SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI Önder ERGÖNÜL*

SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI Önder ERGÖNÜL* Anahtar kelimeler: sa l k çal flanlar, mesleksel, infeksiyon, risk Keywords: health care workers, occupational, infection, risk Girifl Sa l k çal flanlar (SÇ), hastanede çal flanlar n n yan s ra hastane d fl nda acil ve uzun süreli bak m gibi hizmetlerde çal flan genifl bir kesimi oluflturmaktad rlar. Sa l k çal - flanlar, çal flt klar ortam n ve yapt klar iflin do al sonucu olarak enfeksiyon etkeni ajanlara maruz kal rlar. çinde yaflad klar toplumun, çal flt klar hastanenin ve maruz kald klar mikroorganizmalar n özelliklerine göre, sa l k çal flanlar n n etkilenmeleri farkl l klar gösterir. çinde yaflad klar toplum aç s ndan, toplumda hastal klar n yayg nl (prevalans), toplumun ba fl kl k ya da afl lanma durumu, yeni sufl ya da etkenlerin ortaya ç kmas (insidans) önemlidir. Çal flma ortam nda al nan koruyucu önlemlerin düzeyi, ne ölçüde uyguland ve ayr ca çal flanlar n afl lanma oran na ba l olarak enfeksiyon riski de iflir. Maruz kal nan mikroorganizmalar n inkübasyon süreleri, bulaflt - r c l klar ve virulanslar da enfeksiyon gelifliminde önemli di er özelliklerdir. Amerika Birleflik Devletleri nde mesleksel nedenlerle ölüm oranlar aç s ndan meslek gruplar aras nda bir karfl laflt rma yap ld nda ilk s ralarda bal kç lar ve inflaat iflçileri yer almaktad r. Askerler, polisler, di er güvenlik görevlileri, kamyon floförleri ve itfaiyecilerden sonra sa l k çal flanlar gelmektedir. En az mesleksel ölüm riski tafl yanlar ise avukatlar ve garsonlard r(1). Sa l k çal flanlar n n en önemli mesleksel hastal k ve ölüm nedenlerinin bafl nda enfeksiyonlar gelmektedir(1). Sa l k çal flanlar n n enfeksiyonlar solunum yolu, kan ve temas yoluyla bulaflan enfeksiyonlar olmak üzere üç ana grupta s n fland r labilir. Pratik aç dan bak ld nda ise, deri temas di er iki grup içinde ele al nabilir. Bu yaz da, karfl - laflt m z önemli enfeksiyonlar iki ana bafll k alt nda sunulacakt r. I. SOLUNUM YOLUYLA BULAfiAN ENFEKS YONLAR Sa l k çal flanlar n n mesleksel riskleri aras nda solunum yolu ile bulaflan enfeksiyonlar önemli bir ifl ve güç kayb nedenidir. Enfeksiyon prevalans ve risk analizlerine dair ülkemizde ve dünyada çal flmalar giderek artmakta ve her geçen gün yeni bilgiler edinilmektedir. Solunum yollar ndan enfeksiyon, damlac k ve havayolu ile olmak üzere bafll ca iki yolla bulafl r. Damlac k yoluyla bulafl, solunum yolu ile enfekte bir insandan mikroorganizma tafl yan damlac klar n, (öksürük, hapfl rma ve konuflma s ras nda veya bronkoskopi ya da aspirasyon yaparken) konjonktiva, nazal veya oral mukozaya temas sonucu oluflur. Damlac k yoluyla bulafl olabilmesi için kaynak ve hedef aras nda bir metreden daha az bir mesafe olmas gerekir. Hava yoluyla bulafl ise, mikroorganizma tafl yan damlac klar n uzun süre havada as l kalarak veya toz parçac klar yla ile temas ederek hava ak m yla yay l m sonucunda gerçekleflir. Afla da inceleyece imiz mikroorganizmalar n hepsi damlac k yoluyla bulaflabilirler, baz lar ise damlac k ile bulafl n yan s ra hava yoluyla da bulaflabilirler (Tablo 1). Ayr ca, Tablo 2 de yayg n solunum yollar patojenlerinin farkl yaflam biçimi ve sosyal temas flekillerine göre bulafl riskleri gösterilmifltir. Tüberküloz Sa l k çal flanlar nda tüberküloz (TB) riski 1940 l y llarda hemflire ve t p ö rencileri aras nda yap lan prospektif çal flmalar sonucunda ortaya kondu ve mesleksel risk oluflturdu u konusunda 1950 li y llarda uzlafl ld (2). Sa l k çal flanlar aras nda TB riski, HIV enfeksiyonlar n n artmas yla 1990 l y llarda geliflmifl ülkelerde daha yo un olarak gündeme gelmeye bafllad. Oysa geliflmekte olan ülkelerde bu risk hep vard. Türkiye de toplumda ortalama TB olgu insidans yüzbinde 35-40 civar ndad r (35-40/100 000) (3) ve TB nedeni bilinmeyen atefl serilerinde en s k saptanan etkendir(4). Bu oran, Amerika Birleflik Devletleri nde 6, Brezilya da 51, Malezya da 66 ve Tayland da 26 d r (5). Türkiye de sa l k çal flanlar aras nda stanbul ve zmir de yap lan çal flmalarda tüberküloz insidans yüzbinde 96 olarak bildirilmifltir (6, 7). Diyarbak r da yap lan bir çal flmada ise, hastanede çal flmakta olan sa l k çal - flanlar aras nda ortalama TB insidans yüzbinde 200 ola- * Marmara Üniversitesi, T p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal ** Bu yaz haz rlan rken, PubMed arac l ile health care worker, health care personnel, infection, occupational, sözcüklerinin yan s ra her bir enfeksiyon etkeni ve hastal girilerek taranm flt r.

KL N K GEL fi M 087 Tablo 1. Sa l k çal flanlar na solunumu yoluyla bulaflabilecek enfeksiyonlar n bulafl yollar Temas Orta/büyük Küçük damlac k damlac k Aerosol Bakteriyel etkenler Neisseria Meningitidis + + - Streptococcus pyogenes + + - Bordatella pertusis + + - Corynebacterium diphteria + + - Mycobacterium tuberculosis + + + Viral etkenler nfluenza + + + Su çiçe i + + + Adenovirus + + + SARS + + - K zam kç k + + - Kabakulak + + - RSV + + - Parvovirus + + - Rinovirus + + - Tablo 2. Yayg n solunum yollar patojenlerinin farkl yaflam biçimi ve sosyal temas flekillerine göre bulafl riskleri Bakteri Mycobacterium nfluenza Rinovirus, Di er tuberculosis virusu RSV virüsler Temas flekli S radan, sosyal Düflük Düflük Orta Düflük Orta Okul, iflyeri Orta Orta Yüksek Düflük Düflük Kafe, sosyal klüp Yüksek Yüksek Yüksek Düflük Düflük Seyahat, tur Orta Orta Yüksek Düflük Düflük Yurt Orta Yüksek Yüksek Orta Orta Ev Yüksek Yüksek Yüksek Orta Yüksek Özel durumlar Hava ak m n n Orta Yüksek Yüksek - Düflük kaybolmas rak saptanm fl, bu oran hekimlerde 127, hemflirelerde 274 ve di er yard mc sa l k personelinde 160 olarak belirtilmifltir (8). Bu çal flmalar n sonuçlar, tüberkülozun ülkemizde sa l k çal flanlar aras nda önemli bir sorun oldu unu göstermektedir. Mycobacterium tuberculosis, mikroorganizmay bar nd - ran kiflinin hapfl rmas, konuflmas ile yay labilir. Ayr ca enfekte parçac klar tafl yan bir aerosol, enfekte absenin boflalt lmas, enfekte dokunun laboratuvarda incelenmesi veya otopsi s ras nda da bulaflabilir (9), (10). Daha sonra damlac k çekirdekleri akci erlerin en uç noktas na ulaflarak yeni enfeksiyona neden olur. Kötü havaland r lan yerlerde damlac k çekirde i saatlerce, hatta günlerce kalabilir. Bakteri günefl fl na ve ultraviyole fl a çok duyarl - d r. Bir çal flmada, iflyeri ortam nda birkaç dakika içinde enfeksiyon geliflebilece i bildirilmifltir (11). M.tuberculosis ile enfeksiyon geliflmesi, 1) kaynak kiflinin bulaflt r c l -, 2) bakteriye veya enfekte kifliye maruz kalma süresi, 3) enfekte kiflinin bulundu u ortam n havaland r lmas ve 4) kiflinin ba fl kl k sistemi ile iliflkilidir(12). Latent Tüberküloz Enfeksiyonu Tüberküloz enfeksiyonu aktif veya latent olarak seyredebilir. Klinisyenler için aktif enfeksiyonun saptanmas ve tedavisi gerekir, ancak korunma önlemlerinin al nabilmesi için de latent enfeksiyonun saptanmas önemlidir. Latent enfeksiyonun saptanmas için sa l k çal flanlar ifle bafllarken ve ifle bafllad ktan sonra belirli aral klarla tüberkülin deri testinin (TDT) uygulanmas halen önerilmekte olan klasik yöntemdir (13). Tüberkülin deri testi, belirli bir miktar tüberkülinin ön kol içine enjekte edilerek yap l r. Enjeksiyondan sonra oluflan reaksiyon 48-72 saat sonra de erlendirilir, çap 10mm ve üzerinde olan lezyonlar pozitif kabul edilir. Baz yazarlar geliflmekte olan ülkelerde, BCG afl s ve TB enfeksiyonuna daha fazla maruziyet nedeniyle 15 mm ve üzerinin pozitif kabul edilmesini ileri sürmektedirler (5), (14). fle ilk giriflte yap lan TDT, bazal test olarak kabul edilir. Tek bir bazal testin amnestik olarak yan ts z olabilece i düflünüldü ünden, ilk testten 1 veya 2 hafta sonra ikinci bir test yap l r. kinci test, booster reaksiyonu olarak daha büyük bir endürasyona yol açabilir (15),(16). Bu etki, geçirilmifl TB enfeksiyonuna ek olarak, nontüberküloz

