Çocukluk Çağı Obesitesi Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi İzmir, Kasım 2008
Obesite Uluslararası sınıflamada ilk kez 1948 de hastalıklar arasında yerini aldı. Dünyada tüm yaş gruplarını etkileyen, bir epidemi halini almaya başladı Kipping RR et al. BMJ 2008; 337:922
Kilo fazlalığı (overweight) ve obesite sınıflaması Erişkinlerden farklı; çocuklarda yaş, cinsiyet ve puberte evresi basit bir sınıflama yapılmasını zorlaştırıyor her ülke kendi standartlarını kullanıyor
Kilo fazlalığı (overweight) ve obesite sınıflaması Boya göre ideal vücut ağırlığı Çocuğun ağırlığı (kg) Boya göre ağırlık (%)= X 100 Çoğun boyuna 50.persentilde karşılık gelen VA (kg) Kilo fazlalığı: %110 Obesite: %120 ve üzeri Boya göre vücut ağırlığı z skorları Kilo fazlalığı: z skoru > 1 SDS Obesite: > 2 SDS Kipping RR et al. BMJ 2008; 337:922 Bundak R et al. Acta Paediatrica 2006;95:194
Kilo fazlalığı (overweight) ve obesite sınıflaması Vücut kitle indeksi (BMI) vücut ağırlığı (kg)/boy (m 2 ) Kilo fazlalığı: >75 persentil Obesite : >96 persentil Kipping RR et al. BMJ 2008; 337:922 Bundak R et al. Acta Paediatrica 2006;95:194
Yağ dokusu ölçümü Direkt ölçümler Dansitometri DEXA İndirekt ölçümler Antropometrik metodlar-bel çevresi, deri kıvrım kalınlığı, BMI Biyoelektrik impedans ADP
Yağ dokusu ölçümü Antropometrik metodlar-bel çevresi, deri kıvrım kalınlığı, BMI Adölesanlarda, Erişkin çağdaki yağlanmayı en iyi belirleyen parametre deri kıvrım kalınlığı ölçümü Erişkin çağdaki kardiovasküler sistem hastalıklarına bağlı mortalite riskini adölesan çağda en iyi belirleyen ölçüm BMI Baker JL et al. N Engl J Med 2007:357;2329
Çocuklarda obesite prevalansı Dünyada, 5 yaş altı çocukların 22 milyonunda kilo fazlalığı mevcut 6-19 yaş aralığında %15 kilo fazlalığı (1980 e göre 3 kat artış) Türkiye de, 1974-89 arasında doğanlar 1950-60 arasında doğanlardan daha uzun ve ağır Pubertal dönemde ve erişkinliğe doğru BMI artıyor kilo fazlalığı % 15-25, obesite %1-4 WHO. Childhood overweight and obesity.2008www.who.int Neyzi O et al. Acta Paediatrica 2006; 95:1635 Uçkun-Kitapçi A. Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17:1633.
Obesite prevalansı 2-15 yaş 2-19 yaş
Çocuklarda obesite gelişiminde risk faktörleri Genetik Etnik köken Anne-babanın kilo durumu Doğum ağırlığı Fiziksel aktivite düzeyi, sedanter yaşam tarzı Enerji içeriği zengin gıda tüketimi
Çocuklarda obesite gelişiminde risk faktörleri Tek gen defektleri ve obesite sendromları Endokrin hastalıklar Leptin veya melanokortin sistemleriyle ilişkili Prader-Willi, Cohen, Alström s, Bardet-Biedl sendromları Hipotiroidi, Cushing, BH eks.,bh direnci, hipofosfatemik rikets, psödohipoparatiroidizm Vaka serileri Gen çalışmaları Vaka serileri Santral sinir sistemi patolojisi Hipotalamik obesite sendromu Biyolojik ve gözlemsel çalışmalar İkiz ve aile çalışmaları Kalıtsal Etnik köken Parental obesite Güney Amerikalı, Amerikalı, Zenci ve Güney Asyalı çocuklar beyazlara göre risk altında Cohort çalışmalar Kesitsel çalışma Kombine longitüdinal ve kesitsel çalışmalar
