Çocuklarda Periyodik Ateş Nedenlerinden Biri: PFAPA (Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit, Adenit) Sendromu

Çocuklarda Periyodik Ateş Nedenlerinden Biri: PFAPA (Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit, Adenit) Sendromu Münire TEMEL* ÖZET PFAPA Sendromu ilk defa 1987 de Marshall ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu sendrom ani başlayan yüksek ateş, aftöz stomatit farenjit ve servikal lenfoadenopati ile karakterizedir. Genellikle 5 yaşından küçüklerde ve erkeklerde daha sık görülür. PFAPA Sendromunun etyolojisi ve tedavisi hala kesin olarak bilinmemektedir. Tanıya diğer periyodik ateş nedenleri elenerek ulaşılır. Hastalığın sıklığı bilinmemekle birlikte, önemsendiğinden daha yaygın olduğu açıktır. PFAPA selim seyirli ve kendini sınırlayabilen bir hastalık olmasına karşın sık ataklar çocuk ve ailesi için sıkıntılı olmaktadır. Bu derlemenin amacı az bilinen PFAPA sendromunu tanıtmaktır. Anahtar kelimeler: Periyodik ateş, PFAPA Sendromu, çocuk hemşireliği ABSTRACT A Cause of Periodic Fever in Children: PFAPA (Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) Syndrome PFAPA Syndrome was first described by Marshall and coworkers in 1987. This syndrome is characterized by abrupt onset of high fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical lymphadenopathy. This syndrome which usually observed under 5 years of age and common in boys. The etiology of PFAPA syndrome remains unknown and treatment so far is not definitive. Diagnosis of PFAPA syndome is reached by exclusion of other periodic fever conditions. The frequency of PFAPA is not known, but appears to be more common than appreciated. Even though PFAPA is a benign and self-limited disease, the frequent attacks could be troublesome to the child and her/his family. Aim of this review is explain PFAPA syndrome, which is little-known. Key words: Periodic fever, PFAPA, pediatric nursing GİRİŞ Ateş çocukluk çağında önemli bir bulgu olup özellikle enfeksiyon hastalıklarını düşündürmekte, enfeksiyonların dışlandığı durumlarda neoplastik hastalıklar, bağışıklık sistemi yetersizlikleri, endokrin yada metabolik bozukluklar akla gelmektedir (Keleş, Özdemir, Bahçeciler, Barlan 2007; Long 1999). Bazı durumlarda ateş inflamatuar kökenlidir ve bu hastalıklarda spesifik test yöntemleri yetersiz olduğu için tanı güçtür. Ateşin tipine göre hastalığın kliniği değişiklik gösterebildiği için klinik bulguların çok iyi değerlendirilmesi ve diğer hastalıkların dışlanması tanıda önem taşımaktadır (Hofer,Mahlaoui, Prieur 2006). *Öğr. Gör.Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu

Çocuklarda Periyodik Ateş Nedenlerinden Biri..55 Ateşin belirli aralarla tekrarladığı ve sebebinin bulunamadığı durumlarda periyodik ateş sendromları düşünülür. Genel olarak periyodik ateş sendromlarında birkaç gün süren tekrarlayan ateş ön planda yer almakta, ateşe farklı belirtiler eşlik edebilmekte, ateş spontan olarak gerilemekte ve hasta ateşsiz ara dönemlerde asemptomatik olmaktadır. Periyodik ateş sendromları arasında Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF), Hiper IgD Sendromu (HIDS), Tümör Nekroz Faktörü İle İlişkili Periyodik Sendrom (TRAPS), Ailesel Soğuk Üritikeri (FCU), Siklik Nötropeni, Muckle Wells Sendromu (MWS) ve Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit, Adenit Sendromu (PFAPA) sayılabilir. Benzer ateşli dönemler Behçet Hastalığı ve Juvenil İdiopatik