088 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI mikobakteri ile karfl laflma ve BCG afl lamas na ba l olarak geliflmektedir (16). zlem programlar nda, test sonucu negatif olan sa l k çal flanlar na belirli bir süre sonra yeniden test yap l r. ki y ll k süre içinde 10 mm ya da daha fazla art fl saptanmas konversiyon olarak kabul edilir (13), (17). Böyle bir konversiyon, yeni M. tuberculosis enfeksiyonunu gösterir. Bu yöntem, çal flma ortam ndan ya da toplumdan kaynakl enfeksiyon durumunu ortaya koymak için kullan l r. Tüberkülin Deri Testi sonuçlar, geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde farkl l klar göstermektedir. Geliflmifl ülkelerde, BCG afl öyküsü (18) (19) (20), düflük sosyoekonomik durum (18), artan yafl (18) (20), ülke d fl nda do mufl olmak (19) (20) (21) (22), dahiliye (20), veya gö üs hastal klar alan nda çal flmak (19) etken olarak bildirilmifltir. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde (ANEAH) 491 sa l k çal flan aras nda yap lan bir çal flmada çal flanlar n % 83 ünde iki aflamal Tüberküloz deri testi (TDT) pozitif bulunmufltur (23). Geliflmekte olan ülkelerde yap lan çal flmalarda TDT pozitifli i erkek hekimler, hemflireler (24), radyoloji teknisyenleri (24), laboratuvar teknisyenleri ve erkek temizlik görevlileri aras nda kad n hekimlere göre daha yüksek olarak saptanm flt r. TDT negatif saptanan 83 kifli bir y l sonra bir kez daha test edilmifl, konversiyon oran %20 olarak bulunmufltur (25). Tek de iflkenli analizde BCG skar olanlar, dahiliye servislerinde çal flanlar, son bir y l içinde TB hastas takip etmifl olanlar, 30 yafl n alt ndakiler aras nda konversiyon anlaml bulunmufltur. Çok de iflkenli analiz sonucunda, geçen y l TB lu hasta bakanlar koruyucu önlemlere uyduklar n belirtmifl olsalar da konversiyon oran yüksek bulunmufltur. Her bir BCG afl lamas nda TDT konversiyon oran 5 kat artm flt r. Konversiyon saptanan çal flanlar n PA akci er grafileri de erlendirildi inde, bir çal flanda kavitasyon saptanm fl, ayn çal flan n üç balgam örne inde aside dirençli bakteri saptanm flt r. Bu çal flmada da esas al nan TB kontrolünün nas l olmas gerekti i flekil 2 de özetlenmifltir. Geliflmekte olan ülkelerde, yeni göreve bafllayan sa l k çal flanlar nda TDT pozitifli i oran n n yüksek oldu- u saptanm flt r (23) (24) (26). Finlandiya (27) ve Malezya da (28) yap lan çal flmalarda da genç sa l k çal flanlar n n en yüksek riske sahip olduklar ileri sürülmüfltür. Türkiye gibi BCG afl lamas n n rutin olarak uyguland ülkelerde TDT ile TB riskinin saptanmas n n do ru olmayaca na dair görüfller vard r (5, 28). Bu nedenle son y llarda, QuantiFERON -TB-Gold testinin bu alanda kullan m - n n özel bir önemi oldu u ileri sürülmüfltür (29). Bu test ile Mycobacterium tuberculosis genomunda tüberküloz d fl mikobakteriler ve BCG afl sufllar bar nd rmayan genlerin tan mlanmas daha özgül tan sal testlerin gelifltirilmesine olanak sa lam flt r. BCG bölgesi 1 (RD1) den kesilen ESAT-6 ve CFP-10 antijenleri, pek çok tüberküloz d fl mikobakteride (istisnalar, M.kansaii, M. szulgai ve M. marinum) bulunmamaktad rlar ve bu antijenler M. tuberculosis enfeksiyonunun özgül indikatörleridirler. Bu antijenlerin tan da kullan m sayesinde BCG ile afl lanm fl bireylerde bile aktif veya latent TB enfeksiyonunun tan s mümkün olmaktad r (30). Japonya da TB aç s ndan düflük riskli bir grupta yap lan bir çal flmada testin özgüllü ü %98.1 ve duyarl l %89 olarak bulunmufltur (29). Bu yöntemin talya da rutin olarak TDT yerine kullan lmas önerilirken (31), Hindistan da yap lan bir çal flmada testin sonuçlar TDT ile benzer bulunmufltur (32). Hastane içinde Tüberküloz kontrolü nas l sa lan r: A) Sa l k Çal flanlar Sa l birimi taraf ndan yap lmas gereken faaliyetler 1. Risk de erlendirilmesi ve tüberküloz kontrol plan n n yap lmas a. Toplumda TB insidans ve prevalans n n izlenmesi b. Hastanede izlem: laboratuvar sonuçlar, taburcu tan - lar, ilaç direnci, hasta dosyalar, enfeksiyon yerleri c. SÇ lar aras nda çal flma alanlar na göre TDT sonuçlar n n analizi d. Risk de erlendirmesine göre her alan için kontrol plan haz rlanmas 2. ki aflamal bazal TDT uygulanmas 3. Bazal test sonucu negatif olanlar n belirli aral klarla (6 yada 12 ay) yeniden test edilmesi 4. SÇ lar n n tan ve tedavi aç s ndan takibi 5. SÇ lar n n e itimi ve dan flma faaliyetlerinin sürdürülmesi 6. Aktif TB olgular n n bildirilmesi B) Mühendislik önlemleri a. Ventilasyon. Radyoloji teknisyenleri yüksek risk alt ndad rlar. Film çekim odalar en baflta olmak üzere, kapal alanlar n uygun flekilde ventilasyonu sa lanmal d r. b. Ortak alanlar n ventilasyonunun sa lanmas c. zolasyon önlemlerinin al nmas i. Negatif bas nçl odalar n kullan m ii. zolasyon odalar na giren personel say s n n minimumda tutulmas iii. Günlük izlem ve periyodik bak m iv.odalardaki havan n en az ndan 6 saatte bir de ifliminin sa lanmas Su çiçe i Varicella zoster virus (VZV) enfeksiyonunun nozokomiyal bulaflt gösterilmifltir (33). Duyarl olan tüm hastane çal flanlar varisella enfeksiyonu riski tafl rlar. nkübasyon süresi 14-16 gündür, ancak immünkompromize bireylerde daha k sa olabilir. Bulafl riski döküntülerin görülmesinden 2 gün önce bafllar ve döküntülerin ortaya ç kmas ndan sonra 5 gün sürer. VZV enfeksiyonu, enfekte lezyonlar ile te-

KL N K GEL fi M 089 mas sonucu bulafl r, ancak enfekte hasta ile do rudan temas olmayanlara da bulaflabilir. Koruyucu önlemlere uyulmas bulafl riskini azalt r (34). Yetiflkinlerde su çiçe i geçirme öyküsü olanlarda serolojik ba fl kl k %97-99, öyküsü olmayan ya da bilinmeyenlerde ise bu oran % 71-93 tür (35). Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde yap lan bir çal flmada sa l k çal flanlar nda su çiçe ine karfl antikor oran % 98 olarak saptanm flt r. Bu çal flmada su çiçe i geçirme öyküsünün antikor pozitifli ini saptamakta duyarl oldu u belirtilmifltir (36). Sonuç olarak ba fl kl k öyküsü olmayanlara afl uygulanmas n n maliyet-etkin oldu u ileri sürülmektedir. Canl atenüe olan afl n n iki doz halinde yap lmas önerilmektedir. fiüpheli maruziyet sonras VZ immünglobulin ba fl kl k yetmezli i olan ve gebe çal flanlara önerilir. Kabakulak Virus bar nd ran sekresyonlar ile temas sonucu bulaflabilir (35). nkübasyonu genellikle 16-18 gündür. Virus, parotit gelifliminden 6-7 gün önce ve hastal n gelifliminden 9 gün sonras na kadar tükrükte bulunur. Kabakulakl hastalara parotit gelifltikten 9 gün sonras na kadar damlac k temas önlemlerine uymas önerilmektedir ve bu süreç rapor için dikkate al nmal d r. Ba fl k olmayan sa l k çal flanlar na afl uygulanmas önerilir. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde sa l k çal flanlar nda kabakulak antikorlar % 92 oran nda pozitif bulunmufltur (37). Hastal k geçirme öyküsü antikor pozitifli i ile paralel de ildir. Difteri Hastalar ve sa l k çal flanlar na nozokomiyal yolla bulaflabilmektedir (38). Sovyetler Birli i nin da lmas ndan sonra oluflan ülkelerde, 1990 l y llarda difteri epidemileri görülmeye bafllanm fl, ve bu süreçte 20 den fazla Avrupa ülkesinden de difteri olgular bildirilmifltir. Corynebacterium diphteria, enfekte kifliden damlac k ya da deri temas yoluyla bulafl r. nkübasyon süresi 2-5 gündür. Difterili hastalar 2 hafta boyunca enfeksiyonu bulaflt rabilirler. Farengeal semptomu olan difterili hastalar n bak m s ras nda deri ve damlac k temas önlemleri al nmal d r. Önlemler, antibiyotik tedavisi tamamlan ncaya ve 24 saat arayla al nm fl 2 kültür sonucu negatif gelinceye kadar sürdürülmelidir. Difteri antikor düzeyinin zaman içinde koruyucu s n r n alt na inebildi inden, tetanus afl s gibi 10 y lda bir afl lanma ile etkin bir korunma sa lamaktad r. Hastan n oral sekresyonlar yla temas olan çal flanlar n n enfekte olup olmad klar n anlayabilmek için nazofarenks kültürü yap labilir. Temas eden çal flan bir hafta boyunca her gün izlenmelidir. Bu süre içinde profilaksi (tek doz 1.2 milyon unite benzatin penisilin veya 7 gün 1g/gün eritromisin) önerilmektedir. ki hafta boyunca takip kültürleri al n r, etken eradike edilmemiflse 10 günlük eritromisin tedavisi uygulan r. Enfeksiyon saptanan veya asemptomatik tafl y - c olan çal flanlara, kültürler negatif oluncaya dek rapor verilebilir (35). K zam k K zam k virüsünün nozokomiyal geçifli iyi tan mlanm flt r. Verilere gore SÇ lar, normal popülasyona gore 13 kat daha fazla risk alt ndad r (39), ve ABD de görülen enfeksiyonlar n %13 ü sa l k kurumlar nda gerçekleflmifltir (40). K zam k, enfekte kiflilerle yak n temas sonucu büyük damlac klar ve hava yoluyla bulafl r. Çok bulaflt r c d r ve prodromal aflamada genellikle atlan r. nkübasyon süresi 5-21 gündür. K zam kl ve ba fl kl yeterli kifliler, prodromdan bafllayarak döküntülerin görülmesinden 3-4 gün sonras na kadar, ba fl kl yetersiz kifliler ise daha uzun süreli virüs bulaflt rabilirler (35). Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde sa l k çal flanlar nda k zam k antikorlar % 98.6 oran nda pozitif bulunmufltur ve hastal k geçirme öyküsü antikor pozitifli i için duyarl de ildir (37). Nozokomiyal bulafl n önlenmesinde en önemli ad mlar flöyle s ralanabilir; a) SÇ lar aras nda k zam k ba fl kl n n saptanmas, b) ateflli ve döküntülü hastalar n h zl bir flekilde saptanmas, c) flüpheli ve kan tlanm fl olgular için havayla bulaflan karfl önlemlere uyum (34). Afl s z olanlar n afl lanmalar mutlaka gereklidir. Ancak, serolojik tarama yap lmas sa l k kuruluflunun maliyet-etkinlik aç s ndan de erlendirilmesine ya da kiflisel iste e ba l d r. K zam k geçirenlerde, döküntüden sonra 7 güne kadar rapor verilmesi uygundur. K zam kç k Damlac k temas ile bulafl r. nkübasyon süresi 12-23 gündür. Hastal k, döküntülü dönemde çok bulaflt r c d r, ancak virus döküntüden bir hafta sonra ve bir hafta sonra yay labilir. Konjenital k zam kç k olan bebekler aylar hatta y llar boyunca virus yayabilirler. Geçirilmifl hastal k öyküsü güvenilir bilgi sa lamaz. Afl öncesi serolojik tarama yerel verilere göre kararlaflt r lmal d r (41). Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde sa l k çal flanlar nda kabakulak antikorlar % 98.3 oran nda pozitif bulunmufltur (37). K zam k, kabakulak, k zam kç k (KKK) afl s gebeler d fl nda uygulanmal d r (35). Meningokok N. meningitidis in nozokomiyal bulafl nadirdir. Büyük damlac klar ile bulafl r, inkübasyon süresi 2-10 gündür. Damlac k temas önlemlerine uyulursa bulafl riski ciddi ölçüde azal r. Hastalarla yak n temas olan ve korunmas z temas eden personele maruziyet sonras profilaksi önerilir. Rifampin (600 mg, günde 2 kez, 2 gün) veya ciprofloksasin (500 mg oral) veya seftriakson (250 mg intramuskuler) uygulanabilir. N.meningitidis in A, C, Y, W-135 serotiplerini bar nd ran polisakkarit afl n n maruziyet sonras profilakside yeri yoktur (35). Bo maca Bordatella pertusis enfeksiyonu çok bulaflt r c d r. Hastan n sekresyonlar ya da büyük damlac klarla bulafl r. nkü-

090 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI basyon süresi 7-10 gündür. Bulaflt r c dönem kataral evreden bafllar ve semptomlar n ç kmas ndan sonra üç hafta kadar sürer. Damlac k temas önlemlerine uyulmas korunmak için yeterlidir. Yetiflkinlerde afl yap lmas önerilmez, ancak maruz kalan çal flanlarda profilaksi yap lmal d r. Bu amaçla 14 gün boyunca eritromisin ya da trimetoprimsulfametoksazol kullan l r (35). Parvovirus nsan parvovirusu B19, bir çocukluk hastal olan eritema infeksiyozumun etkenidir. Enfekte olan kiflilerde akut, kendili inden sonlanan, bazen döküntü ve anemi ile seyreden bir tabloya neden olur. Sa l k çal flanlar na enfekte kiflilerden büyük damlac k temas ile geçebilir (42). Acil servise baflvuran ya da servislerde yatmakta olan B19 flüpheli hastalar varsa, çal flanlar n damlac k temas n önlemek için gerekli önlemleri almalar gerekmektedir. Streptokok Grup A enfeksiyonu Hastalar n enfekte vücut s v lar ndan bulaflabilir. Deri ve rectumda saptanan bulafl n yan s ra farenkste de Grup A Streptokok (GAS) saptand bildirilmifltir (35). Farenjit için inkübasyon süresi 2-5 gündür. Hastane bulafl n göstermek için kaynak hasta ve çal flan aras nda sufl benzerli- ini saptamak üzere moleküler epidemiyolojik çal flma yap lmal d r (35). nfluenza ve solumum yoluyla bulaflan di er virüsler Enfekte kiflilerden virus bar nd ran damlac klar ya da küçük parçac kl aerosollerle bulaflabilir. nkübasyon süresi 1-5 gündür, en fazla bulafl hastal n ilk 3 gününde gerçekleflir. Damlac k temas önlemlerine uyulmas bulafl n önlenmesi için yeterlidir. Risk alt ndaki tüm sa l k çal flanlar - n n her y l afl lanmas önerilir. Ayr ca özellikle salg nlar s - ras nda maruziyet sonras antiviral ajanlar da kullan labilir (35). nfluenza virusunun yan s ra adenovirüsler, parainfluenza virüs, rinovirüsler ve respiratuvar sinsisiyel virüsler de sa l k çal flanlar na bulaflabilir. Avian nfluenza ve Sa l k Çal flanlar Kufl gribi (H5N1 avian influenza) salg n insanlar aras nda ilk kez 1997 y l nda Hong Kong da görüldü. Bu tarihten itibaren, virusun insandan insana geçiflini saptamaya yönelik bir dizi çal flma yap ld. nsandan insana bulafl gösteren bir çal flma Vietnam da 2004 salg n ndan sonra bildirildi (43). Bu rapordaki indeks olgu, evlerinde besledikleri tavuklar öldükten sonra, onlarla temas etmifl ve 3-4 gün sonra hastalam flt. Olgunun annesi ona bakmak üzere uzak bir flehirden gelmifl ve k z na 16-18 saat kadar korunmas z bak m verdikten sonra pnömoniden ölmüfltü. Annenin kümes hayvanlar yla temas öyküsü saptanmam flt. ndeks olgunun teyzesi de korunmas z bak m yapm fl ve annenin ateflinin yükselmesinden 5 gün sonra atefli yükselmifl ve 7 gün sonra pnömoni geliflmiflti. Annenin otopsi materyali ve teyzenin nazofarengeal ve bo az sürüntülerinde RT-PCR tekni i ile influenza A (H5N1) saptand. Viral gen sekanslar Tayland da daha önce saptanan H5N1 sekanslar ile uyumlu bulundu. Sonuç olarak, indeks olgunun anne ve teyzesinde hastal n saptanmas, korunmas z hasta bak m sonucunda insandan insana virusun bulaflt n göstermekteydi. Hong Kong da yap lan bir çal flmada, nsandan insana geçifl riskini kestirebilmek için, H5N1 olgular na bak m veren sa l k çal flanlar yla, bu olgularla temas olmayan sa l k çal flanlar n n serumlar nda H5N1 antikorlar na bak ld (44). Hastalarla temas edenlerin % 3.7 si (217 de 8) ve temas etmeyenlerin % 2 si (309 da 2) seropozitif bulundu ve bu fark anlaml yd. Bu çal flma, H5N1 virusunun insandan insana bulaflabilece ini gösteren ilk çal flmayd. Buna karfl l k, Vietnam da hasta temas olan sa l k çal - flanlar nda antijen ve antikor pozitifli i saptanmad (45). Vietnam da, 2004 y l nda, 4 kan tlanm fl ve 1 olas tan alan 5 H5N1 olgusu ve bu olgular n klinik materyallerine temas eden sa l k çal flanlar nda H5N1 antikorlar arand. Çal flmaya dahil edilen 87 kifliden hiçbirinde antikor saptanmad. Bu çal flma insandan insana geçiflin olmayaca yönünde veri sunsa da, yazarlar, sa l k çal flanlar n n gerekli her türlü önlemi almalar yolunda uyar lar n yapt lar. Yine Vietnam da yap lan baflka bir çal flmada benzer sonuçlar elde edildi (46). ki hastan n bak m yla ilgilenen sa l k çal flanlar n n burun sürüntülerinde RT-PCR ile H5 geni tarand, serumlar nda ELISA ile influenza A n n nükleoproteinlerine karfl immunoglobulin G arand ve mikronötralizasyon yöntemi ile H5-özgül antikorlar bak ld. Kontrol önlemlerinin yetersizli ine ra men sa l k çal flanlar na H5N1 geçifli saptanmad ve yukar da sunulan çal flmaya benzer flekilde insandan insana geçiflinin zay f olabilece i vurguland. Ancak, yazarlar kufl gribinin insan gribi ile birleflmesinin (reassortment) yarataca tehlikeli durumu hat rlatarak, yine de sa l k çal flanlar n n her türlü gerekli önlemi almalar gerekti ini vurgulad lar. Kufl Gribinden Korunmada Sa l k Hizmetleriyle lgili Önerilen Önlemler (47) (48) Kufl gribi olgular n n ço unlu u enfekte kanatl hayvanlarla veya kontamine yüzeylerle temas ve virus tafl yan aerosollerin a z, burun ve gözlere temas veya solunum yoluyla al nmas ile gerçekleflir. Afla da s ralanan önlemler, hasta bak m s ras nda yüksek derecede patojenik avian influenza virusuyla karfl karfl ya kal naca varsay larak ve insan genleriyle kufl virusu genlerinin birleflerek (reassortment) daha tehlikeli sufllar oluflmas olas l na yönelik olarak haz rlanm flt r. Kufl gribi için önerilen önlemler Son 10 gün içinde endemik bölgeye gitmifl ve ciddi ateflli hastal k geçiren kiflilerde Ciddi Akut Solunum Sendromu (SARS) flüphesi olmas durumunda önerilenlerle ayn d r.

