enfeksiyonu Dr. Yeşim ÖZTÜRK Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroentroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD, 2009
H. pylori-çocuk H. pylori, dünya nüfusunun yaklaşık yarısında bulunan gastrik bakteriyel patojen Prevalansı dünya genelinde homojen dağılmamakta, çocukluk çağında ülkeden ülkeye, bireyin yaşına, etnik kökenine ve sosyoekonomik durumuna göre büyük değişkenlik göstermekte Sıklığı gelişmekte olan ülkelerde %80-%100 (10 yaş), ancak tüm yaş gruplarında azalma eğiliminde Erişkinlerin tersine çocukluk yaş grubunda erkek predominansı yok Veres G, Pehlivanoglu E. Helicobacter 2007;12S1:38-44. Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008:13 S 1:41-6.
H. pylori-çocuk Bulaş yolu? Oral-oral yol İntrafamilyal Enfeksiyon için risk faktörleri: Düşük sosyoekonomik düzey Kalabalık ortam, hijyenik olmayan koşullar Çocuklukta yatağın paylaşılması Annenin düşük eğitim düzeyi Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008:13 S 1:41-6 Raymond J, Bergeret M, Kalach N. Presse Med 2008;37:513-8
H. pylori-çocuk H. pylori kazanımı için en riskli yaş: 3 yaş öncesi Yeni enfeksiyon riski 5 yaştan sonra azalmakta Özellikle adölesanlar, erişkinlerden daha fazla reenfeksiyon riski taşıyor Küçük çocuklarla yakın temas özellikle 5 yaşın altında kardeşlerle yakın temas reenfeksiyon için risk Drumm B, Day AS, Gold B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:S626 S631 Halitim F, Vincent P, Michaud L, et al. Helicobacter 2006; 11:168 172
H. pylori-çocuk Türkiye den 6 yıllık prospektif çalışma: Çocuklarda enfeksiyon oranı %70 %50 sinden fazlası 10 yaşından önce enfekte Çocuklarda H.pylori kazanımı eliminasyonundan 2.5 kat daha fazla Özen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:398-404
H. pylori-çocuk Enfekte çocukların; çok büyük bir bölümü asemptomatik %15 inde peptik ülser hastalığı %1 inde erişkin çağda mide kanseri H. pylori, çocuklarda kronik gastritis ve duodenal ülserde saptanan en sık etken Çocuklarda H. pylori ye özgü semptom yoktur, ancak;» Demir eksikliği anemisi» Kronik idiopatik trombositopenik purpura (ITP)» Büyüme geriliği?» Tekrarlayan karın ağrısı? Horvitz G, Gold BD. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:632-40 Poddar U, Yachha SK. Indian Pediatr 2007;44:761-70
H. Pylori enfeksiyonunun erişkin ve çocuklardaki farkları-benzerlikleri Semptomlar Mide mukozasının endoskopik görünümü H. pylori enfeksiyonunu en çok düşündüren endoskopik görüntü mikronodüler gastritis Lezyonların histolojik görüntüsü Erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da H. pylori enfeksiyonu daima histolojik gastritle birlikte Raymond J, Bergeret M, Kalach N. Presse Med 2008;37:513-8
H. Pylori enfeksiyonunun erişkin ve çocuklardaki farkları-benzerlikleri H. pylori enfeksiyonunda immunolojik cevap: Çocuklarda hücre düzeyinde H.pylori ye karşı azalmış inflamatuvar cevap (artmış Treg hücre cevabının bir sonucu) Doğal immunitede rol alan antimikrobial peptitlerde artış Daugule I, Rowland M. Helicobacter 2008;13 S1:41-6. Soylu OB, Ozturk Y, Ozer E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:474-7
H. pylori-çocuk-kanser Neoplazi geliştikten sonra H.pylori enfeksiyonunun eradike edilmesi gastrik kanser rezolusyonunu sağlamamakta Ancak prekanseröz lezyonu olmayan H. pylori taşıyıcılarında eradikasyon gastrik kanser gelişimini önemli ölçüde azaltmakta Tüm dünyada prevalansı azalmakla birlikte yeni H.pylori enfeksiyonunun özellikle gelişmekte olan ülkelerde en cok kazanıldığı dönem çocukluk yaş grubu Enfeksiyon süresi uzadıkça kanser riski artmakta Drumm B, Day AS, Gold B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 S2:S626 S631.5
H. pylori-çocuk-kanser Gelişmekte olan ülkelerde, mide kanseri insidansı yüksek ailelerin çocuklarında H. pylori nin neden olduğu gastrik atrofi ve intestinal metaplazi varlığı gösterildi H. pylori ile erken enfeksiyon gastrik adenokarsinom gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak rapor edildi. Horvitz G, Gold BD. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:632-40. Kato S, Sherman PM. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159: 415 421. Ricuarte O, Gutierrez O, Cardona H, et al. J Clin Pathol 2005; 58:1189 1193. Oztürk Y, Büyükgebiz B, Arslan N, Ozer E. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:96-7
Türk Helicobacter Pylori Çalışma Grubu Çocuklarda Helicobacter pylori Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği
Helicobacter pylori (H. pylori) enfeksiyonu esas olarak çocukluk çağında kazanılmakta ve tedavi edilmediği takdirde ömür boyu sürmektedir. Bu enfeksiyonun prevalansı gelişmekte olan ülkelerde %100'e kadar ulaşırken, gelişmiş ülkelerde sosyoekonomik düzeye bağlı olarak %10 ile %50 arasında değişmektedir.
