OBEZİTE VE METABOLİK CERRAHİ: PROF. DR. HALİL COŞKUN Prof. Dr. Halil COŞKUN 1970 te Samsun da doğdu. 1986 yılında Samsun 19 Mayıs Lisesi ni bitirdi. Tıp öğrenimini 1987-2004 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi nde okuyarak tamamladı. Genel Cerrahi Uzmanlığını Morbid Obezite Tedavisinde Ayarlanabilir Silikon Mide Bandı Uygulaması başlıklı teziyle İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD da tamamlayarak Genel Cerrahi Uzmanı oldu (1995-2000). Hamburg (Almanya) da European Surgical Enstitutie de (1999) ileri düzey Laparoskopik Cerrahi Eğitimi Bürüksel (Belçika) da Laparoskopik Ayaralanabilir Silikon Mide Bandı Eğitimi (2000) İhtisas yıllarında Hamburg, Almanya daki European Surgical Institute de (1999) ileri düzey Laparoskopik Cerrahi Eğitim Programına katıldı. Uzmanlığı takiben Obezite Cerrahisindeki deneyimini artırmak için Bürüksel de Hopital Universitaire St Pierre de Laparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding eğitim sertifika programına katılarak başarıyla tamamladı (2001). 2003 yılında Lyon, Fransa da Laparoskopik MID-Band Eğitim sertifika programına katılarak tamamladı. Genel Cerrahi Uzmanlığını takiben Obezite Cerrahisindeki deneyimleri. 120 nin üzerinde uluslararası ve ulusal bilimsel makale İlk uluslararası makalesini asistanlığının ilk yılında yazdı. Obezite Cerrahisi ile ilgili dünyanın en iyi dergisi olarak kabul edilen Obesity Surgery de orjinal klinik prospektifretrospektif çalışmaları, deneysel çalışmaları, vaka takdimleri ve editöre mektupları yayınlandı. Bu çalışmalarına
yüksek düzeyde atıflarda bulunuldu. Cleveland Clinic Faundation, Ohio, USA (2004) 2004 yılında Cleveland Clinic Foundation (ABD) Endokrin Cerrahisi ve Minimal İnvaziv Cerrahi Departmanında Observer Fellow olarak Prof. Allan Siperstein ile çalışmalarda bulundu. Prof. Karl Miller ile Laparoskopik Gastrik Bypass ve Gastrik Band Ameliyatları (2006) 2006 yılında Obezite Cerrahisinde dünyanın sayılı otörlerinden biri olarak kabul edilen Prof. Karl Miller ın düzenlediği eğitim programına Avusturya, Salzburg Obezite Akademisinde katılarak başarıyla tamamladı. Prof. Philip Schauer ile Cleveland Clinic Bariatric Surgery ve Matabolic Enstitute de Fellow olarak çalışmalar (2007) 2007 yılında American Society of Bariatric Surgery (ASBS) Başkanı olan Prof. Philip Schauer ve Cleveland Clinic Cerrahi Endoskopi Direktörü Asist. Prof. Biphand Chand ile Laparoskopik Gastrik Bypass, Laparoskopik Gastrik Banding (Mide Bandı), Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) ve ameliyat sonrası endoskopik değerlendirmeler ve invaziv girişimler konusunda çalışmalarda bulundu. Metabolic Surgery Master Class Program katılımı (2009-2010) 2010 yılında Paris, Fransa da Metabolik Cerrahi (Tip 2 Diyabet in Cerrahi Tedavisi) Master Class programına katılarak bu alandaki son gelişmeler hakkında değerlendirmelerde bulundu. Prof. Francesco Rubino ile Weill Cornel Medical Collage da Diyabet Cerrahisi Merkezinde çalışmalar (2012) 2012 yılında NewYork Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical Collage da Prof. Dr. Francesco Rubino ile Diyabet Cerrahisi ve bu konudaki güncel gelişmeler hakkında
çalışmalarda bulundu. Prof. Tomasz Rogula ile Cleveland Clinic Bariatric Surgery ve Matabolic Enstitute de Robotik Bariatrik Cerrahi Eğitim ve Uygulama çalışmaları (2014) 2014 yılında Cleveland Clinic Bariatric Surgery ve Metabolic Enstitute de Prof. Tomasz Rogula ile birlikte Robotik Bariatrik Cerrahi alanında çalışmalarda bulundu. Çalışma Hayatı Dr. Coşkun 2009 yılında Üniversitelerarası Kurul Sınavında başarılı olarak Genel Cerrahi DOÇENT lik ünvanı almıştır. 2010-2015 yılları arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD da kurucu Öğretim Üyesi olarak çalışmıştır. 2016 yılından itibaren Sanko Vakıf Ünv. Tıp Fak. de kısmi zamanlı Öğretim Üyesi olarak akademik çalışmalarda bulunup aynı zamanda serbest hekimlik yaparak çalışmalarına devam etmektedir. International Fedaration for the Surgical Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) ve Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği (BMCD) aktif üyesidir. Dr. Coşkun mesleki deneyimlerini www.halilcoskun.com BLOG adresinden ve www.bariatriklab.com web sitesi üzerinden paylaşmaktadır. Randevu: 0532 054 00 49 Muayenehane Adres: BariatrikLab, Nişantaşı, İstanbul Maçka Cd. Feza Apt. No:1/3 Nişantaşı / Beşiktaş Prof. Dr. Halil Coşkun
OBEZİTE CERRAHİSİ TİP 2 DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR! Journal of the American Medical Association (JAMA) da Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bandlamanın (Mide Kelepçesi) (LAGB) Tip 2 Diyabet üzerindeki etkilerini inceleyen ilk randomize kontrollü çalışmanın bugün yayınlanmasından sonra dünyada haber başlıkları Obezite Cerrahisi Diyabeti Tedavi Edebilir olarak belirlendi. JAMA DA YER ALAN LAGB (Laparoskopik Ayarlanabilir Gastric Bandlama) ÇALIŞMASI İLE İLGİLİ ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) BİLDİRİSİ 23 Ocak 2008 Obezite ve Metabolizma cerrahları olarak bizler bunu yıllardır biliyorduk. Ancak bugünkü çalışma, Ağustos 2007 de The New England Journal of Medicine da yayınlanan ve obezite cerrahi sonrası anlamlı sağkalım avantajı gösteren iki değerli çalışma ile birlikte, daha fazla göz ardı edilemeyecek yeni ve önemli kanıt oluşturmaktadır obezite cerrahisi hayat kurtarmaktadır ve hastalığı yok edebilir ya da dramatik olarak iyileştirebilir! Ne var ki bu kanıtlara rağmen, diğer klinik çalışmalar ve Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) in yaptırımları nedeniyle birçok özel sağlık sigorta şirketi obezite cerrahisine ulaşımı sınırlamaktadır. Obezite, Tip 2 diyabet ve başka hastalıklardan dolayı daha fazla yaşam kaybedilmeden bu durumun değişmesi zorunludur. Aşağıda JAMA çalışmasının anahatları ve özeti verilmektedir: Çalışmanın Önemi ve Etkisi
