DERLEME MAKALE New Fear of Pediatric Emergency Physicians: Energy Drinks Gülşen Yalçın 1 R. Cahit Temizkan 1 Bünyamin Dikici 1 1 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı. Düzce ABSTRACT Energy drink consumption is increasing among young people due to aggressive marketing techniques. There is widespread conviction in medical literature that energy drinks facilitate alcohol and drug addiction. Evaluation of drug usage, and sign and symptoms of it, will be incomplete unless the children and adolescents admitted to emergency service are questioned for the consumption of energy drinks. Because the enhancing effect of caffeine and other stimulating components of energy drinks on many drugs metabolism is well known. Whence there is a need to evaluate the literature data on energy drink consumption among children and adolescents. Keywords: Adolescents, Children, Energy Drink, Adverse Effects Yazışma adresi: Dr. Bünyamin Dikici Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı. Düzce E-mail:bdikici@hotmail.com Çocuk Acil Servis Hekimlerinin Yeni Korkusu: Enerji İçecekleri Geliş Tarihi: 29.02.2016 Kabul Tarihi: 01.04.2016 Prusias Medical Journal Prusias Tıp Dergisi e-issn 2459 0681 prusiasdergi@gmail.com www.prusiasacademic.com ÖZET Agresif pazarlama teknikleri sayesinde enerji içeceği tüketimi gençler arasında giderek artmaktadır. Enerji içeceklerinin genelde alkol ve madde bağımlılığını kolaylaştırdığı yönünde literatürde yaygın bir kanaat bulunmaktadır. Özellikle acil servislere başvuran çocuk ve adolesanlarda enerji içeceği tüketilmesi sorgulanmadığı takdirde, ilaç kullanım öyküsüne ait belirti ve bulguların değerlendirilmesi eksik kalacaktır. Zira bu içeceklerin içerisinde bulunan kafein ve diğer uyarıcı bileşenlerin birçok ilaç metabolizmasını arttırıcı yönde etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle çocuk ve adolesanlarda enerji içeceklerinin tüketilmesine yönelik literatürde yer alan çalışmaların bir bütün olarak irdelenmesi ihtiyacı doğmuştur. Anahtar Kelimeler: Adolesan, Çocuk, Enerji İçecekleri, Yan Etkiler 23
GİRİŞ Enerji içeceği (Eİ), zihinsel uyanıklık sağladığı, dayanıklılığı ve enerjiyi arttırdığı, yorgunluk hissini azalttığı ve performansı arttırdığı gerekçeleriyle özellikle gençler arasından sık kullanılmaktadır. İlk enerji içeceği 1949 yılında Amerika birleşik Devletleri nde Dr. Enuf adıyla ortaya çıkmıştır (1). Avrupa'da ise 1987 yılında piyasaya sunulmuş, 1997 yılında Red Bull tanıtımından sonra dünyada çok popüler hale gelmiştir. Türkiye dâhil tüm dünya ülkelerinde gençler arasında tüketimi giderek artmıştır (2). Bu artış sonucu 2013 yıllındaki tüketimi 160 ülkede 5,8 milyon litreyi aşmıştır (3). Ülkemizde de piyasada Eİ ruhsatıyla satılan 42 farklı marka bulunmaktadır (4). Bu ürünler Amerikan Tarım Departmanı (United States Department of Agriculture (USDA)) ve Amerikan İlaç ve Besin Dairesi [Food and Drug Administration (FDA)] tarafından onaylanmayan ürünlerdir (5). Eİ nin potansiyel zararlı etkilerinden ve bağımlılığa yatkınlığa neden olmasından dolayı bazı ülkelerde 18 yaş altına satılması yasaklanmıştır. Bazı ülkelerde ise önemli sayılabilecek kısıtlamalar getirilmiş, bu şekilde Eİ ye ulaşım güçleştirilmeye çalışılmıştır. Örneğin İsveç te sadece eczanelerde