ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI RESTORASYONLAR

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Mustafa DEVRİM Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR - 2007

ÖNSÖZ Bu tez çalışmasının ortaya çıkmasında, yardımını ve telkinlerini esirgemeyen Sayın hocam Prof. Dr. Oğuz AKTENER e ve maddi manevi desteklerini esirgemeyen Aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR / 02-08-2007 Stj. Dişhekimi Mustafa DEVRİM

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.KANAL TEDAVİLİ DİŞİN RETORASYONUNU ETKİLEYEN GENEL FAKTÖRLER... 2 3.KAVİTE BÜYÜKLÜKLERİNE GÖRE SINIFLAMA VE TEDAVİ ANLAYIŞI... 2 3.1.SINIFLANDIRMA VE TEDAVİ ANLAYIŞI... 2 3.1.1.SINIF 1: GİRİŞ KAVİTESİ VE DÖRT KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA... 3 3.1.2.SINIF 2: GİRİŞ KAVİTESİ VE ÜÇ KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA.. 4 3.1.3.SINIF 3: GİRİŞ KAVİTESİ VE İKİ KAVİTE DUVARININ VARLIĞINDA... 5 3.1.4.SINIF 4: GİRİŞ KAVİTESİ VE BİR KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA. 7 3.1.5.SINIF 5: GİRİŞ KAVİTESİ VE KAVİTE DUVARININ OLMADIĞI DURUMDA... 8 4.KORONAL RESTORASYONLAR... 9 4.1.ANTERİOR DİŞLERİN KONSERVATİF RETORASYONU... 9 4.2.POSTSUZ ANTERİOR KRONLAR... 12 4.3.DAHA ÖNCE KRONLANMIŞ ANTERİOR DİŞLER... 13 4.4.POSTERİOR DİŞLER... 14 4.4.1.POSTERİOR DİŞLERİN KONSERVATİF RESTORASYONU... 14 4.4.2.KANAL TEDAVİSİ GÖRMÜŞ POSTERİOR DİŞLER... 15 4.4.3.POSTERİOR KANAL DOLGULU DİŞLER İÇİN ADEZİV RESTORASYONLAR... 15 5.İNDİREKT DİŞ RENGİNDEKİ ADEZİV RESTORASYONLAR... 17 6.KURON KAPLAMA... 20 7.POSTLU RESTORASYONLAR... 22 7.1.POSTLARIN SINIFLANDIRILMASI... 22 7.2.DÖKÜM POSTLAR... 23 7.3.PREFABRİK POST SİSTEMLERİ... 26 7.3.1.PASİF RETANSİYONLU POSTLAR:... 28 7.3.2.AKTİF RETANSİYONLU POSTLAR... 30 8.METAL OLMAYAN PREFABRİKE POST SİSTEMLERİ... 35 8.1. FİBER POSTLAR:... 35 8.2.SERAMİK POSTLAR... 37 9.PREFABRİKE POSTLARDA KULLANILAN CORE MATERYALLERİ... 38 SONUÇ... 42 KAYNAKLAR... 43 ÖZGEÇMİŞ... 45

GİRİŞ VE AMAÇ Sağlıklı bir arkta bulunan hasta kanallı bir diş, hekim için restoratif bir problem oluşturmaktadır. Geçmişte böyle bir diş tedavi edilemeyen, çekilmesi gereken bir diş olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde adeziv tekniklerin ve materyallerin hızla gelişmesi hasarlı dişlerin fonksiyon ve estetiğini hastanın ihtiyacını karşılayacak ölçüde sağlamaktadır. Endodontik tedavi görmüş dişlerin yeniden yapılandırılmasında uygulanan tedavi basamakları tedavinin başarısı ve olası yan etkileri açısından hassas bir şekilde göz önünde tutulmalıdır. Geniş çaplı bir kanal genişletmesi ile madde kaybı çok olacağı için sorunlar oluşur. Kök kanal dolgu maddesinin lateral kondansasyon ile yerleştirilmesi sırasında büyük kuvvetler uygulanması çoğunlukla farkına varılmayan dentin çatlaklarına ve bazen de kök kırıklarına yol açabilir. Kurallara uygun yapılmış bir kök kanal tedavisi sonrasında bakteri sızdırmaz bir üst yapı tedavi başarısını etkiler aksi takdirde birkaç gün sonra kök kanalı yeniden enfekte olabilir. Bu durumda kanal tedavisinin yenilenmesi gerekir. Bu tezin amacı uygun bir restorasyon yapılabilmesi kayıp diş dokusunun yerine geçen ve kalan dokuyu destekleyip kuvvetlendiren postlar, coreler ve kronlar hakkında yeterli bilgi sahibi olunmasını sağlamaktır.

