Ret - Vit 2003; 11 : 199-208 199 Glob Ýçi Yabancý Cisimler Tunç OVALI 1 Açýk glob yaralanmalarýnýn önemli bir kýsmý küçük bir cismin hýzla göze ulaþmasý ile, býçak veya çivi gibi keskin ya da sivri bir cizmin göze batmasý, trafik kazasý ve benzeri kazalar sonucu sert metalik ya da non metalik maddelerin glob bütünlüðünü bozmasý sonucu meydana gelir. Eðer yalnýz bir giriþ yeri varsa, bu penetran, eðer hem giriþ hem de çýkýþ yeri mevcutsa bu perforan bir yaralanma olarak tanýmlanýr. Küçük bir metal parçasýnýn hýzla göze çarpmasý sonucu genelde yabancý cisim enerjisinin kornea, lens, sklera, vitreus gibi dokular tarafýndan emilmesi ile tek giriþ yeri meydana gelir. Olgularýn büyük bir kýsmýnda yabancý cisim retinaya saplanýr ya da retinaya çarparak retina yüzeyinde kalýr. Ancak silahlarla olan yaralanmalarda yabancý cismin yüksek enerjisi nedeniyle metalin gözü delip geçmesi söz konusu olur (perforan yaralanma). Bunun en sýk örneðini av tüfeði ile olan yaralanmalarda saçma tanelerinin sklera arka duvarýný da geçerek orbita dokularýna saplanmasý oluþturur. Perforan ve penetran yaralanmalarda öncelikle globun bütünlüðünün saðlanmasý ve endoftalmi profilaksisi düþünülmelidir. Kornea yaralanmasý 10/0 sütürlerle, skleradaki açýklýk 6/0 ve 7/0 sütürlerle repare edilir. Kornea perforasyonu olan olgularýn önemli bir kýsmýnda lensin de travmatize olduðu görülür (resim 1). Lensteki hasarýn ve kapsülün durumuna göre reparasyon ile ayný seansta lens ekstraksiyonu ve uygun durumlarda göz içi lens implantasyonu uygulanýr. Perforan bütün yaralanmalarda olduðu gibi, glob içi yabancý cisimlerle olan yaralanmalarda da perforasyonu takiben ilk günden baþlayarak göz içinde fibröz doku proliferasyonu baþlar. Bunun sonucunda retina yüzeyine yapýþýk vitreusun kondansasyonu ile retinada traksiyon kuvvetleri ortaya çýkar. Dolayýsýyla glob içi yabancý cisimlerle meydana yaralanmalarda hem yara yerine inkarsere vitreusun kontraksiyonu hem de yabancý cismin retina yüzeyine çarpmasý / saplanmasý sonucunda retina yüzeyinde oluþacak fibröz membranlarýn büzülmesi sonucu retina normal anatomik biçimini kaybedecek ve büyük olasýlýkla dekole olacaktýr. Fibröz proliferasyonun kontraksiyonu travmayý takiben ikinci hafta içinde þiddetlenir. Dolayýsýyla hastaný tedavisi düzenlenirken bu 1 Ý.Ü. Ýstanbul Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D., Prof. Dr.
200 Glob Ýçi Yabancý Cisimler yabancý cisimlerle olan yaralanmalarda bir taraftan enüklüasyon oranýnýn azalmasýna yol açarken, ayni zamanda tedavi sonrasý daha iyi bir görme prognozunun saðlanmasýný da beraberinde getirmiþtir4, 8-10. Glob içi yabancý cisimlerle olan yaralanmalarýn önemli bir kýsmý iþ kazasýdýr ve 20-40 yaþ arasý genç erkeklerde görülmektedir3,4,8,11, 12. Açýk göz yaralanmalarýnýn % 20-40' ýnda glob içi yabancý cisimlerle karþýlaþýlýr13,14. Resim 1 : Gözüne büyük cam parçasý kaçmýþ ve primer kornea reparasyonu uygulanmýþ hastada yabancý cisim çýkarýlmadan önceki durum. durum mutlaka göz önünde bulundurulmalýdýr. Vitreoretinal cerrahideki geliþmeler glob içi yabancý cisimlere yaklaþým biçimini ve tedavi sonuçlarýný önemli derecede deðiþtirmiþtir. Yakýn zaman dilimi içinde vitreoretinal cerrahide aðýr perfluorokarbonlarýn yanýsýra geniþ görüntü sistemleri ve yüksek kesme hýzý olan vitrektomlar devreye girmiþtir. Bunun sonucunda retina cerrahisi ile daha iyi anatomik ve fonksiyonel sonuçlar elde edilebilmekte, ameliyat sonrasý daha az komplikasyonla karþýlaþýlmaktadýr1-7. Hem sivri cisimlerle, hem de globu penetre eden yabancý cisimlerle olan delici göz yaralanmalarýnda tedavi sonrasý görme keskinliði büyük oranda ilk glob hasarý ve hasarýn arka kutuba yakýnlýðý ile yakýndan iliþkilidir3, 4. Sivri cisimlerle ve globu penetre eden