1) Bu çalışma erken dönem Tip 2 diyabet tedavisinde obezite cerrahisinin (Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Kelepçesi) bilinen tıbbi tedaviye göre daha yüksek etkinlik sağladığını gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Cerrahi grubunda tam iyileşme oranının %73 olmasına karşı tıbbi yaklaşım grubunda %13 olması, literatürde Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan herhangi bir tedavi kombinasyonu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar arasında bildirilmiş en yüksek değerler arasındadır. Sonuçlar Tip 2 diyabetik ve hafif-orta obezitesi olan hastalar için obezite cerrahisinin bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmektedir. 2) Bu çalışma Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <35 kg/m 2 olan diyabetik hastalarda bilinen tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında obezite cerrahisinin daha etkin olduğunu gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Diğer çalışmalarda belirtilen VKİ<35 olan seçilmiş hasta grubunda obezite cerrahisinin yararlı olabileceği yönündeki kanıtları desteklemektedir. Aynı zamanda 1991 de oluşturulan NIH kılavuzunda obezite cerrahisinin uygunluğu için VKİ değerinde 35 in mutlak alt sınır olarak kabul edilmiş olmasını sorgulatmaktadır. 3) Her ne kadar çalışma diyabetin tedavisinde tıbbi ve cerrahi tedavi arasındaki komplikasyon oranlarını karşılaştırmak açısından yeterli kuvvete sahip olmasa da, tıbbi ve cerrahi tedavi için komplikasyon oranları benzerdir. İki grupta da ciddi bir istenmeyen etki görülmemiştir. Diğer çalışmalar bu hasta grubunda obezite cerrahisi için göreceli olarak düşük komplikasyon oranları bildirmekte, bu toplulukta obezite cerrahisinin kabul edilebilir yarar/zarar oranı ile uygulanabileceğini düşündürmektedir. 4) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlara ek olarak SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, obezite ve diyabet tedavisinde cerrahinin yerinin değerlendirilmesi açısından yeni bir multidisipliner
konsensus oluşturulması gerektiği görüşünü desteklemektedir. 5) Bu çalışma incelenmesi gereken başka alanlar olduğunu göstermektedir. Bunlar arasında remisyonun sürekliliği, cerrahinin daha ileri diyabet üzerine etkisi, diğer obezite cerrahisi işlemlerinin göreceli yarar/zarar oranları, cerrahinin körlük, böbrek yetersizliği ve kardiyovasküler olaylar gibi sekonder diyabet komplikasyonları üzerindeki etkisi gibi konular bulunmaktadır. Devlet tarafından desteklenen, spesifik olarak iyi planlanmış klinik çalışmalar arttırılmalı ve bu ve diğer çalışmaların ortaya koyduğu önemli sorular incelenmelidir. Amerika Birleşik Devletleri diyabet veya obezite için cerrahi tedavinin değerlendirilmesi amacıyla göreceli olarak az yatırım yapmıştır. 6) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlarla birlikte SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, Medicare, NIH ve diğer Amerikan hükümet birimleri tarafından bildirilmiş ve yaygın kabul gören kriterlere dayalı olarak obezite cerrahisi için kapsama sağlamayan üçüncül sağlık ödeyicilerine karşı etik ve hukuki bir iddia oluşturmaktadır. 7) Önleme: Her ne kadar bu çalışma Tip 2 diyabetin etkin tedavisinde obezite cerrahisinin yeri için kuvvetli kanıt sağlasa da, Amerikan hükümeti, sağlık birimleri, sivil liderler ve politika oluşturanlar, gelecek nesillerde artacak diyabet yükünü azaltmak amacıyla, diyabetin önlenmesi konusuna odaklanmalıdır. ÖZET Tip 2 Diyabet için Ayarlanabilir Gastrik Bandlama ve Konvansiyonel Tedavinin Özeti ve Önerdikleri. JAMA da Yayınlanmış Bir Randomize Kontrollü Çalışma 23 Ocak 2008 Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. JAMA. 2008:299 (3): 316-323
İçerik: Gözlemsel çalışmalar Tip 2 diyabette cerrahi olarak sağlanmış kilo kaybının etkin tedavi olabileceğini öne sürmektedir. Amaç: Cerrahi olarak indüklenmiş kilo kaybının konvansiyonel kilo kaybı ve diyabet kontrolü yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha iyi glisemik kontrol sağladığını ve daha az diyabet medikasyonu gerektirdiğini saptamak. Yöntem, Ortam ve Katılımcılar: Avusturalya da yerleşik tedavi programlarına kayıtlı genel toplumun başvurduğu Üniversite Obezite Araştırma Merkezi nde Aralık 2002 ile Aralık 2006 tarihleri arasında yapılan körlenmemiş randomize kontrollü çalışma. Katılımcılar yeni tanı konulmuş (<2 yıl) Tip 2 diyabetli 60 obez (VKİ >30 ve <40) hastadan oluşmaktadır. Girişimler: Hayat stilinin değiştirilmesi ile kilo kaybına odaklanan konvansiyonel diabet tedavisi ile laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandlama ile birlikte uygulanan konvansiyonel diyabet bakımının karşılaştırılması. Ana Sonuç Ölçütleri: Tip 2 diyabetin remisyonu (glisemik hiçbir tedavi almaksızın açlık kan şekeri <126 mg/dl [ 7.0 mmol/l] ve glikozile hemoglobin [HbA1c] değeri <%6.2). İkincil ölçütler kilo ve metabolik sendrom bileşenleri içermektedir. Analizler amaçlanan tedavi yöntemine göre (intention to treat) yapılmıştır. Bulgular: Katılan 60 hastadan 55 i (%92) 2 yıllık takibi tamamladı. Tip 2 diyabet remisyonu cerrahi grupta 22 (%73), konvansiyonel tedavi grubunda 4 (%13) hastada sağlandı. Cerrahi grupta remisyon için göreceli risk 5.5 idi (%95 güvenilirlik aralığı, 2.2-14.0). İki yılda kilo kaybı cerrahi ve konvansiyonel tedavi grubunda sırasıyla, ortalama (SS) değer olarak, %20.7 (%8.6) ve %1.7 (%5.2) idi (P <.001). Tip 2 diyabetin remisyonu kilo kaybı (R2 = 0.46, P <.001) ve düşük bazal HbA1c (kombine R2 = 0.52, P <.001) düzeyi ile ilişkili idi. Her iki grupta da ciddi komplikasyon görülmedi.