KL N K GEL fi M 091 A. Korunma önlemleri Standart önlemler Eller her f rsatta y kanmal d r. Ama özellikle; 1. Hasta ile temas etmeden önce ve ettikten sonra 2. Hastan n solunum salg lar yla bulafl olas l tafl yan yüzeylerle temas edilmiflse Temas önlemleri 3. Hasta ile temastan önce eldiven ve uzun önlük giyilmelidir. 4. Hastalar için mümkünse ayr t bbi cihazlar (steteskop, termometre vs) kullan lmal d r. Gözlerin korunmas 5. Hastaya 1 metre mesafe içinde mutlaka gözlük veya siperlik kullan lmal d r. Havayolu önlemleri 1. Hasta havayolu izolasyon odas na al narak izole edilmelidir. Bu odalar, koridora göre negatif bas nçl olmal, içerideki hava saatte 6-12 kez de ifltirilebilmeli ve HE- PA filtresinden geçirilerek d flar at lmal d r. 2. Odaya girenler SARS ve tüberkülozda kullan lan N-95 maskesi kullanmal d rlar. Bu önlemler, hastal n belirtileri bafllad ktan sonra 14 gün boyunca ya da farkl bir tan konuluncaya kadar sürdürülmelidir. B. Afl lanma Kufl gribi ile temas olas l tafl yan sa l k çal flanlar na grip afl s yap lmal d r. Bu afl lama ile varolan grip virusundan korunman n yan s ra, insan ve kufl griplerinin bir araya gelerek pandemik suflun ortaya ç kmamas n n sa lanmas hedeflenir. C. Hastal k olas l varsa (49) 1. Tüm bu önlemlere ra men atefli yükselen veya kendini iyi hissetmeyen sa l k çal flanlar hastalara bakmamal ve bir an önce tan konulmas için gerekli ifllemler yap lmal d r. Alternatif bir tan konulmad kça, influenza enfeksiyonu varsay larak oseltamivir bafllanmal d r. 2. Herhangibir flekilde enfekte aerosoller, vücut salg ve s - v lar ile temas olan sa l k çal flanlar na oseltamivir önerilir (7-10 gün boyunca 75mg/gün). 3. Aerosol saçma aç s ndan yüksek risk tafl yan ifllemler yapacak olan sa l k çal flanlar na temas öncesi profilaksi önerilir. D. Sa l k çal flanlar n n izlenmesi 1. Kufl gribi ile enfekte hastalarla temastan sonra 1 hafta boyunca atefl, solunum ve/veya konjonktivit semptomlar aç s ndan izlenmelidir. 2. Grip olan sa l k çal flanlar atefl kaybolduktan bir gün sonras na kadar evlerinde oturmal d rlar. SARS Kas m 2002 ve Temmuz 2003 aras nda, Dünya Sa l k Örgütü ne 29 ülkeden toplam 8,098 olas SARS olgusu ve 774 SARS a ba l ölüm (olgu fatalite h z % 9.6) bildirilmifltir(50). SARS saptanan olgular n %21 i sa l k çal flan - d r. 2004 y l ndan itibaren yeni SARS olgusu bildirilmemifltir. Kufl gribi için önerilen önlemler burada da geçerlidir. Brucella Solunum yoluyla bulaflt gösterilmifltir(51) (52). spanya da yap lan bir çal flmada, laboratuvarda çal flan mikrobiyolog ya da teknisyenlerin % 12 sinin laboratuvar kaynakl bruselloz geçirdikleri belirtilmifltir(53). Bruselloz, ülkemizde de sa l k çal flanlar aras nda s k görülen laboratuvar kaynakl bir meslek hastal d r ve laboratuvar çal flmalar s ras nda korunma önlemlerine yeterince özen göstermeyen çal flanlar aras nda daha fazla görüldü ü gösterilmifltir(54). Brusella bakterisi klas 3 potansiyel biyoterörizm ajan d r(55) ve korunmak için laboratuvarlarda biyogüvenlik önlemlerine dikkatle uyulmas gerekmektedir. Ülkemiz aç s ndan bak ld nda, laboratuvarda yeme-içme gibi davran fllardan kaç n lmal, laboratuvarlara personel olmayan kiflilerin giriflleri k s tlanmal, brusella bakterisi ile ilgili çal flmalar biyogüvenlik 3 veya en az ndan biyogüvenlik 2 kabinlerinde yap lmal, bakteriyel tan için kültür plaklar koklanmamal ve çal fl rken maske tak lmal d r. Biyoterörizm ve Sa l k Çal flanlar Biyoterörizm ajan olarak son y larda önem kazanan flarbon, çiçek ve tularemi gibi etkenlerin özellikle acil servislerde çal flanlar için potansiyel mesleksel risk oluflturduklar ileri sürülmektedir. Son y llarda özellikle ABD de bu konuya çok fazla dikkat çekilse de korunmak için genel önlemler yeterlidir. fiarbon maruziyeti sonras profilaktik olarak siprofloksasin önerilmektedir. II. KAN VE D ER VÜCUT SIVILARI YOLUYLA BULAfiAN NFEKS YONLAR Kan ve di er vücut s v lar yoluyla bulaflan enfeksiyonlar içinde ön önemli olanlar H V, HBV, HCV ve viral hemorajik atefllerdir. Enfeksiyon geçiflinin oluflmas nda en önemli etken kesici veya delici aletlerle yaralanmad r. Ankara Üniversitesi nde yap lan bir çal flmada SÇ lar n n %64 ü(56), Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde %65 i(57) yaflamlar boyunca kaza sonucu hastalar n kan veya vücut s v lar na en az bir kez temas etmifllerdir. En s k yaralanma i ne bafll n kapat rken gerçekleflmektedir(56) (57). Yaralanan kiflilerin Ankara Üniversitesi nde %28, ANEAH de % 42 oran nda koruyucu malzeme kullanmad, %67 sinin de t bbi yard m için bir istekte bulunmad anlafl lm flt r(56) (57). Oldukça yüksek olan yaralanma oranlar ile çal flanlar n H V, HBV ve HCV gibi kanla bulaflan hastal klara karfl ciddi bir risk alt nda oldu u görülmektedir.

