MİGRENLİ HASTALARDA PARANASAL ANATOMİK SİNONASAL VARYASYONLARIN NORMAL POPULASYONLA KARŞILAŞTIRILMASI

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç.Dr. Mehmet Külekçi MİGRENLİ HASTALARDA PARANASAL ANATOMİK SİNONASAL VARYASYONLARIN NORMAL POPULASYONLA KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr.Fulya Gülden AYDIN İstanbul-2009

TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim boyunca engin bilgisi ve deneyimini bizlerden esirgemeyen, bir baba gibi her zaman yanımızda olan, değerli klinik şefimiz sayın hocam Doç. Dr. Mehmet Külekçi ye, Eğitim sürem boyunca hep yanımda olan, tanımaktan dolayı şanslı olduğumu düşündüğüm, bilgi ve tecrübesini tezimin oluşum aşamasında da bana aktaran şef yardımcımız sayın Op. Dr. Murat Topak a, Tecrübe ve bilgisini hiçbir zaman esirgemeyen, önerilerinden faydalandığım şef yardımcımız sayın Op.Dr.Ömer Develioğlu na, Bir abla gibi yanımda olan, samimiyeti, bilimsel bakışı ve insanlığını saygıyla izlediğim, tezimin istatistik aşamasında desteğini esirgemeyen sayın uzmanımız Op.Dr.Aslı Şahin Yılmaz a, Kliniğe beraber başladığımız ve beraber ayrılacağımız, bu zorlu ama keyifli süreçte yanımda olan sevgili eş kıdemlim, arkadaşım Dr.Halide Güneş Çiftçi ye, birlikte çalışmaktan keyif aldığım asistan arkadaşlarım Dr.Hakan Köleli ve Dr.Ceki Paltura ya, Kliniğimizden ayrılmış olan uzmanlarımız Op.Dr.Özbil Erkan, Op.Dr.Mete Alioğlu ve Op.Dr.Erdoğan Gültekin e, kıdemli asistan arkadaşlarıma, 5 yıllık süreçte beraber çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma, Beraber çalışmaktan keyif aldığım, kliniğimiz odyometristlerine, servis, ameliyathane ve poliklinik hemşire ve personeline, Zorlu tıp eğitimim ve bütün hayata hazırlanmamda hep yanımda olan, desteğini esirgemeyen sevgili aileme, Tezimin yazım aşamasında ve zorlu ihtisas sürecimde bana anlayış gösteren ve hep yanımda olan sevgili eşim Murat Aydın a ve merakla beklediğimiz sevgili kızım Poyraz a teşekkürlerimi sunarım. 1

KISALTMALAR OMK :Osteomeatal kompleks IHS : International Headache Society (Uluslararası Başağrısı Birliği) BT: Bilgisayarlı Tomografi PNS BT: paranasal sinüs bilgisayarlı tomografisi CSD : Cortical Spreading Depression (Yayılan kortikal depresyon dalgası) M.Ö.:Milattan önce M.Ö.:Milattan sonra DHE :Dihidroergotamin ICHD-II : Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması [International Classification of Headache Disorders] AHM :Ailesel Hemiplejik Migren SP : Substance P 2

TABLOLAR Tablo 1:Mukosilier transportu bozan faktörler Tablo 2: Migrende potansiyel tetikleyici etkenler Tablo 3: Olgularda cinsiyet dağılımı Tablo 4: Olgularda yaş ortalaması Tablo 5: Anatomik varyasyonların dağılımı 3

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ.5 2.GENEL BİLGİLER..7 PARANAZAL SİNÜS EMBRİYOLOJİSİ ve ANATOMİSİ BURUN HiSTOLOJiSi BURUN FiZYOLOJiSİ MİGREN HASTALIĞI VE BAŞAĞRISI 3.MATERYAL VE METOD 47 4.BULGULAR...58 5.TARTIŞMA 51 6.SONUÇ 55 7.ÖZET...57 8.KAYNAKLAR 58 4

GİRİŞ Baş ağrısı tüm dünyada hemen herkesin hayatı boyunca birçok kez yaşadığı bir şikayettir. Genel popülasyonun yaklaşık %10-20 si değişik nedenli baş ağrısı nedeniyle doktora başvurmaktadır (5). Bas ağrısı şikayetli olgular üç gruba ayrılarak değerlendirilebilirler (3,4,5); 1. Baş ağrısı sinonazal hastalığı ile direkt olarak ilgili olan olgular (Kronik inflamatuar sinonazal hastalık, neoplazma, barotravma, veya diğer belirlenemeyen sinonazal problemler ) 2. Baş ağrısı sinonazal hastalık dısındaki nedenlere bağlı olan olgular (Migren, nevraljiler, servikal vertebra hastalıkları, düsük veya yüksek tansiyon, diğer vasküler hastalıklar, allerji, temporomandibular eklem hastalıkları, oftalmolojik ve intrakranial problemler, dis hastalıkları, bas boyun bölgesi tümör ve enfeksiyonları) 3. Baş ağrısının nedeni bulunamayan olgular. Sinonazal kökenli olguların büyük bir kısmını kronik inflamatuar sinonazal hastalıklı olgular olusturmaktadır. Basta osteomeatal kompleks (OMK) anatomik varyasyonları olmak üzere, septal spurlar ve orta konkanın hipertrofileri mukozal kontakt alanları olusturarak bas ağrısına neden olabilmektedirler (1,2,5,6). Migren, binlerce yıldan beri bilinen bir hastalıktır ve nörolojik, gastrointestinal ve otonomik sinir sistemi değişikliklerinin çeşitli kombinasyonlarda eşlik ettiği primer, epizodik bir başağrısıdır (7,8). Migrenin genel popülasyonda yaşam boyu prevalansı % 16 olarak bildirilmektedir. Erkeklerde yaşam boyu prevalansı %8 iken kadınlarda % 25 bulunmuştur. Migrenin bir yıllık prevalansı ise erkeklerde % 6, kadınlarda %15 olarak bulunmuştur. Son yıllarda yapılan araştırmalar sonucunda migrenin patofizyolojisinde vasküler teoriden uzaklaşılmış ve entegre nörovasküler teori kabul görmüştür (7,8). Migren birincil bir nöronal süreçtir (9,10). Migrenin altında yatan aşırı uyarılabilir bir serebral kortekstir. Bu aşırı uyarılabilirlikle birlikte iç veya dış etkenlerle tetiklenen nöronal depolarizasyon ve sonuçta oluşan yayılan kortikal 5