Artrit vakalarında da görülebilmektedir (Keleş ve ark. 2007; Lee 2007; John and Gilsdorf 2002; Padeh 2005; Chae, Hwang, Park, Suh 2006). PFAPA Sendromu (Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit, Adenit) PFAPA Sendromu (Marshall Sendromu) ilk olarak 1987 yılında Marshall ve arkadaşları tarafından 12 çocuk hastada tanımlanmış ve 1989 yılında PFAPA sendromu olarak adlandırılmıştır. Sendromun adı İngilizce Periodic Fever, Aphthosus, Pharyngitis, Adenitis kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir. Bu sendrom günümüzde Pediatri, Kulak-Burun-Boğaz ve Diş hekimliği literatüründe yer almaya başlamış olsa da henüz pek çok hekim tarafından bilinmemekte ve hastalar gereksiz tetkik ve tedavilere maruz kalmaktadır (Zengin ve Kılıç 2008; Kawashıma et al 2001; Berlucchi and Nicholai 2004; Kurtaran, Karadağ, Çatal, Aktaş 2004; Pinto, Lindemeyer, Sollectio 2006). Türkiye den ilk PFAPA vakası 2003 yılında rapor edilmiştir (Ataş ve ark 2003). Hastalığın bilindiğinden daha yaygın olduğu ve özellikle Batı Avrupa da pediatrik periyodik ateş sendromları arasında muhtemelen en sık karşılaşılanın PFAPA olduğu düşünülmektedir (Hofer et al 2006; Femiano, Lanza, Buonaiuto, Gombos, Cirillo 2008; Leong, Karkos, Apostolidou 2006). Hastalık çocukluk çağında görülmekle birlikte bazı vakalarda yetişkinlikte de devam ettiğini gösteren yayınlar mevcuttur (Padeh 2005; Padeh, Stoffman, Berkun 2008). PFAPA sendromu özellikle sık atak geçiren çocuklarda çocuğun kreş/okuldan geri kalması, ebeveynlerin işe gitmesine engel olması gibi nedenler ve birçok tanı ve tedavi girişimi dolayısıyla can sıkıcı ve zahmetli bir hastalıktır (Tasher, Stein, Dalal, Somekh 2008; Matoussi, Barek, Fitouri, Becher 2008; Kawashıma et al 2001). ETYOLOJİ PFAPA sendromunun nedeni ve fizyopatolojisi tam olarak belirlenememiş ancak otoinflamatuar bir hastalık olduğu kabul edilmiştir. Hastalığın oluşmasında sitokin regülasyonunda bozukluktan, immün düzensizlikten, supresor T hücrelerinde, histiyosit ve nötrofillerde anormallik olabileceğinden bahsedilmektedir. Tonsillektominin birçok vakada düzelme sağlaması nedeniyle immünolojik sürecin tonsiller parankiminden başladığı da varsayılır (Berlucchi and Nicholai 2004; Femiano et al 2008; Leong et al 2006; Aydın, Türkoğlu, Avcı 2006; Long 1999). Bugüne kadar kalıtımsal bir hastalık olduğu tespit edilememiş ve herhangi bir etnik veya coğrafi grupla ilişki bulunamamıştır (Hofer et al 2006; Padeh et al 2008; Lee 2007; Matoussi et al 2008). Ancak bazı hastaların ebeveynlerinin çocukluk çağında benzer semptomlara rastlandığı bildirilmiştir (Kawashıma et al 2001; Kurtaran ve ark 2004; Ataş ve ark 2003; Frye 2006; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Bir çalışmada PFAPA lı hastaların aile hikayelerinde tekrarlayan ateş şikayetleri ile birlikte artrit, poliartrit gibi romatolojik hastalıkların daha fazla görüldüğü ifade edilmiştir (Cochard et al 2008)