Türkiye'de çocuklarda yapılan değişik çalışmalarda prevalansın yaşla arttığı, %15.5-78.5 sıklığında görüldüğü ve literatüre benzer olarak en önemli risk faktörünün düşük sosyoekonomik düzey olduğu bildirilmiştir. Erişkinlere yönelik olarak hazırlanan H. pylori enfeksiyonuna yaklaşım kılavuz ve uzlaşı raporları, birtakım farklı özellikleri nedeniyle çocuklara aynen adapte edilememektedir.
Çocuklarda; 1. H. pylori eradikasyonu için peptik ülser hastalığından başka endikasyonlar da vardır. Çocukluk çağının tekrarlayan karın ağrılarında H. pylori için test et-tedavi et stratejisinin yeri yoktur ancak, ailesinde peptik ülser ve mide kanseri öyküsü olan çocuklarda diğer nedenler dışlandıktan sonra H. pylori aranmalıdır.
2. İdiopatik trombositopeni ve nedeni açıklanamayan demir eksikliği anemisinde H. pylori enfeksiyonu aranmalı ve bulunursa tedavi edilmelidir. Enfeksiyon üst gastrointestinal sistem endoskopisi ile histoloji ve beraberinde hızlı üreaz testi ya da üre nefes testi, dışkı testi ile aranmalıdır. H. pylori nin diğer gastrointestinal sistem dışı hastalıklarda kanıtlanmış rolü yoktur.
3. H. pylori enfeksiyonunun tedavi öncesi tanısında; İnvaziv olmayan testler: Üre nefes testi duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek,tanıda en değerli invaziv olmayan testtir. Üre nefes testi dışındaki testler için; seroloji, kanayan ülserlerde, gastrik atrofide, mucosa associated lymphoid tissue lymphoma (MALToma) ve proton pompa inhibitörü (PPI) veya antibiyotik kullanmakta olan hastalarda tanıda kullanılabilir. PPI kullanımı seroloji hariç tüm tanısal testlerde yalancı negatifliğe neden olur. Testten iki hafta önce PPI ın kesilmesi gereklidir.
İnvaziv olmayan testler (2): Hasta başında yapılan testlerin ve idrar ve tükrükte H. pylori antikorlarının tespitinin H. pylori enfeksiyonunun yönetiminde rolleri yoktur. Dışkı testi (monoklonal) bu durumda diğerlerinden ayrılmakta olup üre nefes testi kadar değerlidir. Dışkı testi (monoklonal) test et- tedavi et stratejisinde önemlidir.
İnvaziv testler: Önceden invaziv-olmayan test yaptırmamış, tedavi almamış hastanın ilk endoskopisi sırasında pozitif bulunan hızlı üreaz testi tedaviye başlanması için yeterlidir. Çocuklarda üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapıldığında mutlaka biyopsi alınmalıdır. Duodenum ikinci kısım, bulbus, mide antrum-korpus-özofagus olmak üzere ve her bölgeden ikişer biyopsi alınmalıdır. Endoskopi sırasında hızlı üreaz testi rutin olarak uygulanmalıdır.
4. Tedavi Primer klaritromisin direncinin %15-20 nin altında olduğu bölgelerde ilk basamak tedavi olarak PPI-klaritromisin amoksisillin ya da metronidazol önerilmektedir. Metronidazol direncinin %40 ın altında olduğu bölgelerde amoksisillin yerine metronidazol tercih edilmesi daha avantajlı görülmektedir.
