Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Hakan Karpuz KORONER KALP HASTALIĞI (KKH) Önemli Bir Toplum Sağlığı Sorunudur!! KKH, dünyamızda her 3 ölümden 1 inin nedenidir. ABD de tanısı konmuş KKH bulunan 60 milyon hasta bulunmaktadır. Her yıl 1.1 milyon kişi ilk Mİ, 450 bin kişi tekrarlayan Mİ ve 500 bin kişi inme geçirmektedir. ABD de her 33 saniyede 1 kişi kardiyovasküler nedenlere bağlı olarak yaşamını kaybetmektedir. KORONER KALP HASTALIĞI RİSK FAKTÖRLERİ Değiştirilemez Yaş (erkek > 45 yaş, kadın > 55 yaş) Ailede erken KV hastalık öyküsü (erkek < 55 yaş, kadın < 65 yaş) Cinsiyet (erkek, post-menopozal kadın) Değiştirilebilir Sigara Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi 69

2 Hakan Karpuz Serum Kolesterol ve Koroner Arter Hastalığı Arasındaki İlişki 1000 kiide KAH insidans Framingham Kalp almas Total kolesterol dzey salanan %1 orannda h azalma, KAHda %2 azalmaya neden olur. < >295 Serum kolesterol dzeyi mg/dl Castelli, Am J Med HİPERLİPİDEMİ Ne ölçülmeli? Total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol (kolesterol indeksi: total kol. / HDL kol.) Trigliserid (genellikle düşük HDL ile beraberdir!) HİPERTRİGLİSERİDEMİ. normal: < 150 mg/dl. sınırda yüksek: mg/dl (öneri zayıflama ve fizik aktivite). yüksek: mg/dl (öneri ilaç tedavisi?). çok yüksek: > 500 mg/dl (öneri ilaç tedavisi!) HDL Kolesterol Pozitif faktör < 40 mg/dl: kötü > 60 mg/dl : çok iyi 70

3 Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım Düşük Olmasının Nedenleri Kilo fazlalığı Sigara kullanımı Fizik aktivite azlığı Nasıl Ölçülmeli? En az iki ölçüm yapılmalı (total ve HDL kolesterol: açlık gerekmez, trigliserid: en az 9 saat açlık gerekir!) Akut miyokard infarktüsünden sonra: ilk 24 saatte veya 3 ay sonra ölçülmeli! Kimde Ölçülmeli? 20 yaş üzerindeki kişilerde (normal ise 5 yılda bir kontrol) 1. derece akrabalarında 50 yaş altı KKH ve/veya yüksek kolesterol düzeyi olan çocuklarda. Hiperkolesterolemi ülkemizde 9 milyon kişinin total kolesterol düzeyinin 200 mg/dl, 2 milyon kişinin 240 mg/dl nin üzerinde olduğu öngörülmektedir. LDL-kolesterol hedef KKH yok, 0-1 RF > 190 < 160 (10 yıllık risk < %10) KKH yok, > 2 RF > 160 < 130 (10 yıllık risk %10-20) KKH veya eşdeğeri var > 130 < 100 (10 yıllık risk > %20) KKH: koroner kalp hastalığı; RF: risk faktörü; LDL-kolesterol değerleri mg/dl. olarak verilmiştir Kim Tedavi Edilmeli? LDL-kolesterol İçin diğer risk faktörleri: sigara hipertansiyon (> 140/90 mmhg) HDL kolesterol düşüklüğü (< 40mg/dl) 71