yabancý cisimlerle olan delici göz yaralanmalarýnda tedavi sonrasý görme keskinliði ilk glob hasarý ve hasarýn arka kutuba yakýnlýðý ile yakýndan iliþkilidir. Vitreoretinal cerrahideki geliþmeler glob içi YABANCI CÝSÝMÝN CÝNSÝ Glob içi yabancý cisimli travmalarda yabancý cisimin cinsi tedavinin zamanlamasý ve prognozu açýsýndan son derece önemlidir. Metal olmayan maddeler glob içinde oldukça iyi tolere edilmektedirler (örn. plastik, taþ, cam gibi). Altýn, aluminyum ve gümüþ gibi metalik maddeler de göz içinde büyük reaksiyonlara yol açmayabilirler. Buna karþýn demir, bakýr ve çinko içeren yabancý cisimler göz için çok toksik olmalarý nedeniyle olabildiðince çabuk gözden çýkarýlmalýdýrlar. Bakýr þalkozise, demir siderozise yol açar. Ayrýca yüksek oranda bakýr içeren yabancý cisimler hipopyon ve steril apse oluþumu ile karakterize yoðun enflamatuar reaksiyona yol açabilir. Bu durumda yabancý cisimin çok acil koþullarda gözden çýkarýlmasý için çaba sarfedilmesi gerekir. Siderozis Demir içeren glob içi yabancý cisimlerin siderozise yol açma olasýlýklarý vardýr. Yabancý cisimin demir oraný ne kadar yüksekse, siderozis görülme olasýlýðý o kadar fazladýr. Demir kornea, korpus siliyare, lens, retina pigment epiteli, Desceme zarý, internal limitan membran, pars plana, trabeküler að ve pupilla konstrüktör adelesinde birikir15. Elektrore-
Ret - Vit 2003; 11 : 199-208 201 tinografideki (ERG) deðiþiklikler görme keskinliðinde azalma ortaya çýkmadan görülür. ERG' deki deðiþiklikler progresiftir ve aylar içinde ortaya çýkar. Baþlangýçta b - dalgasý amplitüdünde azalma meydana gelir. Daha sonra elektrookulografi ve karanlýk adaptasyonunda da bozukluklar görülür15-18. Ýleri dönemlerde görme keskinliði azalmasý, heterokromi, lens ön kapsül ön yüzünde kahverengi depozitler ve lensin kesifleþmesi görülebilir. Ön segmentte yer alan ve demir içeren yabancý cisimlerin siderozis yapma olasýlýðý gözün arka bölümünde yer alanlardan daha azdýr. Þalkozis Saf bakýrýn göze girmesi (örn. bakýr tel keserken bir parçanýn glob içine sýçramasý), son derece hýzlý geliþen, þiddetli pürülan panoftalmiye yol açar. % 85 veya daha yüksek konsantrasyonlarda bakýr içeren metalik yabancý cisimlerin göze ulaþmasý sonrasý görülen patolojik deðiþiklikler þalkozis olarak isimlendirilir19. Vitreus ve iris yeþilimsi bir renk alýr. Ýnternal limitan membrandaki depositler nedeniyle retinanýn yeþilimsi bir reflesi vardýr. Ayrýca korneada Kayser Fleischer halkasý ve lenste ön subkapsüller katarakt ortaya çýkar20,21. Bakýr oraný %85 ten az olan metalik yabancý cisimler problem oluþturmadan uzun yýllar gözde kalabidiði bildilmiþtir22. TANI Bütün açýk glob yaralanmalarýnda glob içi yabancý cisimlerden þüphe edilmelidir. Bu nedenle ayrýntýlý anemnez alýnmalý ve özellikle glob içi yabancý cisim olasýlýðýný araþtýrmaya yönelik sorular sorulmalýdýr. Eðer glob içi yabancý cisim þüphesi varsa, bunun yapýsý araþtýrýlmalý, eðer mümkünse yabancý cisimin kopmuþ olabileceði parçanýn kliniðe getirilmesi saðlanarak maddenin yapýsý (demir ve bakýr içeriði), manyetik olup olmadýðý incelenmelidir. Hastanýn genel durumu ve göz dýþý yaralanmalarýn varlýðý dokümente edildikten sonra rutin göz muayenesi uygulanmalýdýr. Görme keskinliðinin saptanmasý, biomikroskobik muayene ve gözdibi muayenesi yapýlmalýdýr. Ancak muayene sýrasýnda hastanýn anksiete ve fotofobi nedeniyle göz kapaklarýný þiddetli sýkmasý sonucu yaranýn geniþlemesi ya da yara dudaklarýna sýkýþmýþ olan dokunun daha fazla prolabe olmasý önlenmelidir. Çok küçük ya da yassý yabancý cisimlerle olan yaralanmalarda yara yeri kolaylýkla kendi kendine kapanabilir. Bu durumda ayrýntýlý biomikroskobik muayene ile yabancý cisim giriþ yeri aranýr. Korneadaki küçük bir kesiflik, pupillanýn