BENİNG SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA ERCP Dr Galip ERSÖZ
Biliyer sfinkterotomi-pull-tip Tercih edilen kesi yönü saat 11-12 Sfinkterotomi uzunluğu endikasyona göre değişir Güvenli sfinkterotomi yapmak için: Kesici telin çok küçük kısmını içeride bırakarak kademe kademe kes Kesi elavatör ve endoskop hafif itilerek yapılmalı Daha az koagulasyonlu pulsed akım endocut kullan Doğru yönde kesmek
Pull tip BS örneği
Pankreatik sfinkterotomi 2 teknik kullanılır Pull tip Plastik bir stent üzerinden Needle-knife tip
Pankreatik sfinkterotomi (PS) pull-tip Kesme telinin en çoğu distalde Pozisyon saat 1-2 yönünde- daha sağa doğru Pure cutting akım kullanılarak kesi yapılır Daha az pankreas hasarı ve gelecekte orifiste daha az fibröz darlık Kesme uzunluğu genellikle 5-10 mm. Daha geniş kanallara daha uzun kesi.. İşlem sonrası pankreatiti engellemek için stent... PS den önce BS yapılması tavsiye ediliyor. Anatominin kolay ve daha net ortaya konması Özellikle kolanjitlilerde ve obstrisktif ikterlilerde önce BS
Pankreatik sfinkterotomi (PS) pull-tip
Pull tip PS örneği
Pankreatik sfinkterotomi (PS) Needle knife Bir stent üzerinden needle ile yapılan kesi Kesi uzunluğu 5-10 mm Önce BS yapmak işlemi daha da kolaylaştırır- septotomi daha kolay
Pankreatik sfinkterotomi (PS) Needle knife
Pankreatik stentin yararı Pankreatik stent yerleştirilmesi zor biliyer kanülasyonu kolaylaştırdığı gibi PEP i engeller
E. Transpankreatik Papiller septotomi- Transpankreatik pre-cut Sfinkterotomi İnsizyon yönü: saat 12, papillanın tam olarak çatısı kaldırılana kadar 5mm lik kesi Biliyer orifis insizyonun ya apeksinde, pankreatik orifisin hemen solu (ortak kanallı hastalarda) veya sol kenar boyunca insizyonun başlama noktasında (pankreatik ve biliyer orifisi ayrı hastalar)
Transpankreatik Papiller septotomi örneği
ES de kesi modları- miks Blended Konvensiyonel kesi: hem cut hem de koagulasyon bir dalga formunda birlikte verilir Karışık (miks) akım set: output limiti 30 W Koagulasyon akım seti: output limit 15W Endocut: otomatik olarak kontrollü kesi sistemi: cut ve koagulasyon akımları aralara serpiştirilmiş, kısa ataklarda birbiri ardına uygulanır, aralarda duraklamalarla Otomatik olarak fraksiyone kesi ve kontrollü kesi hızı nedeniyle perforasyonu engelleyebilir, güvenli? Güvenlik avantajı tartışmalı. Hemorajiyi azaltabilir?, ancak pankreatite yol açar.... 3 akım set: output limit 120W Koagulasyon: akım set output limit: 30W
ES de kesi modları Pür akıma karşı miks akım kullanılmasının komplikasyonlar yönünden karşılaştırılmasında Pankreatit yönünden fark yok Pür akımda kanama daha sık Verna D. Gastrointest Endosc 2007
Distal koledok sonlanma şekilleri
Koledoğun anatomik segmentleri İnce duvarlı parça Vaterian segment Boyden in koledok sfinkteri Supraduodenal, Retroduodenal, Pankreatik ve İntradoudenal segmentler Diğer bir anotomik segment Üst ince duvarlı Alt kalın duvarlı dar segment Birleşme yarlerinde çentik.. Duodenum duvarının 2 mm üzerinde Sfinkter ampulla
Keşke bütün papillalar böyle olsa
Vaka örnekleri-1 Dış merkezde büyük taşı çıkarılamayan, drenaj amacıyla stent takılan hasta
Pankreas vaka örneği Kurşunlanma sonrası pankreas kuyruktan kaçak olan hasta
H Konfügürasyon Dominant santoroni (İnkomplet Pankreas Divisium)
Ansa Pankreatika Striktürlü normal anatomi
73 y kadın hasta Tipik Charcot triadı kliniği ile geliyor Ateş 38.2, lök: 14200, ALT: 320 U, al. Fosfataz: 264 U/L (>2XNUS) USG de safra kesesi opere, koledok kanalı hafif geniş (8mm) Antibiyotik ve sıvı tedavisi sonrası ateşi düşüyor, karın ağrıları tamamen geçiyor, ERCP için kliniğimize gönderiliyor
38 Y, K, kolesistektomi sonrası safra yaralanması T tüpten 300 cc Karın içi drenden 700 cc getireni var
NB den kolanjiyogram
NB den kolanjiyogram