4 Hakan Karpuz yaş (erkek > 45 yaş, kadın > 55 yaş) ailede erken yaşta koroner kalp hastalığı öyküsü (erkek < 55 yaş, kadın < 65 yaş) Diyabet koroner arter hastalığı eşdeğeri olarak kabul edilmektedir. Nasıl Tedavi Edilmeli? LDL düzeyini düşürücü tedavinin iki şekli vardır: ilaçsız tedavi (terapötik yaşam tarzı değişikliği) ilaç tedavisi İlaçsız Diyet (doymuş yağ ve kolesterolun ) Kilo fazlası olanlarda zayıflama Daha fazla fizik aktivite Diğer risk faktörlerinin kontrol altına alınması İlaç ile tedavi Safra asidi bağlayan reçineler Nikotinik asit Fibrik asit türevleri Probucol HMG-CoA redüktaz inhib. (STATİNLER) Ezetimibe Maliyeti yüksek olmakla birlikte, ilaç tedavisi düşük riskli hastalarda dahikoroner ateroskleroz gelişmesini yavaşlatmak ve uzun dönemde koroner arter hastalığı riskini azaltmak için doğru seçim olabilir. Statinler lipidler üzerine çok etkilidir: LDL %18-55 HDL % 5-15 Trigliserid % 7-30 Statinlerin, lipid düzeyinin azaltılması dışında da etkileri vardır: anti-inflamatuvar etki (CRP ) endotel fonksiyonunun korunması (endotelden NO sentezi ) tromboza etki (fibrinojen ve vizkozite ) İlaçların Endotel Üzerine Etkisi 72

5 Hiperlipidemiye Güncel Yaklaşım STATİNLER +++ ACE inhibitörleri +++ Kalsiyum kanal blokerleri ++ Tiazolidinedionlar ++ Östrojen ++ L-arginin ++ Antioksidanlar + Statinler ve Yeni Gelişmeler Diyabet gelişme riskini azaltmaktadırlar (CIRCULATION 2001) Kemik formasyonunu ve hacmini artırmakta, menopoz sonrası kemik fraktür insidansını azaltmaktadırlar (JAMA 2001, LANCET 2001) Alzheimer Hastalığı prevalansını düşürmektedirler (AAN 2002) Fatal veya non-fatal inmeden korumaktadırlar (JAMA 2001) Multipl sklerozda yararlı olabilir (CURR OPIN NEUROL 2003) Kardiyoversiyon sonrası aritmi riskini azaltıyor (AM J CARDIOL 2003) Ne Zaman Tedavi Başlamalı? HEMEN Ne zaman Kontrol Edilmeli? Hastanın yanıtı ilaç tedavisine başlandıktan sonra 6. ve 12. haftada değerlendirilir; bundan sonra tedaviye yanıt her 4-6 ayda bir (gerekirse daha sık) izlenebilir. Birçok hastada, statin ile hedef LDL-kolesterol düzeyine ulaşılır ve: 1- aynı doz ile devam edilir; 2- aksi halde doz arttırılır; 3- aksi halde kombine tedavi (statin dozu, max. dozun %25 inin üzerine çıkarılmamalı) Statin Tedavisinde Önemli Noktalar Miyopati Kreatin fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından 10 kat fazla yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğüdür. 73

6 Hakan Karpuz Karaciğer enzimleri Serum transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artışlar görülebilir, ilaç kesilince normale döner! Normalin üst sınırının 3 katına kadar olan aminotransferaz düzeylerinde, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilaç kesilmez. Ne Kadar Zaman Tedavi Edilmeli? Hiperlipidemi tedavisi yaşam boyu sürmelidir. Lipid düşürücü tedavinin amacı, kardiyovasküler hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak, hatta geri döndürmektir ve bu tedaviye yaşam boyu devam edilmelidir. Tedavi Uyumu Nasıl Arttırılmalı? (HASTA) ilaçların basit düzenlenmesi talimat ve önerilerin anlaşılır olması çevrenin uyumunun sağlanması mümkünse hastaların kendi ölçümleriyle kendilerini kontrol edebilmeleri. (HEKİM) tanı ve tedavi için gerekli olanaklara sahip olunması hasta tedavi uyumunun yakın takibi lipid tedavisinin öneminin hatırlanması hastaya özgü tedavi planının belirlenmesi 74