bir tarafa hafif çekikliði ya da lensin ekvatorunda lokalize bir bulanýklýk glob içi yabancý cisim lehine deðerlendirilmesi gereken bulgulardýr. Çok küçük yabancý cisimlerle olan yaralanmalarda korneadaki küçük bir kesiflik, pupillanýn bir tarafa hafif çekikliði ya da lensin ekvatorunda lokalize bir bulanýklýk glob içi yabancý cisim varlýðýný düþündürebilecek bulgular olabilir. Binoküler oftalmoskopi ile ayrýntýlý göz dibi muayenesi yapýlmalý ve glob içi yabancý cisim aranmalýdýr. Eðer lens bulanýklýðý veya hafif vitreus hemorajisi mevcutsa, ilk muayene çok önemlidir. Bu dönemde lens bulanýklýðý travmatik katarakta dönüþmeden ya da lokalize vitreus hemorajisi daðýlarak göz dibi muayenesini imkansýz hale getirmeden arka segmentin deðerlendirilmesi mümkün olabilir. Ancak yaralanmanýn þiddetli olduðu durum-
202 Glob Ýçi Yabancý Cisimler larda kornea bulanýklýðý, hifema, lens kesafeti ya da vitreus hemorajisi glob içi yabancý cisimin saptanmasýný engelleyebilir. Bu durumda ek tetkiklerden fayadalanmak gerekir. Bunlar ultrasonografi, düz grafi, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans incelemeleridir. Glob içi yabancý cisim þüphesi olan bütün travma olgularýnda bu incelemeler mutlaka gerçekleþtirilmelidir. Glob içi yabancý cisimin söz konusu olduðu bütün yaralanmalar genelde iþ yeri kazasý þeklinde olup, bunlarýn % 80' i sert iki cisimin birbirine vurulmasý sýrasýnda göze kaçan sert, keskin kenarlý metal ya da daha nadir olarak, taþ parçasýdýr3, 8, 11. Dolayýsýyla yabancý cisimlerin büyük çoðunluðunu küçük metal parçalarý oluþturmaktadýr. Bu nedenle ilk aþamada eðer bilgisayarlý tomografi hemen uygulanamýyorsa, düz grafi ile metalik yabancý cisimin varlýðý ortaya konulabilir. Düz radyografi ile metalik yabancý cisimin lokalizasyonunu mümkündür. Bunun için Comberg yönteminden fayadalanmak gerekir. Comberg yönteminde birbirinden uzaklýðý belli olan ve ayni planda üzerine yerleþtirilmiþ dört küçük metal parçasý bulunan, ortasý boþ plastik bir kontakt lens korneaya yerleþtirilir, ön ve yan radyografiler çekilir. Ýki planda çekilen düz grafilerin deðerlendirilmesi sonucu metalik yabancý cisimin lokalizasyonunun yapýlmasý mümkün olur. Günümüzde bilgisayarlý tomografinin yaygýnlaþmasý ve yabancý cisimin çevre dokularla iliþkisini daha iyi gösteriyor olmasý nedeniyle Comberg yöntemi daha az kullanýlmaktadýr. Metalik yabancý cisimlerin saptanmasýnda altýn standart günümüzde bilgisayarlý tomografidir (Resim 2). Yabancý cisimin metalik olmamasý durumunda manyetik rezonans incelemesinden faydalanmak mümkündür. Yabancý cisim giriþ yeri olgularýn ortalama % 65' inde korneal, % 25' inde skleral ve %10'unda korneaskleraldir (Resim 3)3, 4, 8, 11. Yabancý cisimin giriþ yeri olduðu kadar, büyüklüðü de anatomik ve fonksiyonel prognoz üzerine etkilidir. Non-metalik yabancý cisimler genelikle metalik yabancý cisimlere göre daha büyüktürler. Globu perfore eden yabancý cisimin büyük olmasý durumunda önce künt travma etkisi ile globa yayýlan yüksek enerji glob içi dokularda hasara yol açar. Bunu takiben perforasyon sonucu yabancý cisimin glob içinde doðrudan travma etkisi dokularda büyük tahribata neden olur (Resim 4). Dolayýsýyla büyük künt yabancý cisimlerle meydana gelen perforan yaralanmalarda göz içi hasar fazla olurken, keskin kenarlý, küçük metalik yabancý cisimlerle oluþan yaralanmalarda hasar yalnýz yabancý cisimin çarptýðý bölgede ortaya çýkacaðý için tedavi prognozu daha iyidir4, 23-27. YABANCI CÝSÝMÝN LOKALÝZASYONU Vitreus hemorajisi veya travmatik kataraktýn henüz göz dibi muayenesini engellemediði durumlarda indirekt oftalmoskopi ve biomikroskopi ile ayrýntýlý Resim 2 : Vitreus kavitesi içinde küçük metalik yabancý cisime ait bilgisayarlý tomografi görüntüsü.
