FEBRİL NÖBETLER. Doç Dr. Sema Saltık

Transkript

1 FEBRİL NÖBETLER Doç Dr. Sema Saltık

2 FEBRİL NÖBETLER (FN)- TANIM FEBRİL NÖBET (FN): 6 ay- 5 yaş arası çocuklarda, santral sinir sistemi enfeksiyonu veya başka bir etken bulunmaması koşuluyla ateşle birlikte görülen nöbettir. * Daha önce afebril nöbet geçirmemiş olmalı

3 FN- TANIM YAŞ 6 ay- 5 yaş (%90) Alt sınır: 3 ay ( 1 ay?) Üst sınır:? (7 yaş?)

4 FN- TANIM ATEŞ Rektal ateş: 38 C C Basit FN, genellikle enfeksiyonun erken döneminde, ateşin yükselme döneminde görülür. Geç dönemde oluşursa!!! Ateşin yükselme hızı Ateşin derecesi

5 FN- TANIM ATEŞ Ateş yükselmeden önce veya yükselmenin 1 saati içinde % saat içinde % saatten sonra % 22

6 FN- TANIM İnfeksiyon Viral ve bakteriyel infeksiyonlar sırasında görülebilir Human herpesvirus (HHV)-6 ile ilşkilendirilmiştir. Viral ÜSYE de sık gözlenir (tonsillit, farenjit, akut otitis media gibi)

7 EPİDEMİYOLOJİ FN insidansı: % 2-4 Erkeklerde sık % 20 ilk nöbet kompleks tiptedir. En sık ay arasında görülür.

8 FN- TANIM NÖBET TİPİ Tonik Klonik Tonik-klonik Atonik (nadiren)

9 TANIM FEBRİL NÖBET ATEŞLE BİRLİKTE NÖBET ATEŞLE TETİKLENEN EPİLEPSİ NÖBETİ

10 AYIRICI TANI Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, sepsis İstemsiz hareketler Ateş yükselirken titreme Elektrolit dengesi bozuklukları Metabolik bozukluklar Toksik ensefalopatiler( şigella, salmonella...) İlaç zehirlenmeleri(difenhidramin, trisiklik antidepresanlar) Akut nörolojik hastalıklar (septik emboli, serebrovasküler olaylar)

11 FEBRİL NÖBETLER FN genetik yatkınlık + Ateşe genetik yatkınlık Sosyal faktörler + virus + ateş Febril Nöbet Predispozan faktörler (nörotransmitter bozuklukları, demir eksikiliği anemisi??)

12 FEBRİL NÖBETLER GENETİK Genetik yatkınlık - Gen veya lokus belirlenememiştir 8. veya 19 kromozomun ilişkisi? FN çocuğun ailesinde febril ve afebril nöbet hikayesi vardır. 1 çocukta FN varsa 2. çocukta FN (+) % (ebeveynle artar) FN li çocuğun kardeşinde afebril nöbet anamnezi daha fazladır

13 İLK FN İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ 1. Ailede FN hikayesi 2. Çocuğun bakım koşulları, yuva 3. Yenidoğan döneminde hastanede kalış (28 gün veya daha fazla) 4. Gelişim geriliği 2 veya daha fazla risk faktörü (+) % 28 (%4 yerine) 1997, American Academy of Pediatrics

14 FEBRİL NÖBETLER BASİT FN *KOMPLİKE FN *febril nöbet statusu

15 BASİT FN Jeneralize 15 dakikadan kısa süren ve 24 saat içinde tekrarlamayan postiktal nörolojik bulgu yaratmayan

16 KOMPLEKS FN Fokal nöbet 15 dakikadan uzun süren ve /veya 24 saat içinde tekrarlayan postiktal nörolojik bulgu yaratan

17 FN- HASTAYA YAKLAŞIM Öykü Nöbetin tipi (parsiyel/jeneralize), süresi, sayısı, postiktal durum, ateşin derecesi, infeksiyon bulguları, aşı... psikomotor gelişim ve nörolojik bozukluklar? Ailede epilepsi ve FN varlığı Muayene Ateş, toksik görünüm, infeksiyon odağı, cilt bulguları, menenjit bulguları Fokal,asimetrik nörolojik muayene bulguları?

