Bölüm 2 TANIMLAMALAR ve SINIFLANDIRMA

Bölüm 2 TANIMLAMALAR ve SINIFLANDIRMA A. Coker, R. Oliver S. C. Demir GİRİŞ Doğum sonu kanama terimi geleneksel olarak, 20. haftadan büyük gebelikler için kullanılır. Daha erken gebelik haftasında oluşan kanamaların da doğum sonu kanamaya benzer etiyoloji ve yönetimi söz konusudur, ama bunlar spontan gebelik kayıpları olarak adlandırılır. Son 50 yılda tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen tanımlamada ve sınıflandırmada belirgin bir değişiklik olmamıştır 1. Halen yaygın olarak kullanılan tanımlama 1990 yılında WHO tarafından önerilen Doğum sırasında genital bölgeden oluşan 500 ml yi geçen kanama dır 2. Normal vajinal doğum sırasında ortalama kan kaybı 500 ml olarak tahmin edilse de kadınların % 5 inde vajinal doğum sırasında kanama miktarı 1.000 ml yi geçmektedir 3 6. Sezaryen doğumlar sırasındaysa ortalama kan kaybı 1.000 ml olarak tahmin edilmektedir 7. Bu nedenle, vajinal ve sezaryen doğumlar arasında kan kaybı açısından bir ölçüde kabul edilebilir oranda bir farklılık vardır. SINIFLANDIRMANIN AMACI Doğum sonu kanamanın sınıflandırılması üç nedenlerle gereklidir. Birincisi, hastalığın gelişimi çok hızlıdır ve en uygun tedavinin yapılması klinik önceliğe sahiptir. Girişimlerdeki çabukluk hastanın kötüleşme veya çöküş hızını da etkileyecektir. İkincisi, sınıflandırma prognozu tahmin ederek de yapılabilir. Bu yakın, orta ve uzun süredeki klinik sonucun belirlenmesinde yardımcı olacaktır. Prognostik bir sınıflandırma, girişimin saldırganlığının derecesini de belirleyecektir. Bu konu özellikle tedavide birden fazla klinik branş devreye gireceği zaman önem kazanmaktadır. Prognoza göre yapılan sınıflama aynı zamanda tedavinin sürdürüleceği uygun ünitenin belirlenmesinde de yol gösterici olacaktır; örneğin hastanede varsa yoğun bakım ünitesinde tedavinin sürdürülmesi konusundaki gerekliliği belirlemede işe yarayacaktır. Üçüncüsü, kanamanın tahmini miktarı konusunda etkin bir ortak dille iletişim kurmaya fırsat vermesidir. Böylece farklı tedavi seçenekleri de standardize edilecektir. İlk değerlendirme hastanın yanındaki personel tarafından yapılacaktır. Bunlar da genellikle ebe-hemşire ya da kıdemsiz doktorlardan oluşmaktadır. Kanamanın miktarını değerlendirip, gerektiğinde yardım veya destek isteyeceklerdir. Standardize edilmiş sınıflandırma, etkili iletişimi sağlar ve kişiler arası farklılıkları önler. KULLANIMDAKİ SINIFLANDIRMALAR Geleneksel Geçici Sınıflandırma Doğum sonu kanama sınıflandırması genellikle kanamanın başlama zamanının doğumla ilgisine dayanır. Vajinal doğumdan sonra 24 saat içinde başlayan kanama, erken veya birincil doğum sonu kanama olarak adlandırılırken; daha sonra başlayan ve doğumdan sonraki 12 haftaya kadar olan kanamalar, geç veya ikincil doğum sonu kanama olarak adlandırılır 8. İkincil doğum sonu kanama, birincil doğum sonu kanamadan daha az görülür ve tüm doğumların % 1 3 ünü etkiler. Her iki durumda da gözle nitel olarak değerlendirmenin zorluğu nedeniyle, gerçek kanama miktarı genellikle daha az olarak tahmin edilir 9, 10. Kan Kaybının Nitel Olarak Hesaplanmasına Bağlı Sınıflandırma Kan kaybı miktarı Doğum sırasında kaybedilen kan miktarı değişik yöntemler kullanılarak tahmin edilir. Bu süreç kırsal bölgelerde doğuma yardımcı olan eğitimsiz ebelerin kullandığı, kanla kirlenmiş kangas denen bez parçalarının sayılması gibi modern olmayan bir yöntemden, kullanılan petlerin hassas tartılarda tartılarak kanama miktarının hesaplanmasına dek değişir 11. Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırılması nın 11