depresyon dalgası (CSD) migrendeki aura ve trigeminovasküler sistemin aktivasyonundan sorumlu tutulmaktadır. Migren, tanısı öyküye dayanılarak konan bir hastalıktır. Fizik muayene, nörolojik muayene, laboratuar ve görüntüleme incelemeleri normaldir. Muayene ve diğer incelemeler başka bir hastalığı dışlamak için yapılır. Sinonazal bölge insanda en çok anatomik varyasyonlar gösteren bölgelerden birisi olup, bu anatomik varyasyonların sinüs inflamasyonu patogenezinde etkin bir faktör olarak rol oynamaları yanında bazı baş ağrılarının patogenezinde de etkili oldukları bildirilmektedir (14,15). Anatomik varyasyonlardan bazıları frontal reseste, maksiller sinüs ostiumunda, hiatus semilunariste, ethmoid infindibulumda daralma veya obstrüksiyona neden olabilmekte, böylece sinüslerin havalanmasını ve mukosilier aktiviteyi bozarak tekrarlayan sinüs enfeksiyonlarında zemin hazırlayabilmektedir (15,16). Direkt paranazal sinüs grafıleri ile gösterilemeyen ince anatomik yapılar, ön ve orta etmoid hücreleri, frontal reses, osteomeatal birim, mukozal patolojiler ve bu bölgenin kemik anatomik varyasyonları bilgisayarlı tomografik (BT) inceleme ile rahatlıkla gösterilebilmektedir. Böylece BT inceleme, hastalığa sebep olabilecek gözden kaçan patolojileri ortaya koyarak yeterli tanısal bilgi sağlayabilmektedir (11,12,13.) Koronal plan PNS BT( paranasal sinüs bilgisayarlı tomografisi) incelemesi ile anatomik varyasyonlar ve mukozal anormallikler daha kolay tanınabilmektedir. Ancak literatürde bu anatomik varyasyon ve mukozal anormalliklerin normal populasyonlarda da yüksek oranlarda saptanması, olguların tek tek hasta düzeyinde hikaye ve endoskopik muayene ile birlikte değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır (17). Bizim çalışmamızda Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniğine baş ağrısı şikayeti ile başvuran ve IHS-II tanı kriterlerine göre migren tanısı alarak profilaktik tedavi düzenlenen 40 hasta seçilmiş hastalara PNS BT çekilerek ve endoskopik nasal inceleme yapılarak sinonasal anatomik varyasyonların araştırılması amaçlanmıştır.bu hastalarda baş ağrısı etyolojisinde migren tanısına rağmen saptanan sinonasal anatomik varyasyonlar ve patolojik bulgular kaydedilerek baş ağrısı ve sinonasal şikayeti olmayan normal populasyondan oluşan 40 kişilik kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.hastalarda baş ağrısının diğer sebepleri olabilecek konka bülloza, septal deviasyon, paradoks orta konka, agger nasi, onodi ve haller hücresi, konka hipertrofisi gibi anatomik varyasyonların araştırılması amaçlanmıştır. 6

GENEL BİLGİLER PARANAZAL SİNÜSLERİN EMBRİYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ Paranazal Sinüsler Paranazal sinüslerin anatomisi vücudun diğer bölgelerinin anatomileri gibi daima aynı olmayıp kişilere ve yaşa göre değişkenlik gösterir. Burnun her iki tarafında 4 ayrı paranazal sinüs vardır. Bunlar frontal, ön ve arka etmoid, maksiller ve sfenoid sinüslerdir. Bu sistemin görevinin ne olduğu tartışmalıdır. Baş bölgesinin total ağırlığını azalttığı ve mukoza yüzeyinin genişlemesini sağladığı düşünülmektedir (25). Maksiller Sinüsler İntrauterin hayatın 17. gününde orta meatustan dışa doğru olan gelişimiyle ortaya çıkar. Doğumda maksiller sinüsün hacmi 6-8 cm3 dür. Bu sinüslerin içi sıvı ile dolu olduğundan konvansiyonel radyolojik inceleme ile değerlendirilmeleri zordur. Sinüs gelişimi bifaziktir, ilk gelişimi 3. yaşta, ikinci ve esas gelişimi kalıcı dişlerin çıkışıyla ilişkili olarak 7-18 yaşları arasında tamamlanır. Erişkinlerde sinüs büyüklüğü 34x33x23 mm, hacmi ise 14.75 ml dir. Sinüsün dış kenarı bir yaşında iken medial orbita duvarının altında yer alır. Dört yaşında infraorbital kanalın lateraline geçer, dokuz yaşında maksiller kemiğe ulaşır, inferior uzanımı, dokuz yaşında sert damak seviyesindedir. Maksiller sinüsün gelişimi kalıcı dişler çıktıktan sonra maksiller alveolusun pnömatizasyonu ile tamamlanır ve maksiller sinüsün tabanı nazal kavite tabanının 4-5 mm kadar altma iner. Ancak % 35 olguda aynı seviyede veya daha yukarıda yerleşimlidir.(28) Maksiller sinüs biçim olarak üç duvarlı piramide benzer. Bu piramidin tabanı nazal kavitenin lateral duvarı tarafindan oluşturulurken, apeksi ise zigomatik proçese doğru yönlenmiştir. Ön duvarı oldukça incedir. Maksiller sinüs medialde nazal kavite 7

lateralde ise zigoma ile komşudur. Ön duvarı kanin fossa ile ilişkilidir. Posterior duvar sinüsü infratemporal ve pterigomaksiller fossanın içeriğinden ayırır. Maksiller sinüs altta oral kavite ile komşudur. Alt duvar dişlerle ilişkili olup, erişkinlerde l. molar diş kökü ile her zaman, 2. premolar diş ile bazen bağlantılı olabilir. Maksiller sinüs üstte ise orbita ile komşudur. Maksiller sinüs ostiumu medial duvarın posterior superior parçasında bulunur ve etmoid infündibulum aracılığıyla orta meatusa açılır. Maksiller sinüs ostiumu infündibulumun posterior parçasına drene olur. Bu doğal ostiuma ilaveten % 10-30 arasında aksesuar ostium olabilir. Çoğu sinir ve kan damarı sinüse ostium ya da nazoantral duvarın membranöz parçası yoluyla girerler. Sinüsün çatısı veya üst duvarı tabana göre iki kat geniştir ve orta kısmında bu kemik duvarın içinde uzanan bir oluktan infraorbital sinir geçer.(20) Etmoid Sinüsler Etmoid hücreler fötal hayatın 3. ya da 4. ayında orta ve üst meatus bölgelerinde lateral nazal duvarın invaginasyonu olarak ortaya çıkarlar. Doğumda etmoid sinüsler mevcuttur ve içleri sıvı ile doludur (29). Etmoid hücrelerin yer aldığı etmoid kemik anatomik olarak 4 parçadan oluşur: Perpendiküler plak, horizontal lamina ve iki lateral labirent. Etmoid hücreler, labirent parçasında yer alırlar. Labirentin dış yan yüzü lamina papiraseayı oluşturur, iç yan yüzünde üst ve orta nazal konka, unsinat proses bulunur. Bazen üst konkanın üzerinde konka nazalis suprema adında dördüncü bir konka olabilir (30). Etmoid sinüsün çatısı ön kafa çukurunun tavanını oluşturan frontal kemiğin fovea etmoidale denilen kısmı tarafından meydana getirilir.(26) Krista galli, orta hatta ve falks serebriye yapışarak, iki frontal lobu birbirinden ayırır ve koronal BT lerde etmoid sinüsler için önemli bir kılavuz noktasıdır. Çünkü sfenoid sinüs görüntüye girmeden önceki pencerede krista galli sonlanmaktadır. Kribriform plate, birçok delikten oluşan ve adeta elek gibi bir yapıya sahiptir. Bu deliklerden geçen olfaktor sinir lifleri orta ve üst konkanın hem lateral hem de medial yüzlerinden aşağıya doğru inerler. Kribriform plate, lateralde etmoid sinüs tabanı ile birleşmek üzere yükselir ve lateral lamellayı oluşturur. Etmoid çatı orbitaya, yani laterale doğru gittikçe kalınlaşmaktadır. Bu nedenle etmoid çatının laterali, medialine 8

göre yaklaşık 10 kat daha kalındır. ( 18,51). Duramater, kafa kaidesine gevşek olarak bağlanmıştır, ancak olfaktor fossada, özellikle anterior etmoidal arter ve dalları etrafinda dura hem incedir, hem de kemiğe sıkı bir şekilde yapışmıştır. Her türlü endonazal cerrahide anterior etmoidal arter ve çevresindeki yapılar en az direnç gösteren yapılardır. Etmoid çatı ile kribriform plate arasındaki ilişki 3 şekilde olabilir ( Keros sınıflandırması) (resim 1) Resim 1 : Etmoid çatı ve kribriform plate arasındaki ilişki Tip l : % 12 oranında görülür. Olfaktör sulkusun derinliği 1 3 mm, bunların karşısındaki lateral lamella kısadır. Frontal kemiğin önemli bir bölümü etmoid çatıyı destekler ve böylece çatıyı kalın ve sinüs operasyonunu da daha az tehlikeli hale getirir. Kribriform plate ve etmoid çatı eşit seviyededir. Tip 2 : % 70 oranında görülür, Olfaktör sulkus, 3 7 mm derinliğinde, karşısındaki lateral lamella medial etmoid çatının büyük bölümünü oluşturur Etmoid çatı, kribriform plate üzerindedir Tip 3: % 18 oranında görülen en riskli şekildir. Olfaktör sulkus 7 16 mm derinliğinde, etmoid çatı kribrifom plate in oldukça üzerinde yer alır. Burada ince lateral lamella çatının çok daha büyük bir bölümünü teşkil eder ve çatının bu bölümü frontal kemik desteğinden yoksundur. Bu durum sinüs ameliyatlarını en tehlikeli hale getirir. Krista galli etmoid çatının altındadır (33) 9

