EQ5D FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 0 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 4 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 4 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 12 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 12 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 24 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 24 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 36 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 36 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 42 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 42 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 48 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015
EQ5D FORM-MONTH 48 Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015