gözden geçirilmiş 10. baskısının Avustralya tarafından üzerinde ufak değişiklikler yapılmış hali (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification [ICD 10-AM]), doğum sonu kanamayı vajinal doğumdan sonra 500 ml veya sezaryen doğumdan sonra 750 ml veya fazla kan kaybı olarak tanımlamaktadır 12. Hematokrit değişikliği Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Koleji (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]) doğum öncesi ve sonu arasında hematokrit oranında % 10 dan fazla azalma veya eritrosit transfüzyonu gereksinimi olarak tanımlamaktadırlar 13. Kan kaybının hızı Bu farklılıkları önlemek için kan kaybı hızına dayalı bir sınıflandırma da yapılmıştır. Aşırı kanama > 150 ml/dakika kan kaybı (20 dakikada, kan hacminin % 50 sinden fazlasının kaybı) veya ani kan kaybı > 1.500 2.000 ml (uterus atonisi; kan hacminin % 25-35 inin kaybı) olarak tanımlanmıştır 14. Hacim eksilmesi Benedetti kan kaybını miktarına göre 4 sınıfa ayırmıştır (Tablo 1) 15. Kanama sınıflaması hacim eksiğini gösterir ve her zaman kan kaybı hacmi ile eş değildir. Sınıf 1: 60 kg lık bir gebe kadının 30 haftalık gebelikte ortalama olarak 6.000 ml kan hacmi vardır. 900 ml nin altındaki kan kaybı bu kadında nadiren semptom ve bulguya neden olur. Bu kadar kan kaybı hacim eksikliğine neden olmaz ve akut tedavi gerekmez. Sınıf 2: 1.200 1.500 ml lik kan kaybı klinik belirtiler verir. Nabız ve solunum sayısı artar. Kan basıncında değişiklikler olur; ancak el ve ayaklarda soğuma olmaz. Sınıf 3: Bu sınıftaki hastalarda kan kaybı aşırı hipotansiyona neden olur. Kan kaybı oranı genellikle 1.800 2.100 ml arasındadır. Taşikardi bulguları vardır (120 160 atım/dakika). Ayrıca taşipne, el ve ayaklarda soğuma da vardır. Tablo1: Benedetti nin kanama sınıflandırması 15 Sınıf Akut kan kaybı (ml) Kayıp oranı (%) 1 900 15 2 1.200 1.500 20 25 3 1.800 2.100 30 35 4 2.400 40 Sınıf 4: Bu durum doğumla ilgili bariz kanama olarak tanımlanır. Kaybedilen kan hacmi % 40 ı geçerse, şok bulguları ortaya çıkar; tansiyon ve nabız alınamaz. Ani ve şiddetli hacim tedavisi gerekir. Bu miktarda kan kaybı dolaşım kollapsı ve kalp durmasına neden olarak ölümcül olabilir. Nedenlere Dayalı Sınıflandırma Doğum sonu kanama, sebeplerine göre de sınıflandırılabilir (Tablo 2). Birincil doğum sonu kanama sebepleri Birincil doğum sonu kanama klasik olarak şu dört sorundan biri veya birden fazlası nedeniyle olmaktadır: uterus atonisi, plasenta parçaları veya pıhtının uterus içinde kalması, genital lezyonlar veya travma ve koagülasyon bozukluğu. İngilizce akılda tutmak için 4 T kuralından bahsedilir: Tonus, tissue (doku), trauma, thrombin. Uterus atonisi doğum sonu kanamalarının % 75 90 ından tek başına sorumludur. Klinik Belirti ve Bulgulara Dayalı Sınıflama Tedavi edilmediğinde hemodinamik bozulmaya neden olan her kanama, doğum sonu kanama olarak değerlendirilir (Tablo 3). MEVCUT SINIFLANDIRMALARIN SORUNLARI Kan kaybı miktarına veya hematokrite dayalı bir sınıflandırma geriye dönük bir değerlendirmedir ve mevcut klinik durumu yansıtamayabilir. Aktif ve kanamalı bir durumla karşılaşan klinisyen için tüm sınıflandırmaların kullanımı kısıtlıdır. Hematokritteki değişiklik testin zamanlamasına ve tedavi sırasında verilen sıvı miktarına bağlıdır 16. Ayrıca preeklampsi gibi durumlarda kanın derişiminin artması gibi doğum öncesinden başlayan dış etmenler de söz konudur. Tanı yalnızca klinik olarak kan kaybı miktarına 12