092 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI Tablo 3. Amerika Birleflik Devletleri nde sa l k çal flanlar n n Aral k 2001 y l na kadar gösterilmifl ve flüpheli mesleksel HIV/A DS enfeksiyonlar Meslek Dökümente edilmifl fiüpheli Hemflire 24 35 Laboratuvar çal flan (klinik) 16 17 Cerrah olmayan hekimler 6 12 Laboratuvar çal flan (klinik d fl ) 3 - Temizlik eleman 2 13 Cerrahi teknisyen 2 2 Morg teknisyeni 1 2 Yard mc /ö retim üyesi 1 15 Solunum terapisti 1 2 Diyaliz teknisyeni 1 3 Difl hekimleri ve teknisyenleri - 6 Acil teknisyenleri/sa l k memurlar - 12 Cerrahlar - 6 Di er teknisyenler - 9 Di er sa l k çal flanlar (idare ve teknik ifller) - 4 Toplam 57 138 HIV/AIDS Mesleksel olarak kan tlanm fl H V enfeksiyonlar n n büyük ço unlu u geliflmifl ülkelerden bildirilmektedir. Dünyada H V ile enfekte insanlar n % 70 i Afrika da yaflarken, mesleksel olarak H V bildirimlerinin % 90, dünyadaki H V olgular n n % 4 ünü bar nd ran ülkelerden yap lm flt r (58). Aral k 2001 itibariyle, Hastal klar Kontrol ve Önleme Merkezi ne (HKM, Centers for Disease Control and Prevention, CDC) göre H V pozitifleflen sa l k çal flanlar ndan 57 sinde enfeksiyonun mesleksel kökenli oldu u saptanm flt r(59). Ek olarak 138 olgunun flüpheli mesleksel enfeksiyon olabilece i düflünülmüfltür (Tablo 3). Ülkemizde Aral k 2005 itibariyle 1922 H V pozitif olgu bulunmaktad r. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde Ocak 2006 itibariyle 9 kifliye muhtemel bulafl nedeniyle profilaksi bafllanm fl ve serokonversiyon saptanmam flt r(60). Türkiye de HIV/AIDS takip eden sa l k çal - flanlar aras nda yap lan bir ankette, SÇ lar bulafl riskini en önemli sorun olarak gördüklerini belirtmifllerdir(61). Ülkemizde, SÇ lar aras nda mesleksel olarak H V serokonversiyonu olgular zaman zaman duyulsa da, kay tlara geçirilmifl bir veri yoktur. Enfeksiyonla sonuçlanan maruziyetlerin dökümü flöyledir: 48 perkütan (batma/kesi) yaralanma, 5 mukokutanöz (mukus membran ve/veya deri) maruziyet, 2 perkütan yaralanma ve mukokutanöz maruziyettir, 2 maruziyetin kayna bilinmemektedir. K rkdokuz sa l k çal flan HIV-enfekte kana, 3 çal flan laboratuvarda konsantre viruse, 1 kifli gözle görülür kana ve 4 kifli de kayna belirsiz s v ya maruz kalm flt r. Kanall i ne ile perkütan yaralanma mesleksel H V geçifli için en yayg n yoldur (62) (63). HIV ve di er kan yoluyla bulaflan enfeksiyonlar n önlenmesinde, daha dikkatli olmak, bariyer önlemleri almak, daha güvenli i ne kullanmak, ve di er yenilikler sayesinde kan ile temas n engellenmesi en iyi yoldur (64). Bu stratejiler sayesinde geçti imiz on y lda i ne yaralanmalar ve kan ürünlerine maruz kalma s kl büyük ölçüde azalm fl olmakla birlikte sorun tam olarak yokedilememifltir. Yaralanmalar n ne oranda H V ile enfekte kiflilerden oldu u bilinmemektedir, ancak her temas acil bir durumdur. Acil servislerde çal flanlar, akut bak m kliniklerinde ve benzeri birinci sa l k hizmetinde çal flanlar, mesleksel temas sonras nda H V geçiflinin de erlendirilmesi ve gerekli yaklafl m n gelifltirilmesi için donan ml olmal d rlar (64). fiüpheli mesleksel yaralanmalarda h zl tan yöntemleri önerilmektedir(65). Mesleksel kan bulafl n n de erlendirilmesinde 2 temel strateji vard r(62). Birinci yaklafl m, kaynak hastan n H V durumu ya da yaralanman n nas l geliflti i bilinmeden 2 ya da daha fazla antiretroviral ilaç ile empirik profilaksinin bafllanmas d r. kinci yaklafl m ise kaynak hastan n H V test sonucunu da bilerek maruziyetin detayl olarak de erlendirilmesi sonras nda H V geçifl riskine karfl antiretroviral tedavinin bafllanmas d r. Tedaviye karar vermeden önce, maruziyet ile iliflkili H V riski, antiretroviral tedaviden beklenen yarar, tedavinin getirece i riskler ve enfeksiyon etkeninin antiretroviral ajanlara duyarl l gözden geçirilmelidir (64). H V Geçifli Mesleksel maruziyete kaynak oluflturan hastan n H V enfeksiyonu aç s ndan durumu, yerel uygulamalar temelinde de erlendirilmelidir. Viremi ile H V antikorlar n n geliflimi aras ndaki süre son enzim immunoassay yöntemleri ile birkaç gündür (66). Böylece, kaynak hastada risk faktörleri ve akut H V enfeksiyonu ile uyumlu klinik bulgular (atefl, farenjit, döküntüler, lenfadenopati, bitkinlik ve benzeri

KL N K GEL fi M 093 bulgular) yoksa ve H V test sonucu negatif ise, geçifl riski s f r olarak varsay l r. Sa l k çal flanlar aras nda yap lan prospektif çal flmalardan elde edilen sonuçlara göre perkütan yaralanmalardan sonra ortalama H V riski %0.3 ( %95 emniyet aral, 0.2-0.5), mukus membranlara maruziyet sonras %0.09 d r ( %95 emniyet aral, 0.006 to 0.5) (64). Prospektif çal flmalarda bütünlü ü bozulmam fl derinin H V ile enfekte kan veya kanl olmayan vücut s v ve dokular ile temas ile iliflkili ortalama bulafl riskinin çok düflük oldu u gösterilmifltir. ABD de Hastal klar Kontrol ve Koruma Merkezi (HKM) taraf ndan yap lan retrospektif bir çal flmada, yaralanmaya neden olan aletin gözle görülür flekilde kan ile kontamine olmas, aletin vene ya da artere girmifl olmas, yaralanman n derinli i, veya kaynak hastan n yaralanmadan sonra 2 ay içinde ölümü ile H V bulafl riskinin daha fazla iliflkili oldu u gösterilmifltir (67). Bu risk faktörlerinin oldu u durumlarda viral inokulum miktar (maruz kal nan miktar ve viral titre) daha fazla olabilece i ileri sürülmüfl ama bu hipotez kan tlanmam flt r. Düflük plazma H V RNA titresi daha düflük inokulum demektir ama özellikle bu ölçüm hücre ba ml H V i göstermeyece i için bulaflma olas l n ekarte ettirmez. Di er yandan kaynak hastada H V RNA saptanmam fl olmas na ra men geçifl gösterilmifltir(64). Profilaksinin yarar nedir? Bugüne kadar elde edilen bilgilere gore, antiretroviral ilaçlar n kullan m n n mesleksel H V bulafl n engelledi i yönündedir. lk enfeksiyonun patogenezine ait bilgiler, sistemik H V enfeksiyonu ve serokonversiyondan önce antiretroviral tedavinin etkili olaca görüflünü desteklemektedir. Hastal klar kontrol ve koruma merkezi (HKM) de yap lan bir retrospektif olgu kontrol çal flmada, zidovudine ile temas sonras profilaksi ile HIV enfeksiyon riskinin % 81 oran nda (%95 güvenlik aral, 43 to 94) azald saptanm flt r (64). Ancak, maruziyet sonras tedavi etkinli ini gösterecek randomize ve kontrollu çal flmalar bulunmamaktad r. Bulafl riski çok düflük oldu undan, çal flman n gücünü art rabilmek için birkaç bin insan gerekmektedir. Bu veriler olumlu olsa da, korunman n tam olmad aç kt r. Maruziyet sonras 2 ya da daha fazla ilaç kullan lmas na ra men, 21 sa l k çal flan nda HIV enfeksiyonu geliflti i gösterilmifltir (68) (69). Tedavi baflar s zl, profilaksinin içsel baflar s zl yan s ra antiretroviral ilaçlara direnç sorununu da içeren pek çok faktöre ba l d r. HKM iki ilaçl dört haftal k temel tedavinin (zidovudine ve lamivudine, lamivudine ve stavudine, veya stavudine ve didanosine) perkütan veya mukozal yaralanma sonras en k - sa sürede bafllanmas n önermektedir(62) (70). Kaynak kifli HIV-negatifse, tedavi kesilmelidir. HIV ile kontamine kan veya di er vücut s v lar n n bütünlü ü bozulmam fl deri ile temas etmesi durumunda antiretroviral tedavi önerilmemektedir. Yaralanma yüksek riskliyse (genifl lümenli i ne ile yaralanma, derin bir yara oluflumu veya hastan n arter ya da venine yerlefltirilen bir arac n gözle görülür bir flekilde kan ile kontamine olmas ) tedavi üçüncü bir ilac da kapsamal d r. Üçüncü ilaç gerekti inde indinavir veya nelfinavir önerilmektedir. Bir nonnükleozid analo u olan efavirenz ve abakavir de üçüncü ilaç olarak kullan labilir. Maruz kalan kiflilerde, HIV testi en k sa sürede (enfeksiyonun bafllang çta olmad n göstermek için) ve ilk alt ayda periyodik olarak (mesleksel geçifli saptamak için) yap lmal d r. Alt aydan sonra test yap lmas genellikle gerekli de ildir. Hepatit B Hepatit B nin Mesleksel Geçifl Riski Hepatit B enfeksiyonu riski, temas edilen kan miktar na ve kaynak kiflinin Hepatit Be antijen (HBeAg) durumuna ba l olarak de iflir. E er kan, hem HBs antijeni (HBsAg) ve hem de HBeAg pozitifse çal flan n klinik hepatit geçirme olas l %22 -% 31, serolojik HBV enfeksiyonu saptanmas olas l %37-%62 dir(71). Di er yandan, HBsAgpozitif, HBeAg-negatif kandan klinik enfeksiyon riski %1- %6 ve serolojik olarak enfeksiyon saptanmas olas l %23-%37 dir(71) (72). Perkütan yaralanmalar HBV geçiflinde en etkili yoldur, ancak bu yol SÇ lar aras nda HBV enfeksiyonu geliflimi aç - s ndan muhtemelen küçük bir bölümü oluflturur. Hepatit B salg nlar araflt rmalar nda sa l k çal flanlar genelde perkütan yaralanma hat rlamamakta (73) (74), ancak baz çal flmalarda SÇ n n üçte biri HBsAg-pozitif hasta bak m öyküsü bildirmektedirler(75) (76). Ayr ca, HBV oda s cakl nda kuru kanda 1 hafta canl kalabilmektedir(77). Bu durumda, temas öyküsü bulunmayan HBV enfeksiyonlar - n n deri ya da mukozadaki s yr klar, çizikler, yan klar ya da baflka lezyonlardan fark nda olmadan geçebilece i düflünülmelidir (78). Hepatit Bs antijeni kan n yan s ra, anne sütü, safra, beyin omurilik s v s, d flk, nazofarengeal lavaj, tükrük, semen, ter ve sinovial s v da bulunabilir(79). Amerika Birleflik Devletleri nde 1970 lerde yap lan çal flmalar, SÇ lar n n genel popülasyona göre 10 kat daha fazla HBV enfeksiyonu geçirdi ini göstermifltir (80),(81),(82). Bu nedenle, tüm dünyada 1980 lerin bafl ndan bu yana temas öncesi afl lama önerilmektedir(83). Türkiye de sa l k çal flanlar aras nda HBs pozitifli i 1993 y l nda bir merkezde %8.6 olarak belirtilirken(84), 10 y l sonra 2003 y l nda baflka bir merkezde %3 olarak bildirimifltir(85). Bu rakamlar n Türkiye nin durumunu yans tt - n düflünmekteyiz. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi nde 1996 y l nda sa l k çal flanlar aras nda HBs pozitifli i %5 iken(86), 1999 y l nda %3 olarak saptanm flt r(87). Hepatit B tafl y c l n n giderek azalmas afl lanma sayesinde baflar lm flt r. Ülkemizde mutasyon sonucu afl lanmaya etkisiz HBV suflu ilk kez 2006 y l n n bafl nda bildirilmifltir(88).