Etmoid hücrelerin medial sınırını orta konkanın üst yapışma yeri oluşturur. Lateral sınır ise lakrimal kemik ve lamina papirasea tarafindan oluşturulur (31). Etmoid hücreler bu çizilen sınırların dışında da gelişmiş olabilirler. Bazı hava hücreleri etmoid kemik tarafindan tamamı ile örtülmez, bunlara ekstramural hücreler denir. Lamina papirasea arka etmoidal hücreleri örter ki buna intramural hücreler denir (31). Genel olarak etmoid sinüsler ön, orta ve arka grup olarak üçe ayrılır. Ancak genel olarak bir çok otör tarafindan ön ve orta gurubun ikisine birden ön etmoid hücreler adı verilir. Ön hücreler sayıca çok, ancak hacim olarak daha küçüktürler. Ön ve orta grup genellikle 2-8 adet, arka grup İse 1-8 adet hücre içerir. Ortalama sayıları her bir tarafta 3 ile 15 arasında değişmektedir. Ön etmoid hücreler daha çok etmoid infundibuluma, orta etmoid hücreler bulla etmoidalisin üzerine, arka etmoid hücreler ise üst meatusa drene olurlar. Ön etmoid hücreler 3 hücre grubu içerirler; frontal hücre, infündibuler hücre ve bullar hücre. En öndeki intramural etmoid hücre, frontal sinüse anterosuperior uzanan frontal reses hücresidir. Frontal sinüs bu hücreden çıkar. Bunlar lakrimal kemik ve maksiller kemiğin frontal proçesini pnömatize ederler. Arka etmoid hücre arka etmoid ve orta konkanın posteriorunu kapsar. Sfenoid sinüs bazen etmoidal hücre tarafından çevrilebilir ve buna 'onodi' hücresi denir (34). Ön ve arka grubu ayıran çizgi antero-superior yönde etmoidal blok boyunca uzanan ve aynı zamanda orta konkanın yapışma yerine destek görevi gören "bazal lamella' ya da 'ground lamella' dır. Ön hücreler bu lamelin önünde ve aşağısında, arka hücreler ise bu lamelin arkasında ve yukarısında yer alır. Doğumda 3 ya da 4 etmoidal hücre vardır. Yenidoğandan itibaren etmoid hücreler yaş ile büyümelerine karşın, unsinat, infundibulum, hiatus semilunaris ve bulla etmoidalis gibi yapılar ise doğumda gelişmiş olduklarından ostiomeatal kompleks yapısında sonradan fazla değişiklik olmamaktadır (33). 12 yaşına gelindiğinde ön grup etmoidler ve arka grup etmoidler ortalama 20x22x10 mm'lik yetişkin boyutlarına gelmiş olurlar. Ortalama volüm 14-15 ml'dir (26). Frontal Sinüsler Frontal sinüslerin oluşumu fetal hayatın 3 4. ayında başlar, havalanması yaklaşık iki yaş civarında saptanır, son şeklini pubertenin geç dönemlerinde kazanır. Bir 10

etmoid hücrenin ekstramural genişlemesinden veya frontal reses bölgesinde oluşacak invaginasyon ile şekillenir. Tek veya çift taraflı aplazi görülebilir (%3-15). Asimetrik gelişim sık rastlanan bir özelliktir. Genellikle bir septum ile ikiye ayrılır. Sağ ve sol taraf arasında anatomik bir ilişki yoktur, her birinin drenajı ayrıdır. Frontal sinüsün drenaj sisteminin şekli embriyolojik gelişimine bağlıdır (35,37). Erişkin frontal sinüsün ortalama boyutları; 28 mm yükseklik, 24 mm genişlik ve 20 mm derinliktedir. Frontal sinüsün burun içine açılış yeri % 60 80 oranında frontal reses veya daha ender olarak ön etmoid hücrelerdir (20). Frontal reses, ayrı bir kemik yapı olmayıp ön etmoid hücreler arasında yer alan ve frontal sinüse ostium ile bağlanan bir boşluktur Frontal resesin medial sınırının orta konkanın ön lateral yüzü lateral sınırını lamina papirasea'nın anterior superior kısmı ve ön sınırını agger nazi hücresi oluşturur. Agger nazi hücresinin üzerinde frontal sinüs içine doğru uzanan infraorbital etmoid hücreler olabilir. Frontal sinüs ostiumu genellikle frontal resesin anterosuperior uzantısında bulunur ve frontal resesin burun içine açılımı da unsinat prosesin pozisyonuna göre orta meaya veya direkt olarak etmoid infündibuluma olmaktadır (33). Sfenoid Sinüs İntrauterin 4. ayda nazal kapsülün arka kısmında sfenoid kemik içine doğru girinti oluşmasıyla başlar (36). Doğumda sfenoid kemik havalanması olmayıp 3 yaşından itibaren büyümeye başlar ve erişkin boyutlara adolesan dönemde ulaşır. Ortalama sfenoid sinüs boyutları; 20 mm yükseklik, 23 mm derinlik, 17 mm genişliğindedir. Hacmi 0,1 3,0 ml arasındadır (38). Sinüs genişledikçe genişleme miktarı ile paralel olarak karotid arter ve optik sinir lateral duvar üzerinde kabarıklık meydana getirir. Optik sinir sinüs üst duvarı lateralinde arkaya ve mediale doğru seyreder. Bunun altında a.karotis'in kabarıklığı görülür. A.karotis üzerinde % 22 oranında defekt bulunduğu bildirilmiştir. Defektler birkaç milimetreden a.karotis üzerinde hiç kemik bulunmamasına kadar farklı boyutlarda olabilir. Sfenoid sinüs sfenoetmoid resese drene olur. Ostium yaklaşık olarak 2-3 mm çapında olup, sinüs tabanından 10 15 mm yukarıda, nazal septumun 4 5 mm lateralinde yerleşir. Sfenoid sinüsün ostiumunun yeri tabandan 10 15 mm yukarıda olduğu için sinüs içi drenaj, mukosilier aktivite ile olmaktadır. Orta konka 11

arka ucu pnömatize olursa sfenoid ostiumun görülmesini engelleyebilir. Ostium burun tabanından 30 derece yukarıda aranmalıdır. Üç tip sfenoid sinüs havalanması görülmektedir. Konkal tipte havalanan kısım çok az ve sella tursika önünde olup aralarında kalın kemik mevcuttur. Presellar tipte sellanın sinüs içinde hiçbir kabarıklığı yoktur. Postsellar tipte ise beyin sapı ile sinüs arasındaki kemik oldukça incedir. Konkal tip havalanma % 5, presellar tip havalanma % 23, postsellar tip havalanma ise % 67 oranında görüldüğü bildirilmiştir (27) LATERAL NAZAL DUVARDAKİ ANATOMİK OLUŞUMLAR Burun lateral duvarı anatomik olarak kompleks bir yapıdır. Nazal kavitenin yan duvarları önde nazal kemik, maksillanın frontal proçesi ve lakrimal kemiği içerir. Lakrimal kemik posteriorunda yan duvarı etmoid labirent, maksilla ve inferior konka oluşturur. En arka bölümü ise palatin kemiğin perpendiküler lameli ve sfenoid kemiğin medial pterygoid tabakası oluşturur. Nazal kavite içinde yan duvarlardan uzanan konkalar, geçişi meatuslara veya hava kanallarına böler. Üst ve orta konka etmoid kemiğin parçalarıdır. Alt nazal konka ise ayrı bir kemiktir (34). Alt, orta ve üst konkalar ile bu konkalar arasında yer alan meatuslara sırasıyla alt, orta ve üst meatus denir. Bazı olgularda supreme konka ve meatus varlığı gösterilmiştir (39) Alt meaya,nazolakrimal kanal ile lakrimal kese,orta meaya ön grup paranazal sinüsler (frontal, maksiller, ön etmoid), üst meaya ( resessus sfenoetmoidalis ) arka grup paranazal sinüsler ( arka etmoid, sfenoid) drene olur (24,26,40) Supreme meatusun varlığında ise sfenoid sinüs ostiumu buraya drene olur (41). Frontal Reses Frontal sinüsler orta mea ile frontonazal kanal denen bir pasajla bağlanırlar. Bu bağlantı tam bir kanal değildir,sinüsle orta meatus arasında bir ara kanaldır. Frontal reses denen yer aslında anterior etmoid kompleksin bir parçası ve frontal sinüsle anatomik olarak yakın ilişkili bir bölümdür. Frontal sinüsler doğumda gelişmemiştir ve 2. yılda frontal sinüs frontal reses hücrelerinden büyümeye başlar. Frontal sinüs ostiumu frontal resesin anterosuperior bölümünde yer alır (34). 12

