Cilt/Vol 2 Sayı/Number 8 Aralık/December 2011

Cilt/Vol 2 Sayı/Number 8 Aralık/December 2011 ISSN: 1308 7185 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ THE MEDICAL JOURNAL OF MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını The Medical Journal of Mustafa Kemal University Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr E-mail: tipfak@mku.edu.tr

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN Doç. Dr. Mehmet AYDIN Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp FakültesiDergisi Sekreteri ISSN: 1308 7185 Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr E-mail: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURULU Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER Prof.Dr.Hasan KAYA Prof.Dr.Mehmet YALDIZ Prof.Dr.Fatih YALÇIN Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Prof.Dr.Ali BALOĞLU Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER Prof.Dr. Ali ÖZCAN Doç.Dr.Tacettin İNANDI Doç.Dr.Nizami DURAN Doç.Dr.Ertap AKOĞLU Doç.Dr.Sebahat GENÇ Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN Doç.Dr.Sabahattin OCAK Doç.İ.Murat MELEK Doç.Dr.Nebi YILMAZ Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Doç.Dr.Mehmet DURU Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ Doç.Dr.Ahmet NACAR Doç.Dr.M.Rami HELVACI Doç.Dr.Cumali GÖKÇE Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ Doç.Dr.Cahit ÖZER Doç.Dr.Aydıner KALACI Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ Doç.Dr.Cemil TÜMER Doç.Dr.Sadık GÖRÜR Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU Doç.Dr.Hayal GÜLER Doç.Dr.Esra OKUYUCU Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM Doç.Dr.İyad FANSA Doç.Dr.Mehmet AYDIN Doç.Dr.Cahide YILMAZ Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI Doç.Dr. Ümit ÖZKAN Doç.Dr.Nazan SAVAŞ Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR Doç.Dr.Zafer YÖNDEN Doç.Dr.Meryem ÇETİN Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Doç.Dr. Bülent AKÇORA Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

İÇİNDEKİLER Çocukluk Çağı Femur Kırıklarının Tedavisinde Dolaylı Redüksiyon ve Kilitli Plak Uygulama Sonuçlarımız Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli. Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and Locking plates...1-11 Hemodiyaliz Hastalarında Total ve Serbest PSA Düzeylerinin Araştırılması Mehmet İnci, Ali Çetinkaya, Erhan Yengil, Nilüfer Oğuzhan, Türker Ulutaş, Mürsel Davarcı Investigation of total and free PSA levels in hemodialysis patients...12-16 Bir Türk talasemi majör hasta grubunda deferiprona bağlı agranülositozun yüksek sıklığı Mehmet Rami Helvacı, Süleyman Oktar, Figen Yakar Günay, Müge Öztürk Tellioğlu, Vefik Arıca, Hasan Kaya What a high frequency of deferiprone-induced agranulocytosis in a Turkish population of thalassemia majör.17-27 Bisiklet Kazası Sonucu Duodenum Rüptürü Nedeniyle Ölüm: Olgu Sunumu Alper Keten, Ramazan Karanfil, Cem Zeren, Ekrem GülerMustafa Death Due To Duodenal Rupture Following Bicycle Accident: Case report...28-32 Baryum aspirasyonu: Olgu Sunumu Ersin Şükrü Erden, Ali Karakuş, Ertan Tuncel, Mehmet Yaldız, Sinem Karazincir Barium Aspiration: A Case Report...33-39 Anjiomatöz meningioma: Tanısal bir İkilem! Tümay ÖZGÜR, Serhat TOPRAK, Mehmet YALDIZ, Nebi YILMAZ Angiomatous meningioma: a diagnostic dilemma!...40-44

Özgün makale / Original article Turgut Akgül ve Ark. 1 ÇOCUKLUK ÇAĞI FEMUR KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE DOLAYLI REDÜKSİYON VE KİLİTLİ PLAK UYGULAMA SONUÇLARIMIZ Turgut Akgül, İzzet Korkmaz, Güzelali Özdemir, Ferit Yücel, Özgür Çiçekli Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopei ve Travmatoloji Kliniği Geliş Tarihi / Received: 11.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 20.11.2011 ÖZET Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağı femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ve kilitli plak uygulamalarının sonuçlarını değerlendirmek. Materyal ve Metod: Bu prospektif çalışmaya izole femur kırığı olan 17 (7 kız 10 erkek) hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan femur kırıkları, uzun spiral, oblik ve uzunluk instabil olan femur diafiz kırıkları idi. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 6,2 (5-12) yıl idi. Hastaların hepsine dolaylı redüksiyon ve kilitli plak uygulandı. Hastaların radyolojik sonuçları standart olarak çekilen ön arka ve yan grafiler ile değerlendirildi. Hastalarda kaynama sonrası çekilen grafide 10 dereceden fazla olan angulasyonlar deformite olarak belirlendi. Bulgular: Hastaların ortalama takip süreleri 10 (3-17) ay ve hastanede kalma süreleri ortalama 4,3 (2-6 ) gün idi. Hastaların tamamına az yüzey temaslı kilitli titanyum plaklar kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak uzunluğu 10 (8-12) delikli idi. Plak ile beraber ortalama kullanılan vida sayısı 6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal olarak dağılımları, proksimal ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak belirlendi. Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta idi. Hastaların hepsinde tam kaynama gerçekleşti ve komplikasyon görülmedi. Hastaların dört tanesinden implant çıkarımı yapıldı. Sonuç: Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Femur kırığı, kilitli plak.