18 FN- HASTAYA YAKLAŞIM LABORATUAR Tam kan sayımı, hemokültür Rutin biokimya Lomber ponksiyon EEG Kraniyal görüntüleme

19 FN- HASTAYA YAKLAŞIM LOMBER PONKSİYON 12 aydan (18-24 aydan) küçük çocuklar Şuur değişikliği (postiktal perioddan sonra devamı) Uzamış veya fokal nöbet Anormal nörolojik muayene Bakteriyeminin klinik veya laboratuar bulgusu varlığı Nöbetten sonra yavaş iyileşme

20 FN- HASTAYA YAKLAŞIM EEG Rutin EEG basit FN olan ancak nörolojik ilave sorunu olmayan çocuklarda önerilmez. İlk nöbetten sonra EEG patolojik olsa bile, rekürens ve epilepsi gelişim hakkında bilgi vermez, tedavi kararını etkilemez.

21 FN- HASTAYA YAKLAŞIM EEG Endikasyon varsa; Nöbetten gün sonra yapılır. Nöbeti izleyen 7-10 gün içinde EEG lerin % sinde geçici bulgular görülmektedir.

22 FN- HASTAYA YAKLAŞIM KRANİAL GÖRÜNTÜLEME Basit FN lerde önerilmemektedir. Kompleks FN de tartışmalı Önceden nörolojik-gelişimsel bozukluğu olan febril statusa yol açan postiktal düzelmeyen fokal bulgusu olan MR bulguları tedavi için yol göstermez

23 FEBRİL NÖBETLER FN lerin izleminde 2 önemli risk vardır 1. Rekürrens 2. Epilepsi gelişme

24 FN - REKÜRRENS İlk nöbetten sonra insidans : % nöbetten sonra : % 90 % 50 si ilk 6 ay, % 75 i ilk 1 yıl, % 90 ı ilk 2 yıl içinde tekrarlar.

25 FN - REKÜRRENS *Rekürrens için risk faktörleri ayın altında ilk nöbet 2. 1.derece akrabada epilepsi Derece akrabada FN 4. Sık febril episod (bakım) 5. İlk nöbetin komplike olması (-): % (+): % ve üzeri: % *Knudsen FU, 1985

26 FN - REKÜRRENS *Rekürrens için risk faktörleri Yaşının küçük olması ( 1 yaş altı) Ailede FN hikayesi *Berg, 1990

27 FN - REKÜRRENS YAŞ: İlk nöbet 1 yaş altında: % 50 3 yaş ve üzeri: % 20

28 FN - EPİLEPSİ Çocukluk çağı epilepsi olgularının % 15 inin öncesinde FN olduğu bildirilmektedir. FN lerin % 5 inde epilepsi gelişir (genel populasyondan daha yüksek oranda).

29 FN - EPİLEPSİ RİSK FAKTÖRLERİ İlk nöbet öncesi gelişim geriliği Ailede afebril nöbet hikayesi İlk febril nöbetin komplike olması (-) : % 2 1 (+) : % 3 2 veya 3 (+) : % 13

30 FN - EPİLEPSİ 7 yaşındaki bir çocukta; Epilepsi gelişme : %0.5 Basit FN geçirirse : % 1.5 Komplike FN : % 4

31 FN-TEDAVİ FN SIRASINDA Hava yolunun açılarak, gerekirse oksijen verilmesi, dolaşım sisteminin kontrolü Damar yolu açılması Antiepileptik tedavi Ateşin düşürülmesi

32 ACİLDE ANTİEPİLEPTİK TEDAVİ Rektal diazepam 0.5 mg/kg (max 10 mg) (I.V. Diazepam (0,2-0,3 mg/kg), midazolam) Tekrar rektal diazepam 0.5 mg/ kg (I.V. Diazepam (0,2-0,3 mg/kg), midazolam) Fenitoin mg/kg Fenobarbital mg/kg