Çocuklarda obesite gelişiminde risk faktörleri İntrauterin gestasyonel diabete maruz kalma İntrauterin maternal obesiteye maruz kalma Doğum ağırlığı Obesite riskinde artma Mekanizma? Obesite riskinde artma Mekanizma? Düşük doğum ağırlıklı bebeklerden catch-up growth yapanlar Doğum ağırlığının fazla olması Non-sistematik review, kesitsel çalışmalar, longitüdinal çalışma Vaka serileri Sistematik review Vücut kitle indeksinde rebaund <5.5 yaş İstatistiksel artefakt? Televizyon seyretme Enerji harcama Artan yaşla birlikte televizyon seyretme saati ile kilo fazlalığı arasında pozitif ilişki Fiziksel aktivite azlığı Anne-babası inaktif çocuklar da inaktif Sistematik review Prospektif cohort çalışma Prospektif cohort çalışma Uyku Uyku süresinin azlığı Cohort çalışma
Çocuklarda obesite gelişiminde risk faktörleri Diyet Aile yapısı Kentsel/kırsal yerleşim Sosyoekonomik durum Anne sütü obesite riskini azaltıyor Diyetteki yağ,karbonhidrat, tatlandırılmış içecekler önemli risk Ebeveynin beslenmesi kısıtlanırsa enerji alımı ve kilo alımı artıyor Kahvaltıda az yemek ya da yapmamak riski arttırıyor Porsiyonların büyüklüğü risk Tek çocuk veya tek ebeveyn ve obesite ilişkisi? Kentlerde yaşayan çocuklarda obesite daha yaygın Gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik seviyede çocuklarda obesite daha fazla? Sistematik review, randomize kontrollü çalışmalar Kesitsel çalışmalar, prospektif cohort çalışma, sistematik review Non-sistematik review Kesitsel çalışmalar Prospektif çalışmalar Cohort çalışmaları Kesitsel çalışmalar Sistematik review
Çocuklarda obesite gelişiminde risk faktörleri Lösemi tedavisi İlaçlar Özellikle ALL tedavisinden sonra obesite riski fazla Çocuklarda kilo alımına neden olan ilaçlar yaygın olarak araştırılmamış Cohort çalışmalar
Obesitenin sonuçları
Obesitenin sonuçları Astma İnsülin direnci, tip 2 diabet Dislipidemi Safra taşları Hipertansiyon Kas-iskelet sistemi problemleri (blaunt hastalığı, femur başı epifizinde kayma) Non-alkolik yağlı karaciğer, Non-alkolik steatohepatitis Obstrüktif uyku apnesi Polikistik over sendromu Psödotumor serebri Öz saygı yitimi Erişkin çağda obesite
Obesitenin sonuçları Metabolik etkiler Trigliserid yüksekliği Total kolesterol yüksekliği LDL yüksekliği HDL düşüklüğü Hipertansiyon Tip 2 Diabetes mellitus Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Hiperinsülinemi Akantozis nigrikans Stria
Obesite ile ilişkili hastalıklar Obesitenin sonuçları Obes çocuklardaki prevalansı* (%) 25 Avrupa ülkesindeki obes çocuklar* Trigliserid yüksekliği 21.5 1.09 milyon Total kolesterol 22.1 1.12 milyon yüksekliği LDL yüksekliği 18.9 0.96 milyon HDL düşüklüğü 18.7 0.95 milyon Hipertansiyon 21.8 1.11 milyon Glukoz intoleransı 8.4 0.42 milyon Hiperinsülinemi 33.9 1.72 milyon Kipping RR et al. BMJ 2008; 337:922
Obesitenin sonuçları Obesite ile ilşkili hastalıklar Obes çocuklardaki prevalansı* (%) 25 Avrupa ülkesindeki obes çocuklar* Tip 2 Diabetes mellitus 0.5 27 000 Metabolik sendrom (3+ risk faktörleri) Metabolik sendrom 23.9 1.21 milyon 4.6 0.13 milyon (4+ risk faktörleri) (10-17.9 yaş) Hepatik steatozis 27.9 1.42 milyon Yüksek transaminazlar 12.8 0.65 milyon Kipping RR et al. BMJ 2008; 337:922
Obesitenin sonuçları Metabolik sendrom: Hipertansiyon Yüksek trigliserit düzeyi Düşük HDL düzeyi Açlık kan şekeri 100 mg/dl ve üzeri Obesite
Obesitenin sonuçları Türkiye de obes çocuklarda metabolik sendrom sıklığı % 21 Hipertansiyon Yüksek trigliserit düşük HDL açlık kan şekeri 100 mg/dl ve üzeri Agirbasli M et al. Metabolism. 2006;55:1002 Ankara
Türkiye de obes çocuklarda, 7-11 yaş 12-18 yaş Metabolik sendrom % 20 %26 İnsülin direnci (HOMA-IR) %29 %39 Glukoz intoleransı %19 %19 Tip 2 diabet %2 %3 Hipertansiyon %15 %22 Dislipidemi %42 %38 Atabek ME et al. Diabetes Res Clin Pract 2006;72:315 Konya