Turgut Akgül ve Ark. 2 SUMMARY Surgical Treatment Results of Pediatric Femoral Fractures by Indirect Reduction and Locking plates Purpose: The aim of this study is evaluation of surgical treatment results by using locking plates and indirect reduction in femoral fractures of childhood. Materyal and Methods: This prospective study include 17( 7 females and 10 males) patients. All patients had isolated femoral fractures. Type of femoral fractures in this study classified as long spiral, oblique and shaft fractures of unstable in long axis. Mean age of patients in this study was 6.2(range 5-12) years. All patients in this study treated by indirect reduction and surgically minimal invasive approach with locking plates. Standard anterior-posterior and lateral radiographs used for radiographic evaluation. Angulations more than 10 degrees in radiographs accepted as deformity after fracture union. Results: Mean follow-up time was 10(range3-17) months and mean hospital stay was 4.3(range 2-6) days. We used minimal contact titanium locking plates in all patients. The avarage length of plates include 10 holes(range 8-12). The avarage of screws using with plates was 6,7(6-9). Distribution of screws classified as distal and proksimal according to fracture line. Mean number of proksimal screws were 3,2(3-4) and distal screws were 3,4(3-5). Mean of fracture union time was 5,4(range 5-7) weeks. There are not any complication and all fractures healed. İmplants removed in 4 patients. Conclusion: Unstable long axis femoral fractures of childhood, from 5 years to skeletal maturation, treated succesful by indirect reduction and locking plates in this study. This surgical modality have a less complication and high fracture union rates and may alternatively used instead of titanium elastic nail. Early mobilization and less hospitalization make excellent family adaptation. Key Words: Femur Fracture, Locking plates.

Turgut Akgül ve Ark. 3 Giriş Çocukluk çağında ortopedik cerrahlar tarafından tedavi edilen en sık major çocukluk çağı yaralanması femur kırıklarıdır. Femur kırıklarının %70 i femur diafiz kırığı olarak karşımız çıkmaktadır (1). Femur diafiz kırıklarının tedavisinde pelvipedal alçı, traksiyon, intramedüller çivileme, eksternal fiksatör ve plak vida uygulamaları tarif edilmiştir (1-7). Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar yaşa bağlı olarak değişmektedir. Bunun sebebi yaşa bağlı femur remodelasyon yetenekleridir. Femur remodelasyon yeteneği 6 yaş altında çok iyi iken yaş ilerledikçe azalma görülmektedir (2-4). Pelvipedal alçılama 5 yaş altında karşılaşılan femur kırıklarında altın standart olarak bildirilmekle beraber iskelet gelişimini tamamlamış hastalarda femur kırıklarının tedavisinde intrameduller çivileme altın standart olarak bildirilmektedir (2-7). 6 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadar geçen yaş aralıklarında karşılaşılan femur kırıklarında ise tedavi seçenekleri halen tartışmalıdır (2-14). Tedavide traksiyon ve pelvipedal alçılama, intrameduller elastik çiviler, ender çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida uygulamaları ile beraber başarılı sonuçlar bildirilmiştir (3-7). Geleneksel olarak kabul edilen tedavi yöntemi traksiyon sonrası uygulanan pelvipedal alçılamadır (11-14). Bu tedavi yöntemi konservatif bir yöntem olmakla beraber kallus formasyonu tespit edilene kadar traksiyon uygulamasına bağlı olarak artan immobilizasyon süresi ve diğer komplikasyonları nedeniyle günümüzde çok tercih edilmemektedir. Günümüzde erken hareket, erken sosyal hayata dönüş ve minimal deformite ile iyileşme tedavinin ana amacı olarak belirlenmiştir (8,13,14). Bu yaş çocukluk çağı femur kırıklarında elastik intrameduller çivileme yaygın olarak kullanılmakta ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Titanyum elastik çivinin alçılamaya göre erken kaynama, daha az malunion ve daha iyi fonksiyonel sonuç elde edildiği literatürde bildirilmiştir (3,8,9,13-15). Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla beraber uzunluk instabil olarak uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve kısalık gibi yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18). Uzunluk instabil olan femur kırıklarının tedavisinde dolaylı redüksiyon ile beraber kilitli plak uygulamaları başarılı sonuçlar vermektedir (15,18-21). Submuskuler plak uygulamaları, klasik kompresyon plaklara göre daha relatif stabilite ve kırık hattında minimal yumuşak doku hasarı yaratmakta ve erken mobilizasyona izin vermektedir (15,18-21). Çalışmamızın amacı çocukluk çağı uzunluk instabil olan femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile beraber uygulan kilitli plak vida sonuçlarını bildirmektir.