094 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI Tablo 4. Sa l k çal flanlar için afl takvimi Yap lmas gerekli afl lar Afl takvimi rapel nfluenza Her y l, tek doz, Kas m sonu K zam k, k zam kç k ve kabakulak Tek doz Su çiçe i Tek doz Pnömokok (risk grubu) tek doz 5 y lda bir Difteri-tetanus 0,1,12 10 y lda bir Hepatit B 0, 1, 6 HBV için Temas Sonras Profilaksi (TSP) Hepatit B s ve e antijenleri pozitif annelerden perinatal geçiflte hepatit B immun globulin (HBIG) ve hepatit B afl s - n n birlikte kullan m ile enfeksiyon geçiflinin 85%-95% oran nda önlendi i bildirilmifltir (89),(90). Mesleksel enfeksiyonlarda henüz böyle bir çal flma yap lmam flsa da, benzer oranlar elde edilmesi mümkündür. Temas sonras HBIG ve HB afl s 7 gün içinde yap lmal d r(91). Hepatit B afl s n n yap lan yerde a r ve hafif atefl d fl nda ciddi yan etkisi yoktur ve gebelerde de rahatl kla kullan labilir (71). E itim çal flmalar ve Hepatit B için afl kampanyalar, sa l k çal flanlar nda enfeksiyon riskini ortadan kald ramam flt r. Hastanemizde 158 (% 16.6) kiflinin Hepatit B ye karfl afl ile korunabilecek iken afl s z olarak çal flmakta oldu u belirlendi (57). Hepatit B afl s ile iliflkili e itim çal flmas yap lmas na ihtiyaç bulundu u ve çal flanlar n Hepatit B afl s yapt rmalar için teflvik edilmesi gereklili i görülmektedir. Afl n n zorunlu olmas, ücretsiz sa lanmas ve kolay ulafl l r olmas afl lanma oran n art - racakt r. Hepatit C Hepatit C Enfeksiyonunun Mesleksel Geçifli Hepatit C virüsü mesleksel olarak kana temas ile kolayca geçmez. Hepatit C pozitif bir kaynaktan perkütan yaralanma ile HCV serokonversiyonu ortalama olarak %1.8 dir (%0-%7) (92) (93) (94). Bir çal flmada enfeksiyon geçiflin, kesici yaralanmalardan sadece oluklu i ne ile olabilece- i(94), baflka bir çal flmada da, en büyük riskin kaynak kiflinin ven ya da arterine batm fl kanall bir i ne ile gerçekleflen perkütan yaralanma oldu u bildirilmifltir(95). Mukozal yüzeylere kan temas ile geçifl nadiren olur, sa lam deriden geçifl bildirilmemifltir(96). Hepatit C nin çevrede canl kalma süresi hakk nda bilgi yoktur. Hepatit B den farkl olarak, HCV li kan n çevresel kontaminasyonunun anlaml bir enfeksiyon kayna olmad düflünülmektedir(97). Ancak bu durumun bir istisnas zay f enfeksiyon kontrol önlemlerinin uyguland hemodiyaliz ortamlar - d r(98). Türkiye de sa l k çal flanlar aras nda yap lan çal flmalarda anti-hcv pozitifli i genellikle %1 in alt ndad r(85). Türkiye deviral Hepatit 2003 kitab nda yer alan 17 çal flmay (99) esas ald m zda sa l k çal flanlar aras nda anti-hcv pozitifli inin a rl kl ortalamas n %0.83 olarak hesaplanm fl bulunuyoruz. Temas sonras yap lmas gerekenler Son çal flmalar akut HCV enfeksiyonunda antiviral tedavinin (interferon veya PegIFN +/-Ribavirin) kronikleflmeyi önledi ini bildirmektedir(100). Ancak, akut enfeksiyondan sonra kendili inden viral temizlenme olabilece i gösterildi inden (101), akut ya da erken safhada (ilk 6 ay) tedavi bafllaman n kronik hepatit C nin erken tedavisinden daha etkili oldu u flüphelidir (102),(103). Bu alanda çal flmalar sürmektedir(104). Enfeksiyonun erken saptanmas önemlidir ve mesleksel temas sonucu enfeksiyon bulafl n n yaklafl k %0.5 oldu u unutulmamal d r. Kaynak HCV antikoru pozitifse ya da tam olarak bilinmiyorsa, Avrupa bölgesinde belirlenen yap lmas gerekenler flunlard r(105): 1. Bazal ve 6 ay sonra HCV antikoru bak lmal ; HCV ile birlikte HIV ko-enfeksiyonu varsa 12 ay sonra da bak lmal d r. Pozitif sonuçlar, rekombinan immunoblot assay veya kalitatif HCV-RNA ile teyid edilmelidir. Ülkemiz koflullar nda sa l k çal flan n n endiflesini gidermek ve kifliyi takipten kaybetmemek için 3 ay sonra HCV antikoru bak lmas n önermek do ru olacakt r. 2. Bazal ve 4 ay sonra ALT düzeyi bak lmal d r. 3. Yüksek transaminaz düzeyi saptand nda kalitatif HCV-RNA bak lmal d r Viral Kanamal Atefller Viral kanamal atefller içinde, Güney Amerika kanamal ateflleri (Arjantin, Bolivya, Brezilya ve Venezuella), Hanta virüs pulmoner sendrom, Lassa atefli, Marburg ve Ebola, ve nihayet ülkemizde de görülen K r m Kongo kanamal atefli (KKKA) virüsleri insandan insana geçebilir, dolay s yla hastalardan sa l k çal flanlar na bulaflabilirler (106). Bu yaz da viral kanamal atefller içinde, ülkemizde görülmesi nedeniyle KKKA ne yer verilecektir. K r m Kongo Kanamal Atefli Sa l k çal flanlar en çok etkilenen meslek gruplar içinde hayvanc l kla u raflanlardan sonra ikinci s rada yer al rlar. Hastanede görevli SÇ lar, özellikle burun, a z, vajina ve enjeksiyon yerlerinden kanamalar olan durumu a r ve acil olan hastalar n bak mlar n yaparken ciddi risk alt ndad rlar. Sa l k çal flanlar na geçifl, toplumda görülen salg nlar ve ölümlerle paralel seyretmektedir. Bulgaristan da

KL N K GEL fi M 095 1953 ve1965 salg n ndan sonra %52 fatalite ile seyreden 42 nozokomiyal olgu bildirilmifltir. Bugüne kadar Pakistan, Dubai, Irak, Güney Afrika, Arnavutluk ve Moritanya da enfekte olan sa l k çal flanlar ve ölümler bildirilmifltir(107). Bir hastanede, enfekte hastalar n kanlar ile temas eden SÇ lar n n %8.7 si ve i ne batmas olanlar n %33 ünde hastal k geliflmifltir(108). Havayoluyla geçifl Rusya dan birkaç olguda flüphelenilmifl ama dökümente edilmemifltir(109). Sa l k çal flanlar için önerilen koruyucu önlemler, izolasyon, uzun önlük, maske, eldiven, gözlük kullan m d r. Yeni bir çal flmada basit bariyer önlemlerinin yeterli oldu u ileri sürülmüfltür(110). Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde, 2002 ve 2003 y llar salg n ndan sonra yap - lan bir çal flmada risk alt nda bulunan SÇ lar serolojik olarak araflt r lm fl ve hiçbirinde pozitif antikor saptanmam flt r (111). ki y l sonra, 2 sa l k çal flan KKKA tan s yla yat r larak izlenmifltir. Her iki SÇ n nda KKKA IgM ELISA testi ile pozitif olarak bulunmufl ve flifa ile taburcu edilmifllerdir. Bugüne kadar ülkemizde toplam 5 sa l k çal flan n n KKKA kesin tan s ald ve ikisinin öldü ü bilinmektedir. Enfekte hastalar n kan ve vücut s v lar ile temas eden sa l k çal flanlar n n, temastan sonra 14 gün boyunca günlük tam kan ve biyokimya testleriyle takip edilmeleri ve gerekti inde ribavirin bafllanmas önerilmektedir. Sa l k çal flanlar için uygun görülen afl takvimi Tablo 4 de özetlenmifltir. KAYNAKLAR: 1. Sepkowitz KA, Eisenberg L. Occupational deaths among healthcare workers. Emerg Infect Dis 2005; 11(7): 1003-8. 2. Sepkowitz KA. Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective.. Ann Intern Med 1994;20:71-9. 3. The Ministry of Health of Republic of Turkey, Statistics of Tuberculosis in Turkey., 2001. (Accessed at [http://www.saglik.gov.tr/istatistik.htm].) 4. Ergonul O, Willke A, Azap A, Tekeli E. Revised definition of 'fever of unknown origin': limitations and opportunities. J Infect 2005;50(1):1-5. 5. Tan TH, Kamarulzaman A, Liam CK, Lee TC. Tuberculin skin testing among healthcare workers in the University of Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur, Malaysia.. Infect Control Hosp Epid 2002;23:584-90. 6. Cuhadaroglu C EM, Tabak L, Kilicaslan Z Increased risk of tuberculosis in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infectious Diseases 2002;2:14. 7. Kilinc O UE, Cakan MD, Ellidokuz MD, Ozol MD, Sayiner A, Ozsoz MD.. Risk of tuberculosis among health care workers: can tuberculosis be considered as an occupational? Respir Med 2002;96:506-10. 