YÜZ BÖLGESİNİN ARTERİYEL PERFORANLARININ İNCELENMESİ VE KLİNİK ÖNEMİ

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜZ BÖLGESİNİN ARTERİYEL PERFORANLARININ İNCELENMESİ VE KLİNİK ÖNEMİ Ahmet Çağrı UYSAL ANATOMİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Doç. Dr.Aysun UZ 2009- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜZ BÖLGESİNİN ARTERİYEL PERFORANLARININ İNCELENMESİ VE KLİNİK ÖNEMİ Ahmet Çağrı UYSAL ANATOMİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Doç. Dr.Aysun UZ 2009- ANKARA

ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Anatomi Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 17 Eylül 2009 Prof. Dr. Alaittin ELHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. İbrahim TEKDEMİR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Mehmet ERSOY Amasya Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Aysun UZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Deniz DEMİRYÜREK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Şekiller Çizelgeler ii iii iv vi ix 1. GİRİŞ 1 2. GEREÇ VE YÖNTEM 11 3. BULGULAR 13 3.1 Preaurikuler Bölge 14 3.2 Submental Bölge 15 3.3 Zigomatiko-orbital Bölge 16 3.4 Bukkal Bölge 17 3.5 Labium inferius bölgesi 19 3.6 Labium superius bölgesi 21 3.7 Nasolabial Bölge 22 3.8 Nasal Bölge 23 3.9 Periorbital Bölge 24 3.10 Frontal Bölge 25 4. TARTIŞMA 27 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 32 ÖZET 34 SUMMARY 36 KAYNAKLAR 38 ÖZGEÇMİŞ 41

iv ÖNSÖZ Yüz Bölgesinin Arteriyel Perforanlarının İncelenmesi ve Klinik Önemi başlıklı araştırmamın konusunun seçiminde en önemli etken son yıllarda mikrocerrahiden lokal fleplere yönelen plastik cerrahi eğilimidir. Daha kısa zamanda daha güvenilir fleplerin kullanımı her gecen gün yoğunlaşmaktadır. Bu noktada detaylı anatomi bilgisi daha önemli hale gelmiştir. Yüz bölgesinin arteriyel perforatörlerinin de bu konuda az incelenmiş bir nokta olarak literatürde eksiklikleri görülmektedir. Bölümdeki hocalarımın desteği ile gerçekleştirdiğimiz çalışmanın gerek anatomiye, gerek plastik cerrahiye katkısı olacaktır umudundayım. Meslek hayatımın ilk temellerinin oluştuğu Plastik Cerrahi ihtisası sırasında başladığım Anatomi doktorasını bilimsel hayatımın başlangıcı olarak kabul etmeliyim. Temel bilim alanındaki çalışmaların akademisyen olma yolunda ne kadar önemli olduğunu anladığım yıllar doktora öğrencilik yıllarımdır. Bu yıllar ve çalışmalardır ki, gerek yurtdışı gerek yurt içindeki bilimsel dimağımın oluşmasında ve gelişmesindeki en önemli etkendir. Ankara Üniversitesi Anatomi Anabilim Dalı, bugüne kadar olduğu gibi bundan sonra da her türlü bilimsel ve sosyal konuda müdavimi olacağım yegâne yer olacaktır. Doktora eğitimim sırasında her türlü konuda engin bilgi ve tecrübeleri ile desteğini hiç esirgemeyen, bir baba şefkati ile bilimsel konulara yaklaşım ve bilimsel düşünüş şeklimin oluşmasını sağlayan Anatomi Anabilim Dalı Başkanı, sayın hocam Prof. Dr. Alaittin Elhan`a, Gerek bilimsel alanda gerek hayatın her noktasında ülkemiz ve insanlarımız için çalışmamız gerektiği fikrinin, benliğimde daha da sağlamlaşmasını saglayan, doktora programlarının bilimsel ilerleme açısından ne kadar önemli olduğunu savunarak, akademisyenlik için doktoranın gerekliliğinin Türkiye`de de yerleşmesine öncülük eden, yurtdışındaki çalışma ve eğitime gidişimde, yurtdışında yaşadığım sürece ve sonrasında yardım ve desteğini hiç esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. İbrahim Tekdemir`e, Tez danışmanım olarak her türlü desteği ile tez çalışması sırasında ve tezin zamanında oluşturulmasında en büyük katkı sahibi sayın hocam Doç. Dr. Aysun Uz`a, Anatomiyi bana sevdiren, ortak çalışmalarımız ile bilimsel bakış açımı genişleten, desteği ile imkânsız durumları mümkün hale getiren, sosyal hayatta ortak paydalarda ve anlarda buluştuğumuz ağabeyim, sayın hocam Doç. Dr. Eray Tüccar`a, Eşsiz anatomi bilgi ve tecrübeleri ile gerek anatomi konusunda gerek anatomi dışındaki bilimsel hayatıma yön verme konusunda desteği ile doğru kararlar vermemi sağlayan sayın hocam Prof. Dr. Tuna Karahan`a,