Turgut Akgül ve Ark. 4 Materyal ve Metod Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine 2011-2012 tarihleri arasında acil birimine femur kırığı ile başvuran çocuk hastalar prospektif olarak incelendi. Kliniğimizde 5 yaş altındaki çocuk femur kırıkları pelvipedal alçı ile tedavi edildi. 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasının tamamlanana kadar olan kapalı ve Gustillo Andersen tip 1 açık femur kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi ve kilitli plak kullanıldı. Transvers, kısa obliq ve uzunluk stabil femur kırıklarının tedavisinde titanyum elastik çivi kullanıldı. Uzunluk instabil spiral ve obliq kırıklarda dolaylı redüksiyon ve kilitli plak ile ostesentez sağlandı. Kilitli plak uygulanan 17 çocuk hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastalara yaşına bağlı olarak 3,5mm veya 4,5mm titanyum az temaslı titanyum kilitli plak ile osteosentez sağlandı. Kilitli plak uygulan hastalara operasyon sonrası herhangi koruyucu breysleme yapılmadı. Hastalara operasyon sonrası erken dönemde diz ve kalça hareketleri ile beraber quadriceps egzersizleri başlanıldı. Operasyon sonrası 48 saatte hastalar iki adet koltuk değneği ile mobilize edildi. Röntgen incelemesinde kallus görülünce hastalarda tam yüke geçildi. Hasta bilgileri yaş, cinsiyet, kırık tipi ve yerleşim yeri, kullanılan plak uzunluğu, kaynama zamanı, hastanede yatış zamanı ve komplikasyonlar olarak kaydedildi. Transvers ve uzunluk stabil obliq femur kırıkları, takipler esnasında ulaşılamayan hastalar, grade 2 ve üzeri açık femur kırıkları, diafiz yerleşimli olmayan femur kırıkları, 5 yaştan küçük ve iskelet olgunlaşması tamamlanmış hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Kaynama ve malunion değerlendirmeleri standart ön arka ve yan femur grafileri ile yapıldı. Kontrol grafileri operasyon sonrası ikinci günde ve kaynama tam olarak gerçekleşene kadar iki hafta aralıklarla yapıldı. Kaynama kontrol grafilerinde en az üç kortekste kallus görülmesi ile belirlendi. Kaynamama operasyondan altı ay geçmesine rağmen herhangi kallus formasyonunun görülmemesi olarak belirlendi. Cerrahi teknik Hastalar supin pozisyonda skopi kullanımına izin veren masada operasyona hazırlandı. Hastaların hepsinde düşük profilli az kontakt sağlayan titanyum kilitli plak kullanıldı. Kırık olan femura traksiyon uygulanırken skopi eşliğinde kullanılacak plak boyu belirlendi. Plak boyu hesaplanırken proksimal ve distalde en az altı korteks tespit sağlanmasına dikkat edildi. Plak belirlendikten sonra plak femurun anatomik yapısına uygun olarak eğildi. Skopi

Turgut Akgül ve Ark. 5 kontrolünde plağın kemiğe yerleşen proksimal ve distal bölümleri belirlendi ve bu bölgelere longitudinal cilt insizyonu yapıldı (Şekil 1). İliotibial bant longitudinal olarak geçildi ve vastus lateralis anteriora elevatör yardımı ile ekarte edildi. Skopi kontrolunde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plak distalden proksimale doğru ilerletildi (Şekil 2a,b). Plak yerleştirildikten sonra proksimal ve distalden K teli ile tespit edildi. Skopi ile ön-arka ve yan görüntüler alındıktan sonra plak distalden ve proksimalden kilitlendi. Gerekli olduğunda ise redüksiyona yardımcı olması açısından çektirme vidaları kullanıldı. Skopi kontrolünde dizilim muayenesi yapıldı. Dizilim sonrasında stabilite kontrolünü takiben iliotibial bant kapatılmasının ardından cilt sütüre edildi (Şekil 3a,b). Şekil 1: Skopi kontrolü ile traksiyon sonrası uygun plak uzunluğunun belirlenmesi ve cilt insizyonu. a) b) Şekil 2a,b: Skopi kontrolünde femura traksiyon uygulanırken anatomik olarak eğilmiş plağın distalden proksimale doğru ilerletilmesi

