OBEZİTE VE SANAT TARİHİ: GENEL BAKIŞ VE DEĞERLENDİRME

OBEZİTE VE SANAT TARİHİ: GENEL BAKIŞ VE DEĞERLENDİRME Bilinen en eski eserler, abartılmış göğüsler ve kalçaların yer aldığı büyük, obez kişilerdir. Bu heykellerin, doğurganlık ile ilgili ritüel ya da dinsel bir önem taşıdığına inanılmaktadır. Bu anlamda eserlerde yansıtılan beden imgesi gerçek bir insan formu ile değil, imgesel, büyülü bir formla ilgili olmuştur. Anatomik bileşenler, esere sembolik ve tinsel bir güç vermek amacıyla çarpıtılmıştır. Daha sonraki antik Yunan ve Roma kültürlerinde de insan vücudu, mitolojik tanrıları simgelemek için sanatta kullanılmıştır. Ancak bu kültürlerde vücut betimlemesi abartılmamıştır. Yunanlılar la Romalılar, varoluşun arkasındaki bilinmeyen büyülü güçlerden yararlanarak simgelemekten çok insan vücudunu çok gerçekçi bir şekilde tasvir etmişlerdir. Tarihsel olarak vücudun betimlenme yöntemi değişmekle birlikte vücut imgesi sürekli sağlıklı, düzgün ve zamanın ideal güzelliğini yansıtan bir şekilde kalmıştır. Tarihte, Rubens ve Renoir in eserlerinde olduğu gibi şişkin bir figürün beğenildiği zamanlar da vardır. Şimdikinin aksine böyle bir kütle, sağlıksızlık belirtisi olarak görülmemiştir. Tam tersine doymuş yağlar, trans-yağ asitleri ve kalp hastalığının henüz keşfedilmediği o zamanlarda böylesine bir tombulluk, servet ve sağlık işareti olarak kabul edilmiştir. Kültürün bir yansıması olarak zamanımızın güzel sanatları, bu bedensel çatışma ve koşulları yansıtmaktadır. Süper model, Antik Yunan da halkın esinlendiği fantezi bir ideal olan Afrodit in oynadığı rolü yerine getirirken, günümüzün güzel sanat imgeleri ise altta yatan sosyal konularla uğraşmaktadır. Bu nedenle modern sanatta obezlerin kullanılması daha olağan bir hale gelmektedir. Rubens ve Renoir in farklı olarak modern obez figürleri büyük, sağlıklı güzeller olarak sunulmamakta, ancak sembolik olarak kullanılmaktadır. Örneğin bir Slowinski ya da Turner

tablosundaki obez bir figür, yalnızca bir şekil değil, kültürel obezite ve toplumsal koşulların şişkinliğinin bir sembolüdür. Koşulların sembolik simgeleri olan bu figürler; bireyleri tasvir etmek için kullanılmayıp, genel olarak toplumun bir simgesi olmaları bakımından prehistorik ya da antik klasik modellerle benzerlik gösterirler. Tıpkı doğurganlık ve dini mitolojinin geçmişte yansıtıldığı gibi günümüzde de diyet ve obezite sanatta yansıtılmaktadır. Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİNİN GÜVENLİĞİ ÜZERİNE ÖNEMLİ BİR ÇALIŞMA Obezite Cerrahisi üzerine yürütülen çalışmaların en önemlilerinden biri bugün, New England Journal of Medicine de yayımlanmıştır. Bu çalışmanın bulguları, obezite cerrahisinin güvenliğini çok güçlü bir şekilde onaylamış olup, kamuoyu üzerinde daha büyük bir güven inşa edilmesine yardımcı olmuştur. Sizlere, bu çalışmayı aşağıda inceleyerek değerlendirmeye sunmaktayım. Perioperative Safety in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery by the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium N Engl J Med 2009;361:445-54. Bulgular: * Ulusal Sağlık Enstitüleri nin (NHI) çalışması, obezite cerrahisi riskinin çarpıcı bir şekilde azaldığını ve şu anda bir safra kesesi veya kalça protezi operasyonundan daha riskli olmadığını ortaya çıkarmıştır.