v Doktora eğitimim sırasında benden yardımlarını esirgemeyen, başta Uzm. Dr. Ali Fırat Esmer, Uzm. Dr. Ayhan Cömert ve İsak Sarı olmak üzere tüm uzman arkadaşlarım ve bölüm çalışanlarına, Bilimsel çalışmaları, cerrahisi, insanlığı ve davranışlarını her zaman örnek alacağım, yanında çalışmaktan büyük zevk aldığım ve onur duyduğum Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı başkanım, sayın hocam Doç. Dr. Hüseyin Borman`a Uzun yıllardır birlikte geçirdiğimiz her anında hayatımızın ve birbirimizden uzaklar da dahi ortak düşündüğümüz, aynı bilimsel, sosyal hayal ve geleceklerin peşinde koştuğumuz, birlikte zorlu yollar geçtiğimiz ve geçeceğimiz, kadim dostum, ağabeyim, Yrd. Doç. Dr. M. Şahin Alagöz`e, Her türlü bilimsel ve fikri teşebbüsümün destekçisi ve başarılı sonucunun müsebbibi, bilim adamı ve idealist olma yolundaki en önemli ilham kaynağım babam ve sahip olduğum maddi manevi her şeyde arkamdaki en önemli kişi annem`e, Ve son olarak, tüm hayatımın en önemli kişisi, varlığımın yegâne sebebi, yaptığım ve yapacağım her türlü bilimsel, sosyal faaliyet ve başarının tek sahibi, herşeyim, ağabeyim, Doç. Dr. Afşin Uysal`a, Sevgi, saygı ve sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

vi ŞEKİLLER Şekil 1.1: Carl Manchot un (1889) 1880 lerde ortaya koyduğu cildin damarsal beslenmesini gösteren çizim. 2 Şekil 1.2: Önden (A) ve arkadan (B) bakışta damarların beslediği alanlar. Arteres de la Peau. Michel Salmon (1936) 3 Şekil 1.3: Random paternli beslenen flep dolaşımının şematize olarak gösterilmesi. 4 Şekil 1.4: Aksiyel paternli beslenen flep dolaşımının şematize olarak gösterilmesi. 4 Şekil 1.5: Nakajima ya (1986) göre altı farklı tipteki perforatör. A: Kas damarlarının direkt cilt perforatörü. B. Septokutanöz perforatör. C: Direkt cilt perforatörü. D: Muskulokutanöz perforatör. E: Direkt septokutanöz perforatör. F: Kas damarlarının kutanöz perforatör dalı. 5 Şekil 1.6: A. carotis externa nın dalları. (Gray s Anatomy) 7 Şekil 1.7: Sag a. facialis ten verilen kurşun oksit ile çekilen yüz cildinin radyografisi. Sağ ve sol taraf arasındaki anastomozlar özellikler a. labialis ler çevresinde belirgin. (Whetzel ve Mathes, 1992) 9 Şekil 2.1: Lateral preaurikuler hattan mediale doğru yapılan diseksiyonun şematik olarak gösterimi. 11 Şekil 2.2 : Preaurikuler ön hat insizyonun kadavrada yapılmış şekli. Sağ-alt taraftan görünüş. 12 Şekil 3.1: Yüzdeki on bölge 13 Şekil 3.2: Preaurikuler bölgedeki perforatörlerin kadavra görünümü. 14 Şekil 3.3: Preaurikuler bölgedeki bir perforatörün gl. parotidea dan çıkıp cildi beslediği görünüm. 15 Şekil 3.4: Submental bölgede her kadavrada bulunan, ort. 0,52 mm çaplı perforatör ve beslediği subdermal pleksus. 16