Frontal resesin medial sınırı orta konka ve onun önündeki yapışma yeridir. Arka sınır üstte kafa tabanı tarafından oluşturulurken, ön sınır ise agger nazi tarafından oluşturulur. Frontal infündibulum frontal sinüsün alt tarafinda frontal sinüs ostiumuna doğru olan huni biçiminde bir daralmadır ve frontal sinüsün içindeki bir oluşumdur. Sagittal kesitte frontal reses içe doğru ters-yüz edilmiş bir huni biçimindedir. Frontal reses frontal infündibulum ile birlikte ele alındığında, bir kum saati biçimindedir ve en dar kısmı frontal sinüs doğal ostiumunun olduğu yerdir. Burada infündibulumun görevi ostiuma doğru yumuşak bir geçiş yapmak ve ani bir daralma yaratmamaktır (4). Frontal sinüs frontal resesdeki frontal sinüs ostiumuna boşalır. Unsinat prosesin pozisyonuna bağlı olarak frontal reses doğrudan orta meatusa yani unsinat prosesin medialiyle orta konka arasından açılır. Bazen de direkt olarak etmoid infündibuluma açılır (19,20,21,22,25,42) Ostiomeatal Kompleks Ostiomeatal Kompleks; Medialde orta konka Lateralde lamina papirasea Arka ve üstte orta konkanın bazal laminası Önde unsinat proses Üstte fovea etmoidalis tarafından çevrilen bölge olarak tanımlanır. Ostiomeatal kompleksin ön ve alt kısmı açıktır (43,44,45). Ostiomeatal kompleks çeşitli otörlerce orta meatus - anterior etmoid kompleksi diye de adlandırılmıştır. Frontal, etmoidal ve maksiller sinüs drenajının kesiştiği orta ve alt konka arasındaki alandır. Ostiomeatal kompleksin bir çok alanlarında iki mukozal tabakanın her biri diğeri ile temas etmektedir. Böylece mukosilier klirensin lokal olarak bozulması ihtimali artmaktadır. Sekresyonlar bu alanda birikmekte, ostium kapalı olmasa bile enfeksiyon için potansiyel bir risk oluşturmaktadır ( 34,37). Hiatus Semilunaris Unsinat prosesin arka kenarı serbesttir,keskin kenarlıdır ve herhangi bir kemik yapıyla eklem yapmaz. Bulla etmoidalisin ön ve alt yüzleri ile komşudur. Hiatus, unsinat prosesle bulla etmoidalis arasında 1-2 mm genişlikte iki boyutlu bir yarık şeklindedir (48). Bu nedenle hiatus semilunaris,etmoidal infundibuluma erişilen bir kapı gibidir. 13

Unsinat Proses ve Etmoidal İnfündibulum Lateral nazal duvarda orta konka rezeke edildiğinde hemen göze çarpan yapılardan birisi unsinat proses diğeri etmoid bulladır, unsinat proses önden arkaya yukarıdan aşağıya doğru sagittal planda olta iğnesi gibi uzanan ince bir kemik yapıdır. Büyüklüğü oldukça değişkendir. Yüksekliği 1-4 mm ve uzunluğu 14-22 mm dir. Arka üst kenarı içbükeyliği boyunca etmoidal bullanın ön yüzüne paraleldir ve aralarında 1-2 mm genişliğindeki hiatus semilunarisi oluşturur. Arka kısmı palatin kemiğin lamina perpendikülarisine yapışırken, aşağıda ise alt konkanın karşısına gelen çıkıntısına yapışır. Yukarı çıkan öndeki dışbükey kenarı ise lakrimal kemiğe kadar uzanır ve lateral nazal kemik duvara yapışıktır. Unsinat prosesin ön üst kenarı orta konka yapışma yerinin arkasında kalır ve endoskopide görülmez. Bu üst kısım kafa tabanına kadar uzanabilir yada laterale dönerek kısmen yada tamamen lamina papirasea'ya yapışabilir. Bazen mediale dönerek orta konkaya da yapışmaktadır. Nazal lateral duvarda, unsinat prosesle alt konka arasında sadece mukoperiost ile kaplı membranöz bölgeler vardır. Fontanel olarak adlandırılan bu bölgeleri, alt konkanın etmoidal prosesi ön ve arka olmak üzere ikiye ayırır. Maksiller sinüs doğal ostiumu genellikle arka fontanelin ön kısmına açılır. Aksesuar ostiumlar da çoğu kez arka fontanelde gözükmektedirler (27). Etmoidal infundibulum Nazal lateral duvarda ön etmoid bölgedeki üç boyutlu yarık şeklinde bir açıklıktır. Medial duvarının tamamını unsinat proses yapar. Lateral duvarın büyük kısmını lamina papirasea yaparken, bu duvarın üst kısmını maksillanın frontal prosesi ve nadiren ön üst kısmını lakrimal kemik yapar. Unsinat prosesin ön kenarı lateral duvara yapıştığında etmoidal infundibulumun ani bir açıyla önde sonlandığı yeri oluşturmaktadır. Endoskopide unsinatın öndeki bu yapışma yeri ince bir sulkus tarzında görülebilir. Bu yüzden infundibulum lümeni aksiyel tomografilerde V şeklindedir. Etmoidal bullanın ön duvarı ile unsinat prosesin serbest arka kenarı arasında iki boyutlu hiatus semilunaris oluşur. Bu hiatustan öne ve yukarıya doğru geçilerek etmoidal infundibuluma geçilebilir. Bu nedenle hiatus semilunaris, etmoidal 14