Kilo fazlası çocuklarda basit laboratuvar araştırması Test Glukoz İnsülin Hemoglobin A1c AST 2-8 yaş 9-15 yaş 15-18 yaş ALT Total kolesterol LDL HDL Trigliserit 2-15 yaş 15-19 yaş Normal değer <110 mg/dl <15 mu/l <6.0% <58U/L <46U/L <35U/L <35U/L <170 mg/dl <110 mg/dl <35mg/dL <100mg/dL <125mg/dL
Çocukluk çağı obesitesinde tedavi yaklaşımları
Okul çağındaki çocukların % 50 si günde 3 ten fazla atıştırıyor. (yağ-şeker-tuzdan zengin) % 41 i sebze yemiyor % 42 si meyve yemiyor
çok fazla yağ çok fazla doymuş yağ çok fazla tuz çok az sebze çok az meyve çok az kalsiyum
Fast food Yaygın Popüler Kolay ve lezzetli Arkadaşlarla birlikte yenmeye uygun Fiyatları uygun Yüksek kalorili Proteinden zengin Sodyumdan zengin Vit A ve kalsiyumdan fakir Lif içeriği düşük Akne ve obesite için riskli Meşrubatla birlikte yenir, su ve süt içmeye engel
Obesitede tedavi yaklaşımları Çocuğun yaşı, obesite derecesi, aile öyküsü Psikososyal stres varlığı Yaşam şekli-diyet ve fiziksel aktivite durumu Çevresel, sosyal ve aile faktörleri (Obesojenik çevre) Büyüme ve puberte durumu Sonuçları-komorbiditesi ve muhtemel etyoloji araştırılmalı Kan basıncı Açlık lipit profili Açlık insülin ve şeker konsantrasyonları Karaciğer fonksiyon testleri Endokrin testler
Öneriler Günde en az 60 dakika orta derecede aktivite Günlük aktiviteleri ve egzersizi arttırmak, sedanter yaşam tarzından kaçınmak Monitör başında geçirilen zaman <2 saat/gün olmalı Yeme davranışının değiştirilmesi-kişiye özel Sağlıklı beslenme
Sağlıklı beslenme Sağlıklı yiyecekler Besin değeri yüksektir Aile bireyleri ile birlikte yenir Hazırlamak zaman alıcıdır Eğlenceli değildir
Sağlıklı beslenme önerileri Mutlaka kahvaltı yapılmalı Bol su tüketilmeli, meyve suları kısıtlanmalı Yağlı ve şekerli hazır gıdalardan, hamur işlerinden kaçınılmalı Margarin ve tereyağı yerine bitkisel yağlar tercih edilmeli Tuz tüketimi azaltılmalı Gidding SS et al. Pediatrics 2006;117:544
Sağlıklı beslenme önerileri Hayvansal protein kaynakları ihmal edilmemeli Haftada 2 öğün balık ve diğer deniz ürünleri tüketmeli (kızartılmadan ton, somon, orkinos, mezgit, yayın, karides) Tavuk, hindi etleri pişirilmeden önce derileri atılmalı Süt ve süt ürünlerine önem verilmeli (yağı azaltılmış) Porsiyonlar küçük tutulmalı Gidding SS et al. Pediatrics 2006;117:544
Sağlıklı beslenme önerileri Bol sebze ve meyve tüketilmeli Lifli besinler arttırılmalı Her gün tam tahıl ekmekleri, müsli tüketilmeli Gidding SS et al. Pediatrics 2006;117:544
Obes çocuklarda ne zaman ilaç tedavisi düşünülmeli? Özel durumların dışında <12 yaş ilaç tedavisi tercih edilmemeli Diyet, egzersiz ve davranışsal yaklaşımlardan sonuç alınmadığı ve >12 yaş obes çocuklar için fiziksel ya da ciddi psikolojik komorbidite varsa Multidisipliner yaklaşımla deneyimli bir ekip tarafından ve düzenli izlem altında 6-12 aylık sürelerle orlistat veya sibutramine verilebilir Freemark M. et al. Diabetes Care 2007;30:395
Çocuklarda ilaç tedavisinde zamanlama Freemark M. et al. Diabetes Care 2007;30:395
İlaç tedavisi Sibutramin norepinefrin ve seratonin reuptake inhibitörü Orlistat lipaz inhibitörü, yağ emilimini azaltır Metformin antidiyabetik Rimonabant Cannabinoid tip 1 reseptör antagonisti Octreotide FDA 16 yaş ve üzeri sibutramin, 12 yaş ve üzeri obes çocuklarda orlistat için onay veriyor Freemark M. et al. Diabetes Care 2007;30:395