satılırken çocuklara satışı yasaklanmıştır (6). Ülkemizde yaş kısıtlaması olmadan kolay bir şekilde ulaşılması mümkündür. Ancak Türk Gıda Kodeksi Enerji İçecekleri Tebliği yayınlanmış ve içeriğinde yer alan moleküllerin asgari ve azami limitleri belirlenerek benzer nitelikteki içeceklerin zararlı etkileri kontrol altına alınmaya çalışılmıştır (7). Eİ nin içeriğinde esas olarak kafein ve eşlik eden taurine, metilksantin, vitamin B, ginseng, guarana, yerbamate, acai, maltodekstrin, inositol, karnitine, kreatine, glukuronolaktone ve ginkgobiloba bulunmaktadır. Bu içecekler bol miktarda yapay tatlandırıcılar veya glikoz içermektedir (8). Her bir bileşenin ayrı yan etkisi olduğu gibi kombine yan etkileri de vardır. Birçoğu uyarıcı nitelikteki bu bileşenler ayrı ayrı irdelenecek olunursa; Kafein: Kafein tüketimine ilişkin ilk bilgiler MÖ 2700 lü yıllara rastlamaktadır. Bu yıllardaki kafein kaynağı Çin de yaprakları kaynatılarak içilen çay bitkisi olduğu bilinmektedir. Kafeinin insan yaşamına gerçek anlamda girişi, 8. yüzyılın ortalarında Etiyopyalı Çoban Kaldi nin kahve bitkisini keşfetmesi ile olmuştur. Kahve şekliyle tüketilmeye başlanması 11. yüzyıla rastlamaktadır (9). Ağızdan alındıktan kısa bir süre sonra gastrointestinal sistemden hızlı bir şekilde emilir ve 15-120 dakika içinde kanda en yüksek düzeye ulaşır. Karaciğerde metabolize olur ve metabolizma sonucunda paraksantin (%80), teobromin (%15) ve teofilin (%4) metabolitleri açığa çıkar (10). Kafein toksisitesi yetişkinlerde 400 mg/gün, 12-18 yaş adolesanlarda 100 mg/gün, 12 yaş altı 2,5 mg/kg/gündür. FDA, güvenli kafein miktarını yetişkinlerde 100 mg/gün olarak belirlemiştir. Günlük 200 mg üzerinde kafein alınması durumunda zehirlenme belirtileri gelişebilir. Kafein, Eİ nin en önemli etki ve yan etkisinin kaynağı olarak kabul edilmektedir (11). Enerji içecekleri içerisinde yer alan kafeine bağlı nörolojik yan etkilerin vurgulandığı çalışmalar irdelendiğinde; Harland yaptığı çalışmada 100 veya 200 mg üzeri kafein alımında mental uyanıklıkta artma, yorgunlukta azalma, huzursuzluk, uyku ihtiyacında azalma, 1 gr ve üzeri alımında anksiyete, uykusuzluk, duygu durum değişiklikleri, kardiyak aritmi, gastrointestinal bozukluklar, 1.5 gr ve üzeri ajitasyon, anksiyete, tremor, 2 5 gr arası Spinal kord stimulasyonu ve 10 gr ve üzerini letal doz olarak belirmiştir (10,12). Crowe ve ark. yaptıklar çalışmada anksiyete, huzursuzluk, akut ve kronik baş ağrısı, kontrol edilemeyen fobiler ve korkular, uykusuzluk ve halüsinasyon ile kafein arasından ilişki saptamışlardır (13,14). Dikici ve ark. tarafından 37 yaşındaki erkek hastada alkol ile enerji içeceği birlikte kullanımı sonrası Eİ nin iskemik atak ve epilepsi nöbetlerine neden olduğunu saptamışlardır (15). Miller in, 602 öğrenci ile yaptığı çalışmada Eİ nin sebep olduğu duygu durum bozukluk olguları bildirmiştir (16-18). Bernstein ve ark yaptıkları çalışmada otuz altı ergenin ayakta değerlendirilmesi ile günde 50 mg ve üzerinde kafein alanlarda 10 mg ve altında alanlara kıyasla daha fazla konsantrasyon bozukluğu ve agresif davranışların olduğu gösterilmiştir (19). Kristjansson ve ark. İzlandalı 10. sınıf öğrencileri (15-16 yaş) arasında kafein alımıyla şiddet davranışları ve davranış bozuklukları arasındaki güçlü