* Riskler; kalp rahatsızlığından, şeker hastalığından veya obeziteye bağlı yandaş hastalıkların sonuçlarına bağlı oluşabilecek ölümlerin uzun vadeli riskinden daha düşüktür. * Araştırmacılar, operasyonun 30 gün sonrasında mortalite oranını Ruox-en-Y gastric bypass veya laparoskopik ayarlanabilir mide bandı geçiren hastalarda %0.3 olarak bulmuşlardır. * Bu veriler, doktorların, obezite cerrahisine daha yüksek bir düzeyde güven duymalarını desteklemektedir. * Bu makaleden elde edilen çıkarım: Obezite ameliyatları güvenli, etkili ve düşük maliyetlidir, çünkü doktora yapılan vizite sayısını, ilaç kullanımını ve diğer tıbbi masrafları azaltmaktadır. Çalışma Parametreleri: LABS (Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery) tarafından gerçekleştirilen ilk büyük ölçekli çalışma olup, 2005-2007 yılları arasında ABD deki 10 hastanede ilk kez obezite ameliyatı geçiren 4.776 hasta, 30 gün boyunca takip edilmiştir. (Hastaların 3.412 si gastric bypass, 1.198 i mide bandı hastaları olup, 166 hastaya da diğer prosedürler uygulanmıştır). Komplikasyon oranları; pıhtı problemleri (emboli), uyku apnesi ve diğer yandaş hastalıkları bulunan kişilerde daha fazla tespit edilmiştir. Bu çalışma uluslararası medyada yer almış olup, uzman yorumlarını da kapsamaktadır: * Diğer pek çok çalışmada olasılıklar karşılaştırılmış ve cerrahi tedavi olmamış obez hastalarda ölüm riskinin, cerrahi tedavi olmanız durumundan daha yüksek olduğunu göstermiştir * LABS dan önce obezite cerrahisi için riskler ve yararlar, çok merkezli ve titiz bir metodoloji ile bütünüyle

değerlendirilmemiştir * Ameliyat güvenlidir. Hastaların ve onlara temel sağlık hizmeti sağlayanların ameliyata çok daha fazla güvenle bakmasını sağlamalıdır * Koroner bypass ameliyatı, bu çalışma ile obezite cerrahisi için bulunmuş olandan 10 kat daha fazla ölüm riski taşımaktadır * Kilo kaybının, aşırı kilolu kişilerin sağlığı için açıkça faydaları konusunda veriler mevcut olup, kilo kaybının en etkili yolu, ameliyattır * Bu çalışma ile çok düşük bulunan mortalite oranı, son zamanlarda, obezite cerrahisinin komplikasyon ve mortalitesinin önemli bir şekilde düştüğünü doğrulayan yayınlarla da tutarlıdır Doç. Dr. Halil Coşkun TÜP MİDE AMELİYATI ÜZERİNE DURUM BİLDİRİMİ: 2. RAPOR Şimdiki gücelleştirilmiş durum bildiriminin amacı, ilk ya da aşamalı operasyon olarak Tüp Mide (TM) yönteminin güvenliği, etkinliği ve dayanımı ile ilgili şu anda mevcut verileri gözden geçirmektir. Öneriler, yayımlanmış hakem değerlendirmeli bilimsel kanıtlardan ve uzman görüşlerinden yapılmıştır. Obezite Cerrahisi Yöntemi Olark TM Tüp Mide (TM) ya da Vertikal-Düşey Gastrektomi, Sleeve Gastrectomy olarak

adlandırılan obezite cerrahisi yöntemi; midenin alt kıvrımı boyunca uzun, borumsu bir mide kanalı oluşturmak üzere mide rezeksiyonunu kapsayan bir obezite cerrahisi yöntemdir. TM den sonra görülen kilo kaybı mekanizmaları, mide rezeksiyonu, mide rezeksiyona bağlı nörohümoral değişiklikler, mide boşalımı veya tanımlanmamış diğer etken veya etkenlerle ilgili olabilir. TM bilimsel çalışmaları, 2 rastlantısal kontrollü deneme, 1 rastlantısal olmayan eşleştirilmiş kohort analizi ve 33 kontrolsüz olgu serisini kapsamaktadır. Bu 36 çalışma, toplam 2570 hasta üzerine raporlanmıştır. Orta vadeli izleme, 3,4 ve 5 yıllık izlem periyodları ile raporlanmıştır. Yayımlanan verilerde bu izleme periyodlarına ulaşan hasta sayısı, sırasıyla 123, 26 ve 8 dir. Raporlar, ameliyat öncesi vücut kitle indeksleri; 35-69 kg/m 2 olan hastaların tedavilerini açıklamaktadır. Fazla kilo kaybı yüzdesi, toplamda %55 ortalama ile %33-85 arasındadır. Az sayıdaki hastanın 5 yıllık izlenmesi ile birlikte 10 çalışma ve 754 hastada, kiloyla ilgili eş zamanlı hastalıklardaki belirgin iyileşmenin ayrıntılı bir açıklaması raporlanmıştır. Bu çalışmalar, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi ve uyku apnesindeki iyileşme ve gerileme oranlarını, diğer kısıtlayıcı prosedürlerle karşılaştırılabilecek şekilde göstermiştir. Komplikasyon oranları tüm çalışmalar için %24 ve daha büyük çalışmalar için (n>100) %15 tir. Raporlanmış sızıntı, kanama ve daralma oranları, ayrıntılı kamplikasyon verileri raporlayan tüm çalışmalar için sırasıyla %2.2, %1.2 ve %0.63 tür. Yayımlanmış verilerde 30 ameliyat sonrası ilk 30 günde mortalite oranı, %0.19 dur. TM sonuçları, birincil prosedür olarak kabul edilen diğer obezite cerrahisi prosedürlerinden sonraki sonuçlarla karşılaştırılmıştır. İlk prospektif rastlantısal çalışmada, LTM (laparoskopik tüp mide) ile Mide Bandını karşılaştırmış (her grupta n=16) ve LTM den sonraki 3. yılda daha fazla bir fazla kilo kaybı yüzdesi (%66 ya karşılık %48, P=.025)