infundibuluma erişilen bir kapı gibidir. Etmoidal infündibulumun en aşağı ve arkada lateral duvarını arka fontaneli örten mukoperiosteum yapmaktadır. Arka duvarını ise bullanın ön yüzü yapar ve buradan hiatus semilunaris boyunca infundibulum orta meatusa açılır. Endoskopide orta meatusta görülen bir ostium daima aksesuar ostiumdur çünkü maksiller sinüs doğal ostiumu infündibulumun derininde yerleşmiştir ve unsinat proses onun görülmesini engeller (47). Etmoidal Bulla, Sinüs Lateralis (Retrobullar Reses ve Ground (Bazal) Lamella Lateral duvardaki orta meatus üzerinde ön etmoidal hücrelerin yaptığı yuvarlak şişkinlik etmoidal bulla olarak adlandırılmakta olup lateral sınır medial orbital duvarın bir parçası durumundadır. Bu hücreler etmoidal infundibulum veya orta meatus içinde bullanın medial duvarının üstüne açılmaktadır. Etmoidal bulla ve unsinat prosesin medialinde orta konka vardır. Önde agger nazinin medial duvarı ve unsinat prosesin superoanterior kenarı orta konkaya bitişiktir. Yukarıda etmoid kemik çatısı ve kribriform plate arasındaki kavşak noktası kribriform plate yapışma noktasıdır. Orta konka arkaya doğru uzanırken yapışma yerinden saparak anteroposterior yerine laterale kavislenir, frontal plana göre orta konkanın yapışma yerinin lateralinde sonlanarak bazal veya ground lamella olarak adlandırılır (46,49). Posterior etmoidal hücreler bazal lamella ve sfenoidal sinüs arasındadır. Bazal lamella anatomik olarak anterior ve orta etmoidal hücreleri posterior etmoidal hücrelerden ayırır. Bazal lamella enfeksiyonunun arkaya doğru yayılımını yavaşlatır. Genellikle bazal lamella ve etmoidal bulla arasında bulunan hava sahası bulladan yukarıya doğru uzanabilir. Bu sinüs lateralis olarak adlandırılır. Sinüs lateralis diğer anterior etmoidal hücrelerden farklı olarak hava hücresi olmayıp bir yarıktır. Frontal reses ya da direkt ve bağımsız olarak orta meatusa açılır. Sinüs lateralis etmoidal bullanın yukarısına uzanabilir (46,50). Nazal Fontaneller İnfundibulumdaki kemik defektler, medial ve lateral yüzde submukozal yüzler karşılıklı gelecek şekilde iki taraflı, kalın mukoperikondrium tabakası ile kaplı iseler bu yapıya fontanel denir. Bu membranöz yapının maksiller sinüs doğal ostiumu önünde kalan kısmına anterior, arkasında kalan kısmına da posterior fontanel denir. 15

Maksiller sinüs doğal ostiumu etmoid infundibulumun orta ile arka kısmı arasında ve tabanında yer alır (48). Doğal ostium etmoid infundibulumun alt yüzüne boşalan ters huni biçiminde bir oluşumdur. Unsinat proses kaldırılırsa ostium genellikle orta konkanın alt serbest kenarının tam karşısında görülebilir (26). Fontaneller popülasyonun % 20 25 inde perforedirler. Bu durum maksiller sinüsün aksesuar ostiumlarını teşkil eder(32). Bu aksesuar ostiumlar kulak zarı perforasyonlarına benzetilmiştir. Bunların ostiometal obstrüksiyona sekonder olarak, membramn rüptüre olması ile oluştuğu ileri sürülmüştür (26). Orta Meatus Orta meatus frontal sinüs, anterior etmoid hücreler ve maksiller sinüsün drenaj yeri olduğundan anahtar bölge olarak kabul edilmektedir. Orta konkanın altında önden arkaya doğru unsinat proses, hiatus semilunaris ve etmoidal bulla mevcuttur. Unsinat proses olta iğnesi şeklindedir ve etmoidal bulla ile arasındaki açıklık hiatus semilunaris olarak bilinir, unsinat proses ve etmoidal bulla arasındaki oluğa etmoidal infündibulum denir. Hiatus semilunaris iki boyutlu bir yarık şeklidedir. Etmoidal bulla ile orta konka arasında üst ve lateralde bir girinti mevcuttur. Buna sinüs lateralis (retrobullar reses ) denir (22,49). ORTA MEATUS SEVİYESİNDE EN SIK RASTLANAN LATERAL NAZAL DUVAR ANATOMİK VARYASYONLARI Konka Bülloza Normalde içinde hava içermeyen orta konkanın pnömatize olmasıdır. Orta konka, en sık olarak frontal reses, anterior etmoid hücreler ve posterior etmoid hücrelerden pnömatize olmaktadır (20,28). Konka bülloza prevelansı literatürde farklı oranlarda bildirilmektedir. Bu durum, bülloz konka tanımındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır (4,55). Bazı araştırmacılar konkanın hem vertikal lameller parçasının hem de inferior bülböz parçasının pnömatizasyonu halinde gerçek konka 16

büllozadan bahsederler. Bu durumda konka bülloza prevelansı % 4 ile % 15.7 arasında bildirilmektedir (23). Bazı araştırmacılar ise içinde hava dansitesi gördükleri tüm konkaları bülloz olarak ele almaktadırlar. Bu durumda konka bülloza prevelansı % 53' e kadar çıkmaktadır (23). Konka büllozanın ostiomeatal birimi tıkayarak ya da kendisinin enfekte olmasını takiben enfeksiyonun buradan yayılmak suretiyle kronik sinüzite yol açabileceği söylenmektedir (20,4,56). Paradoksal Orta Konka Paradoksal orta konka, orta konkanın medial yerine laterale doğru konveksite göstermesidir. Büyük hacimdeki bir paradoksal orta konka orta meatus obstruksiyonunun sebeplerinden biri olarak görülmüştür. Daha ileri durumlarda orta konka lateral duvar içinde bir şişlik oluşturarak buradaki bütün zayıf yapılara kompresyon yapar. Paradoksal orta konkanın, unsinat proses gibi diğer varyasyonlarla bir arada olduğunda rekürren infundibüler hastalığa ya da yalnızca baş ağrısına neden olabileceği söylenmektedir (23). Agger Nazi Hücresi Frontal sinüs altında bulunan, yukarıda frontal resesle alt ve lateralde lakrimal kese ile yakın ilişkili olan anteriosuperior etmoid hücreler değişik oranda pnömatize olabilirler. Genellikle bilateral olan bir varyasyondur ve farklı derecelerde pnömatize olabilir. Frontal resesden pnömatize olur ve drenajı yine bu bölgeye doğrudur. Agger nazi hücrelerinin kabartısı nazolakrimal kanala yapılacak endoskopik müdahaleler için de önemli bir rehber noktasıdır. Nazolakrimal kanal, burun lateral duvarında agger nazi hücreleriyle aynı seviyede veya 1-2 mm önünde seyreder ve alt meaya açılır. Değişik araştırmalarda oldukça sık rastlanan bu hücrelerin varlığından çok geniş olarak pnömatize olmaları varyasyon olarak kabul edilmektedir (47). Bolger'in çalışmasında agger nazi hücrelerinin oranı %98.5'tir.(23) Medialize unsinat Proses Unsinat prosesde varyasyonlar sık görülür. Unsinat prosesin arka serbest kenarı orta konka ile temas edecek ve orta meanın girişini hemen hemen tıkayacak şekilde 17

mediale eğilebilir. Bu medial eğilme unsinat prosesin bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Hatta bir şapkanın kenarı gibi öne doğru kıvrılarak orta meadan dışarı çıkabilir ve ikinci bir orta konka gibi görülebilir. Bu durum Kauffmann tarafından 'double orta konka' olarak isimlendirilmiştir. Bu durum paradoksal orta konka ile veya pnömatize orta konka ile birlikte bulunduğunda, özellikle orta meanın ön kısmında mukozaların temas etmesi için uygun ortam oluşturur (18,4,57). Lateralize Unsinat Proses Unsinat proses aşın derecede laterale kıvrılarak hiatus semilunaris ve etmoid infundibulumu daraltarak ön etmoid hücrelerin drenaj ve ventilasyonunu engelleyebilir (18,51). Pnömatize Unsinat Proses Oluşum mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. Agger nazi hücrelerinin unsinat prosesin ön-üstüne doğru genişlemesi ile olduğu ileri sürülmüştür. Zinreich ve arkadaşları, unsinat prosesin pnömatizasyonunu BT ile göstermişlerdir. Bu durumda bu alanda ek bir daralmaya neden olur ve sinüs ventilasyonunu bozabilir (53). Unsinat proses travma nedeniyle kırılabilir ve yer değiştirebilir, intranazal antrostomi veya Caldwell-Luc operasyonu sırasında cerrah alt meaya pencere açma işlemini kolaylaştırmak için alt konkayı mediale doğru çekerek kırabilir. Eğer alt konkanın fraktür noktası unsinat prosesin alt konkaya bağlanma yerinin lateralinde bulunuyorsa alt konka mediale doğru hareket ettirildiğinde, unsinat proses laterale doğru yer değiştirecektir. Bu durumda infundibulum kapanabilir ve maksiller sinüs drenajı engellenebilir (18). Hiperpnömatize Bulla Etmoidalis Bulla etmoidalisin pnömatizasyonu kişiler arasında farklılık gösterir. Hiperpnömatize bulla etmoidalis öne doğru genişleyerek unsinat prosesin posterior serbest kenarıyla sıkı temas kurmakta, hiatus semilunarisi kısmen de olsa kapatmaktadır. Bazı vakalarda bulla etmoidalis bütün orta meatusu bir balon gibi doldurmakta ve bunun ciddi semptomlara sebep olabileceği söylenmektedir. Hangi bulla etmoidalislerin 18