56 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:3. 2010 BELİRTİLER PFAPA Sendromu genelde 5 yaş altında başlar ve erkek çocuklarda daha fazla görülür. Hastaların büyüme ve gelişmeleri yaşıtlarına uygun olup, hastalar ataklar arasında tamamen sağlıklıdır (Çiftçi, Özdemir, İncesoy, İnce, Doğru 2004; Long 1999; Ataş ve ark, 2003; Galanakis et al 2002; Chae et al, 2006). Atak sırasında çocuklar oldukça hasta görünür ve en az bir, en çok üç belirtiden şikayet ederler. Hastalık; 3-8 haftada bir yineleyen ortalama 5 gün (3-7 gün) süren yüksek ateş (39-41 C), her zaman çok belirgin olmayan ve aynı epizodda yer almayan aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfoadenopati ile karakterizedir (Lee 2007; Matoussi et al 2008; Zengin ve Kılıç 2008; Hofer et al 2006). Ateş en önemli belirti olup, antipiretik ile antibiyotiklere dirençlidir ve atak sonunda kendiliğinden düşer (Özen ve Yücel 2006; Çiftçi ve ark 2004; Kawashıma et al 2001; Thomas, Feder, Lawton, Edwards 1999; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Ateş ataklarının düzenli ortaya çıkması nedeni ile çoğu zaman aileler bir sonraki atağın ne zaman olacağını tahmin edebilirler. Ataklar sırasında febril konvulsiyon görülebilmekte ve bu durum aileleri daha fazla endişelendirmektedir (Özen ve Yücel 2006; Frye 2006; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Ateş dışında en sık görülen bulgu farenjit, servikal lenfoadenopati ve aftöz stomatit tir. Bazı hastalarda eksudatif tonsilit bulunabilir (Cemil, Vatandaş ve Atay 2006; Çiftçi ve ark 2004; Kurtaran ve ark 2004; Galanakis et al 2002; Hızarcıoğlu ve ark 2008, Aydın ve ark 2006). Lenfoadenopati genelde ağrısız, en fazla 2x1 cm büyüklükte olup, servikal bölge dışında görülmez (Çiftçi ve ark 2006; Matoussi et al 2008; Ataş ve ark 2003). Aftlar genelde küçük, yüzeyel ve hafif ağrılıdır. Bukkal mukoza ve/veya dil yüzeyinde yerleşir ve çoğu kez gözden kaçabilir. Genelde her atakta 1-5 arasında aft bulunup toplam iki haftada iyileşir (Pinto et al 2006; Femiano et al 2008; Leong et al 2006). Bazı vakalarda özellikle kız çocuklarda aft görülmeyebilir (Özen ve Yücel 2006; Galanakis et al 2002). Ön planda yer almamakla birlikte baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, titreme, kırıklık, kas ve kemik ağrıları, öksürük gibi belirtiler ortaya çıkabilir (Kawashıma et al 2001; Berlucchi and Nicolai 2004; Thomas et al 1999; Padeh 2005). Yetişkin hastalarla karşılaştırıldıklarında çocuk hastalarda üşüme, titreme ve aft semptomlarının daha fazla, artralji veya miyaljinin ise daha az görüldüğü saptanmıştır (Padeh et al 2008). TANI Hastalığa özgü bilinen bir tanı yöntemi bulunmamakta, tanı klinik bulgular ile öyküye dayalı olarak ve diğer olası hastalıkları ekarte ettikten sonra konulmaktadır. Ayırıcı tanıda ilk önce enfeksiyon hastalıkları ve malign durumların dışlanması, daha sonra immünolojik testlerin yapılması önerilir (Hofer et al 2006). Siklik nötropeni başta olmak üzere diğer periyodik ateş sendromlarının elenmesi tanıyı kolaylaştırmaktadır (Kurtaran ve ark, 2004; Pinto et al, 2006; Berlucchi and Nicolai, 2004; Chae et al 2006). Atak sırasında bakılan laboratuar testlerinde genelde akut faz reaktanlarının (C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı) ve lokosit sayısının arttığı, inflamasyon durumunu yansıtan TNF-α, IFN-δ ve IL- 6 seviyelerinde yükselme olduğu ve ataklar arasında bu değerlerin normale indiği görülmektedir (Özen ve Yücel 2006; Kawashıma et al 2001; Chae et al 2006; John and Gildsorf 2002; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Hastaların atak esnasında bakılan diğer incelemelerinde, boğaz, kan ve idrar kültürleri negatif, bazı viral serolojik incelemeler (EBV,CMV,HSV) negatif, immünglobulin değerleri, akciğer ve sinüs grafileri normal, diğer organ muayeneleri normal bulunmaktadır (Aydın ve ark 2006; Chae et al 2006; Berlucchi and Nicholai 2004; Frye 2006; Padeh et al 2008; Matoussi et al 2008).