Sonuçlar: Cerrahi grubuna randomize edilen katılımcıların daha fazla kilo kaybetmeleri nedeniyle Tip 2 diyabet remisyonu sağlanması olasılıkları daha yüksek idi. Bu sonuçların daha büyük, çeşitliliği daha fazla bir toplulukta doğrulanması ve uzun dönem etkinliğinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun AMELİYATLA ZAYIFLAYIP TİP 2 DİYABETİ ALT ETTİLER! Gülşah Peker, Kadir Zerey ve Nurdan Ak, obezite cerrahisiyle tip 2 diyabeti yendi. Toplamda 228 kilo verip zayıflayan 3 hasta, tekrar yaşama dönmenin tadını çıkarıyor. Modern tıp sayesinde tip 2 diyabeti yenmek artık hayal değil. İnce bağırsağın son bölümünün başa, baş bölümünün sona alındığı metabolik cerrahi operasyonuyla, şeker hastalığı yüzde 95 oranında ortadan kalkıyor. Hastalar diyabetlerinden kurtulurken 3-4 ay sonra diyet yapmasına gerek kalmadan beslenebiliyor. Kiloları yüzünden nefes almakta dahi zorlanır hale gelen Gülşah Peker, Kadir Zerey ve Nurdan Ak da bu hastalığı yenenlere 3 örnek İşte onların diyabetten kurtulma hikâyeleri: BU İŞE EN ÇOK KIZIM SEVİNDİ 33 yaşındaki Gülşah Peker e 8 yıl önce şeker teşhisi konuldu. Vücudunda çıkan yaralar için doktora gittiğinde karaciğerinin iflas etmek üzere olduğunu öğrendi. Bir gün açlık kan şekeri 480 çıkınca, hastaneye kaldırıldı. Günde 5 defa insülin yapan, 2 tansiyon ve 2 de şeker hapı kullanan Peker 6 sene içinde,
70 li kilolardan 135 kiloya kadar çıktı. En sonunda artık şekeri 700 lere dayanınca ayaklarında uyuşma, midede kaynama şikâyetiyle hastaneye gitmeye karar verdi. Doktorlar obezite cerrahisini önerdi. Hastanede ameliyatını olmuş ve taburcu olan Kadir Zerey den bilgi alan, internette bu ameliyatı olanların hikâyelerini okuyan genç kadın ameliyat kararı verdi. 135 kilo ile ameliyata girdi. Ertesi gün insülin kesildi ve şekeri 100 lere indi. Şimdi 70 kilo olan Gülşah Peker, yaşadıklarını şöyle anlatıyor: Diyabetten kurtulmama ve zayıflamama en çok eşim ve 14 yaşındaki kızım sevindi. Diyabet yüzünden yataktan kalkamıyordum. Çok halsizdim. Saat 3-4 lere kadar uyuyordum. Yaşamın ne demek olduğunu şimdi anlıyorum. 5 İNCİ SINIFTA 104 KİLOYA ÇIKTI Web tasarım uzmanı 25 yaşındaki Kadir Zerey ise kendini bildi bileli kiloluydu. 5. sınıfta ilk kez tartıya çıktığında 104 kiloydu. Lise birinci sınıfa giderken diyabet tanısı konuldu. Lise 2 ye giderken insülin kullanmaya başladı. Zerey hikâyesini şöyle anlattı: İnsülin seviyem 50 yaşındaki babamın 2 katı kadardı. Diyabeti bedenimden hiçbir zaman atamayacağımı düşündüm. Gastrik by-pass olan bir arkadaşımdan cesaret alarak bu işi araştırmaya başladım. Ameliyata karar verdim. 151 kilo ile ameliyata girdim. Şu anda 73 kiloyum. Böyle çok daha yakışıklıyım. 2 YILDA 85 KİLODAN KURTULDU 44 yaşındaki Nurdan Ak 10 yaşına kadar kilo alsın diye balık yağı içirilmiş. 10 yaşında babasının vefatı ve 20 yaşında tip 2 diyabet teşhisi hayatının 2 dönüm noktası oldu. Psikolojisi bozulan Ak, kendisini yemeye verdi. Liseyi bitirdiğinde tam 110 kiloydu ve bu kilosundan utandığı için üniversiteye başlamadı. En sonunda 160 kiloya kadar çıktı. Bir odadan diğerine geçerken bütün aile nefes alıp verişlerini duyuyordu. Annesinin ilacını yazdırmak için doktora gittiği sırada kendi doktoru ile tanışıp ameliyat olmaya karar verdi. Ameliyattan sonra 2 yılda tam 85 kilo vererek 75 kiloya inen, şeker
hastalığından kurtulan Nurdan Ak, ameliyattan sonra karın germe ameliyatı yaptırdı. 100 HASTAYI BU YOLLA İYİLEŞTİRDİK Doç. Dr. Halil Coşkun (Obezite Cerrahisi Uzmanı): Şimdiye kadar 100 hastamıza obezite cerrahisi yaparak, tip 2 diyabet hastalıklarını bitirdik. Diyabetten kurtardık. Kilo vermeleri tabii ki çok önemli ama asıl sorunları diyabetti. Hem kilo verip, hem de diyabetten kurtulunca hayata pozitif bakan, işine, okuluna geri dönen, yaşama yeniden sarılan insanlar oluyorlar ve bu biz hekimleri de çok mutlu ediyor. TİP 2 DİABETES MELLİTUS (T2DM) CERRAHİSİ NEDİR? Son dönemde bu konuyla ilgili gerek yazılı basında gerekse görsel basında birçok haber çıkmaya başlamıştır. Haber başlıkları ise Tip2 Diyabet Cerrahi Yöntem ile Tedavi Edilebilmektedir. Bu son derece çarpıcı idda gerçekte nekadar doğrudur? ve bu nasıl olmaktadır? Bu konuyu çokta detaya girmeden mümkün olduğunca yalın bir dille açıklamaya çalışacağım. Bugün için artık obezite cerrahisi ameliyatlarının ağır obez hastalarda T2DM un uzun süreli iyileşme ya da gerileme ile sonuçlandığını gösteren önemli miktarda bilimsel veri bulunmaktadır. Ancak burada önemli olan noktat2dm un önemli kilo kaybı oluşmadan çok daha önce, tipik olarak günler ya da haftalar içinde gerilemesidir. Artmakta olan bulgular bu ameliyatların antidiyabetik etkilerinin, tek başına gıda alımı ve kilo üzerine etkileri ile açıklanamayacağını düşündürmektedir.