hiperpnömatize sayılacağına dair literatürde objektif bir kriter olmadığından prevelansı kesin olarak bilinmemektedir (28). Haller Hücresi Haller hücresi, ön etmoid hücrelerden, maksiller sinüs ostiumunun yukarısında, orbita tabanına doğru gelişmiş olanıdır (18). Orbita tabanından gelişerek maksiller sinüs doğal ostiumunu yukardan ve infündibulumu arkadan daraltabilecek Haller hücresi, maksiller sinüzit gelişmesinde önemli rol oynayabilir, enfekte bir Haller hücresi maksiller sinüs doğal ostiumunu hemen kapayarak maksiller sinüzite yol açabilir (18). Haller hücreleri infundibulum lateralinde kaldığından nazal endoskopide görülemezler, bununla beraber etmoidal bulla düzeyinin altında nazal lateral duvarda kabarma ve hiatus semilunarisin arka kısminin daralmış olması gibi infundibulum patolojisine bağlı değişiklikler Haller hücresinin varlığını akla getirebilir. Maksiller sinoskopi sırasında ise Haller hücreleri doğrudan görülebilir. Ama haller hücreleri ile ilgili kesin tanı sadece BT ile konur (47). Nazal septal deviasyon En önemli septal deformite olan septal deviasyon,septum kıkırdağında, kemiğinde veya her ikisinde beraber olabilir. Septal deviasyonun en önemli sebebi burun veya orta yüz bölgesine olan travmadır. İntrauterin dönemde uterusun anormal pozisyonlarına bağlı burun ve üst çene üzerine gelen baskı septumda yer değiştirmelere neden olabilir. Travma dışında genetik ve çevresel faktörler de etkili olmaktadır. Grymer ve Melsen tek yumurta ikizleri üzerinde yaptıkları araştırmada %21 oranında anterior septal deviasyon, %74 oranında posterior septal deviasyon tespit ederek,anterior deviasyonların travmaya, posterio olanların ise genetik faktörlere bağlı olduğunu göstermişlerdir (76,77). Deviye bölgenin lateral nasal duvarla temasına bağlı kontak baş ağrısı olabilir. 19

Onodi Hücresi Onodi hücreleri posterior etmoid hücrelerden kaynaklanan sfenoid sinüseyakın yapılardır (73) ve nervus opticus ile yakın komşuluk içerisindedirler (74). İlk olarak Adolf Onodi tarafından 1903 yılında tanımlanmışlardır (75). BURUN HİSTOLOJİSİ Nazal kavite histolojik olarak; vestibül, atrium, olfaktör bölge ve respiratör bölge olmak üzere dört farklı bölgede değerlendirilir. Vestibül hariç bütün burun boşluğu ve paranazal sinüsler, üstü mukus ile kaplı mukoza ile Örtülüdür. Mukoza tabakası fiziksel ve immünolojik yönden koruyucu bir engel oluşturduğu gibi, giren havanın ısıtılmasında da büyük rol oynar. Mukozayı oluşturan en önemli tabaka psödostratifiye kolumnar siliyalı epiteldir. Vestibül, nazal kavitenin ilk 1-2 cm'lik bölümünü oluşturur. Keratinize çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Kıl folikülleri, ter ve yağ bezleri içerir. Atrium, vestibül ile orta konka anterior kenan arasında kalan bölgedir. Vestibülün çok katlı yassı epiteli burada transizyonel epitele dönüşür. Her bir nazal kavitenin üst arka kısmında süperior konkanın üst bölümü ile septum tavanına yerleşmiş, l cm'lik bir bölgede olfaktör epitel bulunur. Siliasız psödostratifiye kolumnar epiteli, bipolar olfaktör sinir hücrelerini ve destek hücrelerini içerir. Olfaktör epitel lamina propria üzerine yerleşmiştir, submukozası bulunmaz. Solunan havanın yaklaşık %15'i buradan geçer (30). Respiratör bölge ise olfaktör bölge ile atrium arasında uzanır. 100 ile 200 cm2 arasında bir yüzey kaplar. Respiratör mukoza psödostratifiye silialı kolumnar epitel ile döşelidir. Dört tip hücre bulunur: silialı kübik hücreler, siliasız kübik hücreler, goblet hücreleri ve bazal hücrelerdir. Epitel içindeki goblet hücreleri ve submukozal serömüköz bezler, epiteli örten mukus tabakasını yaparlar. Nazal mukus tabakası 10-15 mikrometre kalınlığındadır ve silialar tarafından 6 mm/dakika hızla devamlı hareket halindedir. 20

BURUN FİZYOLOJİSİ Burun her biri fonksiyonel birim olarak etki gösteren, koronal düzlemde ikiye ayrılan bir çift yapı olarak kabul edilebilir (31). Burun solunum sisteminin başlangıcı olduğu gibi, koku duyusunun perifer organıdır. Solunum normalde burun yolu ile olur. Buruna giren hava nemlendirilerek, ısıtılarak ve filtre edilerek alt solunum yollarına iletilir. Koku duyusunun perifer organı nazal kavitenin üst kısmında yer alan olfaktör bölgedir. Bu bölgede gelişen bir patoloji, burun hava akımım aksatmadan koku duyusunu azaltabilir (32). Burnun fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir (33) : 1-Hava yolu sağlamak 2-Koku almayı sağlamak 3-Mukosilier fonksiyon 4-Solunum havasmın nemlendirilmesi ve Isıtılması 5-Konuşma fonksiyonuna yardımcı olmak Burun içinden geçen havanın basıncı 10-15 mm-su, akım hızı da 0-140 ml/dakika civarındadır, inspirasyon sırasında burun içi basıncı düştüğü için paranazal sinüsler içindeki hava buruna doğru yönelir. Ekspiriumda ise bunun tersi olur. Burun total hava yolu rezistansının yaklaşık yarısından sorumludur. Bu rezistansta vestibulüm, nazal valv ve nazal kavite içi yapılar rol oynar. Burnun en dar yeri nazal valv bölgesidir. Nazal valv üst lateral kartilajın kaudal ucu ile septum arasındaki açıdır. Hava akımı ve nazal rezistans mukozal değişikliklerden etkilenir. Bu değişikliler özellikle burnun psödoerektil dokusunun venlerince yapılan vasküler hareketlerle başanlır. Nazal kavitenin her iki tarafı konjesyon ve dekonjesyon evreleriyle karekterize nazal siklüs gösterirler. Bu siklüs popülasyonun % 80'inde mevcuttur. Bir tarafta konjesyon mevcut iken diğer tarafta dekonjesyon gözlenir. Bir süre sonra ise tersi olur. Dekonjesyon olan taraf hava yolu görevini daha fazla üstlenir. Nazal siklüsta konjesyon ve dekonjesyon evreleri 30 dakika ile 3 saat arasında değişir. Burnun önemli görevlerinden biri de koku almayı sağlamaktır. Nazal kavite mukozasının 1/3 kısmı bu fonksiyon ile görevlidir. Olfaktör mukoza denilen bu kısımda, olfaktör hücreler, mikrovillus hücreler, destek hücreleri ve bazal hücre olmak üzere dört tür hücre bulunur. Bunlardan olfaktör hücreler koku duyusunu 21

