askılı ve askısız olarak değerlendirilmiştir. Omuz askısı ile yapılan ölçümlerin ortalaması, askısız yapılanlara göre daha iyi bulunmuş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Ayrıca Brunnstrom evresi daha düşük olan hastaların askılı ve askısız ölçümleri, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, evresi daha iyi olanlarla karşılaştırıldığında daha kötü bulunmuştur. Evresi düşük olan hasta grubunun ölçümleri kendi içinde karşılaştırıldığında ise omuz askısının dengenin düzelmesine belirgin katkı sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca ambulasyon evresinin ve fonksiyonel bağımsızlığın artması ile dengenin de iyileştiği gösterilmiştir. İnme sonrası dönemde alt ekstremite güçsüzlüğü ile denge bozukluğu arasındaki bilinen ilişkinin yanısıra, inmeli hastalarda üst ekstremite disfonksiyonunun da dengeyi önemli şekilde etkileyebileceği bildirilmiştir. Buna göre; üst ekstremitenin hareketi sırasında, o kolun ağırlığı ve dinamiklerine bağlı olarak bazı kuvvet ve momentler meydana gelmekte, bu kuvvet ve momentler sabit ayakta durma ve oturma postürünü, ayrıca pozisyon değiştirebilme yeteneğini de etkileyerek, denge üzerinde değişiklikler yapabilmektedir (11). Hyndman ve ark. üst ekstremite motor fonksiyon bozukluğu ile tekrarlayan düşmeler arasındaki ilişkiyi göstermiştir (15). Ashburn ve ark. ise inmeli hastalarda düşme riskinin en yüksek olduğu grubun üst ekstremite disfonksiyonu olan hastalar olduğunu saptamışlardır (5). Benzer şekilde Au-Yeung ve ark. da bozulmuş üst ekstremite fonksiyonlarının vücut kinematiğini bozduğunu ve kompansatuar mekanizmaların devreye girmesine neden olarak lokomotor fonksiyonları etkilediğini göstermiştir. Bu grup hastalarda bağımsız ambulasyonun sağlanması için üst ekstremite rehabilitasyonu ve denge eğitimi üzerinde durulması gerektiği belirtilmiştir (6). Geler Külcü ve ark. inmeye bağlı hemiplejik olan hastaların postural kontrollerinin üst ekstremite fonksiyonlarındaki eksiklikten etkilendiğini, denge bozukluğu nedeniyle tedaviye alınan hastalarda üst ekstremite fonksiyonlarını geliştirmeye yönelik 464

rehabilitasyon programlarına da önem verilmesi gerektiği üzerinde durmuşlardır (11). Omuz askıları üst ekstremite problemlerinde özellikle motor evresi düşük olan hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Acar ve Karataş tarafından da denge üzerine olumlu etkileri gösterilen omuz askısının, bu olumlu etkilerinin askının özellikle üst ekstremitenin flask olduğu erken dönemde kullanımı ile daha iyi ortaya konulabileceği belirtilmiştir (1). Bizim çalışmamızda omuz askısının denge üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Omuz askısının denge üzerine -özellikle motor evresi daha kötü olan hastalarda- olumlu etkileri olduğunu ve askıyı da daha çok motor evresi daha kötü olan hastaların kullandığını gözönüne alırsak, askı kullanımı ile daha iyi bir denge sağlanabileceğini ve bu sayede düşmelerin ve düşmelere bağlı komplikasyonların da azaltılabileceğini söyleyebiliriz. Çalışmamızın limitasyonu hasta sayımızın azlığıdır. Daha çok hasta ile yapılacak yeni çalışmalar ile omuz askısının denge üzerine olumlu etkileri daha iyi ortaya konulabilir ve bu sayede omuz askıları kullanımı konusundaki çelişkiler de giderilebilir. İletişim: Ebru Şahin E-mail: ebru.sahin@deu.edu.tr Gönderilme Tarihi: 26 Haziran 2012 Revizyon Tarihi: 17 Temmuz 2012 Kabul Tarihi: 02 Ağustos 2012 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2012 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. Acar M, Karatas GK. The effect of arm sling on balance in patients with hemiplegia. Gait Posture. 