vii Şekil 3.5: Zigomatiko-orbital bölgede a. transversa faciei nin (TFA) a. temporalis superficialis ten (STA) ayrıldığı bölüm. 17 Şekil 3.6 : Zigomatiko-orbital bölgede çok sayıda perforatör gözlendi. 18 Şekil 3.7: Bukkal bölgede subdermal pleksusu besleyen çok sayıda perforatör. 19 Şekil 3.8: Labium inferius bölgesinde cildi besleyen perforatörler. Resmin üst kesiminde kıl kökleri görülüyor. 20 Şekil 3.9: Labium inferius bölgesinde cildi besleyen çok sayıda perforatör. 20 Şekil 3.10: Labium superius bölgesindeki cildi ve mukozayı besleyen perforatörler. 21 Şekil 3.11: Labium superius bölgesindeki cildi besleyen perforatörler ölçümler sonrası kesilmiş. Kıl kökleri subdermal pleksus seviyesinde görülüyor (O). 21 Şekil 3.12:A. facialis (FA) a. nasolabialis (NA), a. labialis superior (SLA) ve r. lateralis nasi (LNA) 22 Şekil 3.13: A. nasolabialis (NA) ve cildi besleyen perforatörler (P) 22 Şekil 3.14: A. nasolabilalis in (NA) cilde verdiği perforatörlerin görünümü. Toplu iğne (t) modiolusun gösterir. 22 Şekil 3.15 : Şekil 24`deki perforatörlerin yakından görünümü. 22 Şekil 3.16: Dorsum nasi de r. lateralis nasi nin devamı ve cilde verdiği perforatörler. Burada ölçüm yapılmış perforatörler kesilerek cilt flebi kaldırılmış. 23 Şekil 3.17: Gözün kaudalinden bakıldığında alt göz kapağı cildini besleyen perforatörler. 24 Şekil 3.18: Gözün kranialinden bakıldığında üst göz kapağı cildini besleyen perforatörler. 24 Şekil 3.19: Üst ve alt göz kapaklarının cildi kaldırılmış, perforatörler kesilmiş halde görünümü. 24 Şekil 3.20: Frontal bölge perforatörlerinin görünümü. 25

viii Şekil 3.21: Başka bir kadavrada, frontal bölge perforatörlerinin yakından görünümü. 25 Şekil 3.22: Bölgelere göre perforatörlerin sayısı ve toplam perforatör sayısına göre yüzde değerleri. 26

ix ÇİZELGELER Çizelge 3.1. Perforatör sayılarının bölgelere göre dağılımı. 26

1 1. GİRİŞ Cildin vasküler beslenmesi, doğru olarak ilk kez 1628 yılında William Harvey in (1976) yaptığı çalışmada ortaya konulmuştur. Sonraki yıllarda, Wladimir Tomsa (1873) ve Werner Spalteholz (1893) yaptıkları çalışmalar ile cildin beslenmesi ve fizyolojisi ile ilgili önemli bilgileri literatüre kazandırmıştır. Tomsa yaptığı çalışmada, cildin subdermal ve dermal pleksus bölgelerindeki damarsal yapıları ortaya koymak için enjeksiyon tekniklerinden faydalanmıştır. Spalteholz ise yaptığı çalışmada, jelatinli ve pigmentli enjeksiyon yöntemleri ile cildin direkt ve indirekt perforatörlerini tarif etmiştir. Spalteholz cildi besleyen arterleri iki gruba ayırmıştır. Birinci grup arterleri, cilde direkt olarak gittikleri için, direkt arterler olarak adlandırmıştır. Bu damarlar tipik olarak, septum intermusculare den geçerek cilde giderler ve primer olarak cildi beslerler. Bu damarlardan bazıları, seyirleri boyunca subkutanöz dokuda uzun bir yol izler ve cilt altı dokuya pek çok dal verirler. Bu damarlar, cerrahlar tarafından büyük aksiyel paternli fleplerin kullanılmasında ilk olarak bilinen damarlardır. İkinci grup arterleri de, cilde indirekt olarak ulaştıkları için, indirekt arterler olarak isimlendirmiştir. Bu tip perforatörler, öncelikle kas gibi daha derindeki dokuların beslenmesini sağladıktan sonra cilde ulaşan dallardır. Spalteholz un tarif ettiği bu iki damar sistemi arasındaki fark, direkt perforatörlerin çoğunluğunun septokutanöz, indirekt perforatörlerin ise muskulokutanöz yapıda bulunmasıdır. Bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar, çok çeşitli varyasyonların olduğunu ortaya koymaktadır. Carl Manchot (1889), 1895 yılında X-ray in Roentgen tarafından tanımlanmasından önce, cildin beslenmesi ile ilgili mükemmel bir çalışmayı sistematik bir şekilde ortaya koymuştur (Şekil 1.1). Yaptığı çalışmada her bir damarın beslediği alanları ortaya koymuştur. Radyolojik tekniklerden faydalanmadan yapılan bu anatomik çalışmada, elde edilen bilgilerin tamamı doğru olmasa da, birçok cerrahın yeni flepler tanımlamasını sağlamıştır (Manchot, 1982).

2 Daha sonra Michel Salmon (1936) 1930 lu yıllarda cildin beslenmesi ile ilgili yeni bir çalışma yapmıştır. Salmon anatomik disseksiyona ek olarak, gümüş oksid enjeksiyonu ile radyolojik görüntülemelerden faydalanarak cildin beslenmesini ortaya koymuştur. Salmon yaptığı bu çalışmada, Manchot un çalışmasında belirtilen vasküler alanların Şekil 1.1: Carl Manchot un (1889) 1880 lerde ortaya koyduğu cildin damarsal beslenmesini gösteren çizim. yaklaşık iki katı kadar vasküler alan belirlemiştir. (Şekil 1.2). Salmon un yaptığı çalışmaların pek çoğu modern flep cerrahisinin gelişmesinde, doğru ve uygulanabilir bilgiler sunmasının yanı sıra, daha sonra yapılan anatomik çalışmalara da iyi bir kaynak olmuştur.