Obezite cerrahisi ameliyatlarından biri olan gastric bypass da ağır obez ve T2DM olan olguların %85 in den fazlası ameliyattan 24 saat sonra kanşekeri düzeylerinde önemli gerileme olduğu hatta normale geldiği bilinmektedir. Buna benzer şekilde biliopankreatik diversiyon/duedonal switch ameliyatlarında da %95 oranında kanşekerinde gerileme ile T2DM düzeldiği gözlenmiştir. Obezite ameliyatları sonrası T2DM de düzelme oranları (ortalama); Buchwald JAMA 2004 Mide Bandı (%48) Gastric Bypass (%84) Biliopankreatik Diversiyon veya Duedonal Switch (%99) İşte tüm bu veriler acaba sindirim sisteminde yapılacak buna benzer bir ameliyatın kilo kaybı olmadan non-obez (normal kilolu) olgularda da T2DM tedavi edilip edilemeyeceğini gündeme getirmiştir. Konuyla ilgili ilk önemli çalışmalardan bir tanesini yapan Dr. F. Rubino (Ann Surg 2004), non-obez diyabetik sıçanlarda yapmış olduğu çalışmada duedonumun (oniki parmak barsağı) kesilerek, mideden gelen sindirim içeriğinin jejenuma (incebarsağın başlangıç kısmı) verilmesi sonucunda (duodenal jejunal bypass) kan şekeri değerlerinde ciddi gerileme olduğunu tespit etmiştir. Bu deneysel çalışma Dr. R. Cohen tarafından ise ilk normal kilolu T2DM insana uygulanarak başarılı bir şekilde T2DM edavi edilmiştir (SOARD 2007). (Proksimal Barsak Hipotezi) Diğer taraftan bu konu üzerinde çalışmalar yürüten Dr. Strader (Am J Physiol Endocrinol Metab 2005) diyabetik sıçanlarda ileal interpozisyon (ince barsağın son kısmındaki 10 cm lik ileal kısmın çıkarılıp ince barsağın ilk bölümüne bağlantı yapılması) tekniği ile kanşekeri değerlerinde kendiliğinden gerileme tespit ederek diyabet tedavisini gerçekleştirmiştir. (Distal Barsak Hipotezi)
Bugün için yukarıda tariflenen 2 ameliyat tipi T2DM un en etkili cerrahi yöntemleri olarak görünmektedir. Ancak bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar halen çok sınırlıdır, orta ve uzun dönem sonuçları ile ilgili halen yeterli veri bulunmamaktadır. Diyabet cerrahisindeki bu hızlı gelişmeler sonucunda 2007 yılında Roma/İtalya da International Conference on Gastrointestinal Surgery to Treat Type 2 Diabetes toplantısı yapılmıştır. 2011 yılında ise benim de katıldığım bir toplantı olan 2nd World Congress Interventional Therapies for Type 2 Diabetes kongresi New York/ABD de düzenlenmiştir. Sonuç olarak, obezite+t2dm olan olgularda mevcut obezite ameliyatları T2DM çözmekle birlikte normal kilolu kişilerde diyabete yönelik bu 2 ameliyatın rutine girmesi için henüz erken görünmektedir. İlerleyen yıllarda yapılacak olan prospektif randomize çalışmaların sonuçları bu konuda daha net bilgileri ortaya koyacaktır. Doç. Dr. Halil Coşkun DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİ KONSENSUS KONFERANSI Tip 2 Diyabet Tedavisinde Gastrointestinal Cerrahinin Değerlendirilmesi ve Kullanılması İçin Öneriler (Ann Surg 2010;251:309-405). Diabetes Mellitus (DM), dünya genelindeki morbidite ve mortaliteye önemli katkısı bulunan ve yayılmakta olan bir pandemiyi temsil etmektedir. Mevcut durumda %90-%95 i Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) olmak üzere yaklaşık 240 milyon kişi
bu hastalığa yakalanmış olup, bu rakamın 2025 yılında 380 milyonu aşması beklenmektedir. Farmakoterapi ve hastalık yönetimindeki önemli ilerlemelere rağmen hastaların büyük bir kısmı yetersiz kontrol edilmekte olup, hiperglisemi ve ilişkili metabolik konplikasyonlarda tam düzelme nadirdir. Artan küresel diyabet kriziyle karşı karşıya olan sağlık bakım hizmetleri sağlayıcıları için olabildiğince güçlü tedavi araçları keşifleri gerekmektedir. Davranışsal ve medikal yaklaşımlara ek olarak Gastroİntestinal (GI) sistem üzerine çeşitli carrahi türleri ağır obez hastalarda diyabetin iyileştirilmesi için oldukça güçlü seçenekler teşkil ederek sıklıkla diyabet ilaçları olmaksızın kan glukoz düzeylerini normale döndürmektedir. Bu etkiler yalnızca önemli kilo kaybının değil, aynı zamanda bazı durumlarda kilodan bağımsız ilave mekanizmaların da sonucudur. Diyabet geleneksel olarak temel tedavi hedefi son organ komplikasyonlarının geciktirilmesi olan kronik ve amansız bir hastalık olarak düşünülürken GI cerrahisi yeni bir son nokta sunmaktadır: diyabetin komple gerilemesi konsepti. Ne var ki diyabet tedavisinde GI cerrahisinin rolü net bir şekilde belirlenmemiştir. Bu noktada dünya çapında çok disiplinli bir uzman grubunun, GI cerrahisinin diyabetin tedavisi için kullanılması ve araştırılması için üzerinde uzlaşılmış öneriler ve ilkeler geliştirmek amacıyla bir araya geldiği ve yaygın olarak Diyabet Cerrahisi Zirvesi olarak bilinen birinci Uluslararası Tip 2 Diyabetin Tedavisi için Gastrointestinal Cerrahi Konferansı nın sonuçları açıklanmıştır. DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİNİN GEREKÇESİ Artan sayıda bulgular konvensiyonel obezite cerrahisi operasyonlarıyla birlikte daha yeni deneysel prosedürleri de içeren çeşitli GI cerrahisi türlerinin T2DM u çarpıcı bir şekilde iyileştirerek olguların büyük bir bölümünde hastalığın tamamen kaybolduğunu göstermektedir. Bazı GI cerrahisi prosedürlerini takiben T2DM, önemli kilo kaybı oluşmadan çok daha önce, tipik olarak günler ya da haftalar içinde
gerilemektedir. Artmakta olan bulgular bu operasyonların antidiyabetik etkilerinin, tek başına gıda alımı ve kilo üzerine etkileri ile açıklanamayacağını düşündürmektedir. Bu nedenle bugün dünyanın her yanında çeşitli GI operasyonlarının obezite ile ilişkili diyabeti ve giderek artan bir şekilde de tek başına diyabeti tedavi etmek amacıyla kullanılmakta olması şaşırtıcı değildir. Klinisyenler GI operasyonlarını açık bir parametre ya da bilimsel bulgularla desteklenen endikasyonlar olmaksızın diyabeti tedavi etmek amacıyla kullanmaktadır. Ortaya çıkan bu uygulama yalnızca konvensiyonel obezite cerrahisi prosedürlerinin değil, aynı zamanda sıklıkla insanlarda uygulamaya başlanmadan önce hayvanlarda yeterince test edilmemiş olan yeni deneysel GI operasyonlarını da içermektedir. Diğer taraftan belirli operasyonların önemli sayıda olguda T2DM un tam olarak gerilemesine neden oldukları ve diyabete bağlı ölümü azaltabildiği göz önüne alındığında, bu prosedürlerin endikasyonlarının obezite cerrahisi için mevcut obezite bazlı kriterleri karşılamayan diyabet hastalarını da içerecek şekilde genişletilmesi klinik açıdan uygun olabilir. Ancak araştırmalardaki bu muhtemel kazançlara ve diyabetin yönetiminde iyileşmiş sonuçlara olan acil ihtiyaca rağmen bu uygulamalar için klavuzlar bulunmadığı gibi bu tür bir Diyabet Cerrahisi nin risklerini ve yararlarını değerlendirecek klinik çalışmalar için yeterli planlama da mevcut değildir. Bu nedenlerle alanında önde gelen bilim adamlarından oluşan çok disiplinli bir grup, T2DM un tedavisi için GI operasyonlarıyla ilgili mevcut bulguları eleştirel bir şekilde değerlendirmek amacıyla İtalya Roma da bir araya gelmiştir. Bu konferansın amacı doğmakta olan diyabet cerrahisi için farkındalığı artırmak ve bu uygulamanın klinik kullanımı ile bilimsel araştırma için standartlar oluşturulmasına yardımcı olmaktır. Resmi adı Uluslararası Tip 2 Diyabetes Mellitusun Tedavisi için Gastrointestinal Cerrahi olan bu toplantı
Diyabet Cerrahisi Zirvesi (DCZ) olarak bilinmektedir. DCZ nin amaçları GI cerrahinin T2DM un tedavisinde kullanılması için klavuzlar geliştirmek ve ileri araştırmalar için bir gündem oluşturmaktır. DCZ nin amacı diyabet cerrahisinin başlangıcından itibaren makul, çok disiplinli bir yaklaşımın kurulmasına doğru ilk adım olmak ve bununla birlikte obezite cerrahisine sekte vurmuş olan bazı aksiliklerin de önüne geçmektir. DİYABET CERRAHİSİ ZİRVESİNİN HEDEFLERİ DCZ aşağıdaki spesifik amaçlarla tasarlanmıştır: Belirlenen obezite cerrahisi operasyonlarının (gastrik bypass, mide kelepçesi, biliopankreatik diversiyon) ve daha yeni prosedürlerle cihazların (örn duodenal bypass, ileal interpozisyon, tüp mide) T2DM üzerine etkilerini açıklayan mevcut verileri eleştirel olarak değerlendirmek Hayvan ve insan verilerine dayalı olarak ve gıda alımı ile kilo üzerine etkilerinden bağımsız olarak GI operasyonlarının T2DM u iyileştirebilmesinin makul mekanizmalarını tartışmak GI cerrahisinin obez olan ve obez olmayanlarda T2DM un tedavisinde mevcut kullanımı için endikasyonları ve kontrendikasyonları saptamak. Diyabet cerrahisinde maksimum etkili ve etik klinik çalışmaların gelişimi için öneriler geliştirmek Diyabet bakımı için daha geniş bir tıbbi strateji içerisinde cerrahinin uygun rolünü belirlemek BULGULAR Tip 2 Diyabeti Bulunan Ağır Obez (VKİ > 35 kg/m 2 ) Hastalarda Obezite Cerrahisi Çeşitli obezite cerrahisi operasyonlarının ağır obez