Ülkemiz ve doğu Avrupa dan yapılan çalışmalarda çoğu erişkin vakalarda değişik yöntemlerle metronidazol direnci %36.4,klaritromisin direnci %10.6-48.2 oranında bildirilmektedir. Tedavi süresinin 7 gün yerine 14 gün olması tedavi başarısı açısından daha iyidir. Bizmut temelli dörtlü tedaviler birinci basamak tedavilere alternatif olarak kullanılabilir.
İkinci basamak tedavilerde bizmut bazlı dörtlü tedaviler en iyi seçenektir.eğer uygun değilse yerine PPI-amoksisillin veya tetrasiklin ve metronidazol önerilir. Değişik iki tedavi küründe başarı sağlanamazsa antimikrobial duyarlılık testi yapılmalıdır.
İlk basamak tedavi olarak klaritromisin temelli tedavilerin kullanımından önce kültürle klaritromisin duyarlılık testinin yapılması tartışmalı bir konudur. Eğer primer klaritromisin direnci o coğrafi bölgede %15 in veya o toplulukta %20 nin üzerinde ise beraberinde iki tedavi başarısızlığı varsa kültür yapılmalıdır.
Primer antibiyotik direncinin değişik bölgelerde referans laboratuvarlarda izlenmesi önemlidir. Sonuçta bu durumlarda klaritromisin duyarlılık testi imkansızsa bu antibiyotik kullanılmamalıdır. Tersine, metronidazol duyarlılığı H. Pylori nde rutin olarak gerekli değildir.
Metronidazol duyarlılık testi ilk basamak tedavi için Önerilmeden önce ek standardizasyona ihtiyaç duyar. Son yıllarda ardışık tedavilerin standart üçlü tedaviye üstün olduğu bildirilmektedir. Ancak çocukluk çağında bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır.yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
5. Tedavi sonrası izlem Burada ilk seçenek üre nefes testidir. Eğer yapılamıyorsa monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan dışkı testi tercih edilmelidir. Bu testler tedavi bitiminden en az dört hafta sonra yapılmalıdır. Enfeksiyonun yönetiminde H. pylori nin patojenik faktörlerinin ve konakçının polimorfizminin belirlenmesi yardımcı değildir.
6. H.pylori enfeksiyonu ve mide kanseri riski-potansiyel riskten korunma: H. pylori enfeksiyonu insanda kronik gastritin esas nedenidir. Kronik gastrit; atrofik gastrit, metaplazi, displazi ve kansere yol açan ardı sıra gelen olayları başlatan bir durumdur. Prospektif seroepidemiyolojik çalışmalarda kardia dışı mide kanserleri açısından H. pylori ile enfekte kişilerde riskin artmış olduğu gösterilmiştir. H. pylori enfeksiyonunun insan kardia dışı mide kanserlerinde en sık kanıtlanmış risk faktörü olduğu kabul edilmektedir.
H. pylori eradikasyonu, gastrik mukozayı atrofik gastrit ve intestinal metaplazi gibi preneoplastik değişikliklerin gelişmesinden korumaktadır. H. pylori eradikasyonu mide kanseri riskini azaltabilir. H. pylori eradikasyonunun en uygun zamanı preneoplastik lezyonlar gelişmeden önce olmalıdır.