3 Geçen yüzyılda uygulanan tüm cilt flepleri, random paternli flepler idi. (Blondeel ve ark., 2006) Random paternli flepler, cildin dolaşımı ve subdermal pleksus dikkate alınmadan kullanılan fleplerdir (Şekil 1.3) (Mathes ve ark., 1997; Pearl ve Johnson, 1983). Bu flepler, transpoze ediliş şekline (ör. ilerletme veya rotasyon), şekillerine (ör. tüp flepler) veya gidecekleri yere göre (ör. lokal veya uzak) sınıflandırılmıştır. (Daniel ve Kerrigan, 1990). Random paternli bu fleplerin sınırlı kan akımları nedeni ile en/boy oranları sınırlı tutulmak zorunda kalınmaktaydı. Şekil 1.2: Önden (A) ve arkadan (B) bakışta damarların beslediği alanlar. Arteres de la Peau. Michel Salmon (1936) Ger (1971), Orticochea ve diğerleri(1972), kas fleplerinin, tek başına kasla veya üzerindeki ciltle beraber, büyük boyutlarda ve güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir. McGregor ve Morgan ın (1973) reform niteliğinde yaptıkları çalışmalarda, vücudun belirli bölgelerinin derin fasiasından geçerek gelen bazı damarları,

4 önceden bilerek takip edilebileceğini ortaya koymuşlardır. Bu buluş, çok daha büyük cilt fleplerinin, besleyici damarların seyrine uygun olarak güvenle kaldırılmasına ile yerleştirilmesi olanak sağlamıştır. Bu flepler bugün aksiyel paternli flepler olarak tanımlanmaktadır (Şekil 1.4). Şekil 1.3: Random paternli beslenen flep dolaşımının şematize olarak gösterilmesi. Şekil 1.4: Aksiyel paternli beslenen flep dolaşımının şematize olarak gösterilmesi. Cilt fleplerinin 20. yüzyılın son yarısında geçirdiği evrimde, cildin intrinsik kan akımının, flep yaşayabilirliğinde çok önemli olduğu görüldü. Milton (1970), cilt fleplerinin yaşayabilirliğinin, cilt içinde bırakılan damarlara bağlı olduğunu vurgulamasına rağmen, cilt kan akımının ana kaynakları, tam olarak ortaya konamamıştır. Nakajima ve ark. (1986), ana damarlardan kaynaklanan 6 farklı tipte derin fasial perforatör yapıyı sistematik olarak ortaya koymuşlardır (Şekil 1.5). Bu araştırmacıların ortaya koyduğu direkt fasial perforatörler, McGregor ve Morgan ın (1973) tanımladığı aksiyel damarlara uymaktadır. Buna göre, direkt septokutanöz dallar interkompartmanal septaları, septokutanöz perforatörler ise intermuskuler septaları geçmektedir. Bu damarların her birinin cildin beslenmesi için yeterli olduğu belirtilmiştir.

5 Cildi besleyen perforatör arterler, kaynaklandıkları ana arterden ayrıldıktan sonra, kas içinden, septumdan veya direkt olarak cilde gitmek suretiyle cilt beslenmesinde önemli rol oynarlar. Bu bilginin ışığında, Kroll ve Rosenfield in (1988) tanımladıkları tek perforatör bazlı kaldırılan flepler ile lokal veya uzak bölge defektlerini kapamada yeni bir dönem açılmıştır. Bölgesel veya uzak flep şeklinde kullanılan bu fleplerin geleneksel fleplere kıyasla en önemli avantajı, büyük arter sakrifikasyonu gerektirmemesi ve düşük donör alan morbiditesidir (Hallock 2003, 2005). Ancak, en önemli dezavantajı da, anatomik olarak çıkış yerleri ve çapları konusunda çeşitli varyasyonların olmasıdır. Ayrıca bilginin yeni olması, yeterli ve güvenilir bilginin bulunmayışı da, önemli bir dezavantajdır. Şekil 1.5: Nakajima ya (1986) göre altı farklı tipteki perforatör. A: Kas damarlarının direkt cilt perforatörü. B. Septokutanöz perforatör. C: Direkt cilt perforatörü. D: Muskulokutanöz perforatör. E: Direkt septokutanöz perforatör. F: Kas damarlarının kutanöz perforatör dalı.