ilişkiyi göstermiştir (15). Kardiyak yan etkiler irdelendiğinde; Tofler ve arkadaşları Avustralya'da Koroner Yoğun Bakım Ünitesine göğüs ağrısı ile başvuran 185 hasta ile yaptıkları çalışmada kişilerin günde beş bardaktan fazla kahve içme ile alınan kafeinin, kalp hızı ve kan basıncında ani artışa ve anstabil angina riskinde artışa neden olabileceğini saptamışlardır. Bu bulgular kafeinin ergojenik etkilerine bağlanmıştır. ST segmentte yükseklik, QT de uzama, atrial fibrilasyon, koroner arter spazmı, ventriküler aritmi, kalp krizi ve ani kardiyak ölüm bildirilmiştir (12). Wilson ve arkadaşları 17 yaşındaki erkek bir olguda yüksek doz kafein tüketimi sonucunda EKG değişiklikleri ve artmış kardiyak enzimler bulunmuş ve koroner spazm tanısı konulmuştur. Bu durum koroner spazmı olan özellikle gençler ve genç erişkinlerde kuvvetle kafein gibi uyarıcıların düşünülmesi gerektiğini göstermektedir (20, 21). 24
Gastrointestinal sistem yan etkiler irdelendiğinde; Eİ ler yüksek dozda glikoz, sukroz ve früktoz içermektedir. Bu durum metabolik sendroma ve obesiteye yatkınlık yaratmaktadır. Kafeinin gastrointestinal sistem üzerine en önemli etkisi ise, midenin asit salgısını arttırması ve buna bağlı olarak gastrit ve reflü belirtilerine yol açmasıdır. İştahsızlık, karın ağrısı, ishal, bulantı ve kusma görülebilir. Lee ve ark. yaptıkları çalışmada Kafein insülin duyarlılığını azaltıp tip 2 diyabetes mellitus riskini arttırdığını saptamışlardır (22). Renal yan etkiler irdelendiğinde; Kafein, fraksiyonel tubüler sodyum reabsorbsiyonu baskılamakta ve idrarda sodyum, kalsiyum, magnezyum, potasyum ve klor atılımını arttırıp serum kreatinin düzeylerinde artışa neden olmaktadır. Spor aktiviteleri sırasında kafein kullanımından kaçınılmalıdır. Bu nedenle su kaybına ikincil dehidratasyona neden olabilir. Riesenhuber ve ark. onaltı gönüllüde yaptıkları çalışmada kafeinin diüretik ve natriüretik özelliği saptamışlardır (23). Greene ve ark. Enerji içeceği kaynaklı böbrek yetmezliği olgusu rapor etmiştir (24). Solunum sistemi yan etkileri irdelendiğinde; Akciğer fonksiyonu üzerindeki Kafeinin etkileri genellikle göz ardı edilir. Kafein, antienflamatuar ve bronkoprotektif etkileri olan bir solunum yolu uyarıcısıdır. Bununla beraber Chapman, astım ve alerjisi olan kişilerde Eİ tüketimi sonrasında bulantı, baş dönmesi, yorgunluk, hipertansiyon ve taşikardi gibi yan etkileri bildirmiştir (25). Diğer yan etkiler irdelendiğinde; Diş erozyonu ile Eİ arasında güçlü bir ilişki gösterilmiştir. Bu durum Li tarafından yapılan meta analiz çalışması ile Eİ nin düşük ph ve yüksek şeker konsantrasyonuna bağlanmıştır (26). Annenin gebelik sırasında kafein alması, doğrudan fetüsün kafeine maruz kalmasına yol açar, çünkü kafein plasenta bariyerini kolayca geçer. Fetüsün yeterli enzim sistemleri gelişmediği için kafein metabolize olması çok uzun süre almaktadır. Yüksek düzeyde kafein (>300 mg/gün) alımının, fetal ve postnatal gelişim geriliği, spontan abortus riskinde artış, bebek ve plasenta ağırlığında düşme, beyin gelişiminde yavaşlama, nöral tüp kapanmasında gecikme gibi olumsuz etkilere neden olduğunu Deniz ve ark. derlemesinde belirtilmiştir (27). Enerji içeceklerine sıklıkla eklenen ginseng ve guarana gibi uyarıcılar, kafeinin etkisini artırmaktadır. Guarananın 