33 ANTİPİRETİK TEDAVİ Parasetamol İbuprofen Asetilsalisilik asit Reye sendromu riski nedeniyle önerilmez

34 FN DE HOSPİTALİZASYON İlk 24 saat içinde tekrarlama riski % 16 olup, bunun yarısı da ilk 2 saat içindedir. Hasta değerlendirilmesi tamamlanıp, durumu stabil oluncaya kadar acil serviste tutulur. HOSPİTALİZASYON ENDİKASYONLARI Durumu stabil değilse Menenjit şüphesi varsa Ailenin kooperasyonu ve bilinç düzeyi güvenilir değilse

35 FN- PROFİLAKSİ TEDAVİSİ İlk FN de asıl yaklaşım ailenin hastalık konusunda bilgilendirilmesidir

36 FN- PROFİLAKSİ TEDAVİSİ Profilaktik tedavi sadece rekürrens gelişimi üzerine etkili bulunmuştur. Epilepsi gelişimini ve nörolojik defisit oluşumunu engellediğine dair çalışmalar yoktur.

37 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ BASİT- SELİM FN Genellikle profilaktik tedavi gerekmez. Ateşi kontrol altına almak Aileyi bigilendirmek

38 BASİT FN de AİLEYİ BİLGİLENDİRME Prognozun selim olması: Ölüm ve mental hasar riski hemen hemen % 0. Epilepsi riski hafif artmış (% 1-4), Rekürrens % 33 Ev Tedavisi: Çocuğu yan çevir, hava yolunu açık tut, ağzını açmak için zorlama, nöbetin süresini takip et. Ateşi kontrol altına al Nöbetin süresi uzarsa acil servis (15-20 dakika) İlacın fayda ve zararlarını anlat

39 BASİT FN de PROFİLAKTİK TEDAVİ Rekürrens? Ailenin panik olması Ailenin sosyokültürel koşulları

40 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ Profilaktik Tedavi Önerilen Grup Uzamış veya fokal nöbetler- komplike nöbetler Nörolojik bir bozukluğun varlığı Ailede yoğun bir epilepsi hikayesinin bulunması İlk nöbetin 1 yaşın altında başlamış olması Fazla sayıda, rekürren nöbetler Ailenin panik derecesinde aşırı korku Müdahale yapılacak tıbbi merkeze uzaklık

41 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ Tedavi süresi: Son nöbetten sonra en az 2 yıl İlacın kesilmesi, azaltılarak 1-2 ay içinde olmalıdır.

42 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ Devamlı profilaktik tedavi İntermittan tedavi

43 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ DEVAMLI TEDAVİ: Rekürrens oranı % 4-13 lere iner. Fenobarbital Na- valproat Pirimidon, Lamotrijin Fenitoin, vigabatrin, karbamazepin ve okskarbazepin etkisiz

44 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ DEVAMLI TEDAVİ Fenobarbital: 3-5 mg/kg/gün 2 dozda Yan Etki: Kognitif ve davranış sorunları (uyku problemleri, agresyon, hiperaktivite, dikkat dağınıklığı, depresyon...)

45 FN- PROFİLAKTİK TEDAVİ DEVAMLI TEDAVİ Na- valproat: mg/kg/gün Yan Etki: kilo alma, saç dökülmesi, trombositopeni, gastrointestinal sistem rahatsızlıkları, hepatotoksisite...)

46 FN- TEDAVİ İNTERMİTTAN PROFİLAKTİK TEDAVİ Rektal ateş 38.5 derece üzerinde olunca; Diazepam: mg/kg/doz günde 2 kez rektal YE: Uykuya eğilim, ataksi, solunum depresyonu Rekürrens oranı: % 12 Oral; 1 mg/kg/gün 3 dozda Rekürrens: %4 Fenobarbital etkisiz