ENDODONTİK TEDAVİ SONRASI RESTORASYONLAR Endodontik tedavi ve kaviteler nedeniyle diş yapısında oluşan her kayıp kuron fleksibilitesinde önemli bir artışa neden olmaktadır. Endodontik tedavi görmüş dişlerin nem kaybı nedeniyle kırılgan olduğu ve daha yüksek kırılma tehlikesinin bulunduğu bilinmektedir. Bu dişlerde kollojene bağlı su miktarının yaklaşık %10 oranında azaldığı, fakat bunun elastisite modülü, sertlik ve kırılma direnci gibi fiziksel özelliklerde herhangi bir değişiklik yaratmadığı kabul edilmektedir. Buna karşın çürük veya giriş kavitesi, kanalın fazla genişletilmesi ve post yuvası preparasyonuna bağlı madde kayıpları yük taşıma kapasitesinde azalmaya neden olmaktadır. Endodontik olarak tedavi edilen dişler için uygun bir restorasyon seçimi dayanıklılık ve estetik açısından önem kazanmaktadır. Günümüzde dişlerin doğal translusensisini koruyabilen kompozit rezinlerin kor materyali olarak kullanımı artmaktadır. 2.KANAL TEDAVİLİ DİŞİN RETORASYONUNU ETKİLEYEN GENEL FAKTÖRLER Kök kanal dolgusunun kalitesi Endodontik tedavinin dişin fiziksel özelliklerine etkisi Kronal diş yapısının zayıflaması Kök kanal tedavisinin korunması 3.KAVİTE BÜYÜKLÜKLERİNE GÖRE SINIFLAMA VE TEDAVİ ANLAYIŞI 3.1.SINIFLANDIRMA VE TEDAVİ ANLAYIŞI Burada tanıtılan tedavi anlayışı giderek artan kavite büyüklüklerine göre sınıf I ve IV şeklinde sınıflandırmaya göre ayrılır. Kavite duvarlarının varlığı ölçüttür. Duvar yüksekliği en az 2mm olmalıdır. Duvar kalınlığı 1 mm den fazla olmamalıdır. 2

Aksi takdirde ilgili kavite duvarı yetersiz görülür. Keser dişler, küçük azı ve büyük azı dişler anatomik ve işlevsel yük taşıma özellikleri açısından birbirinden farklıdır. Keser dişler yüksek bir makaslama kuvvetine maruz kalır. Küçük azı dişler anatomik olarak genellikle narin bir servikal alanla tanımlanır. Büyük azı dişler ise en çok dikey kuvvetleri taşırlar. Kavitelerin genişliğinin ayırt edilmesi önemli bir sorundur. Çünkü az ölçülü orta derecede vahim veya çok fazla madde kaybı gibi kavramlar nesnel değildir ve yoruma açıktır. Sonuç olarak kavite genişliği hakkında bilgi vermede hiç yardımcı değildir. Madde kaybının yüzde olarak tanımlanması ya da dişteki net madde miktarının bilinmesi optimal tedavi şeklinin belirlenmesinde ideal olurdu. Oysa şimdiye kadar bu konuyla ilgili bilimsel bir veri elde edilememiştir. 3.1.1.SINIF 1: GİRİŞ KAVİTESİ VE DÖRT KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA Burada dişlerde tek bir giriş kavitesi açılır. Pulpa odası bütünlüğünü kaybetmiştir. Kalan diş sert dokusu kanal tedavisi ve üst yapının yapılması sonrasında dişin sağlam olarak varlığını sürdürebilecek konumdaydı. Bu nedenle anker yerleştirilmesi ya da terapötik olarak başka özel önlemler alınması da gerekmemektedir. Temel olarak her tür üst yapı uygulanabilir. Minimal invaziv özellik taşıyan ve stabilize edici potansiyeli olan adeziv dolgular önerilir.( tablo 1- şekil 1) önerileri Tablo 1 : Sınıf 1 Endodontik tedavi görmüş dişler için üst yapı ile ilgili terapi ÖN DİŞ KÜÇÜK AZI BÜYÜK AZI Anker Yok Yok Yok Üst Yapı Adeziv Adeziv Adeziv Restorasyon Herhangi bir restorasyon Herhangi bir restorasyon Herhangi bir restorasyon 3

Şekil 1 : Sınıf I 3.1.2.SINIF 2: GİRİŞ KAVİTESİ VE ÜÇ KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA Pupa odası tavanının kaybı dışında genellikle aproksimal bir kavite duvarı eksiktir. Kronun stabilitesi zarar görmüştür. Dişin yük taşıyabilme kapasitesi yaklaşık % 5 oranında azalmıştır. Bu oran kabul edilebilir sınırlar içindedir. Anker endikasyonu yoktur. Sınıf 1 den farklı bir terapötik yaklaşım gerekmemektedir.. ( tablo 2- şekil 2) önerileri Tablo 2 : Sınıf II Endodontik tedavi görmüş dişler için üst yapı ile ilgili terapi ÖN DİŞ KÜÇÜK AZI BÜYÜK AZI Anker Yok Yok Yok Üst Yapı Adeziv Adeziv Adeziv Restorasyon Herhangi bir restorasyon Herhangi bir restorasyon Herhangi bir restorasyon 4