6 Yüz Cildinin Arteriyel Anatomisi: Anatomi kitapları ve yayınlanmış literatür bilgilerine göre, yüz bölgesinin cildini besleyen en önemli arterler a. carotis externa ve a. carotis interna nın dalı olan a. ophthalmica nın dallarıdır. Ağırlıklı olarak a. carotis externa olmakla birlikte, carotis interna nın dalları da yaptıkları anastomozlar ile yüz bölgesinin cildinin beslenmesine katkıda bulunur. (Arıncı ve Elhan 2006). A. carotis externa: Cartilago thyroidea nın üst kenarı seviyesinde başlar ve yukarı çıkarken biraz öne ve sonra da arkaya uzanarak collum mandibulae nin arkasında fossa retromandibularis e gelir. Burada a. maxillaris ve a. temporalis superficialis olmak üzere iki uç dalına ayrılır. Trigonum caroticum da a. lingualis in biraz yukarısında a. facialis dalını verir. A. facialis: Ramus mandibulae nin altına doğru uzanırken m. digastricus un venter posterior u ile m. stylohyoideus un derininden geçerek gl. submandibularis in arkasındaki oluğa gelir. Daha sonra yüzeyelleşir ve m. masseter in ön kenarında mandibula nın alt kenarını çaprazlayarak yüze ulaşır. A. facialis yüzde, yanağın hareketlerinden etkilenmemesi için kıvrıntılı bir yol takip ederek ağız köşesinden geçer. Burnun iç köşesine kadar uzanır ve burada a. angularis olarak isimlendirilir. A. angularis de, a. ophthalmica nın bir dalı ile anastomoz yapar. A. submentalis: Gl. submandibularis ten çıktıktan sonra a. facialis in boyunda verdiği en kalın dalıdır. Bu dal corpus mandibulae nin alt kenarı boyunca m. mylohyoideus ile m. digastricus un venter anterior u arasında çene ucuna doğru uzanır. Burada a. sublingualis ve a. alveolaris inferior un dalları ile anastomoz yapar. A. labialis inferior: M. depressor anguli oris in derininden geçerek kıvrıntılı bir şekilde m. orbicularis oris ile mukoza arasında uzanır. Alt dudaktaki kas, bez ve mukozayı besleyerek karşı tarafın aynı arteri ve a. alveolaris inferior un dalları ile anastomoz yapar. A. labialis superior: A. facialis in diğer bir dalı olup, a. labilais inferior dan daha kalın ve kıvrıntılıdır. Aynı şekilde üst dudakta ilerleyerek karşı tarafın aynı damarı

7 ile anastomoz yapar. Verdiği iki uç dal yukarıya, burna doğru uzanır. Bunlardan burun bölgesine gidene r. septi nasi denir. Her iki tarafın a. labialis superior ve inferior u, ağız etrafında birleşerek circulus anteriosus labiorum denilen halkayı oluştururlar. Dudakların kanla fazla beslenmelerinden dolayı dudakta oluşan yaralar çabuk iyileşir. R. lateralis nasi: A. facialis in burnun yan tarafında verdiği daldır. Burun sırtı ve kanatlarını besler. A. angularis: A. facialis in son bölümüdür. Burnun yan ve uç tarafında gözün medialine doğru v. angularis ile beraber uzanır. Dalları a. infraorbitalis in, kendisi de a. ophthalmica nın dalları ile anastomoz yapar. A. facialis in isim verilmiş bu dallarından başka, kaslara giden birçok dalları da vardır. Bu kas dalları, kasları besledikten sonra yüzeye doğru yönelir ve cildi beslerler (Şekil 1.6) (Arıncı ve Elhan 2006). Şekil 1.6: A. carotis externa nın dalları. (Gray s Anatomy) A. temporalis superficialis: A. temporalis superficialis a. maxillaris e göre daha ince olup, a. carotis externa nın bir devamı şeklinde uzanır. Gl. parotidea içinde ve collum mandibulae hizasında başlayan bu arter, proc. zygomaticus un arka bölümü