1 gramı 40 mg kafein içermektedir. Enerji içeceklerinde guarananın yanı sıra, kola nut, çay, yerba mate, kakao gibi kafein içeren ögeler bulunmaktadır. Ürün ambalajlarında yazılması zorunlu olmadığı için bilinmemekte ancak kafein miktarındaki artışa katkıda bulunmaktadır (28). İnositol: Bağırsak florasındaki mikroorganizmalar tarafından glikozdan sentezlenir. İnositol sinir hücrelerinin serotonine olan duyarlılığını ve serotoninin beyindeki sinyal düzeyini arttırır. Lewis ve ark. 60 hastada yaptığı çalışmada beyindeki düşük inositol düzeyinin depresyon, anksiyete ve panik atakla ilişkili olduğunu göstermiştir (29). Taurin: Tiyol grubu doğal aminoasitlerden biridir. Taurin, metionin ve sistein metabolizması sonucu elde edilen merkezi sinir sistemi için gerekli ve birçok metabolik süreçte rol oynayan bir amino asittir. Taurin, merkezi sinir sisteminde hem nöronlarda hem de glial hücrelerde farklı yoğunluklarda bulunur. İskelet ve kalp kasında hücre içinde en fazla miktarda bulunan serbest aminoasittir (30). Riesenhuber ve ark. 12 sağlıklı erkek gönüllüde yaptıkları çalışmada kafein gibi taurinin de diüretik ve natriüretik özelliğini saptamışlardır (23). Glukuronolakton: Bir glikoz metabolizma ürünüdür. Karaciğerde sentezlenir. Ancak Eİ lerde sentetik glukuronolakton bulunmaktadır ve insan vücudunda bulunandan çok daha fazlasını içermektedir (31). Guarana: Güney Amerika da yetişen Paullinia cupana bitkisinin tohumudur. Dünyadaki en zengin kafein kaynağıdır. Kahve çekirdeğinden 3 kat fazla kafein içerir ve Eİ deki kafein artışına neden olmaktadır (28). Ginseng: Panax ginseng ve Panax quinquefolius bitkisinin köklerinden elde edilir. Enerjiyi, libidoyu, vücut direncini ve hafızayı arttırır. Uzun süre kullanımında uykusuzluk, baş ağrısı, vertigo, ishal ve Stevens-Johnson sendromu benzeri yan etkileri gözlenmiştir. Fugh-Berman ın yaptığı araştırmada ginsengin antidepresan ve antipsikotik ilaçların yan etkilerini arttırdığını bildirmiştir (32). Dünya çapında enerji içeceklerine ilgi her geçen yıl artmaktadır. Şirketler enerji içeceklerini fiziksel ve duygusal dayanıklılık ile konsantrasyonu arttırdıklarını söyleyerek pazarlamaktadır (33). Kullanıcılar çoğunlukla keyif almak, performans ve dikkati artırmak amacıyla kullanmaktadır. Şen ve ark. üniversite öğrencilerinde yaptıkları çalışmada %39.7 öğrencinin Eİ yi tükettiklerini belirtmiştir. Aynı çalışmada gelir düzeyi ve eğitim seviyesi arttıkça Eİ tüketiminin arttığı ve alkol kullananlarda %41,6 daha fazla Eİ tüketiminin olduğu saptanmıştır. Bunun nedeni ise alkolle birlikte enerji içeceği tüketildiği takdirde alkolün zararlı etkilerinden korunabileceğine inanılmasıdır. Bu çalışmada öğrencilerin enerji içeceklerinin bileşenleri ve sağlık üzerindeki etkileri konusunda yeterli bilgiye sahip olmadığı da gösterilmiştir (16). O Brien in, 4,271 öğrenci ile yaptığı çalışmada enerji içeceklerinin alkol ile birlikte kullanımının hızla artmakta olduğuna dikkat çekmektedir. Özellikler alkolle beraber enerji içeceklerin tüketimi gençler arasında giderek popüler olmaktadır. Yalnız alkol alanlarla, alkol ile birlikte 25