bildirilmiştir. İkinci prospektif rastlantısal çalışmada ise, LTM ile Roux en Y Gastric Bypass ı karşılaştırılmış (her grupta n=40) ve 1. yılda LTM ile daha iyi kilo kaybı (fazla kilo kaybı yüzdesi sırasıyla %70 e karşılık %61, P=.05) raporlamıştır. LTM ile Roux en Y Gastric Bypass ı karşılaştıran eşleştirmeli bir kohort analizi de ameliyattan sonraki 1. yılda benzer kilo kayıpları (başlangıçtaki kilonun %31 i) ve diyabet ile metabolik sendromda gerileme (sırasıyla %84 ve %62) bildirilmiştir. Kabul edilmiş yüksek risk faktörleri; ortalama 60 kg/m 2 lik vücut kitle indeksine sahip olanlar da dahil olmak üzere, dikkate değer bir şekilde düşük komplikasyon oranı (toplam %9.4, sızıntı %1.2 ve kanama %1.6) ve ilk 30 günde 821 hastanın sadece 2 sinde oluşan mortalite oranını (%0.24) göstermiştir. Teknik yönden ameliyat sırasında, tipik olarak tüp segmentini ayarlamada kullanılan kalıcı bujinin optimum çapı ile ilgili bir konsensusa ulaşılmış değildir; ancak yayımlanmış verilerde küçük çaplara yönelen genel bir eğilime rastlanmıştır. Raporlanmış verilerde buji ölçüsü, 32 F den 60 F ye kadar değişmektedir. Bulgular, kesip çıkarılan mide hacminin, uzun süreli kilo kayıpları ile ilişkili olduğunu ve gastrik tübün genişlemesinin, kilo kaybının uzun süreli olarak devam etmesinde bir başarısızlık mekanizması olabileceğini öne sürmektedir. Ne var ki sorun, tüp segmentini ayarlamada daha küçük çapta buji kullanılmasındaki daralma oluşumu ile ilgilidir ve daralmalar, TM den sonraki gastrik sızıntı ve fistüllere katkıda bulunabilir. Özet ve Öneriler Yüksek riskli ve süper obez hastalar için 5 yıllık uzun vadeli izleme verileri, kısmen bazı hastaların TM den sonraki 2 yıl içinde planlanmış bir ikinci operasyon (Roux en Y gastric baypass ya da duodenal switch) geçirmeleri, toplam aşamalı tedavi stratejilerinin bir kısmı olması ya da kilo

kaybı başarısızlığı veya yeniden kilo kazanmaları nedeni ile kısıtlıdır. TM nin birincil bir prosedür olarak kullanılması için bilgilendirilmiş muvafakat, diğer obezite cerrahisi prosedürleri için sağlanan muvafakatla tutarlı olmalı ve uzun vadede yeniden kilo kazanımı riskini kapsamalıdır. Şimdiki durumda, başlangıç tedavisi olarak düşük riskli prosedürler kullanan aşamalı obezite cerrahisi konseptinin, yüksek riskli hastalarda bir risk azaltma stratejisi olarak değeri olduğunu onaylamaktadır. TM bir obezite cerrahisi yöntemi olarak, diğer mevcut obezite cerrahisi yöntemlerine kıyasla önemli ölçüde kilo kaybından sonra, alternatif bir yönteme daha kolay bir şekilde dönüştürülebilmesi amacıyla birlikte riski azaltan bir başlangıç tedavisi stratejisi olarak gelişmesi nedeniyle benzersiz konumdadır. TM yi bir obezite cerrahisi yöntemi olarak destekleyen yayımlanmış verilerin çoğunda yüksek riskli olarak tanımlanmış hastalarda olumlu sonuçlar açıklanmış olması TM yi bu altgrup için kabul edilebilir bir seçenek kılmaktadır. Ayrıca hastaların önemli bir bölümü, TM den sonra kalıcı kilo kaybı göstermiş olup, bir diğer yönteme dönüştürmeye gerek kalmayabilmektedir. TM yi tek başına bir müdahale olarak onaylamak için 5 yıllık uzun vadeli izleme verilerinin eksikliği, yayımlanmış raporlarda devam etmektedir. Bu uzun vadeli veriler, sonuçta prosedürün aşamalı tedavi müdahalesi kategorisinde kalıp kalmayacağını doğrulayabilecektir. Ayrıca TM vitamin B 12 ve demir gibi bazı vitamin ve gıdaların emilimini azaltan kapsamlı mide rezeksiyonu yüzünden ameliyat sonrası uzun dönemde beslenme komplikasyonlarına sebep olma potansiyeline sahiptir. Diğer obezite cerrahisi yöntemlerine benzer şekilde TM den sonra da beslenme ile ilgili uzun süreli gözetim önerilmektedir.