Tablo 2: Nedenlerine göre doğum sonu kanama sınıflandırılması Doğum sonu kanamanın birincil nedenleri Tonus (uterus atonisi) Uterusun aşırı gerilmesi: Multiparite, polihidramnios, makrozomi Uterusu gevşetecek ilaçlar: Nifedipin, magnezyum, betamimetikler, indometazin, nitrik oksit vericileri Hızlı veya uzamış doğum eylemi Doğum eyleminin oksitosinle indüksiyonu Koryoamniyonit Halojenli anestetikler Uterus myomları Tissue (Doku) Uterusun kasılma ve toplanma yetersizliği: myomlar, plasenta retansiyonu Plasental anomaliler: Plasenta akreata, plasenta suksenturiata Uterusta cerrahi öyküsü: Myomektomi, klasik veya alt segment sezaryen Doğum distosisi Doğum eyleminin üçüncü evresinin uzaması Kordonun aşırı traksiyonu Trauma (Travma) Vulva ve vajinada yaralanma Epizyotomi/yırtık Makrozomi Hızlı doğum Thrombin (Pıhtılaşma bozukluğu) Gebelik sırasında oluşan: HELLP sendromuna bağlı trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşma (eklampsi, fetus ölümü, septisemi, ablasyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi), gebeliğe bağlı hipertansiyon, sepsis Ailesel: von Willebrand hastalığı Antikoagülan tedavi: Yapay kalp kapağı ameliyatı, kesin yatak istirahatındaki hastalar Doğum sonu kanamanın ikincil nedenleri Uterus infeksiyonu Plasenta artıklarının uterus içinde kalması Plasenta yatağının anormal involüsyonu Wac et al. Female Patient 2005; 30: 19 dan uyarlandı dayanırsa genellikle mevcut kanamadan daha az tahminde bulunulmaktadır. WHO sınıflandırmasındaki 500 ml artık önemini yitirmektedir. Gelişmiş ülkelerde sağlıklı kadınlar 500 ml den daha az kan kaybıyla hemodinamik değişiklik olmadan başa çıkabilmektedirler. Kan transfüzyonuna dayalı sınıflandırmalar da sınırlı değere sahiptir; çünkü kan transfüzyonu bölgesel şartlara ve hasta ile hekimin kan transfüzyonuna yaklaşımına bağlıdır 17. Üstelik böyle bir sınıflandırma kan kaybına bağlı kişisel kalıtsal farklılıklar nedeniyle de sınırlı bir değere sahiptir. Dolaşımın kanamaya direnci, kan kaybından önceki ilk hemoglobin düzeylerine bağlıdır ve bu sağlıklı bireyler arasında değişkenlik gösterir. Bu nedenle yalnızca kanama miktarına dayalı bir sınıflandırma eğer klinik bulgu ve belirtilerden yararlanmıyorsa tedavide yetersizliğe neden olur. KLİNİK ve PROGNOSTİK SINIFLANDIRMA GEREKSİNİMİ Tüm dünyada, doğum sonu kanamanın yönetiminde kullanılan kılavuzlarda kan kaybının mümkün olduğunca kesin tahmini ve kanayan hastanın klinik durumunun önemi üzerinde durulmaktadır. Bu konu 1988 1990 yıllarındaki Birleşik Krallık taki Anne 13

Tablo 3: Doğum sonu kanamada kan kaybına bağlı semptomlar Kan kaybı % ml Kan basıncı (mm Hg) Belirti ve bulgular 10 15 500 1.000 Normal Çarpıntı, baş dönmesi, taşikardi 15 25 1.000 1.500 Hafifçe düşük Güçsüzlük, terleme, taşikardi 25 35 1.500 2.000 70 80 Huzursuzluk, solukluk, oligüri 35 45 2.000 3.000 50 70 Kollaps, hava açlığı, anüri Bonnar J. Bailieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 1 den uyarlanmıştır. Ölümleri İncelemesi nde (Confidential Enquiries into Maternal Deaths [CEMD]) 18 belirtilmiştir. Ayrıca 1991 1993 raporunda da vurgulanmış ve 6 konunun üstünde durulmuştur. Bunlardan birincisi kesin kan kaybı tahminidir 19. Doğum sonu kanamanın ideal sınıflandırılmasında hem kan kaybı, hem de bunun sonucunda oluşan klinik sonuçlar üzerinde durulmaktadır. Kaydedilen parametreler kolaylıkla ölçülebilir ve kullanılabilir olmalıdır. Bu kan kaybının kesin tahminini sağlar ve pek çok doğumhanenin protokolüne kolaylıkla girebilir. Tablo 4: Önerilen sınıflandırma (Benedetti den 15 uyarlanmıştır) Kanama sınıfı Tahmini kan kaybı Kan hacim kaybı (%) Klinik bulgu ve bulgular (ml) 0 (normal kayıp) < 500 < 10 Yok ALARM ÇİZGİSİ 1 500 1.000 15 Çok az HAREKET ÇİZGİSİ 2 1.200 1.500 20 25 3 1.800 2.100 30 35 ÖNERİLEN SINIFLANDIRMA WHO nun 2 500 ml olan sınırı bir alarm çizgisidir. Bundan sonra hareket çizgisine ulaşılır ve burada artık kadının yaşamsal bulguları tehlikeye girmektedir. Sağlıklı kadınlarda bu genellikle kan kaybı 1.000 ml yi geçince olmaktadır. Tablo 4 de yeni bir sınıflandırma önerilmektedir. Burada kan hacmi kaybı, klinik belirti ve bulgularla birlikte değerlendirilmektedir. Bu sınıflandırmayı tam donanımlı hastanelerde ve doğum ünitelerinde kullanılmak üzere önermekteyiz. Sınırlı kaynağı olan bölgelerde 4 > 2.400 > 40 Derin şok İdrar çıkışı Nabız Solunum sayısı Pozisyona bağlı hipotansiyon Daralmış nabız basıncı Hipotansiyon Taşikardi Üşüme Taşipne Takip gerekliliği ± Sıvı tedavisi Sıvı tedavisi ve oksitosinler Acil aktif yönetim Kritik aktif yönetim (Aktif olarak tedavi edilmezse % 50 ölümcüldür) 14