Eİ alanlar kıyaslandığında, her ikisini birlikte alan grupta cinsel saldırı, yaralama ve yaralanma olaylarına daha sık rastlanıldığını belirtmiştir (17). Miller in, 602 öğrenci ile yaptığı çalışmada Eİ kullanımının kavgaya karışma riskini, marihuana başta olmak üzere madde kullanımını ve alkol ile sigara bağımlılığında artışı beraberinde getirdiği belirtmektedir (18). Eİ tüketimi çoğunlukla sinirlilik, anksiyete, ajitasyon, terleme, gastrointestinal rahatsızlık ve taşikardiyle kendini gösteren kafein entoksikasyon sendromuyla bağdaşsa da, bazı yayınlarda enerji içeceği tüketimi sonrası gelişen psikiyatrik semptomların içecekte bulunan taurin, inositol ve benzeri aminoasitlere bağlı olabileceği öne sürülmüştür (34). Eİ tüketiminin gerçek insidansı bilinmemektedir. Agresif pazarlama teknikleri ile halk sağlığı açısından önemli bir tehdit olan bu içeceklerin alkol ve diğer ilaçlarla beraber alınmaması gereklidir. Eİ ile mücadele bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Sigara, alkol ve madde bağımlılığı gibi üzerinde durulması gereken bir sorundur. Yasalarla bu içeceklerin satışına kısıtlamalar getirilmeli ve görsel medya ile özendirilmemelidir. Okullarda yan etkilerine karşı eğitim seminerleri verilmeli ve aileler bu konuda bilgilendirilmelidir. Özellikle acil servis hekimlerinin açıklayamadıkları klinik bulgular durumunda Eİ sorgulamaları gerekmektedir. Bu gençlerin ileride madde bağımlılığına yatkın olma olasılığını düşünülüp, bununla mücadele edilmesi gereken bir durum olduğu aileye anlatılması gereklidir. KAYNAKLAR 1. Reissig CJ, Strain EC, Griffiths RR. Caffeinated energy drinks a growing problem. Drug and Alcohol Dependence. 2009;99(1):1-10. 2. Zucconi S, Volpato C, Adinolfi F, Gandini E, Gentile E, Loi A, et al. Gathering consumption data on specific consumer groups of energy drinks. External Scientific Report for European Food Safety Authority. 2013. 3. Bailey RL, Saldanha LG, Gahche JJ, Dwyer JT. Estimating caffeine intake from energy drinks and dietary supplements in the United States. Nutrition Reviews. 2014;72(suppl 1):9-13. 4. Özkan B, Akpınar G, Karaman S, Ceylan M. Antalya ilinde enerji içecekleri tüketimini etkileyen faktörler ve tüketici bilinç düzeyi. Dünya Gıda. 2014;3:79-88. 5. Arpacı N, Ersoy G. What is the power of energy drinks? International Journal of Human Sciences. 2011;8(1):809-19. 6. Risikobewertung B. New human data on the assessment of energy drinks. Federal Institute for Risk Assessment. 2008. 7. TGK. Türk Gıda Kodeksi Tebliği, Enerji İçecekleri, Tebliğ no: 2006/47. 2006. 8. Aranda M, Morlock G. Simultaneous determination of riboflavin, pyridoxine, nicotinamide, caffeine and taurine in energy drinks by planar chromatography-multiple detection with confirmation by electrospray ionization mass spectrometry. Journal of Chromatography A. 2006;1131(1):253-60. 9. Caffeine I. Health: Clarifying the controversies. IFIC Review.7(98):1-8. 10. Harland BF. Caffeine and nutrition. Nutrition. 2000;16(7-8):522-6. 11. Pennay AE, Lubman DI. Energy drinks: health risks and toxicity. Comment. The Medical Journal of Australia. 2012;196(7):442-. 12. Tofler OB, Foy S, Ng K, Hickey G, Burke V. Coffee and coronary heart disease. Heart Lung & Circulation. 2001;10(3):116-20. 13. Bedi N, Dewan P, Gupta P. Energy drinks: Potions of illusion. Indian Pediatrics. 2014;51(7):529-33. 