hastalarda T2DM un son derece önemli, tekrarlanabilir ve uzun süreli iyileşme ya da gerileme ile sonuçlandığını gösteren önemli miktarda bulgu birikimi vardır. Ayrıca randomize kontrollü bir çalışmada ve uzun süreli, iyi planlanmış karşılaştırmalı bir çalışmada da (SOS) cerrahinin ağır obez hastalarda T2DM nin konvansiyonel yönetiminden daha üstün olduğunu ve daha iyi bir glisemik kontrol ile sağkalım artışı sağladığını göstermektedir. Bazı yaygın kanıların aksine obezite cerrahisi düşük operatif mortalite ile ilişkilidir. Çeşitli çalışmalarda obezite cerrahisi mortalite oranlarının %0.25 ila %0.5 arasında değiştiği bildirilmiştir. Aslında bu mortalite oranları, örneğin ABD de mortalite oranı %0.26 ila %0.6 arasında olan laparostomik kolesistektomi gibi birçok elektif majör abdominal prosedürdekilerden daha düşüktür. Daha fazla sayıda merkez ağırlıklı olarak laparoskopik yaklaşımlara, sistem genelinde kontrollere ve birleşik çok disiplinli ekiplere geçtiğinden, son yıllarda prosedüre bağlı komplikasyonlar azalmıştır. En yaygın komplikasyonlar anastomotik kaçak (%3.1), yara enfeksiyonu (%2.3), pulmoner olaylar (%2.2) ve kanamadır (%1.7). Laparoskopik prosedürlerin komplikasyon oranları genel olarak daha düşük olup, en yaygın olanları kanama (%1.7) ve anastomotik kaçaktır (%1.4). Genel olarak beslenme eksiklikleri hem kısıtlayıcı hem de malabsorptif yaklaşımlarda oluşabilmekle birlikte biliyopankreatik diversiyon (BPD) gibi malabsorptif prosedürlerde çok daha belirgindir. En yaygın beslenme eksiklikleri protein, demir, B12 vitamini, folat, kalsiyum ve yağda eriyen vitaminleri içermektedir. Bu eksikliklerin çoğu ameliyattan sonra takviye alınmasıyla önlenebilmektedir. Roux en Y gastrik bypass (RYGB) ya da BPD yi takiben beslenme eksikliklerinin gelişimini izlemek ve oluştuklarında uygun tedaviyi sağlamak amacıyla hastaların yakından takip edilmesi gerekmektedir. Gerektiğinde hastalara multivitaminlerin yanı sıra demir, kalsiyum, folat ve B12 takviyelerinin verilmesi gereklidir.
VKİ < 35 kg/m 2 Olan Hastalarda Obezite Cerrahisi ve Diğer Gastrointestinal Operasyonlar Genel olarak DCZ de sunulan yayınlanmış çalışmalarla yeni araştırmalar, hem konvansiyonel obezite cerrahilerinin hem de yeni prosedürlerin (yani duodenaljejunal bypass, ileal interpozisyon, tüp mide), görünürde kısa ila orta vadede düşük komplikasyon ve mortalite oranlarıyla birlikte VKİ< 35 kg/m 2 olan hastalarda T2DM de iyileşme ya da gerileme sağladığını göstermektedir. Ancak şu anda bu çalışmaların örneklem büyüklükleri ile postoperatif izlem süreleri, bu hasta popülasyonunda cerrahinin, özellikle de yeni prosedürlerin uzun süreli etkililiğini ve güvenliğini değerlendirmek için yeterli değildir. 30 kg/m 2 nin altında bir VKİ ye sahip hastalarda yeni GI prosedürleri ve genel olarak cerrahi, çalışmada yer alan hasta sayısının azlığı ve kısa izlem süresi verileri nedeniyle problematiktir. Bununla birlikte mevcut bulgular 35 kg/m 2 deki hassas bir eşik değerin, cerrahinin glisemik ve metabolik kontrolü indükleme potansiyelinin ön görülmesi için uygun bir parametre olmadığını düşündürmektedir. Ayrıca mevcut çalışmalardan hiçbiri orta derecede obez hastalarda (VKİ: 30 35 kg/m 2 ) konvansiyonel obezite cerrahisi operasyonlarını takiben fazla kilo kaybının bulgularını ortaya koymamıştır. GI Cerrahiyi Takiben Diyabetin İyileşme Mekanizmaları GI cerrahinin glukoz metabolizması ve metabolik sendrom üzerindeki etkileri, diyabet patofizyolojisinin anlaşılmasında önemli sonuçlar barındırabilen klinik olarak etkileyici ve bilimsel olarak ilginç bir fenomeni yansıtmaktadır. GI cerrahinin diyabet üzerindeki etki mekanizmasının aydınlatılması diyabet ilaçları için yeni hedefler saptanmasına yardımcı olabilir. Mevcut bulguların incelemesi GI cerrahi prosedürlerinden sonra diyabetteki çarpıcı iyileşmenin arkasındaki tam moleküler mekanizmalara ilişkin