2010;32:641-4 2. Akın B, Emiroğlu ON. Rivermead Mobilite İndeksi Türkçe Versiyonunun Yaşlılarda Geçerlilik ve Güvenilirliği. Turkısh Journal of Geriatrics 2007;10:124-130 3. Aoyagi Y, Tsubahara A. Therapeutic Orthosis and Electrical Stimulation for Upper Extremity Hemiplegia After Stroke: A Review of Effectiveness Based on Evidence. Top Stroke Rehabil. 2004;11:9-15 4. Aras MD, Çakçı A. İnme Rehabilitasyonu. Tıbbi Rehabilitasyon. Oğuz H, Dursun E, Dursun N. Nobel Tıp Kitabevleri. 2004:589-617 5. Ashburn A, Hyndman D, Pickering R, Yardley L, Harris S. Predicting people with stroke at risk of falls. Age Ageing 2008;37:270-6 6. Au-Yeung SS, Ng JT, Lo SK. Does balance or motor impairment of limbs discriminate the ambulatory status of stroke survivors?. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:279-83 7. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring Balance in the Elderly: Validation of an Instrument. Can J Public Health 1992; 83:7-11 8. Brooke MM, de Lateur BJ, Diana-Rigby GC, Questad KA. Shoulder subluxation in hemiplegia: effects of three different supports. Arch Phys Med Rehabil. 1991;72:582-6 9. Forster A. The painful shoulder: physiotherapy treatment. Rev Clin Gerontol.1994;4: 343-48 10. Geiger RA, Allen JB, O'Keefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther. 2001;81:995-1005 11. Geler Külcü D, Yanık B, Gülşen G. Hemiplejik hastalarda denge bozukluğu ve üst ekstremite fonksiyonları arasındaki ilişki. FTR Bil Der J PMR Sci. 2009;12:1-6 12. Han SH, Kim T, Jang SH, Kim MJ, Park SB, Yoon SI, Choi BK, Lee MY, Lee KH. The effect of an arm 465

sling on energy consumption while walking in hemiplegic patients: a randomized comparison. Clin Rehabil. 2011;25:36-42 13. Hansen MS, Dieckmann B, Jensen K, Jakobsen BW. The reliability of balance tests performed on the kinesthetic ability trainer (KAT 2000). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8:180-5 14. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Phys Ther 1984;64:35-40 15. Hyndman D, Ashburn A, Stack E: Fall events among people with stroke living in the community: Circumstances of falls and characteristics of fallers. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:165 70 16. Karataş GK. İnme. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Beyazova M, Kutsal YG. Güneş Tıp Kitabevleri. 2011:2761-89 17. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clinical Rehabilitation 2001;15:311 19 18. Leroux A, Pinet H, Nadeau S. Task-oriented intervention in chronic stroke: changes in clinical and laboratory measures of balance and mobility. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:820-30 19. Paillex R, So A. Changes in the standing posture of stroke patients during rehabilitation. Gait Posture. 2005;21:403-9 20. Sawner K, Lavigne J. Brunnstrom's Movement Therapy in Hemiplegia: A Neurophysiological Approach. Philadelphia, JB Lippincott Company,1992, ed 2. pp. 41-65 21. Södring KM. Upper extremity orthoses for stroke patients. Int J Rehabil Res. 1980;3:33-8 22. Wall JC, Turnbull GI. Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986;67: 550-3 23. Yavuzer G, Ergin S. Effect of an arm sling on gait pattern in patients with hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:960-3 24. Yavuzer G, Eser F, Karakus D, Karaoglan B, Stam HJ. The effects of balance training on gait late after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20:960-9 466