Sonuç Her ne kadar TM den sonraki 3-5 yıllık orta vadeli izleme verileri artmakta ise de veriler yine de sınırlı kalmaya devam etmektedir. Hastaların, TM den sonra sonuçta hangi sıklıkla başka bir yönteme dönüşüm gerektireceği, TM nin revizyonu için optimum stratejiler, aşamalı prosedür stratejisini kullanmakla obezite cerrahisi yönetimi risklerinin kesin bir değerlendirmesi ve obezite cerrahisi müdahalesinden yararlanabilecek milyonlarca morbid obez hasta için yöntem seçimi konuları ile ilgili sorular, cevaplanmamış olarak durmaktadır. TM gerçekleştiren cerrahlar, sonuç verilerini prospektif olarak toplamaya ve bilirkişi incelemeli bilimsel çalışmalarda raporlamaya devam etmeleri konusunda teşvik edilmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun SAĞLIKLI BESLENMENİN GENEL İLKELERİ VE TEMEL KURALLARI Sağlıklı yaşamanın temel kavramı beslenme, temel kuralı yeterli ve dengeli beslenmedir. Beslenme, insanın büyüme, gelişme, sağlıklı ve üretken olarak uzun süre yaşaması için gereklidir. Vücudun ihtiyacı olan 40 ı aşkın besin öğesinin herbirinden vücudun büyümesi, yenilenmesi ve çalışması için gereken miktarlarda tüketilmesi ve vücutta uygun biçimde kullanılması durumu da yeterli ve dengeli beslenme olarak tanımlanır. Toplumların sosyoekonomik gelişmelerine paralel olarak değişen

beslenme alışkanlıkları başta obezite olmak üzere koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalıklar, kanser, tip 2 diabet, osteoporoz gibi birçok hastalığın oluşumu, morbidite ve mortalitesi ile ilişkilidir. Yeterli ve dengeli beslenerek sağlıklı bir yaşam sürdürmek için; Nişastalı ve posalı yiyecekler tüketilmelidir. Total yağ tüketimi günlük enerji gereksiniminin %30 u civarında olmalıdır. Doymuş yağ ve kolesterol tüketimi azaltılmalı, doymamış yağlar kullanılmalıdır. Şeker ve şeker içeren yiyecek tüketimi azaltılmalıdır. Tuz ve tuzlu yiyecek tüketimi azaltılmalıdır. Alkollü içki tüketilmemeli veya tüketimi sınırlandırılmalıdır. Kalori alınımı obeziteyi önleyecek düzeyde azaltılmalı, arzu edilen vücut ağırlığı sağlanmalıdır. Fizik aktivite düzeyi artırılmalıdır. Uzun süren açlıklardan kaçınılmalı, azar azar sık sık beslenme alışkanlığı sağlanmalıdır. Doç. Dr. Halil Coşkun İNFERTİLİTE (KISIRLIK) VE