8. Hosoglu S TA, Dagli C, Akalin S,. Tuberculosis among health care workers in a short working period.. Am J Infect Control 2005 2005;33:23-6. 9. Medicine Io. Tuberculosis in the workplace National Academy Press; 2001. 10. Dooley SW TM. Epidemiology of nosocomial tuberculosis. 3 ed: Wenzel RP, Williams & Wilkins, 1997. 11. Templeton GL IL, Young L, Cave D, Stead WW, and Bates JH. The risk for transmission of Mycobacterium tuberculosis at the bedside and during autopsy. Annals of Internal Medicine 1995;122:922-5. 12. Riley RL, Nardell EA. Clearing the air. The theory and application of ultraviolet air disinfection. Am Rev Respir Dis 1989;139(5):1286-94. 13. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994: 43(RR-13): 1 132. 14. Do AN, Limpakarnjarat K, Uthaivoravit W, et al. Increased risk of Mycobacterium tuberculosis infection related to the occupational exposures of health care workers in Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(5):377-81. 15. Thompson NJ GJ, Snider DE, Farer LS. The booster phenomenon in serial tuberculin skin testing Am Rev Respir Dis 1979;119:587-97. 16. Menzies RI VB, Rocher I, St Germain Y. The booster effect in two-step tuberculin testing among young adults in Montreal. Ann Intern Med 1994;120:190-8. 17. Sepkowitz KA FJ, Louther J, Rivera P, Villa N, DeHovitz J. Benefit of two-step PPD testing of new employees at a New York City hospital.. Am J Infect Control 1997;25. 18. Larsen N, Biddle C, Sotir M, White N, Parrott P, Blumberg H. Risk of tuberculin skin test conversion among health care workers: occupational versus community exposure and infection. Clin Infect Dis 2002;35:796-801. 19. Plitt S, Soskolne C, Fanning E, Newman S. Prevalence and determinants of tuberculin reactivity among physicians in Edmonton, Canada: 1996-1997. Int J Epidemiol 2001;30:1022-28. 20. Warren DK, Foley KM, Polish LB, Seiler SM, Fraser VJ. Tuberculin skin testing of physicians at a midwestern teaching hospital: a 6-year prospective study. Clin Infect Dis 2001;32:1331-7. 21. Porteous NB, Brown JP. Tuberculin skin test conversion rate in dental health care workers-results of a prospective study. Am J Infect Control 1999;27: 385-7. 22. Panlilio AL, Burwen DR, Curtis AB. Tuberculin skin testing surveillance of HCW. Clin Infect Dis 2002;35:219-27. 23. Keskiner R, Ergönül Ö, Demiro lu Z, Eren fi, Baykam N, Dokuzo uz B. The risk of tuberculosis infection

096 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI among health care workers in a tertiary hospital in Ankara. Infect Control Hosp Epid 2004;25:1067-71. 24. Garcia-Garcia ML, Corona AJ. Factors Associated with tuberculin reactivity in two general hospitals in Mexico. Infect Control Hosp Epid 2001;22:88-93. 25. Ergönül Ö, Keskiner R, Dokuzo uz B. The role of tuberculosis skin test conversion in detection of tuberculosis. In: ECCMID; 2004; Prag; 2004. 26. Alonso-Echanove J, Granich RM, Laszlo A, et al. Occupational transmission of Mycobacterium tuberculosis to health care workers in a university hospital in Lima, Peru. Clin Infect Dis 2001;33:589-96. 27. Raitio M, Helenius H, Tala E. Is the risk of occupational tuberculosis higher for young health care workers? Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:556-62. 28. Jelip J, Mathew G, Yusin T, Dony J. Risk factors of tuberculosis among health care workers in Sabah, Malaysia. Tuberculosis 2004;84:19-23. 29. Mori T, Sakatani M. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(1):59-64. 30. Brock I. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(1):65-9. 31. Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Routine Hospital Use of a Commercial Whole Blood Interferon-{gamma} Assay for Tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(5):631-5. 32. Pai M, Gokhale K, Joshi R, et al. Mycobacterium tuberculosis infection in health care workers in rural India: comparison of a whole-blood interferon gamma assay with tuberculin skin testing. JAMA 2005;293(22):2746-55. 33. Weber DJ, Rutala WA, Hamilton H. Prevention and control of varicella-zoster infections in healthcare facilities. Infect Control Hosp Epid 1996;17:694-705. 34. Garner JS HICPAC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80. 35. Bolyard EA TO, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD, and The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for infection control in health care personnel. Am J Infect Control 1998; 26: 289-354. Guideline for infection control in health care personnel.. Am J Infect Control 1998;26:289-354. 36. Celikbas A, Ergonul O, Aksaray S, et al. Measles, rubella, mumps, and varicella seroprevalence among health care workers in Turkey: is prevaccination screening cost-effective? Am J Infect Control 2006;34 (9):583-7. 37. Celikbas A, Ergönül Ö, Aksaray S, et al. Measles Rubella Mumps and Varicella seroprevalence among healthcare-workers: Is prevaccination screening cost effective in Turkey? In: ECCMID; 2006; Nice, FR; 2006. 38. Palmer SR BA, Jephcott AE.. Immunization of adults during an outbreak of diphteria. BMJ 1983;286:624-6. 39. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1-42. 40. Atkinson WL. Measles and health care workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:5-7. 41. Fedeli U, Zanetti C, Saia B. Susceptibility of healthcare workers to measles, mumps rubella and varicella. J Hosp Infect 2002;51:133-5. 42. Bell LM, Naides SJ, Stoffman P, Hodinka RL, Plotkin SA. Human parvovirus B19 infection among hospital staff members after contact with infected patients.. N Engl J Med 1989;321:485-91. 43. Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell S, Kitphati R, Auwanit W, Puthavathana P. Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1). N Engl J Med 2005;352:333 40. 44. Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH, Chan PK, Tsang D, Ho W. Risk of influenza A (H5N1) infection among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J nfect Dis 2000;181:344-8. 45. Thanh LN. World Health Organization International Avian Influenza Investigation Team. Lack of H5N1 avian influenza transmission to hospital employees, Hanoi, 2004. Emerg Infect Dis 2005;11:210-5. 46. Schultsz C, Dong VC, Chau NV, et al. Avian influenza H5N1 and healthcare workers. Emerg Infect Dis 2005;11:1158-9. 47. CDC. Interim Recommendations for Infection Control in Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or Suspected Avian Influenza; http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm. 2005. 48. DSÖ. Influenza A (H5N1):WHO Interim Infection Control Guidelines for Health Care Facilities; http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/index.html. 2005. 49. DSÖ. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans.. N Engl J Med 2005;353:1374-85. 50. SARS. World Health Organization. Summary table of SARS cases by country, November 1, 2002--August 7, 2003. Available at http://www.who.int/csr/sars/country/2003_08_15/en/.. 2002. 51. Fiori PL, Mastrandrea S, Rappelli P, Cappuccinalli P. Brucella abortus infection acquired in microbiology laboratories. J Clin Microbiol 2000;38:2005. 52. Noviello S, Gallo R, Kelly M, et al. Laboratory-acquired brucellosis. Emerg Infect Dis 2004;10:1848-50.