Ret - Vit 2003; 11 : 199-208 203 Resim 4 : Retina hemorajisine yol açmýþ 3-4 mm çapýnda keskin kenarlý büyük yabancý cisim. Resim 3 : Küçük ve yassý yabancý cisimin limbusta, saat 3 30 hizasýndaki giriþ yeri ve iriste yol açtýðý defekt. muayene yabancý cisimin lokalizasyonu hakkýnda en doðru bilgiyi verecektir. Bazý olgularda yabancý cisim retinaya çarptýktan sonra glob içinde baþka bir yerde lokalize olmaktadýr. Böyle durumlarda yabancý cisim, giriþ yeri ve giriþ açýsýndan farklý bir bölgede bulunmaktadýr. Ayrýca birden fazla yabancý cisim varlýðýný göz önünde bulundurarak mutlaka diðer taný yöntemlerine baþvurmak gerekir. Perforan glob yaralanmalarýnda glob içi yabancý cisim varlýðýný, adedini, lokalizasyonunu ve çevre dokularla iliþkisini deðerlendirmek için en sýk kullanýlan taný yöntemi bilgisayarlý tomografidir. Þiddetli travma olgularýnda globa hiç temas etmeden uygulanmasý mümkün olduðu için özellikle tercih edilmektedir. 1-1.5 mm' lik ince kesitlerle yapýlacak inceleme küçük yabancý cisimlerin gözden kaçmasýný önler. Ancak 0.7 mm' den daha küçük ve skleraya çok yakýn yabancý cisimler bilgisayarlý tomografide görüntülenemeyebilir24, 28. Ayrýca bazi metalik olmayan (tahta, plastik gibi) yabancý cisimlerin bilgisayarlý tomografide görüntülenemesi zordur29, 30. Ultrasonografi kolay uygulanabilirliði nedeniyle sýk kullaným alaný bulmaktadýr. Eðer perforasyon büyük deðilse, glob içi dokular yara aðzýný kapadýysa ya da primer reparyon yapýldýysa bilgisayarlý tomografi ile birlikte ultrasonografinin uygulanmasý son derece faydalý olur. Ultrasonografinin bilgisayarlý tomografiye göre bir dizi üstünlükleri vardýr. Ultrasonografi ile hem metalik hem de metalik olmayan yabancý cisimler görüntülenebilir. Bunun yaný sýra retinanýn, koroidin ve vitreusun durumu hakkýnda bilgi sahibi olmak mümkündür31. Ultrasonografi glob içi yabancý cisim adedini, sklera ile olan iliþkisini güvenilir biçimde gösterebilmektedir (Resim 5)32. TEDAVÝ Glob içi yabancý cisim bulunan ya da böyle
204 Glob Ýçi Yabancý Cisimler Resim 5 : Alt periferide lokalize vitreus hemorajisi nedeniyle ayrýntýlý biçimde seçilemeyen küçük metalik yabancý cisimin ultrasonografi ile dokümantasyonu. bir olasýlýðýn söz konusu olduðu durumlarda açýk glob travmalarýndaki genel yaklaþým uygulanýr : Göz küresine herhangi bir dýþ basýnýn gelmesi, göz içi basýncýný artýrarak glob içeriðinin yara yerinden daha fazla prolabe olmasýne neden olabilir. Bu önlenmeye çalýþýlýr. Fotofobi, aðrý ve ajitasyon nedeniyle hastanýn muayene sýrasýnda göz kapaklarýný sýkmasý da göz içi basýncýný önemli derecede etkileyeceði için ilk muayene sýrasýnda son derece dikkatli ve yavaþ hareket etmek gerekir. Muayeneyi takiben istemsiz dýþ basýyý önlemek için göz koruyucu bir kapakla örtülür. Glob içi yabancý cisim ile ilgili bilgi saðlanmaya çalýþýlýr. Eðer mümkünse travmada rol oynayan nesneler getirtilerek bir parçasý glob içinde olma olasýlýðý bulunan cismin özellikleri (yapýsý, manyetik olup olmadýðý, v.s.) incelmeye çalýþýlýr. Hastanýn baþka bir yaralanmasýnýn olup olmadýðý, genel saðlýk durumu ve cerrahi müdaheleye uygunluðu araþtýrýlýr. Yaralanmanýn boyutlarýnýn kayýtlara geçirilmesini takiben glob içi yabancý cisimin göz içindeki konumu oftalmoskopi, bilgisayarlý tomografi, manyetik rezonans ve ultrasonografi ile