OBEZİTE ARASINDAKİ İLİŞKİ Kısırlık, döl oluşturma yeteneğinin azalması ya da yokluğu ile karakterize edilen tıbbi bir durumdur. Kısırlık gibi (hem erkeklerde hem de kadınlarda) ciddi ve geri döndürülemez bir oluşumun varlığı anlamına gelmemektedir. Kısırlık yaygın bir durum olmakla birlikte kaynağını açıkça belirtmek sıklıkla zordur. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda kısırlığa katkı yapabilen risk faktörleri bulunabilir ve bu risk faktörleri genetik, çevresel ya da yaşam tarzına bağlı oluşabilir. Hem erkeklerde, hem de kadınlarda risk faktörlerinin en yaygın olanlarından biride obezitedir. Obez Kadınlar ve Kısırlık: Çok sayıda çalışma, fazla kilolu ya da obez olan kadınların, hamile kalmada normal kadınlardan daha fazla güçlük çektiklerini bildirmektedir. Daha da fazlası hamilelik bir kez oluştuktan sonra obez kadınlarda düşük oranı daha yüksektir. Fazla kilolu olmak, aynı zamanda hem kadınlar hem de erkekler için üreme sürecini etkileyen anormal hormon bozukluklarına da yol açabilir. Fazla kilonun bir sonucu olarak anormal hormon uyarıları, ovülasyonu ve sperm üretimini olumsuz olarak etkiler. Kadınlarda insülinin, düzensiz ovülasyona neden olacak şekilde aşırı üretimine yol açabilir. Ayrıca obezite, aşırı insülin üretimi ve polikistik over sendromu (PCOS) olarak bilinen kısırlık olışumu arasında bir bağlantı bulunmaktadır. PCOS düzensiz adet dönemleri, anovülasyon (azalmış ya da durmuş ovülasyon), obezite ve yüksek erkeklik hormonu düzeyleri ile ilişkili spesifik bir tıbbi durumdur. Obez Erkekler ve Kısırlık: Obezite, yalnızca kadınların doğurganlığını etkilememektedir. Yakın zamanlarda Amerika Ulusal Çevresel Sağlık Bilimleri Enstitüsünce (AUCSE) yürütülen çalışmalar, artmış VKİ si bulunan erkeklerin kısır olma olasılıkları, normal kilodaki erkeklerden önemli ölçüde daha fazla olduğunu doğrulamaktadır. AUCSE verileri, bir erkeğin kilosundaki yaklaşık 10 kg lık artışın, kısırlık olasılığını %10 kadar artırabileceğini öne sürmektedir.

Erkeklerdeki hormon düzensizlikleri, sperm üretimini dizginleyen testislerin uyarılmasını etkiler. Gerçekte fazla yağ, erkek hormonu testosteronun östrojene dönüşmesine neden olur ve bu östrojenler de testislerin uyarılmasını azaltır. Araştırmacılar, erkeklerde yüksek VKİ nin azalmış testosteron düzeyleri ile bağlantılı olduğunu bildirmektedir. Bu çalışma fazla kilolu erkeklerin testosteron düzeylerinin, normal kilodaki erkeklerinkinden %24, obez erkeklerinkinin ise %26 daha düşük olduğunu göstermiştir. Yüksek VKİ li erkeklerin, anormal bir sperm analizleri bulunduğu da aynı şekilde ortaya çıkarılmıştır. Hormonlar: Vücuttaki fazla yağ, aynı zamanda kadınlarda düzenli ovülasyon, erkeklerde ise sperm üretimi için gerekli olan gonadotropin salınım hormonu (GnRH) üretimini de etkilemektedir. GnRH, özellikle hem yumurtaların, hem de spermlerin gelişimi için kritik olan luteinizan hormonu (LH) ile folikül uyarıcı hormonun (FSH) salınımını tetikler. Yapay Ortamda Döllenme (Tüp Bebek): Eşlerden birinde ya da her ikisinde kısırlık sorunu bulunuyorsa, obezite veya hormonal dengesizliklere bağlı olsun ya da olmasın eşler, sıklıkla gebeliğe yardımcı olması için yapay ortamda döllenmeye (tüp bebek) başvurmaktadır. Son zamanlarda yapılan ve 5.800 yapay döllenme girişiminin başarı oranını kadın katılımcıların VKİ ile karşılaştıran bir araştırma VKİ leri 35 kg/m 2 ten fazla olan obez kadınların başarı oranlarının, fazla kilolu (VKİ 25-30 kg/m 2 ) ya da normal kilolu (VKİ 20-25 kg/m 2 ) kadınlara göre daha düşük olduğunu ortaya çıkarmıştır. Ek olarak obez kadınların, embriyo implantasyonundaki başarı oranlarının da daha düşük olduğu (sağlıklı bir kiloya sahip olan kadınlar arasındaki %19 a karşılık %13) bulunmuştur. Ayrıca yapay döllenme sonrası gebe kalma olasılıkları da daha az (normal kilolu kadınlardaki %30 dan fazla gebe kalma oranına karşılık gebe kalma yüzdesi %22) çıkmıştır. Araştırmacılar; doktorların hastalarını, yapay döllenme girişiminden önce sağlıklı bir kiloya ulaşmaları için cesaretlendirmelerini önermektedir. Fazla Kilodan Uzak Durmak: Obezite yetersiz gebelik sonuçlarını oldukça artırmaktadır. Birçok hasta doktorlarının tavsiyelerini takip etmeye ve gebe kalmadan önce kilo vermeye çalışmaktadır. Bununla birlikte bir kişinin fazla kilosu yaklaşık 45 kg veya üzerinde ise, bu kadar fazla miktardaki