Turgut Akgül ve Ark. 6 Şekil 3: Operasyon sonrası klinik görünüm Bulgular Çalışmaya alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,2 (5-12 yıl) idi. Çalışmaya alınan hastaların demografik dağılımları ise 7 kız 10 erkek şeklinde idi. Uzunluk instabil femur kırıkları çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde açık kırık yoktu. İzole femur kırığı dışında ek travması olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsinde kırık gelişme mekanizması basit düşme şeklinde idi. Çalışmaya dahil edilen femur kırığı olan hastalardan çıkıkçıya başvuru sonrası 4.günde başvuran hasta hariç hepsi travma sonrası ilk olarak hastanemize başvurdu. Hastaların hastanede kalma süreleri ortalama 4,3 (2-6 gün) idi. Hastaların hepsine titanyum az temaslı kilitli titanyum plaklar kullanıldı. Hastalara kullanılan ortalama plak uzunluğu 10 (8-12) delikli plak şeklinde idi. Plak ile beraber ortalama kullanılan vida sayısı 6,7 (6-9) adet idi. Vidaların kırık hattının proksimal ve distal olarak dağılımları, proksimal ortalama 3,2 (3-4) ve distal ortalama 3,4 (3-5) adet olarak belirlendi. Hastaların operasyon sonrası ve takipleri esnasında çekilen ön-arka ve yan grafilerinde herhangi bir planda 10 dereden daha fazla dizilim bozukluğuna rastlanmadı (Şekil 4,5). Hastaların kaynama zamanı ortalama 5,4 (4-7) hafta sonra ön-arka ve yan grafilerde kaynama dokusu tespit edildi. Kaynama dokusu tespit edilen hastalarda tam yüke geçildi. Kaynama gerçekleştikten sonra 4 hastadan plak vida çıkarma operasyonu yapıldı. Plakların ortalama çıkma zamanı 9 (6-10 ay) idi. Plak çıkarma yapılan bir hastada bir ay sonra tekrar kırık gelişti. Çalışmaya alınan hastaların hepsinde tam kaynama gerçekleşti ve hastaların ortalama takip süreleri ise ortalama 10 (3-17) ay idi. Klinik olarak hastaların klinik ve yürüme ile ilgili ek sorunları olmadı.

Turgut Akgül ve Ark. 7 a) b) c) d) e) f) ŞEKİL 4: 6 yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi. a) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi b,c) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisi d) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi e) Operasyon sonrası 4. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi f) Operasyon sonrası 8. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi a) b) c) d) e) ŞEKİL 5: 12yaşında erkek hasta basit düşme sonrası gelişen femur kırığı nedeniyle tedavi edildi. a) Travma sonrası çekilen femur ön arka grafisinde parçalı instabil femur kırığı görülmekte b) Travma sonrası çekilen femur lateral grafisi c) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi d) Operasyon sonrası 5. hafta kontrolünde çekilen femur yan grafisi e) Operasyon sonrası 6. ay kontrolünde çekilen femur ön arka grafisi Tartışma Çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde, tedavi seçeneklerindeki altın standartlar yaşa bağlı olarak değişmektedir (22). İlk 5 yaştafemur kırıklarınıntedaviside uygulanan pelvipedal alçılama ve iskelet olgunlaşması sonrası intramedüller çivi uygulaması üzerinde fikir birliği sağlanmıştır (1-4,15). Bununla beraber 5 ile 11 yaş arasında karşılaşılan femur kırıklarının tedavisinde fikir birliği bulunmamaktadır. Bu yaş grubunda traksiyon ile beraber