sonuçlar sağlamamaktadır. Bununla birlikte GI kanalının anatomisinin yeniden düzenlenmesinin, kilo kaybına katkısı bulunan ve kilo kaybından bağımsız mekanizmalarla glukoz dengesini etkileyebileceği gerçeğini destekleyen yeterli bulguların bulunduğu görünmektedir. Bugüne kadar çalışılmış olan obezite cerrahisinden sonra değişen birkaç barsak hormonunun ötesinde GI kanalı biyolojik olarak aktif düzinelerce peptit üretmekte olup diğer muhtemel mekanizmalar henüz keşfedilmeyi beklemektedir. GI cerrahinin glukoz dengesi üzerindeki yararlı etkilerinden sorumlu ajanların aydınlatılmasına yardımcı olacak ileri araştırmalar gereklidir. SONUÇ DCZ, ağır obez (VKİ > 35 kg/m 2 ) hastaların yanı sıra konvensiyonel ilaç ve davranış tedavisi ile yetersiz kontrollü olan dikkatli seçilmiş orta derecede obez hastalarda T2DM un tedavisi için GI cerrahisinin değerli rolünü onaylamaktadır. Mevcut bulgulara dayalı olarak DCZ, obez olmayan hastalarda konvensiyonel ve yeni GI prosedürlerinin şimdilik yalnızca IRB onaylı klinik çalışmalarda kullanılmasını önermektedir. Cerrahi endikasyonlar için yeni ve daha uygun parametreler ile daha az obez ya da kilolu hastalarda cerrahinin uygun rolünün saptanmasına yönelik olarak tasarlanan ileri klinik araştırmalar önemli bir öncelik olarak görülmelidir. Son olarak DCZ, GI metabolik cerrahisinde etki mekanizmalarının araştırılmasını, diyabet patofizyolojisinin anlaşılmasını artırmak ve sonunda hastalığın tedavisini iyileştirmek üzere olağanüstü bir fırsatı yansıtması nedeniyle güçlü bir şekilde desteklemektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun
66 KİLO VERDİM, 31 YAŞIMDA YENİDEN DOĞDUM! BAŞAK ÜSTÜNDAĞ Geçirdiği mide operasyonu ile bir yılda 66 kilo veren Başak Üstündağ için hayat yeni başlıyor. Üstündağ artık doğum günlerini ameliyat tarihi olan 20 Nisan da kutluyor! Pelin Çini/pelin.cini @ milliyet.com.tr Başak Üstündağ ın yaşam öyküsü Hadi canım! Bu kadar da olmaz dedirten cinsten. Zaten o da anlatırken arada Türk filmi gibi değil mi? diyor. Siz de dinleyici olarak muhtemelen gözyaşları içinde (En azından benim için öyle oldu) Bırak filmi milmi, devam et sen. Eee sonra ne oldu? diyorsunuz. Ben de 100 küsur kilodan 60 lara düştüğüm için zayıflama hikayeleri daha doğrusu insanların hayatlarını değiştirmeyi becerdikleri ve mutlu son la biten gerçek öyküleri seviyorum. Başak ınki de öyle. 66 kilo verdiniz. Ortalama bir insanın ağırlığı kadar kilo kaybettiniz İnanılmaz tabii ki. Kilodan dolayı dört sene bağdaş kurup oturamadığımı hatırlarım. Şimdi eski pantolonlarımın tek bacağına giriyorum ve bol geliyor. Kimse yolda tanımıyor tabii. Ben bile aynada tanımakta zorlanıyorum kendimi. Bir de
şu an hedefimi geçmiş durumdayım. Aklımda maksimum 65 kilo vermek vardı ama baktım ki kilolar gitmeye devam ediyor. Doktorum da bunun bir sorun olmadığını söyledi. Şu an 66 kilo ağırlığındayım, 38 beden giyiyorum. 60 olsam yeter. * Hep kilolu muydunuz? Şişman bir bebek miydiniz? Hep tombiktim. Toplumumuzda Şişman bebek sağlıklı bebektir diye büyük bir yanılgı var. Anne ve babalar çocuklarına zorla yemek yediriyorlar. Oysa bilmiyorlar ki diyabet, kalp ve damar hastalıklarının birçoğunun temeli o yaşlarda atılıyor. Benim hikayem de böyle başladı. Annem ve babam çalıştıkları için beni babaanneme bırakırlardı. Kadın da emanetim diye yediriyor da yediriyor. Hiç unutmam sobada bir tam ekmeği ısıtır, üzerine yağ ve bal sürer zorla yedirirdi. Hâlâ tereyağından baldan nefret ederim. İlkokulda da, ortaokulda da okulun en şişman çocuğuydum, hep Ergenliğe girince atar derlerdi. Derken lise başladı, ben kiloları atmadım üzerine kilo eklemeye başladım. Kimileri canı sıkkın olduğunda hiçbir şey yiyemez, kimi insansa her şeye saldırır. Siz ikinci gruptansınız sanırım Aynen öyle. Duygusal yiyiciyim. Üzüntü, sıkıntı, hasret herhangi bir duygu beni tetiklerdi ve yerdim. Tatlıya karşı da aşırı düşkünlüğüm vardı. Ne zaman canım yansa, kendimi yalnız, mutsuz hissetsem pastaneye giderdim. * Peki, ne oldu da canınıza tak etti? Klasik senaryo yani bir erkeğe âşık olursun o da seni şişmansın diye istemez durumu benim başıma gelmedi. Erkeklerden yana şanslıydım. Ne zaman Ben bu çocuğu tavlayacağım dediysem tavladım. İçine kapanık, asosyal şişmanlardan değildim. Çok arkadaşım vardı, çok dışarı çıkardım. Kilolarımın yaşantımı kısıtlamasına izin vermezdim. Benim canıma tak eden nokta vücudumda necrobiosis lipoidica isimli hastalığın belirmesiyle başladı. Bu bir çeşit hücre kanseri, çok yeni bir