kilonun verilmesi zaman almaktadır ve kaybedilen kilonun gebelikle geri döneceği korkusu göz korkutucudur. İnfertilite sorunu olan birey özellikle de kadınlar, zayıflamalarına yardımcı olmak ve kilodan uzak durmak için yeni öğrendikleri yöntemlerle birlikte yararlanacakları kilo kaybı ameliyatı (obezite cerrahisi) seçeneklerine yönelmektedir. Kilo Kaybı Ameliyatı ve Gebelik: Obezite sorunları için cerrahi müdahaleyi düşünen kadınların ameliyatı izleyen en az 18 ay boyunca gebe kalmamaları tavsiye edilmektedir. Ancak bazı kadınlar, henüz ameliyattan sonraki aktif kilo verme evresinde iken hamile kalırlar. Gıda alımını kısıtlayan ve/veya emilim yetersizliği bileşeni bulunan herhangi bir kilo kaybı ameliyatından sonra hamile kalmadan önce bazı temel önlemler alınmalıdır. Emilim yetersizliği sonucu şiddetli demir (Fe) eksikliği anemisi ile B12 vitamini yetersizliği, obezite için gastric bypass ameliyatını izleyen gebeliği güçleştirebilir. Genel olarak gastric bypass ın emilim yetersizliği bileşeninin neden olduğu B12 vitamini yetmezliği enjeksiyon tedavisine, hafif-orta düzeyde demir eksikliği ise en iyi ağızdan alınan demir takviyesine yanıt vermektedir. Ek olarak gebe kadınlar, ameliyat sonrası vitamin rejimlerininde A vitamini düzeylerini de takip etmelidirler. Emilim yetersizliği bileşeni bulunan bir gastric bypass ameliyatı geçirmiş olan kadınlar, maksimun emilebilirliği sağlamak üzere doktorlarından, asidik olmayan bir doğum öncesi vitamini yazmasını istemelidir. Ameliyat sonrası dönemin hızlı kilo verilen başlangıç dönemi sırasında hamilelik önerilmemekle birlikte bu durum hem obezite cerrahının, hem de yüksek riskli gebeliklerde uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanının iş birliği ile etkin bir şekilde yönetilebilir. Veriler, ameliyat sonrası dönemden hemen sonra gelişen gebeliklerin aynı zamanda uygun önlemler, izleme ve beslenme bakımı sağlandığında ne anneyi, ne de gelişmekte olan bebeği aşırı derecede tehlikeye atmadığını göstermektedir. Sonuç olarak, obezite, kısırlık (infertilite) ve birçok yandaş durumla ilişkili olan önemli bir sağlık meselesidir. Çalışmalar kilo kaybının bu tür hastaların tedavisinde son derece değerli olduğunu, doğurganlığı artırdığını ve başarılı normal seyrinde gebeliklere yol açabildiğini göstermektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun

ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA OBEZİTE CERRAHİSİ Obezite dünya çapında, yalnız yetişkinler için değil aynı zamanda çocuklar ve gençler için de acil bir sağlık problemi haline gelmiştir. Çocuk ve gençlerde obezite hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci/diyabet, yağlı karaciğer hastalığı, obstrüktif uyku apnesi ve psikososyal komplikasyonlar gibi ciddi sağlık sonuçlarıyla ilişkilidir. Çocuk ve gençlerde obezitenin önlenmesi önemli derecede dikkat çekmişse de önleyici tedbirlerin etkinliği sıklıkla kalitesizdir. Genç obez kişiler için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Yaşam tarzı değişiklikleri ve diğer ilaç dışı tedavilerin sıklıkla ilk seçenek olduğu düşünülmektedir, ancak bu tür müdahalelerin sonuçları değişkendir. Farmakolojik tedavi yaşam tarzı müdahaleleri ile birleştirildiğinde ılımlı etkinliğe sahip olduğu görünmektedir, ancak tek başına yaşam tarzı değişikliklerinden daha fazla istenmeyen etkilerle ilişkilidir. Çocuklar ve gençler için çeşitli cerrahi prosedürler de mevcut olmakla birlikte kaliteli çalışmalardan gelen uzun vadeli etkiler konusundaki bilgiler yetersizdir. Yetişkinlerde obezite cerrahisinin gördüğü büyük ilgi ve görünürdeki başarısı bu cerrahinin çocuklar ve gençlerde uygulanması hakkında ilginç bir tartışmayı ateşlemiştir. Ancak çocuklar ve gençler hem fiziksel hem de zihinsel olarak hala gelişmekte olup, onay vermek için yetkinlikleri düşük olabilir ve obezite cerrahisi yaşamlarını önemli derecede değiştirebilir.