Turgut Akgül ve Ark. 8 alçı uygulaması, titanyum elastik çivileri, eksternal fiksatör ve plak vida kullanımları bildirilmiştir (2-14). Traksiyon ve pelvipedal alçı uygulamaları ile açılı kaynama, alçı sorunları, kısalık, hasta ve yakınlarının uyumsuzluğu ve uzun süreli hastanede kalış sorunları bulunmaktadır (3,4,11-14). Cerrahi tedavi ve pelvipedal alçılama sonuçlarını karşılaştıran yayınlarda cerrahi tedavi ile daha düşük komplikasyon oranı ile beraber daha kısa kaynama süreleri ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir (3,11,13,14). Literatürdeki çalışmalar 5 ile 11 yaş arasındaki femur kırıklarının tedavisinde cerrahi tedaviyi önermektedir. Cerrahi olarak kullanılacak malzemenin ise, erken harekete izin veren, kaynama oluşana kadar dizilimi koruyan, kan akımı üzerine olumsuz etkisi olmayan yük paylaşımı sağlayan internal uygulanabilir olmasını önermektedir (14). Öngörülen implant öncelikli olarak titanyum elastik çivileme yöntemi olarak bildirilmiş ve birçok çalışmada başarılı sonuçlar bildirilmiştir (3,8,9,13-15). Titanyum elastik çivi ile femur kırıklarında iyi sonuçlar bildirilmiş olmakla beraber uzunluk instabil olan uzun spiral ve obliq kırıklarda malunion, angulasyon ve kısalık gibi yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir (8,9,16-18,23). Bu kırıklarda uygulanan dolaylı redüksiyon ve kilitli plak uygulamaları ile beraber göreceli denge ile beraber başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir (10,15,19-21). Çocukluk çağı kompleks femur kırıklarında submuskuler plak uygulamaları sonuçlarını ilk olarak Kanliç ve ark. Bildirmişlerdir (19). Kanliç ve ark. 51 olguluk, 10 yaş ortalamasına sahip serilerinde herhangi komplikasyon olmadan yüksek başarılı sonuç bildirmişlerdir. Kanliç ve ark çalışmalarının sonucu olarak submuskuler plak uygulamasının spiral ve parçalı femur kırklarında proksimal ve distal 1/3 kırıklarda başarı ile kullanılabilecek bir yöntem olduğunu bildirmektedirler (19). Ağus ve ark yaptıkları 14 olguluk ve 11,3 yaş ortalamasına sahip çalışmalarında bir hasta hariç hepsinde başarılı sonuçlar bildirmiştir. Ortalama kaynama süresini ise 12,4 hafta olarak vermiştirler. Sadece bir hastada 10 derecenin üzerinde deformite tespit etmişler (10). Sink ve ark uzun obliq femur kırık tedavisinde submuskuler plak uygulanan 27 hastalık, 9 yaş ortalaması olan serilerinde başarılı sonuçlar bildirmiştir. Serilerinde bir hastada ek tedaviye gerek kalmayan sagital planda 10 dereceden fazla angulasyon tespit edilmiştir. Kallus görülme süresini ortalama 5,4 hafta olarak belirtmiştir tam kaynama olarak ise 11,7 hafta olarak bildirmişlerdir. Çalışmalarının sonucunda uzunluk instabil femur kırıklarının tedavisinde intrameduller çivilemeye alternatif tedavi yöntemi olduğunu belirtmektedirler (20).

Turgut Akgül ve Ark. 9 Ying ve ark yaptıkları çalışmalarının sonrasında submuskuler plak uygulamasının 5-11 yaş aralıklarında karşılaşılan uzunluk instabil femur kırıklarının ve ileri yaşlarda rigid intrameduller çivileme yapılacak kadar dar femur kanalı olan olgularda iyi bir seçenek olarak bildirmektedirler (21). Çalışmamıza alınan 17 hastanın yaş ortalaması 6,3 yıl olup, daha önce yapılan çalışmalara göre yaş ortalaması daha küçük olarak belirlendi. Kallus görülme zamanı ortalama 5,3 haftaydı, Sink ve ark. nın bildirdikleri sonuçlar ile paralellik taşıyordu. Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde komplikasyon veya açılı kaynama ile karşılaşılmadı. Hastaların hepsinde tam kaynama belirlendi. Hastalarının klinik sonuçları daha önceki çalışmalarla parellelik göstermektedir. Çalışmamızın sonucunda 5 yaş ile iskelet olgunlaşmasına kadarki süreçte oluşan uzunluk instabil femur kırıklarında dolaylı redüksiyon ile kilitli plak uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Düşük komplikasyon oranı ve yüksek kaynama başarısı ile titanyum elastik çivisi yerine kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erken mobilizasyon ve kısa süreli hastane yatışı ile yüksek oranda aile uyumu sağlanabilmektedir. Kaynaklar 1. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller P, Smith G: Fractures of the femoral shaft in children: Incidence, mechanisms, and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:500-509. 2. Ferguson J, Nicol RO: Early spica treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2000;20:189-19 3. Çelebi L, Biçimoğlu A. Çocuk femur cisim kırıkları Totbid dregisi 2006;5:34-43. 4. Flynn JM. Schwend MR Management of Pediatric Femoral Shaft Fractures J Am Acad Orthop Surg 2004;12:347-359 5. Fyodorov I, Sturm PF, Robertson WW Jr: Compression-plate fixation of femoral shaft fractures in children aged 8 to 12 years. J Pediatr Orthop 1999;19:578-581 6. Caird MS, Mueller Ka, Puryear A, et al. Copmression plating of pediatric femoral shaft fractures J Pediatr orthop2003;23:448-52. 7. Blasier RD, Aronson J, Tursky EA: External fixation of pediatric femur fractures J Pediatr Orthop 1997;17:342-6.