rahatsızlık ve nedeni de tedavisi de bilinmiyor. Hastalığın birebir kilo ile ilgili yok ancak vücudunda açık yaralar çıkıyor. Suya değmen yasak, hep bandajlı geziyorsun. Ağrı ise felaket. Türkiye de ne kadar hastane varsa gezdim. Günlerce yattığım oldu, geçmedi. Teşhis konulduktan sonra Bir çıkış yolu bulmalıyım dedim. Madem bu hastalık var, belki bu dünyadaki zaman kısıtlı. Bu süreyi zayıf geçirmek istedim. * Neden herhangi bir diyet programı ve spor değil de ameliyat? Her şeyi denedim. Akupunkturlar, bitkisel çaylar, zayıflama hapları, tek gıda rejimleri, doktorların özel diyetleri Hiçbiri işe yaramadı. Maksimum 10 kilo verip geri alıyordum. İçimdeki duygusal açlık zayıflamamı engelliyordu. Ancak midem küçülürse yapabilirim dedim. Bu arada yapı itibariyle çok garantici biriyim. Öyle maceraya atılmam. Doktorumu bulmam iki yılımı aldı. Araştırdım. Bu ameliyatı kimler yapıyor? Hangisinin hasta kaybı daha düşük, hangisinin ameliyatlarından sonra hastaları daha hızlı toparlanıyor diye. * Ne kadar zamanda kaç kilo verdiniz? İlk ay 22 kilo verdim. Dördüncü ayda 44 kilo gitmişti. Bu arada bir mucize oldu ve yaralarım da iyileşmeye başladı. Bir ay sonra kontrole gittiğimde doktorum bacağımdaki bandajlardan birini açtı. Bir baktım, yara yok. Görüyorum ama inanamıyorum. Üç ay sonra da tüm yaralar kapandı. Son bandajın çıktığı günü unutamam. Tüm gün ağlaya ağlaya banyo yaptım. * Eşinizle ne zaman tanıştınız? O nasıl girdi bu hikâyeye? Daha önce kötü bir tecrübe yaşamıştım. Sırf kiloluyum diye birlikte olduğum adamın ailesi evime gelmiş ve bana hakaretler etmişti. O adam da ailesini dinleyip beni ertesi gün terk etmişti. Oysa evlilik tarihi belirleyecektik, her şey hazırdı! Eşimle de tanıştığımda aklımda aşk yoktu. Zaten biz şişmanlar ne kadar kilo versek de duruma alışamayız. Bir adam bizimle flört edince Aman canım, bana mı bakacak? deriz. Yine öyle oldu ama bu defa karşımdaki kişi kararlı ve dürüst çıktı. Hani
Beni her halimle kabul etsin deriz ya. Erdem işte o adam. Onu karşıma alıp Bak ben kilo veriyorum. Bu bir süreç. Sonunda güzelleşsem de kollarım, bacaklarım sarkacak. Sonra bir de bacaklarımda eski yara izlerim var. Bunları sorun yapacaksan hemen şimdi git dedim. Yaralarımı görmek istedi ve sonra eğilip bacağımdakini öptü. Risk, kale ameliyatlarından çok daha düşük Üstündağ ın doktoru Halil Coşkun Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi nde genel cerrahi ana bilim dalında öğretim üyesi. Coşkun Başak daha önce tüm diyet programlarını denediği için bu, onun için ideal yöntemdi diyor * Başak hanımın ameliyatının ismi laparoskopik mini gastrik baypas ameliyatı. Bu yöntem ile kilo verme mekanizması iki şekilde işler. Oluşturulan yani küçültülen mide ile fazla gıda alımı engellenerek yemek yeme miktarı azaltılıyor ve bu yeni mide ile ince bağırsak arasında yapılan özel bağlantı sayesinde alınan gıdalar direkt olarak ince bağırsağa geçiyor. Bu da emilim oranını düşürüyor. * Obezite cerrahisinde sadece bu ameliyat yok, en az onun kadar sık uygulanan mide bandı (kelepçe) ve tüp mide operasyonları da bulunmakta. Ayrıca bir de ameliyatsız bir yöntem olan mide balonu uygulaması var. Hepsini gerçekleştiriyorum. Uygulamalarım haftada 12-15 vaka arasında değişmekte, şu ana kadar 750 den fazla ameliyat gerçekleştirdim. Hastaların yüzde 90 ı memnun. * Hasta seçerken American Society for Metabolic and Bariatric Surgery nin kriterlerine uyulmakta. Bunları kısaca sayayım: Hastanın vücut kitle indeksinin 35-40 arasında olması, en az üç yıldır obez olması, hormonal hiçbir problem taşımaması ve alkol-ilaç bağımlısı olmaması gerekli. * Bu ameliyatlardaki ölüm riski yüzde 0,5 in altında. Bu oran kalp ameliyatındaki riskten (yüzde 3,5) düşüktür. Toplumdaki algı bence medyaya yansıyan negatif olgulardan kaynaklanıyor, oysa genele bakmak gerek. Ameliyat sayısı tüm dünyada hızla
artmakta. 2008 yılında tüm dünyada 350 bin operasyon yapıldı. * Başak hanımı ilk gördüğümde ileri derecede obezdi, ayrıca Tip 2 diyabeti vardı. İnsülin kullanımı çok yüksek ve hayat kalitesi son derece düşüktü. Bu ameliyatın aynı zamanda anti-diyabetik etkisi de var. Nitekim ameliyattan 24 saat sonra Başak hanımın kan şekeri de normale döndü ve insülinden kurtulmuş oldu. Kilo kaybının getirdiği etki ile ayaklarındaki yaralar düzeldi. Riskli bir karardı ama bunu birlikte verdik. * Ameliyat sonrasında beslenme çok önemli. İlk iki hafta sıvı diyet, sonraki iki hafta püreli diyet ve sonrasında dengeli bir şekilde normal gıdalara geçiş sağlıyoruz. Beslenme şekli genel hatlarıyla düşük kalorili gıdalardan oluşmalı, bununla birlikte yüksek protein oranına sahip olmalıdır. Ayrıca en önemli şeylerden biri de vitamin ve mineral takviyelerinin düzenli olarak alınması. * Gastrik baypas ameliyatı son derece etkili bir operasyon, 18 aylık bir dönem içerisinde fazla kilonuzun yüzde 80 ini kaybedebilirsiniz. Dördüncü yıldan sonra beslenme alışkanlıklarınız değişmemiş ise bir kısım hastada da görüldüğü gibi yüzde 25 lik oran geri alınabilir.