Obezite cerrahisi ile çok çeşitli cerrahi prosedürler kastedilmektedir: gastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, sleeve gastrektomi (tüp mide) ve duodenal switch; ayrıca hem açık hem de laparoskopik prosedürleri içermektedir. Yararlılık ve Obezite Cerrahisi Obezite cerrahisi çocuk ve gençler için yararlı mıdır? Uzun vadeli sonuçları nedir? Obezite cerrahisinin etkinliği, etkililiği ve verimi nedir? Yararları üzerine kaliteli bilgiler kıt olduğundan obezite cerrahisinin genç insanlarda faydacı değerlendirmesinin yapılması zordur. Seçili merkezlerde yapılan kontrolsüz çalışmalardan gelen bilgiler obezite cerrahisinin yararlı olabileceğine işaret etmektedir, ancak önemli sonuç ölçümleri konusundaki bulgular eksiktir. Sistematik bir inceleme ile bir meta-analizde hem laparoskopik ayarlanabilir mide bandı (LAGB) hem de Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) prosedürleri için vücut kitle indeksinde (VKİ) klinik olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Ameliyatın diyabet ve hipertansiyon dahil bazı tıbbi kondisyonları giderdiği bildirilmiştir. LAGB için en sık bildirilen komplikasyonlar bant kayması ve mikrobesin eksikliğidir, ancak bant erozyonu, port/tüp disfonksiyonu, hiatal herni, yara enfeksiyonu ve poş genişlemesi de bildirilmiştir. RYGB için ise pulmoner embolizm, şok, barsak tıkanması, postoperatif kanama, stapler hattı kaçağı ve şiddetli malnutrisyon gibi daha ağır komplikasyonlar dökümante edilmiştir. Daha yeni bir birinci düzey bulgu çalışması laparoskopik bantlama prosedürü geçirenlerin, bir tıbbi kilo verme programını takip edenlerden daha fazla kilo verdiklerini göstermektedir. Bununla birlikte tıbbi kilo verme programını takip edenlerde hipertansiyon, hiperlipidemi ve insülin direncinde önemli iyileşmeler görülmüştür. Obezite cerrahisinin hormonal etkilerini taklit etmeye çalışan yeni non-invaziv prosedürler de uygulanmaya başlayabilir, ancak uygun bir değerlendirmeden önce test edilmeleri gerekmektedir.

Güvenlik ve risk Obeziteye bağlı komorbiditelerin risk ve komplikasyonları kesin ve yaşamı tehdit edicidir. Han ve ark. tarafından ifade edildiği üzere Obezite cerrahisinin riskleri önemli olup, çocuklarda uzun vadeli güvenlik ve etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu nedenle de ameliyat, yalnızca en ağır bir şekilde obez (VKI 50 kg/m 2 ya da VKI 40 kg/m 2 olup, eşlik eden hastalıkları bulunan) kişiler için düşünülmeli, bu durumda bile son derece dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Obezite cerrahilerinin öğrenme eğrisinden dolayı tipik olarak 100-150 prosedürden sonra düşük komplikasyon oranları görülmesi çocuk ve gençlerde bu ameliyatların uzmanlaşmış ve yüksek hacimli merkezlerde yapılması gerektiğine işaret etmektedir. Otonomi ve uyum Çocuklarla gençlerin otonomisinin azlığı ve savunmasızlıkları karar vermede zorluklara neden olur. Obezite cerrahisi kişilerin günlük yaşamlarını etkileyecek ve yaşam tarzı tercihlerini kısıtlayacaktır. Bu durum ameliyat hastanın otonomisini azaltır mı, yoksa artırır mı? sorusunu gündeme getirir. Obezite sıklıkla bir yaşam tarzı hastalığı olarak karakterize edilmekte olup, yeme ise bireyin özgür tercihinin bir eylemi olarak düşünülür. Bu nedenle obezite bazen karakterin bir zayıflığını, ya da irade zayıflığını (akrazi kişinin kendisini kontrol edememe durumu ) ifade eder. Aynı zamanda obezitenin kişinin otonomisini azaltan genetik bir kökeni olduğu da iddia edilmektedir. Her iki durumda da obezite cerrahisi ihtiyacının otonomi yokluğundan kaynaklandığı savunulabilir. Bununla birlikte yemek konusunda kontrol eksikliği kişinin obezite cerrahisi ya da diğer sağlık konularında rıza gösterme yeteneğinin azalması anlamına gelmez. Buna göre obezite, azalmış otonominin genel bir belirtisi değildir. Oldukça zıt bir şekilde kilo kaybı kontrol duygusu ve öz saygıyı artırırken, obezite cerrahisi ise