Tablo 1. PFAPA İçin Tanı Kriterleri Thomas ve ark. Belirlediği Kriterler 1-Beş yaş altında başlayan tekrarlayan ateş düzenli aralıklarla 2-Beraberinde ÜSYE semptomları olmaksızın; aftöz stomatit, servikal adenit ve farenjit belirtilerinden en az birinin olması 3-Ataklar arasında hastanın semptomsuz olması 4-Büyüme gelişmenin normal olması 5-Siklik Nötropeni nin dışlanması (Thomas et al 1999) Çocuklarda Periyodik Ateş Nedenlerinden Biri..57 Padeh ve ark. Belirlediği Kriterler 1-Herhangi bir yaşta görülen aylık ateş siklüsü 2- Aftöz stomatit varlığı 3- Servikal lenfoadenopati 4- Eksudatif tonsilit ve negatif boğaz kültürü 5- Atak aralarında asemptomatik 6-Tek doz prednisolona hızlı cevap (Padeh 2005) TEDAVİ PFAPA sendromu tedavisi halen tartışılan bir konu olup, hastalıkta kendiliğinden iyileşme de söz konusu olduğundan, değişik tedavilerin etkinliğini değerlendirmek zordur (Berlucchi and Nicholai 2004; Hofer et al 2006). Hastalık yeterince bilinmediği için pek çok hasta gereksiz yere antibiyotik tedavisi almaktadır (Özen ve Yücel 2006; Cemil ve ark 2006; Kurtaran ve ark 2004). Hastalığın ayırıcı tanısı yapıldıktan ve klinik belirtiler ortaya çıktıktan sonra tek doz oral veya müsküler prednisolon (0.5-2 mg/kg) verilmesi ile belirtiler kısa sürede kaybolmakta, özellikle ateş aynı gün içinde düşmekte ve tekrar yükselmemektedir (Matoussi et al 2008; Kawashıma et al 2001; Özen ve Gül 2006; Kurtaran ve ark 2004; Chae et al 2006; Aydın ve ark 2006). Ancak bu yaklaşımın sonraki atakları önlemede etkili olmadığı ve ataklar arasındaki süreyi kısaltabildiği de belirtilmektedir (Keleş ve ark 2007; Padeh et al 2008; Pinto et al 2006; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Yapılan bir çalışmada kolşisin profilaksisi ile ataklar arasındaki sürenin arttırılabileceği ve bu yaklaşımın sık atak geçiren çocuklarda yararlı olabileceği açıklanmış (Tasher ve ark 2008), ancak diğer bir çalışmada bu uygulamanın yararlı olmadığı bildirilmiştir (Ataş ve ark 2003). Aynı şekilde profilaktik amaçla simetidin tedavisi ile başarılı sonuç bildiren yayınlara rağmen bu tedavinin etkinliği de yüksek bulunmamaktadır (Matoussi ve ark 2008; Thomas et al 1999; Pinto ve ark 2006; Hızarcıoğlu ve ark 2008). Tonsillektomi yapılan çoğu hastada atakların önlendiği ama tüm hastalarda aynı sonuca ulaşılamadığı belirtilmektedir (Padeh et al 2008; Galanakis et al 2002; Leong et al 2006; Thomas et al 1999). Değişik tedavilerle karşılaştırıldığında steroid tedavisi %90, tonsillektomi %75, tonsillektomi ve adenoidektomi %86 etkili bulunmuştur. Bu nedenle önerilen tedavi şekli önce steroid tedavisinin denenmesi, ataklar devam eder ve sıklaşırsa tonsillektomi yapılmasıdır (Thomas et al 1999; Özen ve Yücel 2006; John and Gildsrof 2002). ATAK SIRASINDA ÇOCUĞUN BAKIMI PFAPA sendromunun henüz hemşirelik literatüründe yer almaması nedeni ile bakım konusunda belirli bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bununla birlikte hastalıkta önde gelen belirti yüksek ateş olduğu için öncelikle ateş ele alınmalıdır. Literatürde yüksek ateşli çocukların bakımında, çocuğun üzerindeki fazla ve sıkı giysilerin çıkarılması, soğuk-ılık su ile kompres yapılması veya duş aldırılması, çevre ısısının azaltılması, hastanın rahatını sağlamak için uyaranların azaltılması, hastanın tam yatak istirahati ile dinlenmesinin sağlanması ve antipiretik ilacın (aspirin hariç) verilmesi önerilmektedir. Dehidratasyonu engellemek