Turgut Akgül ve Ark. 10 8. Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, Blasier RD, Davidson R, Kasser J: Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001;21(1):4-8. 9. Flynn JM, Luedtke L, Ganley TJ, Pill SG: Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: Lessons from the learning curve. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2002;31(2):71-74. 10. Agus H, Kalenderer O, Eryanılmaz G, Ömeroğlu H Biologic internal fixation of comminuted femur shaft fracture by bridge plating in children J Pediatr Orthop 2003,23:184-9. 11. Thompson JD, Buehler KC, Sponseller PD, Gray DW, Black BE, Buckley SL, Griffin PP Shortening in femoral shaft fracture in children treated with spina cast Clin Orthop Relat Res 1997;338:74-8. 12. Pollak AN, Cooperman DR, Thompson GH Spina cast treatment of femoral shaft fractures in children-the prognostic value of mechanism of injury J trauma 1994;37:223-229 13. Flynn JM, Luedtke LM, Ganley TJ, Dawson J, Davidson RS, Dormans JP, Ecker ML, Gregg JR, Horn BD, Drummond DS Comparison of titanium elastic nails with traction and a spca cast to treat femoral fractures in children J bone Joint Surgery Am 2004;86:770-77. 14. Saseendar S, Menon J, Patro K Treatment of femoral fractures in cildren :is titanium elastic nailing an improvement over hip spica casting? J Child Orthop 2010;4:245-251 15.Kelly Vander Have, MD, et al J Am Acad Orthop Surg 2008;16:436-441 16. Narayanan UG, Hyman JE, Wainwright AM, Rang M, Alman BA: Complications of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures, and how to avoid them. J PediatrOrthop 2004;24(4):363-369. 17. Sink EL, Gralla J, Repine M: Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails: A comparison of fracture types. J Pediatr Orthop 2005;25(5):577-580. 18. Sink EL, Faro F, Polousky J, Flynn K, Gralla J: Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management. J Pediatr Orthop 2010; 30(7):633-637. 19. Kanlic EM, Anglen JO, Smith DG, Morgan SJ, Pesántez RF: Advantages of submuscular bridge plating for complex pediatric femur fractures. Clin OrthopRelat Res 2004;(426):244-251. 20. Sink EL, Hedequist D, Morgan SJ, Hresko T: Results and technique of unstable pediatric femoral fractures treated with submuscular bridge plating. J Pediatr Orthop 2006;26(2):177-181. 21.Ying Li, Daniel J. Hedequist, J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 596-603

Turgut Akgül ve Ark. 11 22. Wallace ME, Hoffman EB: Remodelling of angular deformity after femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1992;74:765-769. 23. Ellis HB, Ho CA, Podeszwa DA, Wilson PL: A comparison of locked versus nonlocked Enders rods for length unstable pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 2011;31(8): 825-833.

Özgün makale / Original article Mehmet İnci ve Ark. 12 HEMODİYALİZ HASTALARINDA TOTAL VE SERBEST PSA DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI Mehmet İnci *, Ali Çetinkaya **, Erhan Yengil ***, Nilüfer Oğuzhan **, Türker Ulutaş ****, Mürsel Davarcı * * ** *** ÖZET Geliş Tarihi / Received: 12.10.2011, Kabul Tarihi / Accepted: 20.11.2011 Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Hatay Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği, Kayseri Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Hatay **** Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Hatay Amaç: Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulamasının serum total ve serbest prostat spesifik antijen (PSA) düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz yapılan 35 hasta ve kontrol grubu olarak da prostat kanseri taraması amacıyla PSA araştırılan 35 sağlıklı birey dâhil edildi. Hastaların ve kontrol grubunun total ve serbest serum PSA düzeyleri kaydedildi. Bulgular: Hemodiyaliz uygulanan hastalarda total ve serbest serum PSA düzeyi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Sonuç: Hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği belirlendi. Anahtar kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, Hemodiyaliz, Prostat spesifik antijen INVESTIGATION OF TOTAL AND FREE PSA LEVELS IN HEMODIALYSIS PATIENTS ABSTRACT Objective: In patients with chronic renal failure, hemodialysis administration on serum total and free prostate-specific antigen (PSA) levels was aimed to investigate. Materials and Methods: 35 hemodialysis for chronic renal failure as patient group and 35 healthy subjects as control group who were examined in terms of PSA levels for prostate cancer were included in the study, conducted between January 2011-March 2012.All total and free serumpsa levels of the patients and control subjects were recorded. Results: There was no significant results in the patients with hemodialysis compared with control group in terms of the total and free serum PSA levels. Conclusion: Total and free serum PSA levels were not influenced by hemodialysis application. Key words: Chronic renal failure, hemodialysis, prostate spesific antigen