Şekil 2: Sınıf II 3.1.3.SINIF 3: GİRİŞ KAVİTESİ VE İKİ KAVİTE DUVARININ VARLIĞINDA İki kavite duvarı kaybında da anker yerleştirilmesi gerekmemektedir. Diş sert dokusu miktarına bağlı olarak adeziv işlemler adeziv olmayan geleneksel yöntemlere göre daha çok tercih edilmelidir. Antagonist dişin çiğneme sırasında kama etkisini engellemek için kalan duvarların kalınlıklarına göre çiğneme sınırlarının çerçevesi belirlenmiş olmalıdır. Ansiello ve arkadaşları sağlam ve adeziv restorasyon yapılmış MOD kaviteli küçük azıları karşılaştırdıkları çalışmada adeziv restorasyonlu olanların kırılmaya dayanıklı olduklarını göstermişlerdir. Aproksimal kaviteli keser dişlere anker yerleştirilmesi yük taşıma yeteneğinde belirgin bir artış sağlamaz. Bununla birlikte ön dişlerin kronlanması da bir yarar sağlamaz. Kenar uyumunun sağlanması ile ilgili temeli Strand ve arkadaşlarının vital dişlerle ve Panitvisai ve Messer in endodontik tedavi görmüş dişlerle yaptıkları çalışmaları gösterebilmişlerdir. Sınıf II ve III şekli gösteren endodontik tedavi görmüş dişler koruyucu protetik 5

işlemlerde sorun yaratmaktadır. Özellikle core yapımı sonrası yapılan işlemlerde kural olarak kalan kavite duvarlarında kayba neden olan bir preparasyon gerekmektedir. Bu nedenle core yapımında tutucu önlemler alınması önemlidir. ( tablo 3- şekil 3) önerileri Tablo 3 : Sınıf III Endodontik tedavi görmüş dişler için üst yapı ile ilgili terapi ÖN DİŞ KÜÇÜK AZI BÜYÜK AZI Anker Yok Yok Yok Üst Yapı Adeziv Adeziv Adeziv Restorasyon Herhangi bir restorasyon -Adeziv yapıştırılmış porselen retorasyon -Döküm dolgu (çiğneme kenarı korunması ile) -Kronlar -Adeziv yapıştırılmış porselen retorasyon -Döküm dolgu (çiğneme kenarı korunması ile) -Kronlar Şekil 3 : Sınıf III 6

3.1.4.SINIF 4: GİRİŞ KAVİTESİ VE BİR KAVİTE DUVARI VARLIĞINDA Tek bir kavite duvarının kaldığı klinik durumlarda anker yerleştirilmesi önerilmektedir. Estetik açıdan metalik olmayan bir anker çok daha iyi olur. Ancak yan ve arka dişler için metalik ankerler de kullanılabilir. Bu bağlamda üst yapı metaryalinin etkisi belirgin değildir. Bu şekilde zarar görmüş diş aynı zamanda sabit veya hareketli bir protezin ayağı olarak görev yapıyorsa preparasyon sonucu daha da zayıflayacaktır. Yan dişler bölgesinde çiğneme kenarı korumalı bölümlü kron preparasyonu göz önünde bulundurulabilir. Bu yolla kalan son duvar korunabilir. Ancak tüm kron preparasyonu yapılacak olursa büyük olasılıkla kaybedilecektir. ( tablo 4- şekil 4) önerileri Tablo 4 : Sınıf IV Endodontik tedavi görmüş dişler için üst yapı ile ilgili terapi ÖN DİŞ KÜÇÜK AZI BÜYÜK AZI Anker Cam lifli Cam lifli / Metal Cam lifli / Metal Üst Yapı Adeziv Adeziv / Döküm Adeziv / Döküm Restorasyon Kronlar - Bölümlü kron - Kronlar - Bölümlü kron - Kronlar Şekil 4 : Sınıf IV 7

3.1.5.SINIF 5: GİRİŞ KAVİTESİ VE KAVİTE DUVARININ OLMADIĞI DURUMDA Klinik kron yoksa, yani üst yapının tutunabileceği bir kavite duvarı kalmamışsa, anker yerleştirilmesi endikedir. Anker üst yapıya tutuculuk sağlamalıdır. Kök stabilizasyonu sadece adeziv bağlantı ile sağlanabilir. Bu noktada kron kısmı olmayan büyük azının kavite tabanı olarak düz bir alan gösterdiği farz edilmiştir. Bu durum genellikle en azından kavite tabanına doğru tas şeklinde bir derinleşme gösteren klinik bulgularla çelişmektedir. Bu da adeziv bir üst yapı için yeterli retansiyon sağlayabilir. Böylece anker yerleştirilmesi gerekmez. Bununla beraber ankersiz bir işlen için klinik bilimsel bir kanıt şimdiye kadar elde edilmediğinden bu durum deneysel ve klinik açıdan güvenli olmayabilir. Bolhuis ve ark. Küçük azılarla yaptıkları bir çalışmada servikaldeki sağlıklı dentinde daire şeklinde 2 mm yüksekliğinde bir çerçeve (ferrule) oluşturulmasının anker yapımında belirgin avantaj sağlamadığını göstermişlerdir. Bir araştırma grubunda üst yapı yapılmasından tümüyle vazgeçilmiştir buna rağmen yük taşıyabilme kapasitesi ile ilgili belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. Bu sonuç tamamen deneysel özellik taşımasına rağmen ferrule şeklinin uygulanmasının anlamı açıkça görülmektedir. Tam bir restorasyondan söz etmek için her durumda bir kron restorasyonu yapılması gereklidir..( tablo 5- şekil 6) Şekil 5 : Servikaldeki daire şeklindeki çerçevenin (ferrule) sağlıklı diş sert dokusunda 2mm yükseklikte olması önerilir 8