İlaç tedavisi Erişkinlerde orlistat, sibutramin ve metformin etkili Obes adölesanlarda ise Orlistat ile BMI de -0.86 azalma Sibutramin ile BMI de -2.8 azalma Metformin ile BMI de -1.38 azalma Freemark M. et al. Diabetes Care 2007;30:395
İlaçlar güvenli mi? Orlistat midede gaz,ishal malabsorpsiyon, D vitamini düzeyinde azalma, kemik yıkım/yapımında hızlanma, çocuklarda safra kesesi hastalıkları? Sibutramin kan basıncı yüksekliği, uzamış QT, ventriküler ektopi Uykusuzluk, baş dönmesi, sersemlik, ağız kuruluğu, konstipasyon Metformin Bulantı, kusma Laktik asidoz Rimonabant Psikiyatrik ve sinir sistemi bozuklukları, uykusuzluk Bulantı, kusma
Tedavinin süresi Obesite kronik, birçok vakada ömür boyu sürecek bir durum BMI, kan basıncı, kan lipit profili, hepatik ve renal fonksiyonlar, kız adölesanlarda PCOS düzeldiyse kısa sürede ilaç tedavisi kesilebilir ya da doz azaltılabilir. Erişkinlerde ilaç kesildikten 1 yıl sonra kiloların hepsi geri alınıyor. Bu nedenle kalıcı yanıt için uzun süreli ilaç tedavisi gerekli. Çocuklardaki durumu bilmiyoruz. Sağlıklı beslenme, hayat tarzı değişikliği çabaları sürekli olmalı Feemark M. Diabetes Care 2007;30:295.
Çocukluk çağı obesitesinde cerrahi tedavi (Bariatric surgery) Genel olarak çocuklarda ve genç erişkinlerde obesitenin cerrahi tedavisi önerilmemektedir Cerrahinin düşünülmesini gerektiren sıradışı durumlar: Psikolojik yönden matür genç obes BMI >40 veya BMI 35-40 ile birlikte komorbidite varlığı Tüm cerrahi dışı uygun tedavilere rağmen amaca ulaşılamama Uzun süreli izleme uyum sağlayabilecek hasta Hastanın multidisipliner yaklaşımla deneyimli bir merkezde izlem şansı varsa Genel olarak anestezi ve cerrahiye uygun hasta
Cerrahi tedavi Adölesanlarda iki çeşit cerrahi yaklaşım Roux en Y gastrik bypass Laparoskopik gastrik bantlama Yararları BMI de belirgin düzelme Cerrahi uygulanmayanlara göre daha fazla metabolik parametrelerde düzelme Komplikasyonları Cerrahi komplikasyonlar Nutrisyonel komplikasyonlar
Obesitenin önlenmesi
Obesite önlenebilir mi? 2005 Cochrane e göre: Diyet, fiziksel aktivite, psikososyal destek ve çevre değişikliği gibi kapsamlı stratejiler obesitenin önlenmesinde yardımcı olabilir 2005 metaanaliz sonuçlarına göre: Çalışmalar arasında belirgin heterojenite var ancak sonuçta obesiteyi önleme çabaları yararsız bulunmuş İki sistematik review: Çocuklarda sedanter aktiviteyi azaltmaya yönelik girişimlerin kilo kaybına neden olduğu, multikomponent girişimlerin (okul ve aile eğitimi, çevrenin değiştirilmesi, yasal değişiklikler) adölesanlarda işe yarıyor. DeMattia L et al. Obes Rev 2007;8:69 Van Sluijs EMF et al. BMJ 2007;335:703
Obesite önlenebilir mi? Toplum eğitim programları EPODE MEND WATCH IT
Çocuklarda obesitenin önlenmesi için öneriler (NIH) Toplum Hekimler,diğer sağlık çalışanları Okul öncesi kurumlar Okullar Yerel otoritelere yönelik öneriler
Obesite taraması ABD de ilk kez 2003 yılında Arkansas eyaleti, okullarda çocukların vücut kitle indekslerinin hesaplanmasını ve yıllık olarak ailelere bildirilmesi zorunluluğunu yasallaştırdı. İngiltere de obesite taraması yapılmamakta ancak sürvelians programlarında yer verilmektedir
Gelecekte? Mevsimsel değişiklikler-küresel ısınma gibi olayların petrol ve gıda fiyatlarında büyük artışlara neden olacağı ve sonuçta kendiliğinden obesite gelişimini tersine çevireceği yönünde senaryo Bu olmazsa 2050 itibarıyla 20 yaş altı insanlarda obesite prevalansı %25 olacak Kipping RR et al. BMJ 2008;337:984