14. Crowe S, Barot J, Caldow S, d Aspromonte J, Dell Orso J, Di Clemente A, et al. The effect of caffeine and stress on auditory hallucinations in a non-clinical sample. Personality and Individual Differences. 2011;50(5):626-30. 15. Dikici S, Saritas A, Besir FH, Tasci AH, Kandis H. Do energy drinks cause epileptic seizure and ischemic stroke? The American Journal of Emergency Medicine. 2013;31(1):274. e1-. e4. 16. Şen L, Dere HE, Şen İK. Survey on Consumption Behaviour of Energy Drink Among University Students: Example of Afyon Kocatepe University. Turkish Journal of Agriculture-Food Science and Technology. 2015;3(6). 17. O Brien MC, McCoy TP, Rhodes SD, Wagoner A, Wolfson M. Caffeinated cocktails: energy drink consumption, high risk drinking, and alcohol related consequences among college students. Academic Emergency Medicine. 2008;15(5):453-60. 18. Miller KE. Energy drinks, race, and problem behaviors among college students. Journal of Adolescent Health. 2008;43(5):490-7. 26
19. Bernstein GA, Carroll ME, Thuras PD, Cosgrove KP, Roth ME. Caffeine dependence in teenagers. Drug and Alcohol Dependence. 2002;66(1):1-6. 20. Scott MJ, El-Hassan M, Khan AA. Myocardial infarction in a young adult following the consumption of a caffeinated energy drink. BMJ Case Reports. 2011;2011:bcr0220113854. 21. Wilson RE, Kado HS, Samson R, Miller AB. A case of caffeine-induced coronary artery vasospasm of a 17- year-old male. Cardiovascular Toxicology. 2012;12(2):175-9. 22. Lee S, Hudson R, Kilpatrick K, Graham TE, Ross R. Caffeine ingestion is associated with reductions in glucose uptake independent of obesity and type 2 diabetes before and after exercise training. Diabetes Care. 2005;28(3):566-72. 23. Riesenhuber A, Boehm M, Posch M, Aufricht C. Diuretic potential of energy drinks. Amino Acids. 2006;31(1):81-3. 24. Greene E, Oman K, Lefler M. Energy Drink Induced Acute Kidney Injury. Annals of Pharmacotherapy. 2014;48(10):1366-70. 25. Chapman RF, Mickleborough TD. The effects of caffeine on ventilation and pulmonary function during exercise: an often-overlooked response. The Physician and Sports Medicine. 2009;37(4):97-103. 26. Li H, Zou Y, Ding G. Dietary factors associated with dental erosion: a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(8):e42626. 27. Deniz A, Taş F, Tomur A, Koç A. Kafeinin gebelikteki toksik etkileri. İbni Sina Tıp Bilimleri Dergisi. 2015;1(3):59-63. 28. Babu KM, Church RJ, Lewander W. Energy drinks: the new eye-opener for adolescents. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2008;9(1):35-42. 29. Lewis JE, Tiozzo E, Melillo AB, et al. The effect of methylated vitamin B complex on depressive and anxiety symptoms and quality of life in adults with depression. ISRN Psychiatry. 2013 (2013), Article ID 621453: 7 http://dx.doi.org/10.1155/2013/621453. 30. Kendler BS. Taurine: an overview of its role in preventive medicine. Preventive Medicine. 1989;18(1):79-100. 31. Wolk BJ, Ganetsky M, Babu KM. Toxicity of energy drinks. Current Opinion in Pediatrics. 2012;24(2):243-51. 32. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet (London, England). 2000;355(9198):134-8. 33. Kim W. Debunking the effects of taurine in Red Bull energy drink. Nutrition Bytes. 2003;9(1). 34. Sharma V. Red bull and mania. German Journal of Psychiatry. 2010;13(4):178-80. 27