Lokalize Prostat Kanserinin Tedavisinde İzlem Politikaları

Transkript

1 Lokalize Prostat Kanserinin Tedavisinde İzlem Politikaları Dr.Cengiz Miroğlu Şişli Etfal Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi 2.Üroloji Klinik Şefi

2 Masum T1 tanısı Kökten tedavi Zarar > Yarar mı? m

3 Acaba, bu masum tümörlere t kökten k kten tedavi yaparak hastalara zarar mım veriyoruz?

4 Primum non nocere Hippocrates Önce zarar verme.

5 Not life, but good life, is to be chiefly valued. Socrates Asıl l değerli erli olan; hayatın n kendisi değil, güzel g (kaliteli) yaşanmas anmasıdır.

6 Is cure necessary in those in whom it may be possible?? Is cure possible in those in whom it may be necessary? Whitmore WF Jr Şifanın n mümkm mkün n olabileceği i hastalarda şifa gerekli mi? Şifanın n gerekli olduğu u hastalarda şifa mümkm mkün n mü? m

7 Sivrisineği balyoz la la öldürme sineklik kullan balyozu öldürücü akrep e e sakla. Laurence Klotz

8 LPCa ölümcül l bir hastalık k mıdır? m Hastalığı ığın n doğal seyri hastanın n yaşam am beklentisinden kısa k ise o hastalık ölümcüldür. Kökten tedavi en erken zamanda uygulanmalıdır.

9 Heterojen özellik taşı şır. Klinik önemsizdir. Hayatı tehdit eder. Ölümcüldür. PSA Çağı

10 Yaşam am boyu PCa ya yakalanma olasılığı ığı PCa ya yakalanma olasılığı ığı %17 PCa dan ölüm m riski < %3 (Cancer J Clin 2006)

11 İnsidans / Ölüm 2.5 / 1 7 / 1 (2000 yılıy öncesi) 17 / 1 (2000 yılıy sonrası) Olguların %86 - %94 ölmeyecek. (Schroder FH, J.Urol Urol )

12 Kanserden ölmeyecek olan bu hastaları neden teşhis ediyoruz?

13 PSA nın suç ortağı TRUS Biopsi!!! Prostate cancer prevention trial çalışması 675 / 2950 (%23) PSA:2.1 4 ng/ml 102 / 675 (%15) küçük üçük k hacım, düşük d k G (Thompson, N Eng J Med 2004) erkek yaş erkekte PSA 2.1 4ng/ml erkekte küçük k hacım m düşük d k G PCa

14 Küçük k hacım m düşük d k G LPCa gerçekten ekten klinik olarak önemsiz mi? PSA dönemi d öncesi LPCa, G 6 Yakın n izlem (WW) 20 yılda y PCa nedenli ölüm m %19 (Albertsen,, JAMA 2005)

15 PSA dönemi d öncesi LPCa Grade 1 2 Yakın İzlem 10 yılda y PCa nedenli ölüm m %13 (Chodak GW, N Engl J Med 1994)

16 PSA dönemi d model çalışma Tarama tanılı,, küçük üçük hacıml mlı,, düşük d G li LPCa da 15 yılda y ölüm m olasılığı ığı % % 2 (Parker C Br J Cancer 2006)

17 Klinik önemsiz görünen g bu guruba tanı koyuyor muyuz? yaş diliminde gereksiz tanı oranı (overdiagnosis) %50 (ERSPC, J Natl Cancer Inst,, 2003) Son 10 yılda y gereksiz tanı %29,5 dan %47ye çıktı. (CaPSURE,J Urol, 2003)

18 Bu guruptaki hastalara RP yapıyor yor muyuz? % 94 ü üne (CaPSURE çalışması,, J Urol, 2003) RP yapılan olguların n % 71.2 si klinik önemsiz (ERSPC, Eur Urol 2006)

19 RP nin yarar sağlıyor mu? Bu gurupta RP nin 15 yılly llık k sağ kalıma katkısı yok. (Parker C Br J Cancer 2006) Tüm m tarama tanılı LPCa da %16 (McGregor M CMAJ 1998)

20 Küçük k hacım m düşük d G li LPCa da kökten kten tedavi gereksiz tedavi dir. dir. (Overtreatment)

21 Bu olgularda RP nin riski ne? Yaşam am kalitesine muhtemel olumsuz etki Büyük k bir cerrahinin olası komplikasyonları

22 İnkontinans sorunu RRP: % 5 - %19 (Walsh 2000, Murphy 1994) %39 - %49 (ERSPC 2001)