KL N K GEL fi M 097 53. Bouza E, Sanchez-Carrillo C, Hernangomez S, Gonzalez MJ. Laboratory-acquired brucellosis: a Spanish national survey. J Hosp Infect 2005;61(1):80-3. 54. Ergönül Ö, Çelikbafl A, Tezeren D, Güvener E, Dokuzo- uz B. Analysis of risk factors for laboratory acquired Brucella infections.. J Hosp nfect 2004; 56: 223-7. 55. Yagupsky P, Baron E. Laboratory exposures to brucellae and implications for bioterrorism.. Emerg Infect Dis 2005;11:1180-5. 56. Azap A, Ergonul O, Memikoglu KO, et al. Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control 2005;33(1):48-52. 57. Erbay A, Ergönül Ö, Bodur H, et al. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Çal flanlar n n Kan ve Vücut S v lar yla liflkili Yaralanmalar n n De erlendirilmesi. Viral Hepatit Derg 2002;8(3): 497-501. 58. Sagoe-Moses C, Pearson RD, Perry J, Jagger J. Risks to health care workers in developing countries. N Engl J Med 2001;345(7):538-41. 59. CDC. HIV/AIDS surveillance report. Vol. 12. No. 1. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2000:24. : CDC; 2000. 60. Ergönül O, Baykam N, Çelikbafl A, B. D. Türkiye'de ve dünyada sa l k çal flanlar nda mesleksel H V infeksiyonu [Occupational HIV infection among Health Care Workers in Turkey and the world] 2006. 61. Dokuzo uz B, Ergönül Ö, Çelikbafl A, et al. Sa l k çal flanlar n n HIV/AIDS olgular n izleme sürecinde yaflad klar. In: VII Türkiye AIDS kongresi; 2005; Istanbul; 2005. 62. CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis - September 30, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(No-RR-9). 63. Occupational safety: selected cost and benefit implications of needlestick prevention devices for hospitals. Washington, D.C.: General Accounting Office, November 17, 2000. (GAO-01-60R.) 2000. 64. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003;348(9):826-33. 65. Landrum ML, Wilson CH, Perri LP, Hannibal SL, O'Connell RJ. Usefulness of a rapid human immunodeficiency virus-1 antibody test for the management of occupational exposure to blood and body fluid. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(9):768-74. 66. Busch MP, Lee LL, Satten GA, et al. Time course of detection of viral and serologic markers preceding human immunodeficiency virus type 1 seroconversion: implications for screening of blood and tissue donors. Transfusion 1995;35(2):91-7. 67. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A casecontrol study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337(21):1485-90. 68. Pratt RD, Shapiro JF, McKinney N, Kwok S, Spector SA. Virologic characterization of primary human immunodeficiency virus type 1 infection in a health care worker following needlestick injury. J Infect Dis 1995;172(3):851-4. 69. Jochimsen EM. Failures of zidovudine postexposure prophylaxis. Am J Med 1997;102(5B):52-5; discussion 6-7. 70. Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford G. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007;Jan 24(1). 71. CDC. Updated U. S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1-52. 72. Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-b-surfaceantigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367-9. 73. Garibaldi RA, Hatch FE, Bisno AL, Hatch MH, Gregg MB. Nonparenteral serum hepatitis. Report of an outbreak. Jama 1972;220(7):963-6. 74. Rosenberg JL, Jones DP, Lipitz LR, Kirsner JB. Viral hepatitis: an occupational hazard to surgeons. Jama 1973;223(4):395-400. 75. Callender ME, White YS, Williams R. Hepatitis B virus infection in medical and health care personnel. Br Med J 1982;284:324-6. 76. Chaudhuri AKR, Follett EAC. Hepatitis B virus infection in medical and health care personnel Br Med J 1982;284:1408. 77. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week Lancet 1981;1:550-1. 78. Lauer JL, VanDrunen NA, Washburn JW, Balfour HH, Jr. Transmission of hepatitis B virus in clinical laboratory areas. J Infect Dis 1979;140(4):513-6. 79. Bond WW, Petersen NJ, Favero MS. Viral hepatitis B: aspects of environmental control. Health Lab Sci 1977;14(4):235-52. 80. Segal HE, Llewellyn CH, Irwin G, Bancroft WH, Boe GP, Balaban DJ. Hepatitis B antigen and antibody in the U.S. Army: prevalence in health care personnel. Am J Public Health 1976;66(7):667-71. 81. Denes AE, Smith JL, Maynard JE, Doto IL, Berquist KR, Finkel AJ. Hepatitis B infection in physicians. Results of a nationwide seroepidemiologic survey. Jama 1978;239(3):210-12. 82. Dienstag JL, Ryan DM. Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel: infection or im-

098 SA LIK ÇALIfiANLARININ ENFEKS YON R SKLER VE KORUNMA YOLLARI munization? Am J Epidemiol 1982;115(1):26-39. 83. CDC. Recommendation of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) inactivated hepatitis B virus vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982;31:317-28. 84. Leblebicioglu H, Gunaydin M, Durupinar B. [Hepatitis b seroprevalence in hospital personnel]. Mikrobiyol Bul 1993;27(2):113-8. 85. Ozsoy MF, Oncul O, Cavuslu S, Erdemoglu A, Emekdas G, Pahsa A. Seroprevalences of hepatitis B and C among health care workers in Turkey. J Viral Hepat 2003;10(2):150-6. 86. Baykam N, Dokuzo uz B, Bodur H. Sa l k personelinde Hepatit B ve Hepatit C seroprevalans. Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatit Derg 1997;1:66-9. 87. Ergönül Ö, Ifl k H, Baykam N, Erbay A, Dokuzo uz B, Müftüo lu O. Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi nde Sa l k Çal flanlar nda Hepatit B nfeksiyonu. Viral Hepatit Derg 2001;7(2):327-9. 88. Kutlu T, Soycan LY, Karatayli E, Turkyilmaz AR, Yurdaydin C, Bozdayi AM. The first identified hepatitis B virus vaccine escape mutation in Turkey. J Clin Virol 2006;35(2):201-2. 89. Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359):1099-102. 90. Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States. Prevention by passive-active immunization. Jama 1985; 253(12):1740-5. 91. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of Hepatitis B with the Hepatitis B vaccine. N Engl J Med 2004; 351(27): 2832-8. 92. Alter MJ. The epidemiology of acute and chronic hepatitis C. Clin Liver Dis 1997;1(3):559-68, vi-vii. 93. Lanphear BP, Linnemann CC, Jr., Cannon CG, DeRonde MM, Pendy L, Kerley LM. Hepatitis C virus infection in healthcare workers: risk of exposure and infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15(12): 745-50. 94. Puro V, Petrosillo N, Ippolito G. Risk of hepatitis C seroconversion after occupational exposures in health care workers. Italian Study Group on Occupational Risk of HIV and Other Bloodborne Infections. Am J Infect Control 1995;23(5):273-7. 95. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Risk factors for hepatitis C virus transmission to health care workers after occupational exposure: a European case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1423-30. 96. Ippolito G, Puro V, Petrosillo N, De Carli G, Micheloni G, Magliano E. Simultaneous infection with HIV and hepatitis C virus following occupational conjunctival blood exposure. Jama 1998;280(1):28. 97. Polish LB, Tong MJ, Co RL, Coleman PJ, Alter MJ. Risk factors for hepatitis C virus infection among health care personnel in a community hospital. Am J Infect Control 1993;21(4):196-200. 98. Niu MT, Coleman PJ, Alter MJ. Multicenter study of hepatitis C virus infection in chronic hemodialysis patients and hemodialysis center staff members. Am J Kidney Dis 1993;22(4):568-73. 99. M st k R, Bal k. Türkiye de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Viral Hepatit 2003 Ankara; 2003. 100. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001;345(20):1452-7. 101. Larghi A, Zuin M, Crosignani A, et al. Outcome of an outbreak of acute hepatitis C among healthy volunteers participating in pharmacokinetics studies. Hepatology 2002;36(4 Pt 1):993-1000. 102. Alvarado-Ramy F, Alter MJ, Bower W, et al. Management of occupational exposures to hepatitis C virus: current practice and controversies. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(1):53-5. 103. Hoofnagle JH. Therapy for acute hepatitis C. N Engl J Med 2001;345(20):1495-7. 104. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C. Jama 2002;287(18):2406-13. 105. Puro V, De Carli G, Cicalini S, et al. European recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis C virus. Euro Surveill 2005;10(10). 106. Tarantola A, Ergonul O, Tattevin P. Estimates and Prevention of Crimean Congo Hemorrhagic Fever Risks for Health care workers. In: Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer; 2007:281-94. 107. Ergönül Ö. Crimean- Congo Hemorrhagic Fever: A recent outbreak in Turkey and review of the literature Lancet Infect Dis 2006(baskida). 108. van de Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J, 1985; 68: 729-32. 109. Hoogstraal H. The epidemiology of tick borne Crimean-congo hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa J Med Entomol 1979;15:307-417. 110. Athar MN, Khalid MA, Ahmad AM, et al. Crimean- Congo hemorrhagic fever outbreak in Rawalpindi, Pakistan, February 2002: contact tracing and risk assessment. Am J Trop Med Hyg 2005;72(4):471-3. 111. Ergonul O, Zeller HG, Celikbas A, Dokuzoguz B. The lack of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus antibodies in healthcare workers in an endemic region. Int J Infect Dis 2007;11:48-51.