kullanım içinse önerilmemektedir. Daha önceden tarif edilen 15 bir sınıflandırmayı uyarlayarak, kıstasların çoğunu sağlamaktayız. Bu kılavuza göre 500 1.000 ml lik bir kan kaybı (dolaşımsal dengesizliğin klinik bulguları yoksa) hastanın sıkı takibi ve canlandırma için hazırlığı içermektedir. Kan kaybı > 1.000 ml olursa ve daha az kan kaybına rağmen klinik olarak şok bulguları varsa (hipotansiyon, taşikardi, taşipne, oligüri veya el ve ayaklarda kılcal dolaşımın zayıflaması) tam bir protokol uygulayarak canlandırma, sıkı takip ve kan kaybını durdurma işlemi yapılmalıdır. Kaynaklar 1. El-Refaey H, Rodeck C. Post partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br Med Bull 2003;67: 205 17 2. World Health Organization. The Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Report of a Technical Working Group, Geneva, 3 6 July, 1989. Unpublished document. WHO/ MCH/90.7. Geneva: World Health Organization, 1990 3. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1962;84: 1271 82 4. Newton M. Postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966;94:711 17 5. De Leeuw NK, Lowenstein L, Tucker EC, Dayal S. Correlation of red cell loss at delivery with changes in red cell mass. Am J Obstet Gynecol 1968;100:1092 101 6. Letsky E. The haematological system. In Hytten F, Chamberlain G, eds. Clinical Physiology in Obstetrics, 2nd edn. Oxford: Blackwell, 1991: 2 75 7. Baskett TF, ed. Complications of the third stage of labour. In Essential Management of Obstetrical Emergencies, 3rd edn. Bristol, UK: Clinical Press, 1999:196 201 8. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3 9. Gahres EE, Albert SN, Dodek SM. Intrapartum blood loss measured with Cr 51-tagged erythrocytes. Obstet Gynecol 1962;19:455 62 10. Newton M, Mosey LM, Egli GE, Gifford WB, Hull CT. Blood loss during and immediately after delivery. Obstet Gynecol 1961;17:9 18 11. Prata N, Mbaruku G, Campbell M. Using the kanga to measure post partum blood loss. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:49 50 12. National Centre for Classification in Health. Australian Coding Standards. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification (ICD-10-AM). Sydney, Australia, 2002 13. American College of Gynecologists and Obstetricians. Quality Assurance in Obstetrics and Gynecology. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1989 14. Sobieszczyk S, Breborowicz GH. Management recommendations for postpartum hemorrhage. Arch Perinatal Med 2004;10:1 15. Benedetti T. Obstetric haemorrhage. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. A Pocket Companion to Obstetrics, 4th edn. New York: Churchill Livingstone, 2002:Ch 17 16. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al., eds. Conduct of normal labor and delivery. In Williams Obstetrics, 21st edn. New York: McGraw-Hill, 2001:320 5 17. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2000;22:271 81 18. Hibbard BM. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 1988 1990. London: Her Majesty s Stationery Office, 1994 19. Anonymous. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom, 1991 1993. London: Her Majesty s Stationery Office, 1996 15