8 üzerinden geçerek 5 cm kadar yukarıda r. frontalis ve r. parietalis olmak üzere iki uç dalına ayrılır. A. transversa faciei: A. facialis in bezden çıkmadan verdiği dalı olup, yüz cildi dolaşımındaki en önemli arterdir. Bezin içinde ve bezden çıktıktan sonra da arcus zygomaticus un alt kenarı ile ductus parotideus arasında öne doğru ilerler. Bu arter içinden geçtiği bezi, bezin kanalını, m. masseter ve üzerini örten deri bölümünü besler. Komşu damarla anastomoz yapar. R. zygomatico-orbitalis: A. temporalis superficialis in fascia temporalis in iki yaprağı arasında, arcus zygomaticus un üst kenarı boyunca, göz kapaklarına doğru uzanan dalıdır. Etraf yapıları ve cildi besleyerek, a. ophthalmica nın dalları ile anastomoz yapar. R. frontalis, a. temporalis superficialis in iki uç dalından biridir. Kıvrıntılı bir şekilde alna doğru uzanır ve bu bölgedeki yapıları besler. A. frontalis ve a. supraorbitalis in dalları ile anastomoz yapar. (Arıncı ve Elhan 2006) Yukarıda anlatılan arterler yüzün ana besleyici arterleri olarak kabul edilir ve bu arterlerden cildi besleyen perforatör arterler çıkar. Perforatör arterler isimlendirilmemiş olup boyutları ve yerleşimleri konusunda çalışmalar çok az sayıdadır. Yüzün bilinen en önemli perforatör arteri a. nasolabialis tir. A. facialis, a. labialis superior dalını vermeden önce sulcus nasolabialis seviyesinde cilde ve o bölge yağ dokusuna a. nasolabialis i verir. Bu dal cilt altı yağ dokusu içinde ilerler ve o bölge cildini besler (Hagan ve Walker 1988). Whetzel ve Mathes (1992) yüz bölgesinin cildinin beslenmesini inceleyerek yüz bölgesinde damarsal alanları belirlemişlerdir. Bu alanların tek bir arter tarafından beslendiğini ve bu arterlerin subdermal pleksuslar seviyesinde bağlantılarının olduğunu tarif etmişlerdir. Bu bölgeler; a. transversa faciei, a. submentalis, a. zigomatico-orbitalis, a. auricularis anterior, a. supratrochlearis, a. temporalis superficialis in frontal dalı, a. labialis superior ve a. labialis inferior olarak adlandırılmıştır. Mitz ve Peyronie (1976) çalışmalarında, yüzün ana besleyici damarlarının, kasların altında seyrettiğini ve bu damarlardan çıkan dalların cildi

9 beslediğini göstermişlerdir. 1980`lerin sonu ve 1990`larda kullanılmaya başlanan perforatör arter terimi ile Whetzel ve Mathes (1992), cildin perforatör arterlerinin kasların altında ve içinde ilerleyen ana arterlerden dallanarak cildin subdermal pleksusunun oluşturduğunu tarif etmişlerdir. (Şekil 1.7) Şekil 1.7: Sag a. facialis ten verilen kurşun oksit ile çekilen yüz cildinin radyografisi. Sağ ve sol taraf arasındaki anastomozlar özellikler a. labialis ler çevresinde belirgin. (Whetzel ve Mathes, 1992) Yüz bölgesinin kanser tedavisi veya travma sonrası oluşan defektlerinde her ne kadar greft kullanımı mümkün olsa da, flep, gerek görünüm gerekse uzun vadeli sonuçları bakımından üstünlük göstermektedir. (Bozikov ve ark. 2008, Hofer ve ark 2005)Yanık hastalarında da flepler ile onarım, greft ile onarıma oranla daha etkin çözümlerdendir. Yüz bölgesinin ana arterleri kullanılarak birçok flep tarif edilmiştir. Bu arterlerin sonlanması olan cilt perforatörleri ile ilgili bilgi, daha özellikli flep tariflerinde faydalı olacaktır. Böylece, ameliyatların morbiditesi azalacak, sonuçlar daha iyi olabilecektir. Yüz germe cerrahisinde yüzün cildi birçok bölgede değişik cerrahi tekniklerde farklı

10 şekillerde kaldırılmaktadır. Değişik teknikler için özellikli dinamik anatomi çalışmaları yapılmıştır. Schaverin ve ark (2009) lateral yüz germe flebinin arteriyel ve venöz anatomisini çalışmışlar ancak çalışmalarını bu flebin ana besleyici arteri ve veni üzerinde yoğunlaştırmışlardır. Whetzel ve Stevenson (1997) da yüz germe flebinin ana besleyici arterinin a. transversa faciei yi olduğunu göstermişlerdir. Yüz cildinin ana besleyici arterinin bilgisine ek olarak cildin perforatörlerinin bilinmesi hem ameliyatlarda daha iyi sonuçlar alınmasına yardımcı olacak hem de farklı teknikler oluşturulmasında faydalı olacaktır. Dolaşımı iyi bilinen yüz bölgesinin cilt perforatörlerinin çap ve çıkış yerlerinin detaylı anatomik çalışmalar ile ortaya konulması, yüz bölgesindeki defektlerde perforatör fleplerin kullanımını artıracaktır. Bu sayede ana arterleri sakrifiye etmeden, güvenli ve kolay bir şekilde kullanılacak perforatör flepler ile hasta morbiditesi ve ameliyat masrafları azaltılarak tedavi sağlanabilecektir. Bu nedenle yaptığımız çalışmadaki amacımız, yüzün cildini besleyen perforatör arterlerin subdermal pleksusa girdikleri yerleri, çaplarını ve sayılarını ortaya koymaktır.