Tablo 5 : Sınıf V Endodontik tedavi görmüş dişler için üst yapı ile ilgili terapi önerileri ÖN DİŞ KÜÇÜK AZI BÜYÜK AZI Anker Cam lifli / Metal Cam lifli / Metal Cam lifli / Metal Üst Yapı Adeziv / Döküm Adeziv / Döküm Adeziv / Döküm Restorasyon Kronlar - Kronlar - Kronlar Şekil 6 : Sınıf V 4.KORONAL RESTORASYONLAR 4.1.ANTERİOR DİŞLERİN KONSERVATİF RETORASYONU Birçok durumda, endodontik tedaviyi takip eden restoratif işlem basittir ve böyle koşullar altında erteleme ile elde edile bilecek hiçbir şey yoktur. Daha sonra endodontik tedavi gerekli olur ise, kök kanal dolgusuna ulaşmak için restorasyon kolayca uzaklaştırılabilir. Dentine asit uygulanması artık günümüzde iyice tanımlanmıştır. Bu metotla smear tabakası kaldırılmakta veya modifiye edilmektedir. Giriş kavitesine asit uygulanmasının ardından, açılan dentin kanallarına rezin maddeler mekanik olarak 9

adeta kilitlenmekte, servikal ve koronal bölgede diş yapısı intraradiküler olarak kuvvetlendirilmektedir. Kök kanalının ve giriş kavitesinin kompozit rezinlerle doldurulması, gelişimini tamamlamamış veya geniş kanallı dişlerde, dişin kırılmaya karşı direncini arttırmada etkili bir yol sağlamaktadır. Prefabrik yada döküm postlar kullanıldığında simantasyon işlemi gerekli hale gelmektedir ve kanal boşluğu arasında kalan mesafe simanla dolmaktadır. Eğer siman yüksek basma direncine sahip değilse post, kor ve kuron, fonksiyon sırasında tekrarlayan stresler karşısında başarısız olmaktadır. Postun dişi güçlendireceği ve kırılmaya karşı koruyacağı düşüncesinin doğru olmadığı gösterilmiştir. Bir klinik çalışma postların güçlendirici etkisinin olmadığını göstermiştir. Kompozit materyallerin kök kanallarına direkt olarak uygulanması sonucunda kurona radiküler stabilizasyon sağlanmakta, post ve kor herhangi bir simana ihtiyaç duyulmaksızın dentine adezyon prensipleri ile oluşturulmaktadır. Bu amaçla farklı tip ve özellik gösteren kompozit materyaller kullanılmaktadır. Bir çalışmada boyutları birbirine benzeyen 30 adet çürüksüz insan üst santral keser dişi seçildi. Sert ve yumuşak depozitler el aletleriyle temizlendikten sonra çalışma anına kadar içinde birkaç thymol kristali olan distile suda oda sıcaklığında saklandı. Dişlerin kök kanalları madde kaybı olan köklerin taklit edilmesi amacıyla step-back tekniği kullanarak 80# kadar genişletildi. Kök kanalları lateral kondensasyon tekniği ile güta perka ve AH 26 kanal patı kullanılarak dolduruldu. Örnekler her biri 10 dişten oluşan rasgele 3 gruba ayrıldı. Grup 1 ve 2 de güta perka kök kanalından, bir rond frez ile mine-sement birleşiminin 5 mm altında olacak şekilde kaldırıldı. Grup 1 hibrit bir kompozitle, grup 2 ise kondanse olabilen kompozit rezinle restore edildi. Kontrol grubundaki dişlerde guta-perka mine sement 10

sınırı seviyesinde kesildi ve aynı hibrit kompozit ile restore edildi. Dişlerin kök yüzeyleri mine-sement sınırının 2 mm altına gelecek şekilde erimiş muma daldırıldı. Böylece yaklaşık 0.2-0.3 mm lik periodontal ligament kalınlığı sağlanmış oldu. Daha sonra bu dişler yine mine-sement sınırının 2 mm altına kadar akrilik bloklara gömüldü. Polimerizasyonun ilk belirtileri başladığında örnekler çıkarılarak kök yüzeylerindeki mum temizlendi ve bu yüzeyler ince bir tabaka enjeksiyon tipi polivinil siloksane impresyon materyali (Imprint, 3M) ile kaplanarak tekrar akrilik bloklara gömüldü. Mekanik testler için Instron üniversal test cihazı (Testometric, Rohdale, UK) kullanıldı. Tüm dişlere 0.5mm/dakika hızla kırılma oluşana kadar kuvvet uygulandı. Kırma işlemi sonrası örneklere ait kırılma dayanımı değerleri Tablo 6 da gösterilmiştir. Kırılma dayanımı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptandı (p= 0.0 01 ). Gruplar kendi aralarında karşılaştırıldıkların da Grup 2 deki kırılma dayanımı Grup 1 den anlamlı bir şekilde düşük bulundu (p=0.04). Grup 1 ve kontrol grubu arasındaki fark da anlamlı iken (p=0.000), Grup 2 ile kontrol grubu arasında bir fark bulunamadı. (p=0.1) Tablo 6. Gruplara ait kırılma dayanımı değerleri (N) ve standart sapmaları Kırılma Dayanımı(N) Ortalama SD Kontrol 637,5 154,5 Grup 1 902,5 107,4 Grup 2 750,2 137,5 p 0.001 11