58 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:3. 2010 açısından çocuğa bol sıvı verilmesi de önemlidir. Bunun yanında dikkat edilecek noktalar; ateş ölçümünde aynı yöntemi kullanmak, ateşin özelliklerini ve ölçüm değerini kaydetmek, ateş normal sınırlara inmeye başlayınca 2 saat aralarla, normale indikten sonra da 24 saat içinde 4 saat aralarla ateş kontrolü yapmaktır (Krapp 2002; Nettina 2006; Overand and Carter 2007). PFAPA atakları antipiretik ilaçlara dirençli olduğu için ateşi kontrol etmek için ilaç dışı soğuk uygulama gibi yöntemlere mutlaka yer verilmelidir. Atak sırasında bazı çocuklarda febril konvulsiyon oluşabilir. Erkek çocuklarda bu duruma daha fazla rastlanır. Bu nedenle atak sırasında çocuk konvulsiyon açısından gözlenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Aileye, febril konvulsiyonu önlemede ateş düşürücü kullanması, soğuk uygulama yapması ve çocuğa yeterli sıvı vermesi gerektiği açıklanmalıdır. Eğer konvulsiyon gelişmiş ise hava yolunun açık kalması için çocuğun başının hafifçe geriye alınarak yan yatar pozisyon verilmesi, nöbeti durdurmak için herhangi bir müdahalede (ağzı açmak, dişlerin arasına bir şeyler sokmaya çalışmak, kasılmaları önlemek için bastırmak gibi) bulunulmaması anlatılmalıdır. Konvulsiyon 3 dakikadan daha uzun sürerse reçete edilen rektal diazepam ın uygulaması, diazepam sonrası 2-4 dk içinde konvulsiyon durmamış ise bir sağlık kuruluşuna başvurulması gerektiği de söylenmelidir. Rektal diazepam sonrası solunum depresyonunun çok nadir görüldüğü bildirilmekle birlikte ailenin çocuğu bu açıdan da gözlemesinin önemi hatırlatılmalıdır (Kafadar, Hahn, Neubauer 2004; Yıldırım 2005). Steroidler ciddi yan etkileri olabilen ilaçlardır. Atak sırasında prednisolon verilen çocuklarda bu durumlara dikkat edilmelidir. Öncelikle hastanın steroidlere karşı hassasiyeti değerlendirilmeli, hastada bir enfeksiyon odağı, diabetus mellitus, peptik ülser gibi hastalıklar sorgulanmalıdır. Gastrointestinal Sistemde oluşabilecek yan etkileri azaltmak için oral steroidlerin yemekle birlikte veya antiasitle verilmesi önerilir (Akansel, Özdemir, Tunç 2003) Bu hastalarda ortaya çıkan aftlar genelde az sayıda ve hafif ağrılı olmakla birlikte, aft vakalarında ağız temizliğinin travmatize edici olmamasına ve sert, keskin kenarlı, tahriş edici gıdalardan kaçınılmasına özen gösterilmelidir (Tüzün ve Arzuhal 2005; Köybaşı ve Parlak 2006) PROGNOZ PFAPA Sendromu iyi karakterli, uzun dönemli sekellere yol açmayan ayrıca kendini sınırlayabilen bir hastalıktır. Çocuk büyüdükçe ataklar arasındaki süre uzamakla birlikte, hastalık aylarca da sürebilir. Genelde 4-8 yılda kendiliğinden iyileşme görülebildiği gibi bazılarında hastalık yetişkinlikte de devam etmektedir (Matoussi et al 2008; Tasher et al 2008; Leong et al 2006, Frye 2006; Padeh et al 