11 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada, bilinen veya çalışma esnasında karşılaşılan herhangi bir damarsal hastalığı bulunmayan, % 10 luk formaldehit (Merck KgaA, Germany) ile tesbit edilmiş, yaş otalaması 43 (38-59) olan biri kadın dördü erkek olmak üzere toplam 5 kadavaradan elde edilen 10 yüz yarısı kullanılmıştır. A. carotis communis, boyunda disseke edilmiştir. Kanülasyonu takiben, 200 ml lateks, fizyolojik basınç altında, manuel olarak arter içerisine verilmiştir. Lateks, Reynolds ın (1968) tarif ettiği gibi bir gece oda sıcaklığında katılaşmaya bırakılmıştır. Temporal saç çizgisi, preauriküler hat ve m. sternocleidomastoidus un ön yüzünden cilt insizyonu yapılarak subdermal pleksusun derininde cilt altı yağ dokusundaki perforatörler incelendi. Diseksiyon, lateralden mediale doğru yapıldı (Şekil 2.1). Şekil 2.1: Lateral preaurikuler hattan mediale doğru yapılan diseksiyonun şematik olarak gösterimi. Diseksiyonlar ameliyat mikroskobu (x0,4-x1,6) eşliğinde gerçekleştirilmiştir. Tespit

12 edilen bütün cilt perforatörlerinin çapları dijital mikrometre ile ölçülüp kayıt altına alınmıştır. Her perforatörün, preavrikuler ön hat ve medial ve lateral kantus ile aurikula superioris hattından uzaklıkları not edilmiştir. A. carotis externa nın yüz bölgesinin dolaşıma katkıda bulunan terminal dallarının çapları ana arterden ayrıldıkları yerden ölçülmüştür. Diseksiyon lateralden mediale preaurikuler hattan başlamıştır (Şekil 2.2). Yüz cilt flebi subdermal pleksus derininden kaldırılarak mediale doğru ilerlendi. Çapları 0,10 mm ve üzerinde olan perforatörler fotoğraf çekimi, çap ve uzaklık ölçümlerini takiben kesilerek diseksiyona devam edildi. Şekil 2.2 : Preaurikuler ön hat insizyonun kadavrada yapılmış şekli. Sağ-alt taraftan görünüş.

13 3. BULGULAR A. carotis externa nın terminal dallarının çapları: A. facialis 2,13 ± 0,37 mm (1,76-2,50) A. submentalis 0,81 ± 0,13 mm (0,68-0,94) A. labialis superior 0,32 ± 0,08 mm (0,23-0,41) A. labialis inferior 0,28 ± 0,09 mm (0,20-0,39) A. transversa faciei 1,62 ± 0,36mm (1,28-2,01) A. temporalis superficialis 2,47 ± 0,51 mm (1,87-2,97) A. supratrochlearis 1,08 ± 0,23 mm (0,71-1,31) A. supraorbitalis 0,86 ± 0,17 mm (0,61-1,02) A. temporalis superficialis`in frontal dalı 0,79 ± 0,24 mm (0,52-0,98) Diseksiyonlar sonrası elde edilen uzaklık ölçümlerinin pratik olarak kullanılabilmesi için yüz 10 bölgeye ayrılmıştır (Şekil 3.1). Bu bölgeler, perforatör yerleşimleri, perforatörlerin köken aldığı ana arterler, alttaki kemik ve kas yapıları ve daha önceki literatür bilgisine göre oluşturulmuştur. Bu on bölge şunlardır: 1. Preauriculer 2. Submental 3. Zigomatico-orbital 4. Bukkal 5. Labium inferius 6. Labium superius 7. Nasolabial 8. Nasal 9. Periorbital 10. Frontal Şekil 3.1: Yüzdeki on bölge

14 3.1 Preaurikuler Bölge: Preaurikuler bölge, kranialde os zigomaticum un alt kenarı, kavdalde ramus mandibulae nin üst kenarı, lateralde kulak ön hattı, medialde parotis bezi medial sınırı olarak belirlenmiştir. Lateralden mediale ilerledikçe perforatörlerin çaplarında büyüme, buna karşılık sayılarında azalma görüldü. Bu bölgedeki perforatörlerin ortalama çapı 0,21 ± 0,09 mm (0,12-0,30), sayısı da 17,37 ± 1,93 (15-19) olarak bulundu. Bu bölge perforatörlerinin, tüm yüz bölgesi perforatörlerine oranı %14,53 idi (Şekil 3.2, 3.3). Şekil 3.2: Preaurikuler bölgedeki perforatörlerin kadavra görünümü.

15 Şekil 3.3: Preaurikuler bölgedeki bir perforatörün gl. parotidea dan çıkıp cildi beslediği görünüm. 3.2 Submental Bölge: Submental bölgeyi, kranialde ramus mandibulae nin üst kenarı, kavdalde os hyoideum seviyesi, lateralde kulak ön hattı, medialde lateral kantustan çizilen sagital hat sınırlar. A. submentalis den köken alan çok sayıda perforatör arasında ort. 0,52 mm (0,48-0,56) çaplı ve her kadavrada aynı yerleşimde bulunan bir perforatör ün tüm ramus mandibulae boyunca uzandığı tesbit edilmiştir. Resim 13 de görüldüğü gibi ortalama 8x3cm lik bir cilt flebin subdermal pleksusunu beslediği, bu flebin subdermal pleksusunun medialde r. mentalis den köken alan büyük bir perforatörle anastomoz yaptığı gözlenmiştir (Şekil 3.4). Bu bölgedeki perforatörlerin ortalama çapı 0,26 ± 0,12 mm, (0,14-0,38) sayısı da 14,53 ± 1,48 (12-17) olarak bulunmuştur. Bu bölge perforatörlerinin, tüm yüz bölgesi perforatörlerine oranı %12,15 idi.