Bu çalışmada da hibrit kompozit ile kondanse edilen kompozitin karşılaştırılması hedeflenmiştir. Hibrit tip kompozit hem iyi bitirme özelliklerine hem de büyük dayanma gücüne sahiptir. Hibrit kompozitlerin kondanse edilmesinin daha güç olmasına rağmen hibrit kompozit kullanılan 1. grup ve kontrol grubunun kondanse olabilen kompozit kullanılan 2. gruptan daha dayanıklı bulunması kondansasyonun iyi yapılmasının dişlerin dayanıklılıkları üzerinde çok etkisi olmadığını düşündürmektedir. Kanal tedavisi yapılan dişlerin kanal dolguları bir rond frez yardımıyla yaklaşık 3 mm kadar kaldırılarak deney materyalleri ile restorasyonları yapılmıştır. Işınla sertleşen rezin materyallerin sertleşebilmeleri için ışının etki edebileceği maksimum kalınlık 3 mm olduğundan açılan kavite derinliğinin bu kalınlığı aşmaması planlanmıştır. Aksi takdirde polimerizasyon tam anlamıyla gerçekleşemediği için dişin kırılma direnci azalarak restorasyon başarısız olacaktır. Kompozit rezinler kanal duvarlarındaki retansiyon alanlarına da doldukları için kuvvet karşısında yerinden çıkmadan kor bölgesinde kırılır. Kompozit rezinler bonding ajanlarla birlikte kullanıldığında, kompozitlerin en büyük dezavantajı olan mikrosızıntı minimalize edilmiş olacaktır. Yoldaş ve ark aşırı harabiyet gösteren dişlerde kompozit rezinle yapılan güçlendirmenin servikal bölümde oluşan stresleri azalttığını dolayısı ile kök kırığı riskinin azaldığını bildirmektedir. Lui ışık ileten postlar ile kompozitlerin kök kanallarına yerleştirilmesinin yine servikal güçlendirmeyi sağlayacağını bildirmektedir. 4.2.POSTSUZ ANTERİOR KRONLAR Kanal tedavisi görmüş bir anterior diş için bir kronun gerekli olduğu durumlar 12

tabii ki mevcuttur, ancak tüm vakalarda dişe post yerleştirilmesi gerekmeyebilir. Anterior dişler normal oklüzyonda iken, maksiler anteriorlarda dentinin palatal duvarı, mandibuler, anteriorlarda ise dentinin labial duvarı,kanal dolgulu dişlerde kalan koronal diş yapısının kırılmaya karşı direncinde özel öneme sahip bölgelerdir. Mandibuler kesicilerin kron ve kök arasındaki birleşim yerindeki labiolingual boyutları azdır. Endodontik giriş kavitesi ve kron preparasyonu ile ortaya çıkan diş maddesi kaybı genellikle koronal dokunun öyle büyük bir kısmını uzaklaştırır ki, kronu desteklemek için çoğunlukla bir post gerekli hale gelir. Maksiller anterior dişler, özelikle de maksiller santral kesiciler amelo- semental birleşim yerinde daha geniştirler. Endodontik giriş kavitesi dikkatli biçimde pozisyonlandırılırsa, kron preparasyonundan sonra posta yerleştirmeye gerek kalmadan kronu destekleyebilecek miktarda koronal doku kalır. Endodontik giriş kavitesi kesici kenara doğru açıldıkça, daha çok palatal dentin kalacaktır. Kesici kenar üzerinden veya hemen palatinalinden pulpaya giriş sağlanarak, bu kritik bölgedeki dentin korunmuş olur. Eğer kanal tedavisi yapılan dişe daha sonra kron uygulanacak ise, o zaman giriş kavitesi kesici kenarın labial tararında hazırlanmalıdır. Bu yöntem, kök kanalına direkt bir ulaşım sağlamaya devam ederken palatal dentin için çok daha konservatif olan bir yaklaşımdır. 4.3.DAHA ÖNCE KRONLANMIŞ ANTERİOR DİŞLER Ender olmayan biçimde, kronlanmış bir maksiller anterior dişteki pulpa nonvital hale gelebilir. Kron üzerinden ve dişin porselen insizal kenarını koruyarak giriş kavitesi açarken yapılan yaygın bir hata, girişi fazla palatalde hazırlamaktır. Kök kanal preparasyonu tamamlandıktan sonra, palatal duvarda çok az dentin 13