2008). SONUÇ Çocukluk çağında sık tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan ateş aileleri korkutmakta ve kimi zaman tanı için pek çok testin yapılmasına yol açmaktadır. Etyolojinin aydınlatılamadığı zamanlarda periyodik ateş sendromlarından biri olan PFAPA Sendromu akla gelmelidir. PFAPA Sendromlu hastaların ailelerine çocukta sekel kalmayacağı, gelişiminin etkilenmeyeceği, hastalığın kendiliğinden iyileşebileceği ve atak sırasında neler yapmaları gerektiği anlatılmalı ve ailenin endişeleri giderilmelidir. KAYNAKLAR Akansel N, Özdemir A, Tunç G (2003).Steroid İlaçların Uygulanmasında Hemşirenin Sorumlulukları. Hemşirelik Forumu, 6(1):12-15.

Çocuklarda Periyodik Ateş Nedenlerinden Biri..59 Ataş B, Çaksen H, Arslan Ş, Tuncer O, Kırımi E, Odabaş D (2003). PFAPA Syndrome Mimicking Familial Mediterranean Fever: Report of a Turkish Child. The Jounal of Emergency Medicine, 25(4):383-385. Aydın E, Türkoğlu S, Avcı Z (2006). A Rare Cause Of Hİgh Fever-Pfapa Syndrome. KBB Forum, 5(4):167-170. Berlucchi M and Nicolai P (2004). Marshall s Syndrome or PFAPA (Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis syndrome). Orphanet Encyclopedia, January:1-5. Cemil T, Vatandaş ŞN, Atay G(2006). Bir PFAPA Olgusu. 50. Milli Pediatri Kongresi, 8-12 Kasım, Antalya. Chae JH, Hwang AR, Park SH, Suh BK (2006).A case of PFAPA (Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis cervical Adenitis) syndrome. Korean Journal of Pediatrics,49(9):991-995. Cochard M, Clet J, Le L, Pillet P, Guéron T, Onrubia X, Hofer M (2008). PFAPA syndrome: is it a family history? 15th Paediatric Rheumatology European Society (PreS) Congress, 14 17 September, London, UK. Çiftçi E, Özdemir H, İncesoy S, Doğru Ü (2004). Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit (PFAPA) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri Arşivi, 39:36-40. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Cirillo N(2008).Oral Aphthous-like lesions, PFAPA syndrome: a review. J Oral Pathol Med:1-5. Frye RE (2006). Recurrent Aseptic Encephalitis in Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenopathy(PFAPA) syndrome. Pediatr Infect Dis J, 25(5):463-465. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES (2002).PFAPA syndrome in children evaulated for tonsillectomy. Arch Dis Child,86:434-435. Hızarcıoğlu M, Asilsoy S, Demir G(2008). Periyodik Ateş, Aftöz Stomatit, Farenjit ve Adenopati Sendromlu Olgularımızın Klinik ve Laboratuvar Özellikleri. Turkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi, 28(5):648-652. Hofer M, Mahlaoui N, Prieur AM(2006). A child with a systemic febrile illness e differential diagnosis and management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 20(4):627-640. John C and Gılsdorf J (2002). Recurrent Fever in Children. Pediatric Infectiosus Disease Journal, 21(11): 1071-1077. Nettina SM (2006). Pediatric primary care. Lippincott Manual of Nursing Practice. Mills JE. Editor. Lippincott Williams & Wilkins, 8th edition,1360-1361. Kafadar I, Hahn A, Neubauer BA(2004). Febril Konvulsiyona Güncel Bakış. Türk Aile Hekimliği Dergisi, 8(1): 34-40. Kawashıma H, Nıshımata S, Shımızo T, Kashıwagı Y, Takekuma K, Hoskıka A (2001). Highly suspected case of FAPA (Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis) syndrome. Pediatrics International, 43:103-106. Keleş S, Özdemir C, Bahçeciler NN, Barlan IB (2007). Periyodik Ateş Sendromları. Güncel Pediatri,5:57-61. Köybası S, Parlak AH(2006). Tekrarlayıcı Aftöz Stomatit. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi,26:319-329. Krapp K (2002). Fever, The Gale Enylopedia of Nursing & Allied Health, Gale Group. Canada, 951-953

60 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:3. 2010 Kurtaran H, Karadağ A, Çatal F (2004). PFAPA syndrome: a rare cause of periodic fever. The Turkish Journal of Pediatrics, 46:354-356. Lee T(2007). Clinical evaluation of a Patient With Familial Periodic Fever Syndrome. The Hong Kong Medical Diary, 12(5):26-27. Leong SCL, Karkos PD, Apostolidou MT (2006). Is there a role fort the otolaryngologist in PFAPA syndrome? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 70:1841-1845. Long SS (1999). Syndrome of Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis (PFAPA)-What it isn t. What is it? J Pediatr, 135(1):1-5. Matoussi N, M Barek BS, Fitouri Z, Becher SB(2008). Periodic Fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis (PFAPA) syndrome: A Tunishian report. International journal of Pediatric Otorhinolaryngology Extra, (3):10-13. Overand KD, Carter C (2007). Nursing management of fever in children. Journal of Pediatric Nursing, 22(2):147-148. Özen M ve Yücel G (2006). PFAPA Sendromu: Bir Periyodik Ateş Tablosu. Fırat Tıp Dergisi, 11(1):75-77. Padeh S (2005). Periodic Fever Syndromes. Pediatr Clinics of North America,52: 577-609. Padeh S, Stoffman N, Berkun Y (2008). Periodic Fever Accompanied by Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis syndrome (PFAPA syndrome) in Adults. IMAJ,10:358-360. Pahl CA, Bradford K, Collehan C (2005). Pediatrics on call. Mc Graww-Hill Professional Publishing. Pinto A, Lindemeyer RG, Solectio TP(2006). The PFAPA Syndrome in Oral Medicine: Differential Diagnosis and Treatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology,102(1):35-39. Tasher D, Stein M, Dalal I, Somekh E(2008). Colchicine prophylaxis for freguent periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis episodes. Acta Paediatrica, 97:1090-1092. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM (1999). Periodic fever syndrome in children. J pediatr, 135(1):15-21. Tüzün Y, Arzuhan N(2005). Rekurran aftöz stomatit tedavisi. Dermatose,4(1):42-46. Yıldırım Yürük ZN (2005). Febril Konvulsiyonların Prospektif İzlemi. 1.Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Uzmanlık Tezi, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. İstanbul. Zengin A, Kılıç SŞ (2008). Periyodik Ateş, Aft, Farenjit, Adenoid Sendromu(PFAPA), Erişim: 20 Aralık 2008, httpimmunoloji.uludag.edu.trnotlar_seminerler. İletişim adresi: Münire Temel Namık Kemal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu 100. yıl mah. Uğur Mumcu Cad. İtfaiye Arkası, Tekirdağ Tel:02822627585 GSM:05327956096 E-mail: tmunire@yahoo.com