16 Şekil 3.4: Submental bölgede her kadavrada bulunan, ort. 0,52 mm çaplı perforatör ve beslediği subdermal pleksus. 3.3 Zigomatiko-orbital Bölge: Bu bölgeyi kaudalde, preavrikuler bölgenin üst sınırı, kranialde kaşın lateralinden başlayıp auricula nın superioruna uzanan hat, lateralde preavrikuler ön hat ve temporal saç çizgisi, medialde fissura zigomaticofrontale sınırlar. Os zygomaticum üzerinde çok az sayıda ve küçük perforatör bulunurken, arcus zygomatcus un alt kenarında ve preavrikuler bölgenin üst sınırında bulunan a. transversa faciei den çıkan çok sayıda perforatör gözlenmiştir (Şekil 3.5, 3.6). Bu perforatörlerin malar fat pad bölgesinde de devam ettiği, özellikle bu bölgenin medial sınırında çapı ort. 0,48 mm (0,42-0,53) olan ve her kadavrada bulunan bir perforatörün, infraorbital bölgeye uzanan ortalama 5x2cm lik bir cilt flebinin subdermal pleksusunu beslediği, bu flebin subdermal pleksususun medialde a. infraorbitalis ten köken alan perforatörler ile anastomoz yaptığı

17 belirlenmiştir. Bu bölgedeki perforatörlerin ortalama çapı 0,23 ± 0,09 mm (0,14-0,32), sayısı da 10,67 ± 1,23 (8-13) olarak bulunmuştur. Bu bölge perforatörlerinin, tüm yüz bölgesi perforatörlerine oranı % 8,93 idi. TFA STA Şekil 3.5: Zigomatiko-orbital bölgede a. transversa faciei nin (TFA) a. temporalis superficialis ten (STA) ayrıldığı bölüm. 3.4 Bukkal Bölge: Bu bölge, lateralde preavrikuler bölgenin medial sınırı, medialde mid-pupila ve for. infraorbitalis ten geçen hat, kranialde maxilla nın infraorbital ve kavdalde

18 Şekil 3.6 : Zigomatiko-orbital bölgede çok sayıda perforatör gözlendi. submental bölgenin ve labium inferius bölgesinin üst sınırı olarak belirlenmiştir. A. infraorbitalis ten köken alan ve laterale uzanan perforatörler ile subdermal pleksus seviyesinde anastomoz yapan çok sayıda perforatör tespit edildi. Değişik kadavralarda malar fat pad in değişen yerleşimine göre, malar fat pad içinden çıkan çok sayıda perforatör mevcuttur. Bu bölgedeki perforatörlerin ortalama çapı 0,43 ± 0,19 mm, (0,15-0,62) sayısı da 14,73 ± 2,53 (10-17) olarak bulunmuştur. Bu bölge perforatörlerinin, tüm yüz bölgesi perforatörlerine oranı %12,32 idi (Şekil 3.7).

19 Şekil 3.7: Bukkal bölgede subdermal pleksusu besleyen çok sayıda perforatör. 3.5 Labium inferius bölgesi: Bu bölgeyi, lateralde submental bölge medial sınırı, medialde, ön median hat, kranialde m. orbicularis oris ve kavdalde ramus mandibulae nin alt kenarı sınırlar. A. labialis inferior dan köken alan çoklu perforatörlere ek olarak r. mentalis in kasları besledikten sonra verdiği terminal dallardan köken alan perforatörler de mevcut olduğu görülmüştür. A. submentalis in terminal dalı nın ramus mandibulae nin kranialinde cildi besleyen büyük bir perforatör olarak sonlandığı gözlenmiştir. Bu bölgedeki perforatörlerin ortalama çapı 0,18 ± 0,07 mm (0,10-0,26), sayısı da 12,17 ± 1,64 (10-14) olarak bulundu. Bu bölge perforatörlerinin, tüm yüz bölgesi perforatörlerine oranı %10,18 olarak bulunmuştur (Şekil 3.8, 3.9).

20 Şekil 3.8: Labium inferius bölgesinde cildi besleyen perforatörler. Resmin üst kesiminde kıl kökleri görülüyor. Şekil 3.9: Labium inferius bölgesinde cildi besleyen çok sayıda perforatör.