maddesi kalır ve dolayısıyla ileride dentin fraktürü ile birlikte kronun kaybına sık rastlanması sürpriz değildir. Geleneksel olarak, koronal -radiküler stabilizasyon sağlamak için döküm postların kullanılması tavsiye edilir. Döküm core sadece eksik koronal dokuyu iade etmek için tasarlandığı ve kalan dentine herhangi bir koruma sağlanması mümkün olmadığı için bu tavsiye pek de uygun olmayabilir. Bunun ötesinde, kalan koronal dentin hakkında, özelliklede duvar kalınlıkları ile ilgili olarak bir değerlendirme yapmak mümkün değildir. Hasta ile sebepleri tartıştıktan sonra kanal tedavisi öncesinde mevcut kronun uzaklaştırılmasında fayda vardır. Giriş kavitesinin insizal veya insizolabial olarak konumlandırılıp, mümkün olduğu kadar fazla palatal dentinin korunabilmesine izin verir. Palatal bitiş çizgisinin aksiyel duvarın makul bir kısmını da kapsayacak şekilde konumlandırılması önem taşımaktadır. Böyle bir yaklaşım tek kronlar için işe yaramaktadır, ancak dişin gerilme ve ayrılma kuvvetlerinin arttığı bir köprü desteği olarak kullanılması durumunda çok daha dikkatli olarak uygulanmalıdır. 4.4.POSTERİOR DİŞLER 4.4.1.POSTERİOR DİŞLERİN KONSERVATİF RESTORASYONU Bir sınıf II kavitede isthmus (boğaz) bölümü ne kadar geniş olursa, dişin kırılmaya direnci o kadar az olur. Endodontik olarak tedavi görmüş posterior dişler pulpa odası tavanını, koronal ve radiküler dentinini kaybetmiş durumdadırlar. Buna, önceki restorasyonlar ile kaybedilen dentinde eklenir. Bu dişler önceden çok küçük oranda restore edilmiş olsalar dahi oldukça fazla zayıflamış olarak kabul edilebilirler. Endodontik olarak tedavi görmüş posterior dişler: 1. Kalan diş yapısını koruyacak, 14

2. Okluzal stabiliteyi devam ettirecek restorasyonlara gereksinim duyarlar. 4.4.2.KANAL TEDAVİSİ GÖRMÜŞ POSTERİOR DİŞLER Kanal tedavisi görmüş posterior dişlerin gümüş amalgam veya kompozit rezin ile restorasyonu ile ilgili 20 yıllık bir süreyi kapsayan retrospektif veriler rapor edilmiştir. 5 ve 10 yıllık dönemlerde kompozit rezin grubunda amalgam grubuna kıyasla diş kırılmaları daha nadirdi. Ne varki, 20 yıllık dönemde metaryaller arasında herhangi bir fark yoktu. Her iki rapora göre, küspal bölge dahil olmadan, dişlerin 10 yıllık dönemde kırılması amalgamlarda % 16, kompozitte % 13 idi. Ne varki 20 yıllık dönemde kırılma insidansı her iki grup içinde % 25 in üzerindeydi diş kırılma insidansının çok yüksek olması nedeniyle, posterior endodontik tedavi görmüş dişlerin mutlaka küspal bölge dahil edilerek restore edilmesi gerektiği yargısına varıldı. 4.4.3.POSTERİOR KANAL DOLGULU DİŞLER İÇİN ADEZİV RESTORASYONLAR Bir posterior dişteki endodontik giriş kavitesi sadece pulpa odasının tavanını kaldırmaz, aynı zaman da geniş bir okluzal isthmus yaratır. Bunun sonucunda, her iki marjinal sırt sağlam kalsa dahi, dişin bir miktar kırılma riskine sahip olduğu kabul edilmelidir, adeziv posterior restorasyonların kalan diş yapısını güçlendirmesi üzerindeki ilgi son yıllarda artmıştır. Kompozit rezin, kanal dolgulu dişin kırılma direncini adeziv olmayan restorasyonlar ile karşılaştırıldığında arttırmaktadır. Hem post-core materyali olarak hem de simantasyon ajanı olarak kullanılan kompozit rezinlerle ilgili birçok çalışma mevcuttur. Kompozit rezinler çalışma süresi kısa ve hekimin kontrolünde olan materyaller olup uygulaması oldukça kolaydır. Kompozit rezinin posterior dişlerin küçük okluzal kavitelerinin 15