Mehmet İnci ve Ark. 13 GİRİŞ Tıpta meydana gelen gelişmeler sonucunda kronik böbrek yetmezliği olan hastalar daha uzun süre hayatta kaldığından diyaliz uygulanma oranı artmıştır (1). Prostat kanseri erkeklerde en yaygın görülen kanserlerden biri olup, prostat-spesifik antijen (PSA) prostat kanserinin erken tanısında önemli bir yere sahip olan tümör belirleyicisidir (2,3). PSA 33-kDa ağırlığında glikoprotein serin proteaz olup, serbest (spsa) ve total (tpsa) olarak iki kısma ayrılır (4-6). PSA nın vücutta karaciğer ve böbreklerde yıkıldığını gösteren çalışmalar mevcuttur (7,8). Literatürde kronik böbrek yetmezliği sebebiyle hemodiyaliz uygulanan hastaların serum tpsa ve spsa düzeylerini kontrol grubu ile kıyaslayan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir (9-12). Bu konuda çelişkiler devam ettiğinden hala yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın amacı kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz uygulanmasının serum total ve serbest PSA düzeyleri üzerindeki etkisini araştırmaktır. MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya Ocak 2011-Mart 2012 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi dahiliye kliniği nde kronik böbrek yetmezliği nedeniyle en az 1 aydır hemodiyaliz uygulanan 35 erkek hasta ve kontrol grubu olarak rastgele seçilen, yaş ve cinsiyet olarak uyumlu, prostat kanseri tanısı almamış prostat kanseri taraması amacıyla PSA araştırılan 35 sağlıklı erkek birey dahil edildi. Hastaların tpsa ve spsa düzeyleri kaydedildi. Prostat kanseri tanısı almış olan hastalar, rektal muayanede prostat kanseri şüphesi olanlar, tpsa değeri 4-10 ng/ml nin üzerinde olanlar, 5α-redüktaz inhibitörleri kullananlar ve son bir ay içerisinde transüretral endoskopik girişim geçirenler çalışma dışı bırakıldı. İstatistiksel değerlendirme İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS for Windows 13,0 (Statistical Package for Social Sciences) paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenler normal dağılım yönünden Kolmogorov- Smirnov testi ile incelendi. Nominal değişkenler arası ilişkiler ki-kare tesi ile, gruplar arasında ortancaların farkı Mann-Whitney U testi ile incelendi. Tüm istatistiksel veriler için p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. BULGULAR Hemodiyaliz uygulanan hastaların ve kontrol grubunun yaş ortalaması sırasıyla 53.14±10.09 yıl ve 51.45±7.79 yıl olarak bulundu (p>0,05). Hemodiyaliz hastalarının ve kontrol grubunun serum tpsa düzeyleri ortalaması sırasıyla 2.64±0.7ng/mL ve 2.46±0.70 ng/ml olarak, spsa düzeyleri ortalaması ise sırasıyla 1.02±0.42 ng/ml ve 0.88±0.42 ng/ml olarak bulundu. Her iki grubun tpsa ve spsa düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1).

Mehmet İnci ve Ark. 14 Tablo 1. Hemodiyaliz uygulanan hastalar ile kontrol grubunun PSA değerleri Hastalar (n= 35) (mean±sd) Kontrol (n= 35) (mean±sd) Yaş (yıl) 53.14±10.09 51.45±7.79 0.697 tpsa (ng/ml) 2.64±0.71 2.46±0.70 0.273 spsa (ng/ml) 1.02±0.42 0.88±0.42 0.150 tpsa: total prostat spesifik antijen, spsa: serbest prostat spesifik antijen p TARTIŞMA Bizim çalışmamızın ana bulgusu hemodiyaliz yapılan hastaların tpsa ve spsa düzeylerinin kontrol grubu değerleri ile benzer olmasıydı. Sumura ve arkadaşları yaş ortalaması 70 olan 41 hemodiyaliz hastasının dahil edildiği çalışmada ortalama serum PSA düzeyini 2.10±0.49 ng/ml olarak bulmuşlar ve 41 hastanın 4 ünün daha ileri muayene gerektirdiğini belirtmişlerdir (13). Wada ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 50 yaş üstü olan ve son dönem böbrek yetmezliği sebebiyle hemodiyalize giren 1250 hasta ve 1007 sağlıklı kontrol ile yaptığı çalışmada hemodiyaliz hastalarında kontrol grubuna göre PSA seviyesinin anlamlı oranda yüksek olduğu bildirilmiştir. Ayrıca son dönem böbrek yetmezliği olanların 15 ine kontrol grubundakilerin ise 5 ine prostat kanseri tanısı konduğu belirtilmiştir (9). Bruun ve arkadaşları hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanan hastalarda kontrol grubuna kıyasla tpsa seviyelerinde önemli bir fark bulamazken, diyaliz uygulananlarda spsa yüzdesini anlamlı olarak yüksek bulduklarını bildirmişlerdir (14). Yaş ortalaması 62.4 olan 620 hemodiyaliz hastasında PSA düzeyinin araştırıldığı bir başka çalışmada kanser tanısı almayan hemodiyaliz hastalarında kontrol grubuna göre daha düşük PSA seviyesi saptandığı bildirilmiştir (10). Douville ve Tiberi 48 hemodiyaliz hastasında spsa düzeyini kontrol grubuna kıyasla daha yüksek bulduklarını, tpsa düzeyinin ise değişmediğini bildirmişlerdir (15). Yurdumuzda yapılan çalışmalarda Özer ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarının serum tpsa ve spsa düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla anlamlı bir farklılık göstermediğini ancak s/tpsa oranının hemodiyaliz hastalarında daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (11). Danişman ve arkadaşları hemodiyaliz uygulanan hastalarda kontrol grubuna göre spsa ve tpsa değerleri açısından önemli bir farklılık bulamadıklarını belirtmişlerdir. Aynı zamanda bu parametrelerde diyaliz öncesi ve sonrasında da değişiklik olmadığını saptamışlardır (12). Bizim çalışmamızda da yurdumuzdaki diğer çalışmalara benzer olarak hemodiyaliz yapılan hastalarda kontrol grubuna kıyasla serum tpsa ve spsa düzeylerinde anlamlı bir değişiklik olmadığı belirlenmiştir.