almakla görevlidirler. Bu hücrelerin aksonları nervus olfaktoriusu oluşturarak koku duyusunun koku merkezlerine taşınmasını sağlarlar. Mukosilier Transport Sistemi Respiratuar nazal kavite mukozası ve paranazal sinüsleri örten mukozayı yalancı çok katlı silialı silendirik hücreler oluşturur. Respiratuar silia, mukus, hapsolmuş inhale partikül ve bakterilerin transpotunda aşırı derecede etkindir. Silialar, senkronize (transvers) ve metakronize (longitudinal) olmak üzere İki fazda aktif olarak hareket eden oluşumlardır. Silia hareketi birbirini izleyen uyumlu dalgalar halinde yayılır (34,35). Respiratuar epitel üzerinde bulunan mukus tabakası, yabancı cisim ve mikroorganizmaların tutulup etkisiz hale getirildiği ilk bariyeri oluşturur. Silialar yalnızca sıvı ortam içerisinde canlılık gösterirler. Bu nedenle solunum yolundaki yüzeyel sıvı tabakası çok önem taşır ve mukosilier transport sisteminin vazgeçilmez bir parçasıdır. Mukus, iki tabakadan oluşan heterojen bir sıvıdır. Dışta hava ile temas eden ve epitel içindeki goblet hücrelerinden salgılandığı kabul edilen jel tabakası yer alır. Jel tabakası koyu, yapışkan ve hareket eden bir tabakadır. Bu tabakanın altında submukozal bezler tarafından salgılanan ince, akıcı ve su kıvamındaki sol tabakası yer alır. Silier hareketin aktif olması mukusun genellikle yukarıda yerleşmiş ostiuma doğru hareketini mümkün kılar. Mukus çıkıntıların, girintilerin küçük mukozal defektlerin ve lezyonların üzerinden veya çevresinden doğal ostiuma doğru taşınır. Mukus burun içinden iki yolla taşınır. Birinci yol, maksiller ve ön etmoid hücrelerden gelen sekresyonların taşındığı yoldur. Bu sinüslerden gelen mukus, prosesus unsinatus boyunca alt konka üst yüzüne gelir. Buradan tuba östaki orifisinin ön ve altından aşağı doğru geçer ve nazofarinkse dökülür. Aktif transport, nazofarinksteki silialı skuamöz epitelin sınırına kadar devam eder. Bu noktadan sonra sekresyonlar, yerçekimi etkisiyle ve yutkunma mekanizmasına yardımcı olurlar (22). İkinci yol, arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüsten gelen sekresyonların taşındığı yoldur. Bu iki sinüsten gelen sekresyonlar resesus sfenoetmoidaliste birleşir ve daha sonra tuba östaki orifisinin arka üst duvan üstünden transport edilerek nazofarinkse drene olur. Sinüslerin ventilasyonu ve drenajı, normal fonksyonlarını sürdürebilmeleri için gereklidir. Maksiller ve frontal sinüslerin ventilasyonu ve drenajı, serbest orta meatusa erişmeden önce çok dar ve komplike yarıklardan oluşan 22

anahtar sahaya bağlıdır. Zaten var olan bu alanları tıkayan, maksiller ya da frontal sinüs ostiumunda parsiyel obstrüksyon oluşturan enfeksiyon, alerji, travma, tümör ve anatomik varyasyonlar; yalnızca burun tıkanıklığı, baş ağrısı veye postnazal akıntı gibi problemlere neden olmakla kalmaz aynı zamanda rekürren akut veya kronik rinosinüzite neden olurlar.(39). Tablo 1'de mukosilier transportu bozan faktörler sıralanmıştır. Tablo 1 : Mukosilier transportu bozan faktörler. Çevresel Kuruma, sigara dumanı, sülfürdioksit, sıcaklık Fizyolojik Farmakolojik Mekanik Hipoksi, hiperkarbi, hipo-hipertonik solüsyonlar, ph, kistik fibrozis, primer silier diskinezi, dehidratasyon Flunizolid, fenilefrin, epinefrin, lidokain, atropin, antihistaminikler, bakteriyel-viral enfeksiyonlar, allerjik rinit, bronşiyal astma Anatomik tıkanıklar, travma, yabancı cisimler, polipler Ostiomeatal Kompleksin Önemi Enflamatuvar sinüs hastalığının gelişiminde anterior etmoidal hücreler ve orta meatal alan önemli role sahiptir. Olguların çoğunda anterior etmoidal alan ve orta meatal bölgeden yayılan enfeksiyonun maksiller ve frontal sinüsleri sekonder olarak etkilediği Messerklinger tarafından gösterilmiştir. Bu olgularda etmoidal hastalık eradike edildiğinde ve mukosilier klirens ve ventilasyon normale döndüğü zaman, 23

frontal ve maksiller sinüslerdeki ciddi mukozal hastalıklar genellikle gerilemektedir. (20,22,51) 1985'de Kennedy, 1986'da Stammberger ve 1987 'de Zinreich müşterek olarak şunları ileri sürmüşlerdir; a. Paranazal sinüs enfeksiyonları genellikle burundaki orta meatustan başlar ve frontal reses yoluyla yayılır. Anterior etmoid ve infundibulumdan, frontal sinüs ve maksiller antruma yayılmaktadır. Anatomik varyasyonların orta meatusta stenoz ve obstrüksiyon oluşturmaları sebebiyle enfeksiyona zemin hazırlamaktadır. b. Endoskopik cerrahi ile hastalığın başlıca sebebi sayılan ostiomeatal kompleks obstrüksiyonun bertaraf edilmesi ve daha büyük sinüslerdeki sekonder enfeksiyonun gerilemesi amaçlanmaktadır. Stammberger 1990'da hastalıklı etmoid kompartmanlara yapılan genellikle çok sınırlı operasyonla stenotik yarıkların genişletilmesi sonucu frontal ve maksiller sinüslerdeki hastalığın düzeldiğini bildirmiştir. c. Bu hastalar için preoperatif teşhiste, lateral nazal duvar endoskopisi ile koronal BT birlikte kullanılmalıdır(46). PARANAZAL SİNÜSLERİN RADYOLOJİK İNCELEMESİ Önceki yıllarda, sinüzit tanı ve tedavisinde maksiller ve frontal sinüsler gibi büyük sinüsler dikkate alındığı için, standart sinüs grafîleri ile bu sinüsler hakkında bilgi edinmek yeterli olmaktaydı (52). Ancak, günümüzde ön etmoid hücrelerin ve ostiomeatal kompleksin öneminin ortaya konulmasından sonra tedavide olduğu gibi, tanı yöntemlerinde de değişiklikler olmuştur. Bilgisayarlı Tomografi (BT) BT ile büyük sinüslerdeki infeksiyona neden olan ostiomeatal kompleksin detaylı olarak çok iyi değerlendirilmesi mümkündür. BT ile ; Mukosilier transport Nazal siklüs Karşılıklı temas eden bölgeler Mukozal inflamasyonun derecesi Obstrüksiyona neden olan anatomik varyasyonlar saptanarak 24