restorasyonunda kullanılmasında en iyi seçenek olduğu tartışılabilir. Operatif alan genellikle iyi kontrol edilebilir, kavite kenarları tamamen mine içerisindedir ve küçük bir restorasyonu genellikle okluzal temasın büyük bir kısmından sorumlu olması söz konusu değildir. Ne var ki, tüm diş hekimleri, posterior dişlerdeki özellikle aproksimal yüzeyleri içeren büyük kavitelerde kompozit rezinlerin kullanılmasında ortaya çıkan operatif zorlukların farkındadır, özellikle, izolasyon, matriksin yerleştirilmesi ve restorasyonun aproksimal formu konusunda genellikle zorluklarla karşılaşılmaktadır. Okluzal açıdan, bu tür restorasyonlar büyük olduklarından bazı problemler doğurmaktadırlar. Çünkü okluzal yüzeyin son şekillendirilmesi ve bitirme işlemleri türlü enstrümanlar ile yapılmaktadır. Böyle araçlar ile hassas okluzal fonksiyonel bir şekil elde etmek konusunda başarı ihtimali zayıftır. Oklüzyonda stabiliteyi etkileyen diğer bir faktör kompozit rezinin aşınma direnci ve karşısındaki dişlerin aşınmasındaki etkisidir. Ağızda restorasyon ne kadar geride olursa, aşınması o kadar muhtemeldir. Az sayıda veri mevcut olmasına rağmen genel olarak modern posterior kompozit rezinlerin karşıdaki doğal diş yapısını aşındırmaya öncekiler kadar etkili olmadıkları kabul edilmektedir. Kompozit restorasyonların güçlendirici etkisinden sadece eğer materyal dentin bonding ile güçlendirilmiş bir mine dağlama tekniği ile sağlam ve etkin biçimde dental dokulara bağlandı ise söz edilebilir. Polimerizasyon büzülmesi komşu diş yapısı içerisindeki gerilimleri arttırarak etkili olur. Bu diş içerisinde gerilmelere neden olur ve küspal yer deiştirmeye de yol açabilir. Bu yer değiştirmeler kompozitin yerleştirilmesi tekniklerini modifiye ederek önlenemez, ayrıca zamanla azalma da göstermez. Uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Ancak vital pulpalı dişlerde ağrı ve küspal kırılmalar ile birlikte seyrederler. Kök kanal tedavisi ile ileri derecede zayıflamış olan dişlerde fazladan meydana gelebilecek 16

gerilmelere engel olmak en iyi yöntem olarak gözükmektedir. Hürmüzlü ve ark endondontik tedavi görmüş premolar dişlerde farklı kompozit materyallerin ve restorasyon tekniklerinin dayanıklılık üzerine etkilerini incelemişler ve kondanse edilen kompozitlerin radiküler bölgeye uzanmasının dayanıklılığı azalttığı sonucuna varmışlardır. 5.İNDİREKT DİŞ RENGİNDEKİ ADEZİV RESTORASYONLAR Kompozit rezinler arka grup dişllerin restorasyonunda estetik amaçla kullanılan en önemli restoratif materyallerdendir. Ancak bu materyallerin zamanla aşınması, uygulanma sonrası hassasiyet gözlenmesi, renklenmesi ve sertleşme reaksiyonları sırasında büzülmesi, bundan dolayı restorasyon kenarlarında mikrosızıntının oluşması gibi olumsuz yönlerinin bulunduğu rapor edilmiştir. Bunları gidermek amacıyla materyalin yapısal özellikleri geliştirilmeye çalışılmışsa da materyal ile ilgili problemler tamamen ortadan kaldırılmamıştır. Bu da polimerizasyonu ağız dışında gerçekleştirilen ve hazırlanmış olan kaviteye bir siman aracılığıyla yapıştırılan inley restorasyonların kullanımını gündeme getirmiştir. Ancak inley restorasyonların uygulanması, kompozit restorasyonlara göre daha fazla işlem gerektirir. Bu nedenle restorasyonun klinik başarısını etkileyen faktör sayısı da daha fazladır. İnley restorasyon yapımının ilk basamağı kavite preparasyonudur. Genelde elmas kaplı, konik şekilli fissür frezler kullanılarak inley kavitesi hazırlanır. Ancak frez kullanımı sırasında, kullanan hekimin deneyimi oldukça önemlidir. İdeal şartlara sahip bir inley kavitesi oluşturulamazsa restorasyonun kaviteye uyumlanmasında zorluklarla karşılaşılacak ve dolayısıyla restorasyon başarısız olacaktır. Günümüzde ideal boyutlarda ve şekilde inley kavitesi oluşturmak amacıyla sonik enerjiyle çalışan özel uçlar (Sonic prep vario 60 - KaVo, Almanya) 17

geliştirilmiştir. Bu uçlar, 6.5 khz sonik frekans ve 3-3.5 bar basınçla çalışan bir hava türbini (Soniflex 2000N, KaVo, Almanya) nin ucuna takılarak aktive edilmektedirler. Yamuk (trapezoid) bir şekle sahip bu uçların bir yüzeyi 25 µm boyutunda elmas partiküllerle kaplıdır. Bu uçlar ile komşu dişe zarar vermeden, inley kavitesi için gerekli geometrik formlara sahip bir kavite formunun oluşturulabildiği bildirilmiştir. İnley restorasyonların başarısında önemli rol oynayan diğer bir faktör ise yapımında tercih edilen restoratif materyallerdir. Bu amaçla kompozit rezinler, seromerler ve seramik esaslı materyaller kullanılmaktadır. Kompozit rezin inleyler kolay yapım teknikleri, düşük maliyetleri, tamir edilebilmeleri gibi avantajlarının yanısıra düşük aşınma direnci, renklenme gibi dezavantajlara sahiptirler. Seromerler kompozit materyalin dezavantajlarını gidermek ve seramik, altın alaşımları ve kompozit rezin materyallerin avantajlarını birleştirmek amacıyla geliştirilmiş ikinci jenerasyon laboratuvar kompozitleridir. Seramik esaslı materyallerin biyolojik uygunluğu, yüksek aşınma direnci, üstün estetik özellikleri gibi avantajları bu malzemenin inley onley restorasyonlarda kullanılmasını gündeme getirmiştir. Seramik esaslı inley restorasyonlarda gözlenen sızıntı kompozit inley gruplarından çok farklı olmamakla birlikte daha az bulunmuştur. Seramik inley materyallerinin fiziksel özellikleri bakımından mineralize diş yapısına kompozit rezinlerden daha çok benzemeleri, ısısal genleşme katsayılarının diş yapısına daha yakın olması, kompozit rezinler gibi dentin bağlayıcı sistemler ile birlikte 18