Mehmet İnci ve Ark. 15 Sonuç olarak; hemodiyaliz uygulamasının total ve serbest serum PSA düzeylerini etkilemediği görülmüştür. KAYNAKLAR 1. Ponticelli C. Oncology and the kidney. In Oxford Textbook of Clinical Nephrology, Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls EG (eds), Oxford, 1998, 2745-2752. 2. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics 1997. CA Cancer J Clin. 1997; 47: 5-27. 3. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds AM, Coplen DE, Wuan JJ, Petros JA, Andrio-le GL: Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med. 1991; 324: 1156-61. 4. Christensson A, Laurell CB, Lilja H. Enzymatic activity of prostate-specific antigen and its reactions with extracellular serine proteinase inhibitors. Eur J Biochem. 1990; 194:755-63. 5. Lilja H, Christensson A, Dahlen U, Matikainen MT, Nilsson O, Pettersson K, et al. Prostate-specific antigen in serum occurs predominantly in complex with alpha 1- antichymotrypsin. Clin Chem. 1991; 37:1618-25. 6. Stenman UH, Leinonen J, Alfthan H, Rannikko S, Tuhkanen K, Alfthan O. A complex between prostate-specific antigen and alpha 1-antichymotrypsin is the major form of prostatespecific antigen in serum of patients with prostatic cancer: assay of the complex improves clinical sensitivity for cancer. Cancer Res. 1991; 51:222-6. 7. Kilic S, Yalcinkaya S, Guntekin E, Kukul E, Deger N, Sevuk M. Determination of the site of metabolism of total, free, and complexed prostate-specific antigen. Urology 1998; 52:470-3 8. Agha AH, Schechter E, Roy JB, Culkin DJ. Prostate specific antigen is metabolized in the liver. J Urol. 1996; 155:1332-5. 9. Wada Y, Nakanishi J, Takahashi W, Kai N, Nakayama Y, Yamashita Y, Honda J, Ueda S. Mass screening for prostate cancer in patients with end-stage renal disease: a comparative study. BJU Int. 2006; 98(4):794-7. 10. Horinaga M, Kitamura K, Saito S, Ukimura O, Nakanoma T, Okihara K, Kitagawa M, Nakanishi H, Miki T.Prostate cancer screening with prostate-specific antigen in hemodialysis patients. Urol Int. 2007; 78(4):334-7. 11. Özer G, Koçak B Altınel M, Altan ŞA, Gönenç F. Kronik Böbrek Yetmezliği Ve Hemodiyalizin Serum tpsa, spsa ve s/tpsa Düzeylerine Etkisi. Türk Üroloji Dergisi. 2001; 27 (4): 498-502.

Mehmet İnci ve Ark. 16 12. Danişman A, Kiliç S, Kukul E, Yakupoğlu G, Güntekin E, Baykara M, Sevük M. Do renal failure and hemodialysis have any effect on the elimination of free and total prostate-specific antigen? Eur Urol. 2000; 37(5):579-81. 13. Sumura M, Yokogi H, Beppu M, Honda H. Diagnostic value of serum prostate-specific antigen in hemodialysis patients. Int J Urol. 2003; 10(5):247-50. 14. Bruun L, Björk T, Lilja H, Becker C, Gustafsson O, Christensson A. Percent-free prostate specific antigen is elevated in men on haemodialysis or peritoneal dialysis treatment. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(3):598-602. 15. Douville P, Tiberi M. Effect of terminal renal failure on the ratio of free to total prostatespecific antigen. Tumour Biol. 1998; 19(2):113-7.