saptanmaya çalýþýlýr. Ayrýca biomikroskopi, oftalmoskopi ve ultrasonografi ile glob içi dokularýn durumu deðerlendirilir (lens kesafeti, vitreus hemorajisi, retina dekolmaný, koroidin durumu, v.s). Glob içi yabancý cisimli yaralanmalarda % 7-13 oranýnda endoftalmi görüldüðü14, 33, 34, bunlarýn üçte ikisinde sonuçta ýþýk hissinin kaybedildiði bildirilmiþtir35 (Resim 6). Bu nedenle geniþ spektrumlu antibiyotiklerle endoftalmi profilaksisi uygulanýr6, 34, 35. Her açýk glob travmasýnda en az üç gün hasta endoftalmi olasýlýðý göz önünde bulundurularak tedavi edilmelidir. Bunun için genel kabul gören protokollerden biri de intravenöz Vancomycin 500 mg (2 x 1) ve Ceftazidime (Fortum) 1000 mg (2 x 1-2) uygulamasýdýr. Vancomycin Gr (+), Ceftazidime Gr (-) mikroorganizmalara karþý etkindir36-38. Ayrýca tetanoz profilaksisi gerekir. Globun primer reparasyonu mümkün olan en kýsa zamanda gerçekleþtirilmelidir. Klinik tablonun uygun olmasý durumunda olgularýn bir kýsmýnda primer reparasyon sýrasýnda glob içi yabancý cisim de çýkarýlýr. Primer yara reparasyonu ve glob içi yabancý cisim çýkarýmý endoftalmi olasýlýðýný önemli Resim 6 : Kornea bulanýklýðý nedeniyle cerrahi giriþimin son derece zor olduðu endoftalmi olgusu.
Ret - Vit 2003; 11 : 199-208 205 derecede azaltýrsa da ön segmentin durumu buna her zaman izin vermeyebilir. Genellikle primer reparasyon ile glob bütünlüðü saðlandýktan sonra kýsa bir süre içinde ikinci bir cerrahi ile glob içi yabancý cisimin kontrollu olarak çýkarýmý daha az travmatizandýr. Ýkinci cerrahinin zamanlamasýnda cismin yapýsý, lensin durumu, retina yýrtýk ya da dekolmanýnýn varlýðý veya endoftalmi bulgularý önemli rol oynar. CERRAHÝ GÝRÝÞÝMÝN ZAMANLAMASI Eðer hastanýn baþvuru anýnda endoftalmi þüphesi varsa ve/veya retina dekoleyse, zaman kaybetmeden vitreoretinal cerrahi uygulamak gerekir. Ancak akut endoftalmi belirtileri yoksa, hasta antibiyotik þemsiyesi altýndaysa ve retina rekoleyse önce primer reparasyon yapýlýp, bir kaç gün sonra ideal koþullar oluþturularak pars plana glob içi yabancý cisim çýkarýmý yapýlabilir. Ýlk 24-48 saat içinde primer reparasyon ve pars plana vitrektomi ile beraber yabancý cisim çýkarýmýný önerenler bu þekilde endoftalmi riskinin ve proliferasyon oranýnýn düþük kalacaðýný savunmaktadýr. Diðer taraftan primer reparasyonu hemen uygulayýp vitreoretinal cerrahiyi 72 saat veya daha geç uygulamayý önerenler bir miktar zamanýn geçmesi ile gözün belirli oranda stabilize olduðuna, kornea bulanýklýðýnýn gerilediðine, yara iyileþmesinin baþladýðýna ve kanama eðiliminin azaldýðýna iþaret etmektedirler. Burada olgunun durumuna göre karar vermek doðru olacaktýr. Endoftalmi riskinin fazla olmasý vitreoretinal cerrahi zamanlamasýný öne çekmeli, ön segmentin güvenli bir arka segment cerrahisine izin vermediði durumlarda hasta interne edilerek antibiyotik þemsiyesi altýnda bir süre beklenmesi düþünülmelidir. CERRAHÝ TEKNÝK Manyetik yabancý cisimlerde eksternal elektromagnet ile glob içi yabancý cisim çýkarýmýnda baþarýlý sonuçlar elde edilmiþse de, kontrollu bir yöntem olmamasý nedeniyle bu iþlem sýrasýnda glob içi dokularýn zarar görme olasýlýðý oldukça yüksektir. Yakýn zamandaki geliþmeler günümüzde glob içi yabancý cisim çýkarýmý için en güvenilir yolun vitreoretinal cerrahi teknikler ile olduðunu göstermektedir. Pars