kullanılabilmeleri nedeniyle mine ve dentine kuvvetli bağlarla bağlanmalarının daha az miktarda mikro sızıntı oluşumuna neden olabilir. Bu bulgularımız seramik inleylerde kompozit inleylere göre daha az mikrosızıntı oluştuğunu bildiren Thordrup ve arkadaşlarının ve Karakaya nın çalışma bulgularını destekler niteliktedir. Seromer esaslı inley materyali olan Artglass ile restore edilen gruplarda seramik ve kompozit inley ile restore edilen gruplara hemen hemen eş değerlerde mikrosızıntı meydana geldiği gözlenmiştir. Bu sonucun, seromer esaslı inley materyali olan Artglass ın kompozite göre düşük polimerizasyon büzülmesi ve ısısal genleşme katsayısı değerleri sonucu ortaya çıktığı kanısındayız. Çalışma da okluzal ve aproksimal bölgelerde mikrosızıntı değerlerinin farklılık gösterdiği, okluzal bölgede daha az mikrosızıntı oluştuğu belirlenmiştir. Bu durum, inley restorasyonun aproksimaldeki kavite sınırının mine sement birleşiminde sonlanması, dolayısıyla buradaki minenin yapısının ince olması nedeniyle restorasyonun buraya bağlanmasının daha kalın mine tabakasının mevcut olduğu okluzal bölgeye bağlanmasından daha zayıf olması ve ayrıca aproksimal bölgedeki minenin düzgün olmayan prizmatik yapıda olması nedeniyle olabilir. Ne var ki kompozit rezin ve seramik restorasyonlar için isthmusun geniş olduğu durumlarda inley yerine onley yapımının tercih edilmesi gerektiği konusunda gittikce yaygınlaşan bir kabul mevcuttur. Kanal tedavisi görmüş bir dişte kalan diş yapısını onley bileşeni olan bir restorasyon ile koruma prensibi temeldir. Sağlam premolar dişlerin in vitro kırılma dirençleri endodontik tedavi görmüş olanlar, endodontik tedavi görüp kompozit rezin ile restore edilenler ve endodontik tedavi görüp onley ile restore edilen dişler ile karşılaştırıldı. Döküm altından geleneksel MOD onley restorasyonlar ile restore edilen dişler 19

kırılmaya en dirençli olanlar idi. Bu gözden geçirme endodontik olarak tedavi görmüş posterior dişlerin restorasyonu ile ilgili iki ana yargıya ulaşılmaktadır. 1. Kırılma ihtimalini en aza indirgemek için küspal bölgenin restorasyon sınırlarına dahil edilmesi gereklidir. 2. Döküm metalden yapılan onley restorasyonların uzun dönem okluzal stabilite sağlama ihtimali kompozit rezin veya seramikten yapılanlara göre daha yüksektir. Endodontik tedavi görmüş posterior dişlerin restorasyonu için yeterli miktarda kronal dentinin kaldığı durumlarda, sarı altın ile yapılan parsiyel ve full restorasyonların kullanılması oldukça uygun bir yöntemdir. Kanal tedavisi görmüş posterior dişlerin kırılmasının önlenmesinde kronların faydalı etkileri kronlar kullanılmadığında neredeyse %60 oranında posterior diş kırığı insidansının kaydedildiği bir çalışmada vurgulanmıştır. 6.KURON KAPLAMA Endodontik tedavili dişlerde başarısızlıklar genellikle kırılma şeklinde gözlenmektedir. Restorasyon ve diş dokusu bünyesinde oluşan yüksek stres konsantrasyon bölgeleri kırılma şeklindeki başarısızlıklara neden olabilmektedir. Bu probleme yükü zayıflamış olan krondan köke iletecek ve içsel bir kuvvet verecek olan postların kullanımı çözüm olabilir. Ancak bu bir ara düşünüldüğü gibi her endodontik tedavi görecek dişin postla dayanıklıklarının arttırılacağı anlamına gelmez.post-kor sistemleri farklı rijiditelerde komponentlere sahiptir. Daha rijit olan komponent kuvvetlere karşı distorsiyona uğramadan direnme kabiliyetine sahip olduğundan stresin daha az rijit olan metaryale iletilmesi beklenir ve bundan dolayı da dentin dokusu ile post metaryali arasındaki elastik modülü farkı kök yapısında stres oluşumuna neden olabilir. Bu nedenlerden dolayı zayıflamış diş dokularına 20