Kaynaklar Abasiyanik MF, Tunc M, Salih BA. Enzyme immunoassay and immunoblotting analysis of Helicobacter pylori infection in Turkish asymptomatic subjects. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;50:173-7. Aydin A, Onder G, Akarca U, Tekin F, Tuncyurek M, Ilter T. Comparison of 1- and 2- week pantoprazole-based triple therapies in clarithromycin-sensitive and resistant cases. Eur J Intern Med. 2007;18:496-500. Chelimsky G, Blanchard SS, Czinn SJ. Helicobacter pylori in children and adolescents. Adolesc Med Clin 2004; 15: 53-66. Cirak MY, Akyön Y, Mégraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori. Helicobacter 2007;1:4-9. Ertem D, Harmanci H, Pehlivanoğlu E. Helicobacter pylori infection in Turkish preschool and school children: role of socioeconomic factors and breast feeding. Turk J Pediatr 2003;45:114-22. Farrell S, Doherty GM, Milliken I, et al. Risk factors for Helicobacter pylori infection in children: an examination of the role played by intrafamilial bed sharing. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 149-152. Go MF. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 3-15. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States. Effect of age, race, and socioeconomic status. Gastroenterology 1991; 100: 1495-1501. Kadayifci A, Buyukhatipoglu H, Cemil Savas M, Simsek I. Eradication of Helicobacter pylori with triple therapy: an epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin Ther 2006;28:1960-6. Kuloğlu Z, Kansu A, Kırsaçlıoğlu CT, et al. A rapid lateral flow stool antigen immunoassay and (14)C-urea breath test for the diagnosis and eradication of Helicobacter pylori infection in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;62:351-356. Malcolm CA, MacKay WG, Shepherd A, Weaver LT. Helicobacter pylori in children is strongly associated with poverty. Scott Med J 2004; 49: 136-138. Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, et al. European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80 Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report.Gut 2007;56:772-81. Megraud F, Brassens-Rabbe MP, Denis F, et al. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J Clin Microbiol 1989; 27: 1870-1873. Sari YS, Sander E, Erkan E, Tunali V. Endoscopic diagnoses and CLO test results in 9239 cases, prevalence of Helicobacter pylori in Istanbul, Turkey. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1706-11. Selimoglu MA, Ertekin V, Inandi T. Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in children living in eastern Turkey. Pediatr Int. 2002 Dec;44(6):666-9. Soylu OB, Ozturk Y. Helicobacter pylori infection: effect on malnutrition and growth failure in dyspeptic children.eur J Pediatr 2008;167:557-62. Sökücü S, Süoğlu OD, Türkkan E, Elkabes B, Ozden T, Saner G. Helicobacter pylori infection in Turkish children with gastrointestinal symptoms and evaluation of serology. Turk J Pediatr 2002;44:102-8. Süoglu OD, Gökçe S, Saglam AT, Sökücü S, Saner G. Association of Helicobacter pylori infection with gastroduodenal disease, epidemiologic factors and iron-deficiency anemia in Turkish children undergoing endoscopy, and impact on growth. Pediatr Int 2007;49:858-63. Önder G, Aydin A, Akarca U, Tekin F, Ozutemiz O, Ilter T. High Helicobacter pylori resistance rate to clarithromycin in Turkey. J Clin Gastroenterol 2007;41:747-50. Özçay F, Koçak N, Temizel IN, et al. Helicobacter pylori infection in Turkish children: comparison of diagnostic tests, evaluation of eradication rate, and changes in symptoms after eradication. Helicobacter 2004;9:242-8. Özden A, Bozdayı G, Özkan M, Köse KS. Changes in the seroepidemiological pattern of Helicobacter pylori infection over the last 10 years. Turk J Gastroenterol 2004;15:156-158. Özen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. Natural history and symptomatology of Helicobacter pylori in childhood and factors determining the epidemiology of infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:398-404. Öztürk Y, Lebe B, Özer E, Bekem Ö, Büyükgebiz B. Immunohistochemical evaluation of p53 expression and proliferative activity in children with Helicobacter pylori associated gastritis.j Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:467-70. Tüzün Y, Bayan K, Yilmaz S, Dursun M, Ozekinci T. The prevalence of primary and secondary Helicobacter pylori resistance to clarithromycin and probable contributing cofactors: data from southeastern Anatolia. Hepatogastroenterol 2008 ;55:289-93. Us D, Hasçelik G. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in an Asymptomatic Turkish population. J Infect 1998;37:148-50. Usta Y, Saltik-Temizel IN, Demir H, et al. Comparison of short- and long-term treatment protocols and the results of second-line quadruple therapy in children with Helicobacter pylori infection. Gastroenterol 2008;43:429-33. Webb PM, Knight T, Greaves S, et al. Relation between infection with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evidence for person to person transmission in early life. BMJ 1994; 308: 750-753. Yilmaz O, Demiray E, Tümer S, et al. Detection of Helicobacter pylori and determination of clarithromycin susceptibility using formalin-fixed, paraffin-embedded gastric biopsy specimens by fluorescence in situ hybridization. Helicobacter 2007;12:136-41. Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequential therapy regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007;56:1353-7. Sezgin O, Aslan G, Altıntaş E, Tezcan S, Serin MS, Emekdaş G. Detection of point mutations on 23S rrna of Helicobacter pylori and resistance to clarithromycin with PCR- RFLP in gastric biopsy specimens in Mersin, Turkey. Turk J Gastroenterol 2008;19:163-167.