plana vitrektomi ile glob içi yabancý cisimin direct görülerek ve gerekli tedbirlerin alýnmasý ile (arka kutuba perfluorokarbon enjeksiyonu, yabancý cisim ile çevre dokularýn kontrollu biçimde serbestleþtirilmesi, sklerotominin yabancý cismin büyüklüðüne uygun olarak geniþletilmesi, v.s.) yabancý cisimin çýkarýmý sýrasýnda komplikasyon oraný minimuma iner. Manyetik yabancý cisimlerde endomagnet ile cisim tutularak ekvator seviyesine kadar getirilir. Iþýk probu gözden çýkarýlarak yabancý cisim forsepsi göz içine sokulur. Endomagnetin ucundaki yabancý cisim yabancý cisim forsepsi ile sivri ucundan tutulur ve daha önce yabancý cisimin enine uygun olarak geniþletilmiþ olan sklerotomiden çýkarýlýr (Resim 7). Yabancý cisim forsepsi ile tutarken cismin yanlýþlýkla düþmesi sonucu makulaya zarar vermemesi için cismin çýkarýlma giriþimi öncesinde bir miktar perfluorokarbon sývýsýnýn kullanýlmasý faydalýdýr. Böylece arka kutuba düþen yabancý cisimin hýzý yavaþlar. Büyük yabancý cisimlerde sklerotominin enini 4 mm' den daha fazla geniþletmek gerekecek olursa, bunun yerine kesi geriye doðru, bir " L " harfi þeklinde geniþletilir. Böylece sklerotomi aðzýna sýkýþmadan ve sklertomiyi çok fazla geniþletmeden büyükçe yabancý cisimlerin çýkarýlmasý mümkün olur. Manyetik olmayan glob içi yabancý cisimlerin çýkarýlmasý sýrasýnda retinaya gömülü
206 Glob Ýçi Yabancý Cisimler Resim 7 : Ýnce uzun bir yabancý cismin yabancý cisim forsepsi ile ince ucundan tutularak sklerotomiden çýkarýlmasý. yabancý cisimin çevresi ile olan iliþkisi dikkatlice serbestleþtirilir. Bu sýrada olasý retina veya koroid hemorajisini önlemek ya da hafifletmek için serum seviyesi bir miktar yükseltilir. Bu iþlemin perfluorokarbon altýnda yapýlmasý da kanama olasýlýðýný azaltan faktörlerden biridir. Eðer kornea lezyonu göz dibinin görülmesine, dolayýsýyla vitreoretinal cerrahiye izin vermiyorsa ve / veya yabancý cisim sklerotomiden çýkarýlamayacvak kadar büyükse, bu durumda cerrahi sýrasýnda geçici keratoprotezden faydalanýlýr (Resim 8a, b). Yabancý cisim çýkarýldýktan sonra hastanýn kendi korneasý ya da yeni bir grefon sütüre edilir. Yabancý cisimin retinadan serbestleþtirilmesi sýrasýnda istenmeyen retina hemoraji veya yýrtýklarýnýn meydana gelme olasýlýðý "primer reparasyon + pars plana vitrektomi + erken yabancý cisim çýkarýmý" sýrasýnda daha fazladýr. Bu nedenle, eðer endoftalmi belirtileri yoksa, primer reparasyon ile ikinci giriþim arasýnda 7-8 gün geçmesi yabancý cisim çýkarýmý sýrasýndaki komplikasyon olasýlýðýný azaltýr. Bu süre daha fazla uzarsa yabancý cisim enkapsüle olacaðýndan, serbestleþtirilmesi zorlaþabilir. Ayrýca yara yerinde geliþecek fibrozis yeni komplikasyonlara neden olabilir. Resim 8 a, b : Sklerotomiden çýkarýlamayacak ve yabancý cisim forsepsi ile güvenilir biçimde tutulamayacak kadar büyük bir yabancý cismin (mermer), kornea trepanasyonu ve geçici keratoprotezden faydalanarak çýkarýlmasý. Gözdibinin seçilebildiði olgularda yabancý cisim çýkarýmýndan önce cisimin etrafýna 2-3 sýra laser fotokoagulasyon uygulanmasýný öneren araþtýrmacýlar mevcuttur. Bu þekilde 3-4 gün içinde retinanýn altýndaki dokulara sýkýca yapýþacaðý için yabancý cisimin çýkarýmýnýn da daha kolay ve komplikasyonsuz olduðu bildirilmektedir (Resim 9, 10)39. Eðer göz dibi seçilemiyorsa, bu durumda pars plana vitrektomi sýrasýnda yabancý cisim çýkarýldýktan sonra çýkarýldýðý yerin etrafýna laser fotokoagulasyon önerilmektedir6, 40-42. Kriokoagulasyon ile skar dokusu oluþumu daha yavaþ geliþtiði için laser fotokoagulasyon tercih edilmektedir6,43. Ancak bazi araþtýrmacýlar yabancý cisimin retinaya çarptýðý yerde
Ret - Vit 2003; 11 : 199-208 207 Resim 9 : Midperiferide retinaya saplanmýþ küçük yabancý cisim. spontan olarak skar dokusu oluþtuðunu, bu nedenle ilave laser fotokoagulasyona ihtiyaç olmadýðýný bildirmektedirler40, 43. Pars plana vitrektomi + glob içi yabancý cisim çýkarýmý + lens ekstraksiyonu + göz içi lensi implantasyonu Küçük yabancý cisimlerle olan, ön segmentin ciddi biçimde hasar görmediði, yabancý cisimin arka kutuba veya papillaya zarar vermediði ve iyi görme prognozu olan seçilmiþ olgularda pars plana vitrektomi + glob içi yabancý cisim çýkarýmý + lens ekstraksiyonu + göz içi lensi implantasyonu birlikte uygulanabilir6,45-47. Ancak burada göz içi mercek hesaplanmasý genellikle mümkün olamamaktadýr. Buna karþýlýk hastanýn tedavisini tek bir seansta tamamlamak mümkündür. Bu tedavi biçimi seçilmiþ olgularda kullanýlabilir ve genel bir yaklaþým biçimi olarak kabul edilmemelidir. KAYNAKLAR I. Karel I, Diblik P: Management of posterior segment foreign bodies and long-term results. Eur J Ophthalmol 1995; 2:113-118. 2. Brinton GS, Aaberg TM, Reeser FH, et al: Surgical results in ocular trauma involving the posterior segment. Am J Ophthalmol 1982;93: 271-278. 3. Williams DF, Mieler WF, Abrams Gw, Lewis H: Results and prognostic factors in penetrating ocular Resim 10 : Resim 9 daki yabancý cisim etrafýna pars plana vitrektomi öncesi laser fotokoagulasyon uygulanmasý injuries with retained intraocular foreign bodies. Ophthalmology 1988;95:911-916. 4. Khani SC, Mukai S: Posterior segment intraocular foreign bodies. Int Ophthalmol Clin 1995;35:151-161. 5. Peyman GA, Raichand M, Goldberg MF et al: Vitrectomy in the management of intraocular foreign bodies and their complications. Br J Ophthalmol 1980;64:476-482. 6. Ahmadieh H, Sajjadi H, Azarmina M, et al: Surgical management of intraretinal foreign bodies. Retina 1994;14:397-403. 7. Camacho H, Mejia LF: Extraction of Intraocular foreign bodies by pars plana vitrectomy. A retrospective study. Ophthalmologica 1991; 202: 173-179. 8. Behrens-Baumann W, Praetorius G: Intraocular foreign bodies: 297 consecutive cases. Ophthalmologica 1989;198:84-88. 9. Johnson S: Perforating eye injuries: a five year survey. Trans Oph-thalmol Soc UK 1971;91:895. 10. Roper-Hall MJ: Review of 555 cases of intraocular foreign body with special reference to prognosis. Br J Ophthalmol 1954;38:65. 11. Armstrong MFJ: A review of intraocular foreign body injuries and complications in Northern Ireland from 1978-1986. Int Ophthalmol 1988;12:113-117. 12. Schwartz JG, Somerset JS, Harrison JM, et al: Eye injuries with metal missiles presenting to an emergency center: a three year study. Am J Emerg Med 1991;9:313-317. 13. Shock JP, Adams D: Long-term visual acuity results after penetrating and perforating ocular injuries. Am J Ophthalmol 1985;100:714-718. 14. Thompson JT, Parver LM, Enger CL, et al: Infectious endophthalmi-tis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies. Ophthalmology 1993;100:1468-1474.
208 Glob Ýçi Yabancý Cisimler 15. Hope-Ross M, Mahon GJ, Johnston PB: Ocular siderosis. Eye 1993;7: 419-425. 16. Barr CC, Vine AK, Martonyi CL: Unexplained heterochromia. Intraoeular foreign body demonstrated by computed tomography. Surv OphthalmoI 1984;28:409-411. 17. Talamo JH, Topping TM, Maumenee AE et al: Ultrastructural studies of cornea, iris and lens in a case of siderosis bulbi. Ophthalmology 1985; 92:1675-1680. 18. Monteiro MLR, Coppeto JR, Milani JAA: Iron mydriasis: papillary paresis from occult intraocular foreign body. J Clin Neuroophthalmol 1993;13:254-257. 19. Slusher MM, Greven CM, Yu DD: Posterior chamber intraocular lens implantation combined with lenseetomy-vitrectomy and intraretinal foreign-body removal. Arch Ophthalmol 1992;1 10:127-129. 20. De Bustros S: Posterior segment intraocular foreign bodies. In: Shin-gleton BJ, Hersh FS, Kenyon KR, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby-Year Book, 1991. 21. Rosenthal AR, Marmor MF, Leuenberger P et al: Chalcosis: A study of natural history. Ophthalmology 1979;86:1956-1972. 22. Rao NA, Tso MOM, Rosenthal AR: Chalcosis in the human eye. Arch OphthalmoI 1976; 94:1379-1384. 23. Neubauer H. Intraocular foreign bodies. Trans Ophthalmol Sac UK 1975;95:496-502. 24. Dannenberg AL, Parver LM, Fowler CJ: Penetrating eye injuries related to assault: the National Eye Trauma System Registry. Arch Ophthalmol 1992; 110:849-852. 25. Nanda SK, Mieler WF, Murphy ML: Penetrating acillar injuries sec-ondary to motor vehicle accidents. Ophthalmology 1993;100:201-207. 26. John G, Witherspoon CD, Feist RM, Morris R: Ocular lawnmower injuries. Ophthalmology 1988;95:1367-1370. 27. Lambert HM, Sipperley JO: Intraocular foreign body from a nylon line grass trimmer. Ann Ophthalmol 1983;15:936-937. 28. Specht CS, Varga JH, Jalali MM, Edelstein JP: Orbitocranial wooden foreign body diagnosed by magnetic resonance imaging. Dry wood can be isodense with air and orbital fat by computed tomography. Surv Ophthalmology 1992;36:341-344. 29. Zinreich SJ, Miller NR, Agnayo JB, et al: Computed tomoraphic three- dimensional localization and compositional evaluation of intraocular and orbital foreign bodies. Arch Ophthalmol 1986;104:515-519. 30. Topilow Hw, Ackerman AL, Zimmerman RD: Limitations of comput-erized tomography in the localization of intraocular foreign bodies. Ophthalmology 1984;91:1086-1091. 31. Wilhelm JL, Zakov ZN, Weinstein MA, et al: Localization of suspected intraocular foreign bodies with a modified delta 2020 scanner. Ophthalmic Surg 1981;12:633-641. 32. Rubsamen PE, Cousins SW, Winward KE et al: Diagnostic ultra-sound and pars plana vitrectomy in penetrating ocular trauma. Ophthalmology 1994;101:809-814. 33. Mieler WF, Ellis MK, Williams DF et al: Retained intraocular for-eign bodies and endophthalmitis. Ophthalmology 1990;97:1532-1538. 34. Alfaro DY, Roth D, Liggett PEP: Posttraumatic endophthalmitis: causative organisms, treatment, and prevention. Retina 1994;14: 206-211. 35. Seal DY, Kirlmess CM: Criteria for intravitreal antibioties during surgical removal of intraocular foreign bodies. Eye 1992;6:465-468. 36. Kerviek GN, Flynn HW Jr, Alfonso E et al: Antibiotic therapy for Bacillus species infections. Am J Ophthalmol1990; 110:683-687. 37. Irvine WD, Flynn HW Jr, Miller D et al: Endophthalmitis caused by gram- negative organisms. Arch Ophthalmol 1992;110:1450-1454. 38. Aaberg TM, Flynn HW Jr, Murray TG: Intraocular ceftazidime as an alternative to the aminoglycosides in the treatment of endophthalmitis. Arch OphthalmoI 1994;112:18-19. 39. Smiljanie NS, Vieie DO: Combat eye injuries: laser photocoagulation prophylaxis of retinal detachment. J Trauma 1996;40 (suppl):157_158. 40. Ambler JS, Sanford MM: Management of intraretinal foreign bodies without retinopexy in the absence of retinal detachment. Ophthalmology 1991;98:391-394. 41. Slusher MM, Sarin LK, Federman JL: Management of intraretinal foreign bodies. Ophthalmology 1982;89:369-373. 42. Slusher MM. Intraretinal foreign bodies: management and observations. Retina 1990; 10(suppll):50-54. 43. Kita M, Negi A, Kawano S et al: Photothermal, cryogenic and diathermie effeets on retinal adhesive force in vivo. Retina 1991; 11: 441. 44. Spalding SC, Sternberg P Jr: Controversies in the management of pos-terior segment ocular trauma. Retina 1990;10(suppl 1):76-82. 45. Koenig SB, Mieler WF, Han DP, Abrams GW: Combined phacoemulsification, pars plana vitrectomy and posterior chamber intraocular lens insertion. Arch OphthalmoI1992;1 10:1 101-1104. 46. Soheilian M, Ahmadieh H, Afghan MH, et al: Posterior segment triple surgery after traumatic eye injuries. Ophthalmic Surg 1995;26: 338-342. 47. Rubsamen PE, Irvine WD, MeCuen BW II, et al: Primary intraocular lens implantation in the setling of penetrating ocular trauma. Ophthalmology 1995;102:101-107.