23 Uretral darlık k sorunu RRP: %0.5 9 (Geary 1995)

24 Erektil disfonksiyon RRP: %14 - %38 (Walsh 2000) %80 - %90 (ERSPC 2001)

25 Klinik önemsiz kanserlerin varlığı değil ama tedavisi zararlı oluyor. Primum non nocere

26 Çözüm İzlem YöntemleriY

27 İzlemzlem Ölümcül l olmayan hastalıkta Yakın İzlem (Watchful Waiting) Yaşamı tehdit potansiyeli olan hastalıkta Aktif İzlem (Active Surveillance)

28 Yakın İzlem (WW): Hastalığı ığın n doğal seyri > Yaşa özgü yaşam am beklentisi Hedefteki tedavi hormonal-palyatif

29 Yakın n izlem için in adaylar Yaşam am beklentisi < hastalığı ığın n doğal seyri Küme oluşturan gurup Yaş > 70, D AmicoD Amico nun düşük d k risk gurubu (T1-T2a,PSA<10,G T2a,PSA<10,G 6)

30 Yakın İzlem düzeni 6 ayda bir PSA takibi (katlanma zamanı) Klinik progresyonun izlenmesi

31 Aktif İzlem (Active surveillance) Hastanın n kökten k kten tedavi şansını kaybetmeme güvencesiyle g izlenmesidir. Hedefteki tedavi kökten k kten tedavi.

32 Aktif İzlem için in adaylar Yaşam am beklentisi > hastalığı ığın n doğal seyri Klinik önemsiz PCa D Amico nun düşük d k risk gurubu (T1-T2a,PSA<10,G T2a,PSA<10,G 6) Epstein kriterleri Yaş (G 3+3, Ca lı parça 2, Ca/par /parça a < %50)

33 Aktif İzlem için in adaylar Aktif izlem politikasını iyi anlayabilmeli ve İzlem koşullar ullarına uyum sağlayabilmeli.

34 Aktif İzlem düzeni PSA ve PRM: İlk 2 yıl y l 3 ayda bir TRUS Biopsi 2 yıl y l sonra 6 ayda bir ile devam Biopsi: 1 inci yılda y Sonra 3 yılda y bir devam

35 Aktif İzlemde kökten tedavi zamanlaması PSA KZ 3 yıl y l ise (Klotz L Can J Urol 2006) PRM de ilave bulgular TRUS biyopside progresyon Hastanın n tercihini kökten k kten tedaviden yana değiştirmesi

36 Literatürdeki rdeki çalışmalar Toronto Prospektif Aktif İzlem çalışması: D Amico nun düşük d k risk gurubu 64 ayda %22 olguda progresyon RP yapılan olguların n %58 inde evre>t2 (Klotz L J Urol 2004)

37 Johns Hopkins ten benzer çalışma Epstein kriterleri 14 ayda %31 progresyon RP yapılan olguların n %8 inde evre>t2 (Carter HB J Urol 2002)

38 Gelecek Daha güvenilir g prognostik ve progresyon göstergelerine ihtiyaç var. Prospektif, randomize klinik araştıma sonuçlar ları gerekli.

39 LPCa lı genç hastalar hastalık ölümcül l oluncaya kadar kökten kten tedavi şansını kaybetmeme güvencesiyle kaliteli yaşamlar amlarına devam edebilecekler.

40 Teşekk ekkür r ederim

41 PCa insidansı? PSA çağı öncesi %17 PCa (1980) PSA çağı %33 PCa (2006) PSA çağı öncesi %10 (1980) PSA çağı % 9 (2006) (American Cancer Society)

42 Prog Clin Biol Res. 1990;359:7-14; 14; discussion Links Reasons for delay of endocrine treatment in cancer of the prostate (until symptomatic metastases occur). Christensen MM, Aagaard J, Madsen PO. Section of Urology, Veterans Administration Hospital,, Madison, Wisconsin. The VACURG studies showed that 1) In early (stage I and II) cancer of the prostate, radical prostatectomy dose not increase survival compared with initial placebo treatment,, it is therefore a definite option (and possibly advisable) to initially just observe the patients with early cancer of the prostate (the "watch and see" or "watchful waiting" policy), 2) 1.0 mg as well as 5.0 mg DES daily retards progression from stage III to stage IV but does not improve survival in stage III, 3) 5.0 mg DES daily is associated with increased risk of cardiovascular death, and 4) in stage IV patients, early endocrine treatment (e.g. 1 mg DES) is advisable, especially in younger patients with high-grade grade tumors.