Mukosel, osteomyelit, intraorbital - intrakranial yayılım gibi patolojiler ile hastalığın derecesini anlamak mümkündür (33). Sinüslerin değerlendirilmesinde, BT'nin yanısıra nazal endoskopik bakı da önemlidirve nazal endoskopik bakı ile BT birbirini tamamlayan tanı yöntemleridir. Endoskopik bakıda orta meayı görebiliriz ama infundibulum ve sinüs doğal ostiumları değerlendirebilmek mümkün değildir. BT ile bu bölgelerdeki minimal mukozal değişiklikler ve anatomik varyasyonlar daha net olarak görülmektedir. Osteomeatal kompleks ve etmoid sinüs beyin arasındaki ilişkileri en iyi gösteren kesitler koronal kesitlerdir. 5 mm den küçük olan ve yaklaşık 3 mm lik koronal kesitler ile frontal sinüs ön duvanndan sfenoid sinüs arka duvarına kadar intravenöz kontrast madde verilmeksizin, detaylı inceleme yapılabilmektedir. MİGREN HASTALIĞI TEMEL BİLGİLER BAŞ AĞRISININ TANIMI, TARİHÇESİ Baş ağrısı, günümüzde hem Nöroloji hem de genel tıpta en sık karşımıza çıkan şikâyetlerden biridir. Baş ağrısı toplumda çok sık görülmesi ve bunun sonucunda toplumun çok geniş bir kısmını etkilemesi, işgücü kaybına neden olması, bazen de hayati tehlike yapabilecek hastalıkların belirtisi olması nedeniyle üzerinde önemle durulması gereken bir konudur (62). Baş ağrıları ilk uygarlıklardan beri insanoğlunu en çok tedirgin eden hastalıkların başında gelmiştir. Milattan önce (M.Ö.) 7000 yılından kalan neolitik insan kafataslarında, baş ağrısında tedaviye yönelik, bir cihaz ile kafatasının delindiği trepenasyon denen bir işlemin uygulandığına dair bulgular mevcuttur (63). Bin yıllar boyunca, tıbbi ve güncel diğer yayınlarda baş ağrısı tetikleyicileri, rahatlatan etkenler, migren bileşenlerini oluşturan baş ağrısı, aura, bulantı veya kusma gibi belirtiler ve ailevi eğilim tanımlanmıştır. Baş ağrısına dair kaynaklar M.Ö. 3000 yılına kadar uzanmaktadır. Yayınlanmış en eski kaynak hasta baş ağrısını tanımlayan bir Sümer epik şiiridir. M.Ö. 1200 den kalma eski bir Mısır baş ağrısı reçetesi olan ve M.Ö. 2500 den kalma belgelere dayandığı söylenen Ebers 25

Papirüsü migren, nevralji ve saplanıcı baş ağrılarını tanımlamaktadır. M.Ö. 400 yılında Hipokrat migren baş ağrısına öncülük edebilecek ve kusma ile rahatlayan görsel aura yı tanımlamıştır. Hipokrat, bu ağrıyı genellikle sağ gözde ışık parlamasının ardından şakaklarda başlayan daha sonra tüm başa ve boyuna yayılan şiddetli ağrı olarak tanımlamıştır (63). Kapadokya da yaşayan Aretaeus (milattan sonra (M.S.) 2. yy.), sıklıkla başın bir tarafında hissedilen, bulantı ile birlikte olan ve ağrısız dönemlerin takip ettiği bir baş ağrısı tanımlamıştır. Bu klasik tanımla Aretaeus migrenin kaşifi olarak kabul edilmektedir (63) Migren terimi ilk kez Galen in (M.S. 2. yy.) kullandığı Yunanca hemicrania kelimesinden türetilmiştir. Migrenin diğer sık görülen baş ağrılarından ayrımı ilk olarak 1783 yılında Tisso tarafından yapılmıştır ve migreni supraorbital nevralji olarak isimlendirmiştir. Takip eden yüzyılda DuBois Reymond, Mollendorf ve de Eulenburg migren için farklı vasküler teoriler öne sürmüşlerdir. Liveing 1873 de migren hakkında Megrim, Hasta Edici Baş Ağrısı ve İlişkili Bozukluklar Üzerine: Sinir Fırtınalarının Patolojisine Bir Katkı başlıklı ilk monografı yazmış ve migrenin nöral teorisini ortaya koymuştur. Sorunu sinir fırtınaları olarak adlandırdığı otonom sinir sistemindeki bozukluklara bağlamıştır (63). 1900 yılında Deyl, Spitzer (58), baş ağrısının etyolojisine yönelik bazı hipotezler öne sürmüştür. John Graham ve Harold Wolff 1930 yılında vasküler teoriyi tanımlamışlardır. Bu teoriye göre, aura belirtileri intrakraniyal arterlerde vazokonstriksiyona; baş ağrısı ise eksternal ve internal karotis arterinin dallarında aşırı genişlemeye bağlı olarak oluşmaktadır (64). 1938 yılında John Graham ve Harold Wolff, ergotamin ilacının kan damarlarını daraltarak etki ettiğini göstermiş ve bunu migrenin vasküler teorisi için bir kanıt olarak kullanmışlardır (63). Leao 1944 yılında ve geçen dekadda Olesen ile Lauritzen tarafından nörojenik teori öne sürülmüştür. Aura döneminde rafe nükleusunda ve lokus seruleusda başlayan deşarjların bölgesel bir kan akımı azalması yaptığını, nöronal depresyonun öne doğru yayıldığını ve bunun da yayılan depresyon (spreading depresyon) dalgasını oluşturduğunu bildirmişlerdir (65). Tıbbi yayınlarda migren tedavisi için ergot kullanımına dair ilk bildiriler, 1883 yılında Almanya dan Eulenberg, 1894 yılında ABD den Thompson ve yine 1894 te İngiltere den Campbell e aittir. Dihidroergotamin (DHE) 1943 yılında Stoll ve Hoffmann tarafından sentezlenmiş ve Mayo Klinik te Horton, Peters ve Blumenthal tarafından migren tedavisinde kullanılmıştır. Migren tedavisinde modern yaklaşım 26

Pat Humphrey ve ark. Tarafından sumatriptanın geliştirilmesi ile başlamıştır (63). Serotoninin baş ağrısını giderebileceği kavramına dayanarak, serotonine benzer yapıda ancak daha az yan etkili ve daha dayanıklı bir kimyasal bileşik oluşturdular. Bu gelişme akut migren tedavisi çalışmalarını başlattı ve bugün triptanlar olarak adlandırdığımız ilaçların etki mekanizmalarının aydınlatılmasına yol açtı. Uzun bir aradan sonra migrenin önleyici tedavisinde yeni ilaçlar denenmeye başlamıştır. Yeni tedavilerin geliştirilmesi ile birlikte, baş ağrısına ilişkin temel bilimler de gelişmekte, klinisyenlerin baş ağrısı tedavisi ve eğitimine ilgileri de artmaktadır (63). Baş ağrıları ile ilgili özgül bilimsel çalışmalar 19. yüzyıldan sonra hız kazanmıştır. Son yıllarda ailevi hemiplejik migrenin geni bulunmuş; (66) migren ve küme baş ağrısında sorumlu olabilecek beyin sapı merkezleri belirlenmiştir. Bununla birlikte yüzyıllarca araştırılmış olmasına rağmen birincil baş ağrılarının tanı ölçütlerine son yirmi yıl içinde açıklık getirilmiş ve farklı sınıflamalar yapılmıştır (60,61). BİRİNCİL BAŞ AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI ve TANI ÖLÇÜTLERİ Birincil baş ağrılarının tanımlanmasında zaman içinde bazı güçlükler ortaya çıkmıştır. Tanıya ilişkin tek bir standart ölçütün olmaması epidemiyolojik çalışmaları güçleştirmiş ve birincil baş ağrısı bozukluklarının prevalans ile insidanslarıyla ilgili olarak yapılan farklı çalışmalarda farklı sonuçların ortaya çıkmasına neden olmuştur (67). Bununla birlikte baş ağrılarının tekrarlayıcı seyirli olmalarından dolayı iyilik dönemlerinde kişiler baş ağrısının özellikleriyle ilgili ayrıntıları tam olarak hatırlayamayabilirler. Bu kişilere baş ağrısı dönemleriyle ilgili özellikleri not etmeleri söylenmiş ve bu sayede de tanı yöntemlerinde önemli düzelmeler sağlanmıştır (68, 69). Diğer bir zorluksa birincil baş ağrılarının sınırlarının çizilmesindeki zorluktur. Migren ve gerilim baş ağrısı ayrı grup içinde sınıflandırılmış olmakla birlikte aralarında bir süreklilik söz konusudur. Başka bir deyişle her ikisi arasında kesin bir ayrım yapmak güç olabilir (70). 27