otonomiyi artırabilir; örneğin bazıları kontrol elde ettiklerini hissederler, çünkü tedavi seçimlerini sınırlamakta ve yeme alışkanlıkları üzerinde kontrolü zorunlu kılmaktadır. Bilgilendirilmiş onay Obezite cerrahisi prosedürlerinin uzun vadeli etkililik ve güvenliği kesin olarak belli olmadığından, ameliyat için uygun hastaları geçerli bilgilendirilmiş onay ya da rızayı sağlayacak bir şekilde bilgilendirmek güçtür. Bireyleri potansiyel zararlar ve belirsiz uzun vadeli yararlar konusunda, gençleri de tanımlayıp kabullenilmesini zor buldukları olasılıklar konusunda bilgilendirmek özellikle zordur. Yaş, olgunluk ve psikolojik durum değerlendirmenin önemli yönleridir. Çalışmalar obezite cerrahisi geçiren hastaların potansiyel komplikasyonlar hakkındaki bilgileri hatırlamadıklarını göstermektedir. Ayrıca internette obezite cerrahisi konusunda tıp merkezleri ve profesyonel kuruluşlar tarafından yayınlanan bilgilerin kalitesi değişkendir. Ağır obez çocuklar ve gençler aynı zamanda depresif semptomları nedeniyle de bu bilgileri anlayıp değerlendirmede zorluk çekebilirler. Bu nedenle de geçerli bir bilgilendirilmiş onam elde etmek amacıyla ameliyat için uygun çocuk ve gençlerin bilgilendirilmesi, yetişkinlerin bilgilendirilmesinden daha da zordur. Onay ya da rıza yetkinliği Genç cerrahi adaylarında zihinsel kapasitenin değerlendirilmesinin önemli olduğu ve psikiyatrik komorbiditenin de söz konusu olabileceği düşünülerek bu konuda inceleme yapılması gerektiği öne sürülmektedir. Gönüllülük Küçüklerin ameliyat için onay hakkı farklı ülkelerde farklı şekillerde düzenlenmiştir. Birçok ülkede küçükler, 16 yaşından

itibaren ameliyata onay verebilmektedir. Anne-babalar da çocukları için onay verebilir, ancak ciddi girişimlerde çocukların rızası gereklidir (yani anlayacakları şekilde bilgilendirilmeli ve tepkileri alınmalıdır). Bu durum, bilgilendirilmiş onam konusunda yukarıda sözü edilen zorlukları daha da artırmaktadır. Önyargılar Sağlık profesyonelleri obez insanların durumlarını idare edebilmeleri hakkında kötümser olmaya eğilimlidir ve bazen çocukları obezite cerrahisine sevk etmede gönülsüz davranırlar. Amerika da yapılan bir çalışmaya katılan aile hekimleri ile pediatristlerin yaklaşık yarısı obez bir genci asla obezite cerrahisi için sevk etmeyeceklerini belirmiştir. Bunun bir nedeninin kaliteli bulguların kıtlığı ve komplikasyon korkusu olduğu görünmektedir. Bilgi eksikliği ahlaki bir zorunluluk Profesyonel topluluktaki isteksizliğe rağmen uzun vadeli sonuçların kaliteli bulguları eksik olduğu sürece çocuklar ve gençler için obezite cerrahisinin yenilikçi bir tedavi olarak düşünülmesi gerektiği ve ameliyatın ağır obez hastaların tersiyer bakım ihtiyaçlarının karşılanmasına ve bu hastaların klinik sonuçları üzerine uzun vadeli verilerin toplanmasına yönelik donanıma sahip kuruluşlarda yapılması gerektiği önerilmektedir. ÖZET Özetle obezite cerrahisinin obez çocuk ve gençlerde uygulanıp uygulanmaması gerektiği sorusunun tek bir cevabı yoktur. Bazı küçükler için obezite cerrahisi yaşamlarını kurtarmak ya da ağır hastalığın önüne geçmek amacı ile tek seçenek olabilir. Diğerleri için ise obezite cerrahisi ahlaki açıdan yanlış olabilir, örneğin eğer daha yararlı alternatifler mevcut ise. Özel olarak belirsizlik, bilgilendirilmiş onay ya da rıza,

önyargı, ayrımcılık ve doğruluk göz önüne alınarak karar verilmesine vurgu yapılmıştır. Önemli sorular şunlardır: kim ameliyat edilecek, ne zaman yapılacak, kim karar verecek, nasıl karar verilecek, ameliyatı kim yapacak, en iyi nasıl hazırlanılacak, nasıl izlenecek ve sonuncusu da ahlaki açıdan kabul edilebilir bir şekilde daha kaliteli bulgular nasıl elde edilecek. Yararlarla riskleri dengelemek, geçerli bir onay ya da rıza için bilgi sağlamak ve küçüklerle anne babalara tavsiyede bulunmak üzere daha fazla sonuç bulgusu gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun